Инструменты для швов в сосуде

© В.А. Овчинников, 2004 г.
УДК 617—089.811/.814
Поступила 24.11.2003 г.

В.А. Овчинников

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Способы соединения сосудов

Успех восстановления поврежденных и пораженных патологическим процессом сосудов, а также сосудов, вовлеченных в опухолевый процесс, с использованием сосудистого шва или методов ауто– и аллопластики определяется высокой техникой оперирования, применением специальных инструментов и специального шовного материала.

Разработка швов сосудов — одна из самых драматичных страниц в истории хирургии. Успешное наложение сосудистого шва имело место лишь при своевременно распознанных небольших ранах сосудов, в основном ятрогенного происхождения (Хелоуэл, 1759; Шеде, 1882; М.В. Юрлов, 1886; Г.Ф. Цейдлер, 1894), когда для восстановления целостности сосудов и нормальной циркуляции крови в них требовалось только наложение бокового шва.

Циркулярный шов сосудов длительное время оставался для хирургов «камнем преткновения» вследствие развития в зоне швов тромбообразования. Причиной последнего в способе Мерфи (1895) явилось сужение просвета артерии и внедрение в него всех слоев стенок центрального конца сосуда. Идеальный, казалось бы, способ кругового сшивания сосудов, разработанный Нобелевским лауреатом Каррелем (1903), также приводил к тромбированию из-за оседания крови и появления сгустка на непрерывной шелковой лигатуре, выступающей в просвет сосуда. У С.Н. Сафотерова (1910) при 44 операциях с использованием циркулярного шва положительные результаты были получены только в 3 наблюдениях. Н.А. Богораз в эксперименте на собаках по сшиванию сосудов круговыми швами не имел ни одного удачного завершения операции.

Способы соединения концов сосуда без шва по Пайру (1-я и 2-я модели, 1904), «механизация» циркулярного сосудистого шва специальными щипцами, предложенными Г.М. Шпугой (1934), окутывание циркулярного шва муфтой по В.Л. Хенкину (1944), тубуляция зоны швов мышцей по А.А. Полянцеву (1945) не разрешили проблемы тромбообразования и сужения сосудов и не нашли широкого применения. Инвагинация центрального конца сосуда в периферический эндотелием наружу (Дани, 1912) и более совершенная методика инвагинации (Г.М. Соловьев, 1955) также не получили практического использования. Кольца Д.А. Донецкого (1956) для механического шва сосудов в настоящее время не применяют, и промышленность перестала их производить. Популярный в свое время аппарат для сшивания сосудов, разработанный В.Ф. Гудовым, Н.П. Петровой, П.И. Андросовым и др., оказался востребованным только при лечении повреждения сосудов, имеющих неизмененную эластичную стенку.

Требования к сосудистому шву за последние 50 лет изменились. Одним из требований к нему, по данным П.И. Андросова (1960), было не допускать проникновения шовного материала в просвет сосуда с тем, чтобы последний не соприкасался с протекающей кровью, не адсорбировал на себе ее форменные элементы и не вызывал тромбообразования. Очевидно, что при наложении обычного непрерывного шва (наиболее простого) не допустить проникновения ниточного материала в просвет cocyда практически невозможно. Кроме того, обычный шовный материал (шелк, капрон) и был причиной тромбообразования. В настоящее время в качестве сосудистого шовного материала используют монофиламентные синтетические нити на атравматичной игле, в которой конец нити запрессован в ее хвостовую часть. Диаметры нити и иглы одинаковы, это обеспечивает минимальную травму стенки сосуда при ее прошивании. Синтетические нити обладают биологической инертностью и к тканям, и к крови и не являются тромбогенными.

Другим требованием к сосудистому шву было добиться прекращения просачивания крови в местах прохождения шовного материала. В настоящее время это требование утрачивает свою значимость, поскольку современный атравматичный шовный материал обусловливает минимальный раневой канал, из которого, как правило, не наблюдается просачивания крови.

Еще одно требование к шву сосудов — получить возможность сшивать сосуды любого диаметра — от самых крупных до сосудов с диаметром 1 мм. 40 лет назад требование успешно сшивать вручную сосуды диаметром 1 мм явно было несостоятельным, без специального шовного материала, без лупы или операционного микроскопа это требование выполнить было невозможно.

Положение с сосудистыми швами долгое время оставалось неопределенным, несмотря на большое число работ по этой проблеме и большое число операций. Сосудистый шов часто оставался «спортивным упражнением для хирурга в виртуозности» (Дельбе). В настоящий момент залогом успешного наложения сосудистого шва служит соблюдение следующих требований:

1. Сближение сшиваемых сосудов должно происходить только за счет естественной эластичности и растяжения их стенок. Перерастяжение приводит к разрыву интимы или всей толщи сосудистой стенки уже во время операции и заканчивается неостанавливаемым кровотечением или тромбозом. Перерастяжение в последующем может также привести к некрозу стенок сосудов.

2. По линии швов сшиваемые сосуды должны соприкасаться однородными слоями — интима с интимой, мышечный слой с мышечным слоем, адвентициальный покров одного сосуда с аналогичным покровом другого сосуда. Недопустимо, чтобы в просвет сшиваемых сосудов попадали мышечная оболочка или адвентициальный покров. Они, как и отслоенная и нефиксированная интима, могут быть причиной образования тромба.

3. Сосудистый шов не должен приводить к изменению просвета сосуда и его деформации. Это условие необходимо для нормального кровотока в месте соединения сосудов.

4. При наложении сосудистого шва не должно быть подтекания крови между его стежками.

5. При наложении швов следует добиваться равномерных стежков, как по их ширине (1—2 мм один от другого), так и по расстоянию от края сосудов (1 мм). При патологически измененных стенках и сшивании сосудов большого диаметра необходимо в шов захватывать больше ткани и допустимо увеличивать расстояние между отдельными стежками.

6. Калибр сосуда и свойства его стенки определяют выбор диаметра нити и иглы. Для сшивания аорты применяются нити 3/0, для ее крупных ветвей — 4/0, для бедренной, подколенной, плечевой и сонных артерий — 5/0, для артерий голени и предплечья — 6/0, для крупных вен — 5/0, для коронарных артерий — 7/0 и 8/0, при реплантации пальцев — 10/0.

7. Для наложения надежного сосудистого шва используются специальные инструменты — сосудистые зажимы, сосудистые пинцеты, сосудистые иглодержатели и сосудистые ножницы.

8. У детей и подростков циркулярный сосудистый шов должен быть узловым, поскольку непрерывный шов, особенно матрацный, препятствует росту сосуда и в последующем может привести к сужению его просвета.

Степень сложности сосудистых швов различна и желание сделать их во всех случаях технически простыми и доступными каждому практическому хирургу до сих пор не выполнимо. Боковой шов проще кругового, обвивной непрерывный круговой проще выворачивающего непрерывного кругового. Сложнее наложение кругового шва при сшивании сосудов разного диаметра. Тот или иной вид сосудистого шва применяется в зависимости от сложившейся ситуации.

Показания и техника наложения бокового сосудистого шва

Так называемый боковой сосудистый шов применяется для ушивания боковых дефектов сосудов. При ушивании поперечных и продольных дефектов техника различна.

При ушивании поперечного дефекта используется обычный непрерывный обвивной шов через все слои сосудистой стенки (рис. 1).

Швы накладываются в поперечном направлении, что не приводит к сужению просвета сосуда, от дальнего угла раны к близлежащему к хирургу углу. При ранах малого размера и колотых ранах используют одиночные узловые и П-образные швы. Однако при ранах сосудов малого диаметра П-образные швы выворачивают их стенку и приводят к деформации просвета. Боковой шов применяется также для ушивания сосудов после поперечной артериотомии или венотомии с целью извлечения эмболов и тромбов.

Техника ушивания продольных боковых дефектов сосуда более трудоемкая и зависит от их калибра. На сосуды больше 8 мм в диаметре накладывается непрерывный обвивной шов. Продольные дефекты сосудов среднего и малого калибра закрывают путем вшивания заплаты из аутовены. Для этой цели используют ветви большой или малой подкожных вен, или подкожные вены на предплечье. Заплата вшивается обычно двумя нитями, одна из которых используется как держалка и позволяет растянуть венозную заплату по длине дефекта в сосуде. Швы накладывают в направлении артерия—вена, это предотвращает втягивание адвентиции заплаты под край ушиваемого сосуда. Ушивание продольных ран сосудов среднего и, особенно, малого калибра без применения заплаты приводит к заметному сужению их (рис. 2).

Рис. 2. Обычный шов без заплаты приводит к сужению сосуда

При вшивании заплаты ее сужения не происходит (рис. 3).

Рис. 3. Вшивание заплаты в продольный дефект сосуда

Однако поперечный размер заплаты должен быть таким, чтобы не было аневризматического расширения в зоне ее вшивания, которое за счет возникновения турбулентности кровотока создает условия для образования тромба.

При высокой оперативной технике возможно наложение продольного бокового шва на сосуды среднего и даже малого калибра (Cannon, 1963; А.А. Шалимов и Н.Ф. Дрюк, 1976). Это допускается у ослабленных больных для сокращения продолжительности операции. В таких случаях предлагается накладывать обвивной шов на пластмассовом катетере, что позволяет уменьшить риск сужения ушиваемого сосуда.

Показания и техника наложения циркулярного (кругового) сосудистого шва

Циркулярный шов применяется для сшивания сосудов, полностью пересеченных или разорванных в результате травмы, операционных повреждений, а также после удаления аневризм и реконструктивных вмешательств по поводу облитерирующих процессов.

Наиболее часто применяются различные модификации циркулярного сосудистого шва Карреля (1903). Техника шва по Каррелю заключается в следующем (рис. 4).

Рис. 4. Отдельные моменты наложения сосудистого шва по Каррелю

После сближения концов сшиваемых сосудов до соприкосновения (но без натяжения) они прошиваются через все слои на равном расстоянии друг от друга тремя нитями, используемыми в качестве держалок. Нити завязываются и растягиваются, при этом зона сшивания приобретает треугольную форму. Необходимо стремиться к тому, чтобы треугольник стал равносторонним. После этого между держалками на каждую сторону треугольника накладывается обвивной непрерывный шов. Держалки, превращая круговое сечение сосуда в треугольное, гарантируют от захватывания иглой в шов противоположной стенки сшиваемых сосудов.

А.И. Морозова (1909) упростила шов Карреля и предложила вместо трех держалок применять две. В настоящее время держалки накладываются нитями с двумя атравматичными иглами, нити завязываются посередине. После чего одну из этих игл с нитью используют для наложения простого обвивного шва на переднюю стенку сшиваемых сосудов, а вторую — после поворачивания сосудов на 180° для обвивного шва задней стенки (рис. 5).

При сшивании аорты с протезом, при сшивании аорты после ее резекции (при коарктации) и при сшивании крупных вен накладывается непрерывный обвивной шов на заднюю полуокружность сосудов со стороны просвета (вкол и выкол со стороны интимы), а передняя полуокружность ушивается со стороны адвентициального покрова (рис. 6).

А.А. Полянцев (1945) для сближения концов сосудов использовал два П-образных шва, которые позволяют вывернуть края сшиваемых сосудов. Эти швы без угрозы их прорезания можно применять при некотором избытке сосудистой стенки в зоне сшивания. Между двух П-образных швов он накладывал обычный непрерывный обвивной шов (рис. 7).

Рис. 7. Отдельные моменты циркулярного шва сосудов по А.А. Полянцеву

Выворачивающий шов не потерял своего практического значения до сих пор и применяется в виде узлового (рис. 8)

и матрацного непрерывного (рис. 9).

Достоинством выворачивающих швов является высокая герметичность сосудов по линии их наложения и, кроме того, шовный материал при выворачивании не попадает в просвет сосудов.

Большие трудности возникают при сшивании сосудов разного калибра. С этой целью используется тот же круговой шов по Каррелю или Морозовой, а для предупреждения сужения зоны анастомоза применяют различные приемы. Н.А. Добровольская (1913) разработала методы расширения сосудистого периметра путем выкраивания на концах сосудов 2—3 лоскутов, сшивание которых между собой позволяет избежать сужения анастомоза. Форма выкраиваемых лоскутов варьирует в зависимости от технических условий оперативного вмешательства (рис. 10).

Рис. 10. Формы лоскутов на концах сшиваемых сосудов

Широко в практике сосудистой хирургии применяется скошенный анастомоз, при наложении которого косо срезаются концы сшиваемых сосудов, что предупреждает сужение просвета анастомоза (рис. 11).

Для адаптации краев сшиваемых разных по диаметру сосудов предлагается рассечение вдоль стенки сосуда меньшего диаметра (рис. 12).

При сшивании сосудов малого диаметра предлагается продольное, напротив друг друга, рассечение их стенок с тем, чтобы после наложения циркулярного сосудистого шва в зону рассечения вшить аутовенозную заплату, которая предупреждает сужение просвета сосуда (рис. 13).

При наложении циркулярного шва непреложным условием является отсутствие натяжения сосудов. С этой целью предлагается осуществлять мобилизацию концов сосуда, при этом иногда вынужденно приходится пересекать и перевязывать боковые ветви. При повреждении сосуда на протяжении более 2 см соединить концы сосуда циркулярным швом невозможно. В такой ситуации дефект замещается аутопластическим материалом или сосудистым протезом (рис. 14).

Показания и техника наложения сосудистых боковых анастомозов — «бок в бок» и «конец в бок»

Сосудистые анастомозы «бок в бок» и «конец в бок» применяются при выполнении реконструктивных операций. Способом «бок в бок» сшиваются аорта и верхняя брыжеечная артерия при окклюзии начального отдела последней. Портокавальный анастомоз при внутрипеченочном блоке воротной вены также накладывается по принципу «бок в бок». В реконструктивной хирургии атеросклеротических артериальных окклюзий успешно используется обходное шунтирование с созданием анастомозов «конец в бок». Техника сосудистого шва при боковых анастомозах не отличается от таковой при сшивании сосудов «конец в конец» (рис. 15 и 16).

Рис. 16. Сшивание крупных вен способом «бок в бок»

До наложения анастомоза «бок в бок» между двумя крупными венами в каждой выкраивается овальное окно длиной от 1,5 до 2,5 см, окна сшиваются между собой круговым швом.

При вшивании конца сосуда малого калибра в бок более крупного для увеличения площадей сшиваемых образований используют метод выкраивания большего лоскута по Н.А. Добровольской (рис. 17).

Рис. 17. Шов «конец в бок» по Н.А. Добровольской

Для увеличения диаметра проксимального конца аутовенозного трансплантата осуществляется сшивание его двух концевых вен (Mer­cier и соавт., 1972) или основного ствола и его боковой ветви после их продольного рассечения (рис. 18);

Рис. 18. Формирование анастомоза артерии и аутовенозного трансплантата с расширением последнего путем сшивания его двух концевых вен

вшивание в конец трансплантата после его рассечения свободного треугольного лоскута, выкроенного из вены или артерии (рис. 19);

Рис. 19. Формирование анастомоза артерии и аутовенозного трансплантата с расширением последнего путем вшивания в него свободного треугольного лоскута из аутовены

боковое анастомозирование с последующим подворачиванием краев трансплантата и расширением его начального отдела (рис. 20).

Рис. 20. Формирование бокового анастомоза артерии и аутовенозного трансплантата с подворачиванием краев последнего и расширением его

Для удлинения трансплантата анастомозируются две вены, основная вена и дезоблитерированный сегмент артерии, основная вена и ее крупная ветвь и основная вена и сосудистый протез.

А.А. Шалимов и соавт. (1979) для расширения проксимального анастомоза артерии и аутовенозного шунта при малом его диаметре используют треугольный лоскут, выкроенный из стенки артерии (рис. 21).

Кроме высокой оперативной техники, специального шовного материала и инструментария для успешного наложения сосудистого шва с надежным восстановлением кровотока необходимы коррекция гемореологии и контролируемая антикоагулянтная терапия до, во время и после оперативного вмешательства.