Изменение сосудов глазного дна при эклампсии

    Преэклампсия является патологическим состоянием, возникающим во 2-й половине беременности (после 20-й недели) и характеризующимся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (более или равно 0,3 г/л в суточной моче), нередко отеками и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности. Клинические признаки преэклампсии появляются во второй половине беременности, но ее исходные патофизиологические механизмы формируются гораздо раньше [1, 2].

    Отдаленные последствия перенесенной преэклампсии для организма женщины, связанная с ней сосудистая патология

    В последние годы появилось множество данных о том, что преэклампсия повышает риск развития сердечно-сосудистой, цереброваскулярной патологии, поражения почек в отдаленном периоде после беременности и родов [3–6].

    По данным Ahmed R. et al., у жительниц Норвегии, перенесших преэклампсию, отмечено 8-кратное повышение уровня смертности в результате сердечно-сосудистых заболеваний, по сравнению с нормальной беременностью. У американских женщин выявлено 2- и 3-кратное увеличение риска сердечно-сосудистых событий при умеренной и тяжелой формах преэклампсии соответственно. При манифестировании преэклампсии до 34 недель этот риск увеличивался до 9 раз. Наконец, тайваньские женщины, перенесшие преэклампсию, показали 12-кратное увеличение риска сердечно-сосудистых событий [6]. Повышенная частота сердечно-сосудистой патологии у женщин после перенесенной преэклампсии достигала даже 20–25-летнего срока после родов [4].

    Помимо преэклампсии, одним из факторов высокого риска цереброваскулярных и сердечно-сосудистых расстройств у женщин в послеродовом периоде является также артериальная гипертензия (АГ). Ее патогенетическое действие реализуются через формирование генерализованной эндотелиальной дисфункции (ЭД) [7].

    Leslie M.S. et al., проведя масштабный метаанализ с использованием баз данных MEDLINE, Scopus, CINAHL, сети знаний ISI и Кокрановской базы, включили в свое исследование три систематических обзора с метаанализом. Таким образом, всего было отобрано 48 уникальных исследований из 20 стран. На столь обширном материале авторы выяснили, что у женщин с перенесенной преэклампсией в 3 раза повышался риск развития хронической АГ, в 2 раза – сердечно-сосудистой патологии и в 2 раза – смертельного или не фатального инсульта [8].

    У пациенток, перенесших преэклампсию, при сроках наблюдения до 14 лет в 2 раза возрастает риск смерти от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний по сравнению с женщинами, у которых беременность протекала без осложнений. Причем, в случаях раннего дебюта преэклампсии (до 34 недель беременности) риск смерти возрастает до 4 раз [5].

    На 6-й и 12-й неделях послеродового периода у женщин после преэклампсии формируется прогрессирующая вазоконстрикция сосудов головного мозга, глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, что свидетельствует об ишемии головного мозга. Отмечается также параллелизм между этими закономерностями и степенями тяжести перенесенной преэклампсии [3].

    Однако, все же сосудистые изменения развиваются далеко не у всех женщин после осложненной беременности [9].

    Стало очевидным, что преэклампсия не заканчивается после родоразрешения или прерывания беременности. Являясь системным полиорганным расстройством, она продолжает оказывать свое негативное влияние и в отдаленные сроки после родов, формируя тем самым повышенный и высокий риск сосудистых катастроф в более позднем периоде жизни [10, 11].

    Патогенетическая роль эндотелиальной дисфункции в формировании сосудистых осложнений перенесенной преэклампсии

    Ряд ученых считает, что точного объяснения столь тесной связи между преэклампсией и сердечно-сосудистой патологией до сих пор не найдено. Однако большинство исследователей полагают, что столь значимое повышение риска ее развития у женщин, перенесших преэклампсию, скорее всего отражает факт того, что на клиническом уровне преэклампсия и сердечно-сосудистые заболевания имеют общие факторы риска, большая часть которых является следствием формирования генерализованной ЭД [2, 12].

    Формируясь в период осложненной беременности, ЭД способна сохраняться длительный период после родов, более 15–25 лет [3, 5]. Взаимосвязь ЭД с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин была показана в ряде исследований [2, 5, 6].

    Сосудистый эндотелий представляет из себя монослой клеток, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных, лимфатических сосудов и сердечных полостей. Он является барьером, регулирующим прохождение питательных веществ и клеток через него [2].

    Эндотелий регулирует сосудистый тонус, синтезируя как вазоконстрикторы, так и вазодилататоры, которые в нормальных условиях должны находиться в условиях взаимного баланса. К вазоконстрикторам, синтезируемым сосудистым эндотелием, относится, прежде всего, эндотелин, а также катехоламины и другие вазоактивные пептиды. К вазодилататорам относится оксид азота (NO) – эндотелиальный гиперполяризующий фактор, простациклин или натрийуретические пептиды [13].

    Ключевую роль в развитии ЭД при преэклампсии играет повышение выработки вазоконстриктора – эндотелина, приводящее к дисбалансу его содержания с антагонистом NO. Данное состояние часто усугубляется окислительным стрессом [13, 14].

    ЭД является ключевым звеном в патогенезе многих заболеваний за счет формирования ангиоспазма и тромбоза сосудов с последующей тканевой ишемией, венозным застоем [13].

    Эндотелиальная дисфункция и сосуды глаза

    Сосудистый эндотелий в глазу играет особо важную роль. Он осуществляет регуляцию тонуса сосудов сетчатки, зрительного нерва и хориоидеи [15]. Ряд исследований показал, что NO и эндотелин являются мощными регуляторами экстраокулярного кровотока в глазной и цилиарной артерии. Выявленный эффект уменьшения диаметра сосудов при повышении дисбаланса «NO – эндотелин» в сторону преобладания последнего, по мнению авторов, позволяет говорить о важной роли ЭД в патогенезе целого ряда офтальмологической патологии. В частности, это касается некоторых форм глаукомы, диабетической ретинопатии, атеросклеротических и гипертонических ретинальных поражений, связанных с глазными вазоспазмами [16]. Отечественные авторы также выявили важную патогенетическую роль ЭД в формировании сосудистой ретинальной патологии [17, 18].

    Следует отметить тот факт, что эндотелий ретинальных сосудов играет в глазу важную роль, осуществляя функцию гемато-ретинального барьера [19].

    Имеются данные о возможности повреждения гемато-ретинального барьера при преэклампсии. Клинически это проявляется серозной отслойкой сетчатки [20].

    Изучая изменения сетчатки при нормальной беременности, Lupton S.J. et al. наблюдали, что снижение среднего уровня АД между 13- и 19-недельными сроками беременности коррелировало с изменением диаметра сосудов сетчатки. Однако у женщин с преэклампсией центральный артериолярный и центральный венулярный эквиваленты сетчатки были значительно снижены как на 13, так и на 19 гестационной неделях [21].

    Bruckmann A. et al. выявили у женщин во время беременности с преэклампсией и в послеродовом периоде сужение и уменьшение диаметра ретинальных артериол, что они связали с начальной микрососудистой дисфункцией сетчатки [22].

    Изменение параметров сетчатки в зависимости от степени тяжести преэклампсии отметили Oliveira C. a. D. et al. По их данным, средние значения индекса резистентности, пульсационного индекса и пиковой скорости кровотока в ретинальных сосудах в группах умеренной и тяжелой форм преэклампсии, при нормально протекающей беременности соответственно составляли: 0,73, 1,63 и 0,65; 0,63, 1,13 и 0,89 (±0,12) и 0,73, 1,66 и 0,66 [23].

    Офтальмологические изменения при беременности, осложненной преэклампсией.

    Множество исследователей свидетельствует о том, что различные зрительные расстройства формируются у 25% женщин с тяжелой преэклампсией. Они проявляются затуманиванием, снижением зрения, фотопсиями, скотомами. В отдельных, тяжелых случаях из-за очагового отека головного мозга может развиваться диплопия, амавроз, гомомнимная гемианопсия, кортикальная слепота [24, 25]. Окулярные осложнения преэклампсии включают формирование окклюзии центральной артерии сетчатки, папиллофлебита, ишемической оптической нейропатии с атрофией зрительного нерва, оптического неврита, ретинопатии Пурчера [25–27].

    Хотя в большинстве случаев после преэклампсии зрительные функции восстанавливаются до исходных в течение нескольких недель или месяцев, все же, в редких случаях, может формироваться снижение зрения, вплоть до полной его потери [24, 25, 28–30].

    Нарушения зрения у женщин с преэклампсией способны оказать значимое влияние на ход беременности, поэтому, по мнению авторов, с целью снижения риска осложнений, выбора оптимальной терапевтической стратегии и улучшения прогноза преэклампсии оценка его состояния у женщин с преэклампсией должна выполняться с обязательным привлечением офтальмолога [31].

    Негативное влияние преэклампсии на орган зрения проявляется в расстройстве гемодинамики глаза, формировании ретинального вазоспазма с развития гиповолемии (вследствие повышенной проницаемости сосудов, аномальной экскреции белка), нарастающим с увеличением тяжести преэклампсии. Все эти изменения обусловлены ЭД [25, 32].

    Ряд авторов свидетельствует о неизбежности патологических офтальмологических состояний у женщин с тяжелой преэклампсией. Например, в исследовании Garg A. et al. у женщин с тяжелой формой (n=15) выявили диффузный макулярный отек (9,0±0,4 против 8,7±0,5 мм3) в сравнении с нормотезивными беременными (n=15), большую толщину хориоидеи (425±90 против 354±140 мкм соотвтственно) [29].

    В исследовании Neudorfer M. et al. приняло участие 27 женщин с преэклампсией. Согласно данным оптической когерентной томографии, у них был выявлен отек макулы, скопления субретинальной жидкости. У 2-х женщин имелись поражения на уровне ретинального пигментного эпителия. Средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки оказалась значительно выше, чем у женщин с нормальными окулярными показателями. По мнению авторов, это указывает на скрытую вовлеченность центральной нервной системы в патологический процесс. У всех женщин с выявленной ретинальной патологией была тяжелая степень преэклампсии и более высокий уровень систолического АД, чем у женщин без патологий [33].

    В исследовании Belfort M.A. et al., направленном на изучение скорости кровотока в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки и средней мозговой артерии при различных вариантах беременности, было выявлено, что индекс сосудистой резистентности при физиологической беременности уменьшался с увеличением среднего артериального давления в трех исследованных сосудах (глазная артерия r=-0,33, центральная артерия сетчатки r =-0,43 и средняя мозговая артерия r=-0,30). Однако у женщин с преэклампсией при тех же условиях индекс резистентности глазничной артерии и центральной артерии сетчатки, напротив, увеличивался (r=0,54 и r=0,65 соответственно), в то время как в средней мозговой артерии он уменьшался (r=-0,25). Это свидетельствует о выраженном вазоспазме магистральных сосудов глаза при преэклампсии [34].

    Морфометрические параметры макулярной сетчатки были изучены у 77 беременных женщин (154 глаза) с преэклампсией. Выявлены случаи статистически достоверного увеличения толщины макулы в группах со средней и тяжелой степенями преэклампсии, особенно в 3-м триместре. Через 2–4 мес. после родов данный показатель значительно уменьшался, хотя и оставался повышенным [35, 36].

    Kim M.J. et al. на обширном клиническом материале (233 женщины с преэклампсией) выявили зависимость между частотой возникновения отслойки сетчатки и степенью протеинурии. Так, в группах массивной, умеренной и легкой протеинурии частота отслойки сетчатки составила соответственно 11,5; 3,0; 1,3% [37].

    Maalej A. et al. сообщают о двух случаях развития многофокальной хориоидальной ишемии на фоне преэклампсии. В первом случае пациентка была осведомлена о своем состоянии и контролировала осложнения; во втором случае произошло развитие синдрома HELLP, приведшее к внутриутробной смерти плода на 26 гестационной неделе. Обе пациентки поступили с жалобами на потерю зрения. У обеих женщин была выявлена многофокальная хориоидальная ишемия: в острой стадии у первой пациентки, и в стадии рубцевания – у второй [38]. Celik G. et al. зафиксировали случай двусторонней серозной отслойки сетчатки у одной пациентки с тяжелой преэклампсией, а также двустороннее кровоизлияние в макулу у другой пациентки с синдромом HELLP [39].

    Развившаяся у одной пациентки на фоне тяжелой преэклампсии кортикальная слепота была полностью устранена после срочно выполненного кесарева сечения и интенсивной терапии [40].

    Ferhi F. et al. зарегистрировали случай двусторонней транссудативной отслойки сетчатки у 24-летней беременной женщины с преэклампсией на сроке 35 недель. Ей было срочно выполнено кесарево сечение. В течение 3-х недель после родов острота зрения вернулась к дородовым показателям без какого-либо дальнейшего лечения [41].

    Белоцерковцева Л.Д. и соавт. описали случай двусторонней отслойки сетчатки при тяжелой преэклампсии, которая саморазрешилась на 11 день после проведенного экстренного кесарева сечения [42].

    Sathish S. et al. сообщили о двусторонней хориоидальной ишемии с отслойкой сетчатки у 26-летней пациентки с преэклампсией. После родов произошло спонтанное разрешение серозной отслойки и хориоидальных изменений с остаточными эпигенетическими изменениями пигмента [43].

    Androudi S. еt al. описывают случай двусторонней серозной отслойки сетчатки в макулярной области у 33-летней женщины с тяжелой степенью преэклампсии. При проведении оптической когерентной томографии было обнаружено скопление субретинальной и внутриретинальной жидкости [44].

    Зуев А.В. с соавт. выявили наличие отслойки сетчатки без макулярного разрыва на обоих глазах у пациентки, 29 лет, после перенесенной преэклампсии. Жалобы на снижение остроты зрения возникли у нее на 3-и сутки послеродового периода. Пациентке был рекомендован постельный режим, консервативное лечение с целью нормализации артериального давления и назначен контрольный осмотр. При повторном осмотре было выявлено прилегание сетчатки обоих глаз и повышение зрительных функций [45].

    Fastenberg D.M. et al. выполнили офтальмологическое исследование 27 пациенток после перенесенной преэклампсии в сроки от 2-х дней до 8 мес. У 8 чел. был выявлен отек диска зрительного нерва и макулы, геморрагии в виде полос на сетчатке, формирование очаговых зон ретинальной и хориоидальной ишемии, снижение оптической плотности макулярного пигмента, дефекты пигментного эпителия сетчатки. Авторы считают, что выявленная ими хориоидальная сосудистая недостаточность является первичной основой для вторичной отслойки сетчатки, наблюдаемой в случаях преэклампсии [46].

    Офтальмологические последствия преэклампсии были также изучены Auger N. et al. в масштабном ретроспективном когортном исследовании. Ими было установлено, что у женщин с перенесенной преэклампсией, в сравнении с женщинами, перенесшими физиологическую беременность, в долгосрочном периоде наблюдалась более высокая частота госпитализаций: по поводу отслойки сетчатки, ретинопатии и других ретинальных нарушений. По данным авторов, преэклампсия наиболее значимо ассоциировалась с тяжелой отслойкой сетчатки, ретинальными разрывами, диабетической ретинопатией [47].

    Beharier O. et al. также выявили повышенную частоту долговременной офтальмологической заболеваемости у женщин с перенесенной преэклампсией (диабетическая ретинопатия, отслойка сетчатки). Кроме того, была обнаружена положительная линейная корреляция между степенью преэклампсии и риском формирования офтальмологической патологии в будущем [48].

    Масштабное, когортное исследование (более 1 млн. женщин, родивших в медицинских учреждениях Канады в период с 1989 по 2013 гг.) выявило, что перенесенная преэклампсия является фактором высокого риска материнской патологии сетчатки в отдаленные сроки постродового периода [47]. Выявлено также, что через 4–6 лет после перенесенной осложненной беременности у 21% женщин развились сосудистые расстройства сетчатки [49].

    Представленные многочисленные данные о патологии глаз после перенесенной преэклампсии дают веские основания предполагать, что ее последствия, в том числе и офтальмологические, должны строго контролироваться, как в краткосрочном, так и в долгосрочном периодах времени [50]. Но зачастую те или иные офтальмологические изменения, выявляемые у женщин через длительный срок после перенесенной преэклампсии, никак с ней не связывают ни офтальмологи, ни сами пациентки. Однако на сегодняшний день, как в России, так и за рубежом, регистрируется все больше и больше случаев серьезных офтальмологических осложнений, возникших после беременности, осложненной преэклампсией. Как отмечают некоторые ученые, большая их часть саморазрешается либо проходит после надлежащего лечения [47].

    Заключение

    Проведенный анализ литературы позволяет утверждать, что преэклампсию следует рассматривать как патологию, грозящую повышенным риском формирования сосудистой патологии глаза, как в краткосрочном, так и в долгосрочном периодах после родов. Основная, патогенетическая роль в развитии сосудистой ретинальной патологии обусловлена развитием генерализованной ЭД, особенно после перенесенной тяжелой формы преэклампсии. При выявлении офтальмологической патологии у женщин с перенесенной преэклампсией зачастую не обнаруживается ее связь с ней. Немалую роль в этом играет слабая степень осведомленности офтальмологов и акушеров-гинекологов о неблагоприятных последствиях преэклампсии, их убежденность в том, что все возникшие зрительные расстройства непременно исчезнут после родоразрешения.