Эмболия опухолевыми клетками сосудов легкого
Кратко о заболевании
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – критическое состояние, вызываемое закупоркой лёгочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза и переносятся током крови через правые отделы сердца в легочные артерии, вызывая тяжелое нарушение кровообращения. Тромбоэмболия является одной из основных причин смерти в современном мире, уступая лишь болезням сердца, онкологии и травмам.
Основным способом снижения смертности от тромбоэмболии легких является ее предупреждение. Для этого пациенты перед хирургическими операциями, при отеках ног и после длительного вынужденного сидячего положения должны быть обследованы с помощью ультразвукового сканирования вен на предмет развития скрытого венозного тромбоза.
Лечение массивной ТЭЛА эффективно только в случае, если больной пережил 6 часов после начала заболевания. Основу лечения составляет тромболитическая терапия, которую лучше всего проводить локально с помощью ангиографического катетера непосредственно в тромб. Если пациент переносит тромбэмболию, то в последствии у него может развиться хроническое повышение давления в легочной артерии – легочная гипертензия, которая приводит к развитию хронической сердечной недостаточности.
Методы лечения в ИСЦ
Наш Центр занимается лечением тромбоэмболии по технологии Aspirex. Зонд, вставляемый через крупную вену, позволяет быстро и эффективно удалить эмбол и обладает высокой аспирационной (то есть всасывающей) способностью.
Кроме того, мы устанавливаем через нижнюю полую вену специальные кава-фильтры, улавливающие и останавливающие тромбы.
Причины возникновения и факторы риска
Основным источником эмболии при ТЭЛА является тромбоз в системе нижней полой вены. Самым частым источником тромбоэмболов становится тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Он встречается у 84-93% случаев. В 3-7% имеет место тромбоз в полостях правой половины сердца и системе верхней полой вены. Иногда источник ТЭЛА установить не удается. Частота легочной эмболии при тромбозе крупных вен голеней составляет 46%, бедренных — 67%, подвздошных вен -77%. Чаще всего ТЭЛА развивается через 3-7 дней после ТГВ. Очень часто тромбоз и эмболия протекают бессимптомно. В 75% случаев при венозных тромбозах нижних конечностей обнаруживают скрытую ТЭЛА, а в 80% случаев лёгочной эмболии находят не проявившиеся клинически венозные тромбозы. Имеющиеся данные позволяют утверждать, что почти у 25% населения мира в тот или иной период жизни возникают венозные тромбоэмболические осложнения.
В России венозный тромбоз ежегодно возникает у 240 тысяч человек, у 100 тысяч из которых развивается ТЭЛА. При инсультах и ортопедических вмешательствах тромбозы глубоких вен развиваются более чем у половины пациентов. В условиях многопрофильного стационара ТЭЛА наблюдается у 15-20 из 1000 лечившихся пациентов; с ней связано 10% госпитальной летальности. При абдоминальных хирургических вмешательствах и операциях на грудной клетке ТГВ встречается у каждого третьего пациента. В терапевтических стационарах тромбозы вен возникают у 17% больных, а при инфаркте миокарда они выявляются в 22% случаев. ТЭЛА является причиной смерти у 2-5 женщин на каждые 1000 родов.
Наиболее частой причиной тромбоэмболии становится отрыв тромба и закупорка им части или всего русла легочной артерии. Тромб, чаще всего, образуется в венах таза или ног, поэтому основную причину развития заболевания составляют тромбоз, варикоз или воспаление глубоких вен нижних конечностей. Риск ТЭЛА сильно возрастает при тромбофлебите. Иногда сгустки крови образуются в венах рук или в правой части сердца.
Факторами риска являются:
- беременность и первые 6 недель после родов,
- прием гормональных препаратов (влияющих на свёртываемость крови),
- рак и некоторые виды лечения рака, такие как химиотерапия,
- повреждение сосудистой стенки вследствие травм и переломов,
- хирургия, особенно абдоминальная или ортопедическая хирургия, такая как хирургия бедра или колена,
- сердечно-сосудистые заболевания, такие как фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, сердечный приступ или инсульт,
- прием гормональных препаратов,
- унаследованные нарушения свёртывания крови, например, тромбофилия,
- воспалительное заболевание кишечника,
- аутоиммунные заболевания, такие как волчанка или антифосфолипидный синдром,
- размещение венозных катетеров, кардиостимуляторов или имплантируемых дефибрилляторов,
- жир, который может вырваться из костного мозга, когда кость ломается (хотя это случается относительно редко).
Кроме того, повышенный риск развития сгустков крови в венах возникает, если присутствует один из следующих факторов:
- Семейная история тромбозов,
- Ожирение,
- Пожилой возраст,
- Использование оральных контрацептивов, особенно курильщиками после 35 лет,
- Длительный период постельного режима или сидения в течение длительного времени, например, в самолете или автомобиле.
Клинические формы заболевания
В зависимости от клинической симптоматики выделяют несколько форм тромбоэмболии легочной артерии.
Тромбоэмболия мелких ветвей (немассивная) – может проявляться как послеоперационная пневмония, с небольшой одышкой, болью в грудной клетки. Непосредственно жизни не угрожает, но требует тщательного обследования и профилактики повторных эмболий.
Субмассивная ТЭЛА – возникает при закупорке долевых ветвей легочной артерий, проявляется признаками выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, которая может нарастать или на фоне лечения уменьшаться, приводя в итоге к развитию хронической легочной гипертензии.
Массивная тромбоэмболия легочной артерии характеризуется крайне-тяжелым состоянием пациента, с низким артериальным давление, одышкой, нарастанием явлений острой сердечно-сосудистой недостаточности. При массивной ТЭЛА чаще всего наступает смерть в ближайшее время после первых признаков заболевания.
Симптомы
Легочная эмболия требует неотложной медицинской помощи. Симптомы зависят от того, насколько заблокирована легочная артерия и от общего состояния человека. Они тяжелее и ярче выраженнее, если есть серьезное заболевание, такое как хроническая обструктивная болезнь легких или болезнь коронарных артерий.
Симптомы ТЭЛА могут напоминать инфаркт миокарда или воспаление лёгких.
Основными симптомами лёгкой формы болезни, с которыми пациенты обращаются к врачу, являются отдышки, боли в грудной клетке и кашель. В более серьёзных случаях наблюдается частый слабый пульс, повышенная температура тела, бледность и потери сознания.
Симптомы обычно начинаются внезапно и могут включать:
- Внезапная одышка.
- Резкая боль в груди, часто усугубляется кашлем или движением.
- Боль в спине.
- Кашель с или без кровавой мокроты.
- Чрезмерное потоотделение.
- Быстрый пульс или дыхание.
- Посинение губ.
- Синеватая кожа (цианоз).
Признаки легочного инфаркта (тканевая смерть) развиваются медленно в течение нескольких часов после легочной эмболии. Легочный инфаркт может вызвать кашель, который вызывает окровавленную мокроту, острую боль в груди при вдыхании, а иногда и лихорадку. Эти симптомы часто продолжаются несколько дней, с каждым днем они становятся мягче.
Симптомы эмболии легких, как правило, внезапно наступает и может включать в себя один или несколько из следующих симптомов: одышка (одышка), тахипния (быстрое дыхание), боли в груди “плеврита” характера (ухудшается дыхание), кашель и кровотечение (кашель до крови).[16] Более тяжелые случаи могут включать такие признаки, как цианоз (синяя обесцвечивание, обычно губ и пальцев), коллапс и нестабильность кровообращения из-за снижения кровотока через легкие и в левую сторону сердца. Около 15% всех случаев внезапной смерти связано с ЧП.[2]
При физическом осмотре легкие обычно нормальные. Иногда шум трения плевры может слышаться на пораженные участки легких (в основном в ЧП с инфаркт). Плевральный выпот иногда представить, что это экссудативный, выявляемого специалистами компании перкуссионный звук, слышно дыхание и вокального резонанса. Нагрузку на правый желудочек могут быть обнаружены в левой парастернальной тя, громкий легочный компонент второго сердечного звука, и/или повышение давления в яремной Вене.[2] Низкосортная лихорадка может присутствовать, в частности если связанные легочные кровоизлияния или инфаркт.[17]
А мелкие легочные эмболы, как правило, селят в более отдаленных районах без коллатеральное кровообращение они чаще всего становятся причиной инфаркта легких и небольших выпотов (оба из которых являются болезненные), но не гипоксии, одышки или нестабильности гемодинамики, таких как тахикардия. Больше пес, который, как правило, селят в центре, как правило, причиной диспноэ, гипоксия, пониженное давление, быстрое сердцебиение и обмороки, но часто безболезненно, потому что нет инфаркта легких за счет коллатерального кровообращения. Классическая презентация для PE с плевритной боли, одышка и тахикардия, скорее всего, вызвана большой фрагментированный эмболия в результате большой и малый пес. Таким образом, малый пес часто пропускал, потому что они вызывают только плевритной боли без каких-либо других выводов и большой пес часто пропускала, потому что они безболезненны и имитировать другие условия часто вызывает изменений на ЭКГ и небольшие подъемы уровней тропонина и БНП.[18]
Осложнения
В некоторых случаях, не выявленная своевременно тромбоэмболия развивается в хроническую тромбоэмболическую лёгочную гипертензию. Она проявляется в виде слабости, повышенной утомляемости и отдышек после физических нагрузок.
Более серьёзными осложнениями ТЭЛА являются остановка сердца, инфаркт лёгкого с развитием пневмонии или плеврит.
Внезапная смерть.
Профилактика и прогноз
Во избежание тромбоэмболии необходимо предотвратить факторы риска: ожирение, курение, варикоз. Людям, принимающим препараты со стероидными гормонами, следует регулярно проверять свертываемость крови.
Если в семье есть родственники с факторами риска, необходимо наблюдаться у терапевта на предмет возможного возникновения тромбов. Летальность ТЭЛА без лечения составляет 18-33%, при диагностике и оказании медицинской помощи – 8%,а 75-90% пациентов умирают в течение первых нескольких часов после эмболии.
После истечения периода повышенного риска (примерно одна неделя) потребуются месяцы или годы, чтобы полностью решить проблему. У вас может развиться легочная гипертензия со значительными последствиями для жизни, включая одышку и непереносимость физической нагрузки.
ТЭЛА — это не самостоятельное заболевание, а осложнение большинства болезней с образованием тромбов и занимает третье место по смертности среди всех заболеваний.
Диагностика
Диагностика ТЭЛА
Клинические проявления ТЭЛА зависят от локализации эмболов, степени нарушения лёгочного кровотока и сопутствующих заболеваний. Клинические признаки, хотя и не специфичны, дают основание заподозрить заболевание и ориентировочно судить о локализации поражения. При эмболии дистальных ветвей лёгочных артерий у большинства больных появляются симптомы инфарктной пневмонии: резкие “плевральные” боли в груди, связанные с дыханием, одышка, кашель со скудной мокротой, лихорадка. Кровохарканье наблюдается лишь в 1/3 случаев. При объективном обследовании выявляются влажные хрипы, шум трения плевры. Слудует учитывать, во-первых, что у 60% больных инфарктная пневмония не развивается (и тогда симптомы отсутствуют), а во-вторых, на формирование инфаркта необходимо 2-3 дня после эмболии. При наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы дистальная эмболия может проявляться коллапсом и симптомами правожелудочковой недостаточности. При массивной ТЭЛА эмболы локализуются в лёгочном стволе или главных лёгочных артериях. Она обычно проявляется симптомами острой сердечно-лёгочной недостаточности: коллапсом, выраженной одышкой, тахикардией, болью за грудиной. В случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла лёгких, появляются увеличение печени, набухание шейных вен. При подозрении на ТЭЛА обязательны исследования: – электрокардиография – эхокардиография – рентгенография грудной клетки – перфузионная (перфузионно-вентиляцонная) сцинтиграфия лёгких или спиральная компьютерная томография или ангиопульмононография – ультразвуковое исследование магистральных вен ног.
На ЭКГ наиболее типичными признаками являются появление Q в III отведении, глубокого S в I отведении и отрицательного Т в III отведении (синдром МакГинн-Уайт), а также блокада правой ножки пучка Гиса. Возможно появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V1-3(4); подъём ST в III, aVF, aVR и V1-3(4); смещение переходной зоны к левым грудным отведениям. Только у трети пациен- тов на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца. У 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ отсутствуют.
На рентгенограмме можно выявить расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса лёгочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, – однако все эти симптомы малоспецифичны. Единственным характерным для ТЭЛА является симптом Вестермарка: расширение корня лёгкого и обеднение лёгочного рисунка в зоне поражения, но он наблюдается лишь в 5% случаев. Тем не менее, данные рентгенографии имеют значение для исключения пневмонии, пневмоторакса, инфаркта миокарда, перикардита.
Эхокардиография может подтвердить диагноз ТЭЛА и дифференцировать её с другими острыми заболеваниями сердца. На эхокардиограмме выявляются гипокинезия и дилатация правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; трику- спидальная регургитация; отсутствие или уменьшение респираторного спадения нижней полой вены; дилатация лёгочной артерии; признаки лёгочной гипертензии.
Сцинтиграфия информативна в 87% случаев. Она демонстрирует дефекты перфузии эмболического генеза – с чёткой очерченностью, треугольной формой и расположением, соответствующим зоне кровоснабжения поражённого сосуда (доля, сегмент). При окклюзии мелких ветвей лёгочной артерии диагностическая ценность снижается.
Мультиспиральная КТ с контрастированием сосудов позволяет визуализировать тромбы в лёгочной артерии, а также изменения лёгких, обусловленные другими заболеваниями, проявляющимися дефектами перфузии или наполнения. Чувствительность этого метода высока при локализации эмболов в крупных лёгочных артериях и существенно снижается при поражении субсегментарных и более мелких артерий.
Ангиопульмонография признаётся “золотым стандартом” в диагностике ТЭЛА. Признаками эмболии при данном исследовании служат: ампутация сосуда или дефект наполнения в его просвете. Лабораторный метод определения Д-димера используется для исключения ТЭЛА. Нормальный его уровень в плазме позволяет с точностью до 90% отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА у больных с низкой или средней клинической вероятностью. Диагноз ТЭЛА устанавливают путём анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного исследований. Тем не менее, при жизни диагноз правильно устанавливается только у 34% больных. В то же время, в 9% случаев имеет место её гипердиагностика.
Лечение
Лечение ТЭЛА
Основной целью лечебных мероприятий при ТЭЛА является нормализация кровообращения в легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии.
Восстановление проходимости легочной артерии осуществляется консервативным и хирургическим путем.
Консервативное лечение ТЭЛА предполагает лизис (растворение) тромбоэмбола и профилактику нарастающего тромбоза и повторной тромбоэмболии.
Тромболитическую терапию при лечении ТЭЛА используют уже более 30 лет. Суть которого заключается в ведение в вену препарата растворяющий тромбы.
Достоинства. Тромболитическая терапия приводит к быстрому восстановлению кровотока в пораженном сосуде. Уменьшает смертность от ТЭЛА, снижает количество повторной легочной эмболии и необходимость проведения эмболэктомии, улучшает качество жизни в следствии снижения частоты развития хронической легочной гипертензии.
Недостатки. На фоне такого лечения увеличивается количество кровотечений.
Вместе с тем при сопоставлении положительных и отрицательных моментов тромболитической терапии ТЭЛА были сделаны выводы о том, что целесообразность ее применения у определенных больных сомнений вызывать не должна.
Актикоагулятная терапия назначается всем больным с ТЭЛА. Применяется гепарин или низкомолекулярные гепарины.
Хирургическое лечение ТЭЛА. В соответствии с рекомендациями международных обществ хирургическое удаление тромбоэмбола из легочного русла в настоящее время проводится пациентам с ТЭЛА высокого риска, когда тромболизис абсолютно противопоказан, или неэффективен, или недостаточно времени для проведения эффективного системного тромболизис. Тромбы могут быть удалены после рассечения ствола легочной артерии и механического удаления эмбола. Смертность после такой операции варьирует от 30 до 50%.
Эндоваскулярное вмешательство (чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба) на легочных артериях при ТЭЛА может быть альтернативой тромболизису у пациентов с абсолютными противопоказаниями к нему или дополнением к тромболитической терапии при сохранении нарушений гемодинамики. Выполняется под местной анестезией, пациент находится в сознании. Местом доступа является одна из вен: общая бедренная, кубитальная, подключичная или яремная. Катетер заводится через правые отделы сердца в легочной ствол, далее в одну из легочных артерий непосредственно к эмболу. Через катер проводится проводник, а по нему все необходимые инструменты. С помощью специальных баллонов эмболы ферментируются, что приводит к улучшению кровотока по артерии.
Источник
Диагностика метастаза в легочную артерию, опухолевого эмбола на КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Опухолевый тромб
2. Определение:
• Фрагменты опухоли в легочных артериях
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Оптимальный диагностический ориентир: О КТ:
– Равномерное или в виде бус расширение периферических легочных артерий
– Со временем может становиться более выраженным
• Локализация:
о Периферическая > центральная
• Размер:
о От миллиметров до сантиментров:
– Со временем может увеличиваться
• Морфологические особенности:
о Равномерное или в виде бус расширение периферических легочных артерий
о Узелки по типу «дерева в почках» (расширенные центрилобулярные артерии)
(а) Пациент, страдающий почечноклеточным раком. При прицельной рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции по ходу легочных сосудов в базальных отделах легких определяются грубые узловые затемнения. Появление данных затемнений в двухнедельный срок свидетельствует в пользу опухолевой эмболии.
(б) У этого же пациента при нативной КТ в режиме MIP дистальнее расширенного сегмента ветви среднедолевой артерии центрилобу-лярно визуализируются скопления узелков. Прилежащая легочная артерия также расширена в виде бус. Данная картина соответствует опухолевой эмболии.
2. Рентгенография метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Узловые и трубчатые затемнения в проекции сосудов:
о Могут развиваться быстрыми темпами, со временем наблюдается усиление выраженности
– Множественные > изолированные
– Двухсторонние > односторонние
• Затемнение клиновидной формы в субплевральных периферических отделах легких свидетельствует в пользу инфаркта легкого:
о Наиболее часто локализуется в нижней доле
• Сопутствующее расширение легочной артерии указывает на наличие легочной гипертензии
3. КТ метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Нативная КТ:
о Равномерное или в виде бус расширение ветвей легочных артерий (прилежат к неизмененным бронхам):
– Ветви субсегментарные > сегментарные >долевые > основные легочного ствола
– Со временем степень расширения увеличивается
– Симптом «дерева в почках»: опухолевые эмболы в центрилобулярных артериолах
• КТ с контрастным усилением:
о Узловые дефекты контрастирования в расширенных в виде бус ветвях легочных артерий
– Ветви субсегментарные > сегментарные > долевые > основные ветви легочного ствола
– Со временем размер увеличивается
– Могут накапливать контрастное вещество
о Узелок или объемное образование в просвете нижней полой вены или правых камер сердца, обусловленные эндоваскулярным распространением новообразования органов брюшной полости:
– Могут накапливать контрастное вещество
– Могут сочетаться с неопухолевым тромбом
– Также следует проводить оценку интраабдоминальной первичной опухоли
о Центрилобулярные узелки и уплотнения по типу «дерева в почках»
• КТА:
о Оптимальным методом оценки дефектов накопления в легочных артериях является КТ-ангиография
4. МРТ метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Дефект накопления в сосуде лучше визуализируется после введения контрастного вещества
о Оценка камер сердца и легочных артерий
• Отсроченное контрастирование:
о Эндоваскулярная опухоль может характеризоваться контрастированием в отсроченную фазу исследования:
– Позволяет дифференцировать опухолевые эмболы от неопухолевых тромбов
5. Ангиография:
• Отсечение сосудов 3-5 порядков
• Отсроченное заполнение сегментарных артерий
• Дефекты наполнения в субсегментарных артериях
(а) Женщина 54 лет, рак поджелудочной железы и жалобы на одышку. При нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости в периферических отделах легких определяются множественные центрилобулярные микроузелки и уплотнения по типу «матового стекла».
(б) У этой же пациентки при нативной КТ центрилобулярные микроузелки и уплотнения по типу «дерева в почках» в периферических отделах легких визуализируются лучше. Антибактериальная терапия оказалась не эффективна. При биопсии легкого были выявлены метастазы рака поджелудочной железы, характеризующиеся быстрыми темпами роста в сосудах.
(а) Пациент с гепатоцеллюлярной карциномой. При КТ с контрастным усилением в правом предсердии определяется опухолевидный дефект наполнения, обусловленный эндоваскулярным распространением опухоли. В левой нижнедолевой артерии выявляется неопухолевый эмбол.
(б) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением на Т1ВИ контрастируем нижняя половина дефекта наполнениям в правом предсердии, поскольку она соответствует опухолевому компоненту. Другая половина дефекта наполнения представляет собой неопухолевые тромботические массы. Неопухолевые эмболы встречаются значительно чаще, чем опухолевые.
6. Методы медицинской радиологии:
• Остеосцинтиграфия:
о Эмболы саркомы могут характеризоваться поглощением Тс-99m-МДФ
• ПЭТ/КТ:
о По уровню поглощения ФДГ опухолевые эмболы превосходят неопухолевые венозные тромбы
– Линейный участок накопления ФДГ
• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:
о При наличии легочной гипертензии дозу макроагрегатов альбумина следует снизить до 100000-200000 частиц
о Особенно полезна в случае отсутствия изменений при КТ и подозрении на наличие микроангиопатии
– Множественные несовпадающие субсегментарные дефекты
7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ с контрастным усилением: метод выбора для обнаружения эндоваскулярных метастазов и опухолевых эмболов
о МРТ: может использоваться при наличии противопоказаний к введению йод-содержащего контрастного вещества
• КТ с контрастным усилением: оптимальный метод оценки сосудов легких:
о Для оценки целевых сосудов следует рассчитывать время прохождения болюса контрастного вещества (протокол для эмболии легочной артерии)
о Следует исследовать нижние конечности с целью выявления возможного тромбоза глубоких вен:
– Исследование проводится с помощью КТ с контрастным усилением или ультразвука
• МРТ: для лучшей визуализации контрастирования опухоли следует использовать субтракцию:
• Изучение изображений:
о Для выявления эндоваскулярных дефектов наполнения следует устанавливать большую ширину окна (600 ед. Н; середина окна 100-150 ед. Н)
о Для определения пораженной легочной артерии следует использовать мультипланарную реконструкцию изображений
в) Дифференциальная диагностика:
1. Венозная тромбоэмболия неопухолевой этиологии:
• Дифференцирование с опухолевыми эмболами:
о При ПЭТ/КТ уровень поглощения ФДГ небольшой либо отсутствует
о Тромбы встречаются значительно чаще, чем опухолевые эмболы
• Неопухолевые эмболы со временем уменьшаются в размере, тогда как опухолевые могут увеличиваться
2. Саркома легочной артерии:
• Обычно локализуется в проксимальных легочных артериях
• Проявляется эндоваскулярными дефектами наполнения, которые могут иметь дольчатый контур
3. Слизистая пробка:
• Окклюзированные дыхательные пути могут визуализироваться в виде тубулярных структур, которые могут разветвляться
• При мультипланарной реконструкции проксимальнее прослеживается интактный просвет дыхательных путей
4. Опухолевая инвазия сосудов:
• Дефект наполнения в сосуде является компонентом доминантного объемного образования, расположенного вне сосуда
5. Канцероматозный лимфангит:
• Лимфогенное распространение опухоли
• Равномерное или в виде бус утолщение междольковых перегородок
6. Метастазы в паренхиме легких:
• Гематогенные метастазы
• Могут локализоваться дистальнее прилежащего питающего сосуда, однако расположены в паренхиме
7. Симптом «дерева в почках»:
• Обычно выявляется в бронхах небольшого калибра (клеточный бронхиолит)
• Реже наблюдается микроангиопатия артериол
г) Патоморфология:
1. Основные особенности метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Эмболия ветвей легочных артерий опухолевыми клетками:
о Встречается как при злокачественных, так и при доброкачественных новообразованиях
2. Стадирование, определение степени: дифференцировки и классификация опухолей:
• Микроскопические опухолевые эмболы:
о Встречаются чаще:
– При патологоанатомическом исследовании микроскопические опухолевые эмболы были выявлены в 2,5% случаев
о Большое количество микроскопических опухолевых эмболов может вызвать опухолевую тромботическую микроангиопатию легких (ОТМЛ)
о Опухоль в артериолах вторичной легочной дольки
– Канцероматозный эндартериит
• Макроскопические опухолевые эмболы:
о Встречаются реже:
– Зарегистрирована инвазия стенок сосудов
о Различные ветви легочной артерии: от проксимальных до субсегментарных
– Равномерное и в виде бус расширение сосудов
д) Клинические аспекты метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Прогрессирующая одышка и кашель±боли в груди
о Медленно нарастающая легочная гипертензия
о Симптомы могут отсутствовать
• Другие симптомы:
о Гипоксемия
о Тахикардия
• Клинический профиль:
о Пациент со злокачественной опухолью (выявленной или невыявленной):
– Обычно рак молочных желез, легких, предстательной железы, толстой кишки, желудка, печени и почек:
Также зарегистрированы случаи наличия меланомы, рака поджелудочной железы и саркомы
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Обусловлен прогрессированием первичного злокачественного новообразования
• Легочная гипертензия
• Возможен летальный исход:
о Большое количество микроскопических опухолевых эмболов может вызвать ОТМЛ
3. Лечение:
• Фибринолиз и антикоагулянтная терапия
• Наличие массивных опухолевых эмболов или противопоказаний к антикоагулянтной терапии:
о Аспирационная тромбэктомия, фрагментирование тромба и реолитическая тромбэктомия
• Риски и осложнения:
о Кровоизлияние
о Рефрактерная эмболия
д) Диагностические пункты метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
1. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• При обнаружении опухолевых эмболов необходимо выявить первичный очаг, если он не был обнаружен ранее:
о Следует оценить правое предсердие и нижнюю полую вену на предмет наличия интраваскулярного распространения злокачественной опухоли, расположенной под диафрагмой:
– Гепатоцеллюлярные, почечноклеточные и адренокортикальные карциномы
• При выявлении опухолевых эмболов необходимо проводить соответствующую диагностику, направленную на обнаружение легочной гипертензии:
о Легочный ствол > 29 мм
о Признаки недостаточности правых отделов сердца:
– Изгиб межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка
– Соотношение диаметров правого и левого желудочков > 1
– Рефлюкс контрастного вещества в нижнюю полую вену и печеночные вены
• Выявление других патологических изменений, соответствующих сердечно-легочной недостаточности:
о Ателектаз, инфаркт легкого, отек легких, плевральный или перикардиальный выпот
2. Ключевые моменты диагностического заключения:
о Следует комментировать признаки сопутствующей сердечно-легочной недостаточности
о Следует обращать внимание лечащего врача на возможность развития нарушения гемодинамики
е) Список литературы:
1. Sharma Р et al: Imaging thrombus in cancer patients with FDG PET-CT. Jpn J Radiol, 30(2):95 — 104, 2012
2. Rossi SE et al: Tree-in-bud pattern atthin-sectionCT of the lungs: radiologicpatho-logic overview. Radiographics. 25(3):789-801, 2005
3. Daehee Han et al: Thrombotic and Nonthrombotic Pulmonary Arterial Embolism: Spectrum of Imaging Findings RadioGraphics. 23: 1521, 2003
4. Roberts KEet al: Pulmonary tumor embolism: a review of the literature. Am J Med. 115(3):228 32, 2003
5. Seo JB et al: Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21 (2):403—17, 2001
6. Tack D et al: Tree-in-bud pattern in neoplastic pulmonary emboli. AJR Am J Roentgenol. 176(6): 1421-2, 2001
7. Pinckard JK et al: Tumor-related thrombotic pulmonary microangiopathy: review of pathologic findings and pathophysiologic mechanisms. Ann Diagn Pathol. 4(3): 154-7, 2000
– Также рекомендуем “Метастазы во внутригрудные лимфатические узлы на КТ, ПЭТ”
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.2.2019
Оглавление темы “Лучевая диагностика метастазов опухолей в грудную клетку.”:
- Метастаз в дыхательные пути на рентгенограмме, КТ
- Диагностика метастаза в дыхательные пути на рентгене, КТ
- Метастазы в легочную артерию, опухолевые эмболы на КТ, ПЭТ
- Диагностика метастаза в легочную артерию, опухолевого эмбола на КТ, МРТ
- Метастазы во внутригрудные лимфатические узлы на КТ, ПЭТ
- Диагностика метастазов во внутригрудные лимфатические узлы на рентгене, КТ, МРТ
- Пути метастазирования рака легких в лимфатические узлы
- Диагностика метастазов рака легкого в лимфатические узлы на КТ, ПЭТ
- Пути метастазирования мезотелиомы в лимфатические узлы
- Диагностика метастазов мезотелиомы плевры в лимфатические узлы на КТ, ПЭТ
Источник