Эмболия сосудов легкого раковыми клетками

Тромбоэмболия легочной артерии – окклюзия легочной артерии или ее ветвей тромботическими массами, приводящая к жизнеугрожающим нарушениям легочной и системной гемодинамики. Классическими признаками ТЭЛА служат боли за грудиной, удушье, цианоз лица и шеи, коллапс, тахикардия. Для подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии и дифференциальной диагностики с другими схожими по симптоматике состояниями проводится ЭКГ, рентгенография легких, ЭхоКГ, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография. Лечение ТЭЛА предполагает проведение тромболитической и инфузионной терапии, ингаляций кислорода; при неэффективности – тромбоэмболэктомии из легочной артерии.

Общие сведения

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани. Развитие ТЭЛА происходит часто стремительно и может привести к гибели больного.

От ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара ежегодно. Около 90% больным, умершим от ТЭЛА, во время не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. Среди причин смерти населения от сердечно-сосудистой заболеваний ТЭЛА стоит на третьем месте после ИБС и инсульта. ТЭЛА может приводить к летальному исходу при некардиологической патологии, возникая после операций, полученных травм, родов. При своевременном оптимальном лечении ТЭЛА наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2 – 8%.

Тромбоэмболия легочной артерии

Причины ТЭЛА

Наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:

тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом. Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени
тромбоз нижней полой вены и ее притоков
сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии, гипертоническая болезнь, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии и неревматические миокардиты)
септический генерализованный процесс
онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы, желудка, легких)
тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза)
антифосфолипидный синдром – образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различных локализаций.

Факторы риска

Факторы риска тромбозов вен и ТЭЛА – это:

длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем.
прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);
злокачественные новообразования – некоторые виды гемобластозов, истинная полицитемия (большое содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов приводит к их гиперагрегации и образованию тромбов);
длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;
варикозная болезнь (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);
нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение, сахарный диабет, тромбофилия);
хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры (например, центральный катетер в крупной вене);
артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, инсульты, инфаркты;
травмы спинного мозга, переломы крупных костей;
химиотерапия;
беременность, роды, послеродовый период;
курение, пожилой возраст и др.

Классификация

В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:

массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)
эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии
эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)

В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

малую (поражены менее 25% легочных сосудов) – сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально
субмассивную (субмаксимальную – объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена
массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) – наблюдается потеря сознания, гипотония, тахикардия, кардиогенный шок, легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность
смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).

ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.

Клиническое течение ТЭЛА может быть:

острейшим (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность, остановка дыхания, коллапс, фибрилляция желудочков. Летальный исход наступает за несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.
острым, при котором отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.
подострым (затяжным) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.
хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.

Симптомы ТЭЛА

Симптоматика ТЭЛА зависит от количества и размера тромбированных легочных артерий, скорости развития тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, исходного состояния пациента. При ТЭЛА наблюдается широкий диапазон клинических состояний: от практически бессимптомного течения до внезапной смерти.

Клинические проявления ТЭЛА неспецифические, они могут наблюдаться при других легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, их главным отличием служит резкое, внезапное начало при отсутствии других видимых причин данного состояния (сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, пневмонии и др.). Для ТЭЛА в классическом варианте характерен ряд синдромов:

1. Сердечно – сосудистый:

острая сосудистая недостаточность. Отмечается падение артериального давления (коллапс, циркуляторный шок), тахикардия. Частота сердечных сокращений может достигать более 100 уд. в минуту.
острая коронарная недостаточность (у 15-25% больных). Проявляется внезапными сильными болями за грудиной различного характера, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, мерцательной аритмией, экстрасистолией.
острое легочное сердце. Обусловлено массивной или субмассивной ТЭЛА; проявляется тахикардией, набуханием (пульсацией) шейных вен, положительным венным пульсом. Отеки при остром легочном сердце не развиваются.
острая цереброваскулярная недостаточность. Возникают общемозговые или очаговые нарушения, церебральная гипоксия, при тяжелой форме – отек мозга, мозговые кровоизлияния. Проявляется головокружением, шумом в ушах, глубоким обмороком с судорогами, рвотой, брадикардией или коматозным состоянием. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, гемипарезы, полиневриты, менингиальные симптомы.

2. Легочно-плевральный:

острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (от ощущения нехватки воздуха до очень выраженных проявлений). Число дыханий более 30-40 в минуту, отмечается цианоз, кожные покровы пепельно-серые, бледные.
умеренный бронхоспастический синдром сопровождается сухими свистящими хрипами.
инфаркт легкого, инфарктная пневмония развивается на 1 – 3 сутки после ТЭЛА. Появляются жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке со стороны поражения, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье, повышение температуры тела. Становятся слышны мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью наблюдаются значительные выпоты в плевральную полость.

3. Лихорадочный синдром – субфебрильная, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в легких и плевре. Длительность лихорадки составляет от 2 до 12 дней.

4. Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника, раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.

5. Иммунологический синдром (пульмонит, рецидивирующий плеврит, уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов) развивается на 2-3 неделе заболевания.

Осложнения

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При срабатывании компенсаторных механизмов пациент сразу не погибает, но при отсутствии лечения очень быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения. Имеющиеся у пациента кардиоваскулярные заболевания значительно снижают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз.

Диагностика

В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов.

Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводят следующие обследования:

тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики
общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов)
ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита, сердечной недостаточности)
рентгенографию легких (для исключения пневмоторакса, первичной пневмонии, опухолей, переломов ребер, плеврита)
эхокардиографию (для выявления повышенного давления в легочной артерии, перегрузок правых отделов сердца, тромбов в полостях сердца)
сцинтиграфию легких (нарушение перфузии крови через легочную ткань говорит об уменьшении или отсутствии кровотока вследствие ТЭЛА)
ангиопульмонографию (для точного определения локализации и размеров тромба)
УЗДГ вен нижних конечностей, контрастную флебографию (для выявления источника тромбоэмболии)

КТ-ангиография легочных артерий. Протяженный пристеночный тромб в просвете основного ствола левой легочной артерии

Лечение ТЭЛА

Пациентов с тромбоэмболией помещают в реанимационное отделение. В неотложном состоянии пациенту проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме. Дальнейшее лечение ТЭЛА направлено на нормализацию легочного кровообращения, профилактику хронической легочной гипертензии.

С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима. Для поддержания оксигенации проводится постоянная ингаляция кислорода. Осуществляется массивная инфузионная терапия для снижения вязкости крови и поддержания АД.

В раннем периоде показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.

В случаях развития массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса сосудистыми хирургами проводится хирургическая тромбоэмболэктомия (удаление тромба). Как альтернативу эмболэктомии используют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. При рецидивирующих ТЭЛА практикуется постановка специального фильтра в ветви легочной артерии, нижнюю полую вену.

Прогноз и профилактика

При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%. Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА. Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.

Источник

Легочная эмболия – окклюзия артерий легких кровяными сгустками любого происхождения, чаще всего формирующихся в крупных сосудах нижних конечностей или малого таза. Факторами риска развития такой угрожающей жизни болезни являются патологические состояние, сопровождающиеся нарушением возврата венозной крови, травмированием эндотерия, гиперкоагуляционными расстройствами. Эмболия диагностируется преимущественно у пациентов старше 40 лет, но встречается у более молодых. Симптоматика легочной эмболии неспецифична: одышка, плевритическая боль, головокружение, предобморочное состояние или обморок, в тяжелых случаях – остановка сердца смерть. Лечение легочной эмболии бывает консервативным или хирургическим. Профилактика такой опасной патологии предполагает постоянное использование препаратов, обладающих кроверазжижающим эффектом, соблюдение правил здорового образа жизни, отказ от вредных привычек.

Причины и факторы риска

Эмболия легких развивается на фоне закупорки тромбом главной легочной артерии. Как правило, окклюзия внезапная, поэтому симптоматика прогрессирует стремительно. Практически все легочные эмболы возникают в результате миграции тромбов из крупных вен нижних конечностей или таза. Реже причиной легочной эмболии выступают кровяные сгустки, образовавшиеся в сосудах верхних конечностей, а также венах грудной полости.

Если тромб перекрывает небольшой сосуд, развивается хроническое повреждение части легкого. Но когда кровяной сгусток попадает в крупный сосуд, кровоснабжение легкого прекращается, больной не в состоянии больше дышать. Нередко это приводит к смерти пострадавшего.

Факторы риска развития такой опасной сосудистой патологии:

Варикозное расширение вен. При варикозе глубокие вены расширяются, развиваются застойные процессы, которые способствуют тромбообразованию.
Объемное оперативное вмешательство. Риск развития эмболии легких возрастает у пациентов, перенесших обширные операции на нижних конечностях, например, протезирование. Также в группу риска входят больные, вынужденные после операции длительное время соблюдать постельный режим. Гиподинамия способствует застою крови, в результате чего в крупных сосудах образуются тромбы.
Гиподинамия. Сидячая работа и отсутствие хотя бы минимальной физической нагрузки приводит к нарушению венозного оттока, застою крови в сосудах и образованию кровяных сгустков.
Предрасположенность к тромбообразованию. Риск образования кровяных сгустков возрастает у мужчин и женщин, страдающих патологиями системы кроветворения.
Злокачественный опухоли. Сосудистой заболевание часто развивается на фоне рака легких, желудка, поджелудочной железы.
Патологии сердечнососудистой системы. Сюда относятся: инфаркт миокарда, миокардит, инфекционный эндокардит, мерцательная аритмия.
Гормональная терапия, предполагающая прием эстроегнов.
Ожирение. Пациенты с избыточной массой тела неправильно питаются, ведут малоактивный образ жизни, склонны к варикозу.
Тромбофилия. Состояние, при котором свертываемость крови нарушена и существует врожденная предрасположенность к тромбообразованию.

Формы заболевания

С учетом локализации патологического процесса различают такие форы патологии

окклюзия мелких ветвей легочной артерии;
эмболия долевых или сегментарных ветвей;
массивная закупорка, при которой кровяной сгусток перекрывает главный ствол легочной артерии или одну из основных ветвей.

С учетом объема выключенных из кровотока сосудов, различают 4 разновидности патологии:

Малая. Из системы кровообращения выключено не более 25% сосудов. При таком расстройстве больного беспокоит одышка, признаки недостаточности правого желудка отсутствуют.
Субмаксимальная. От кровотока отключено 30 – 50% легочных артерий. Такой вид эмболии проявляется следующими симптомами: умеренная одышка, слабовыраженные признаки острой недостаточности правого желудка при нормальном АД.
Массивная. Объем пораженных сосудов превышает 50%. Признаки массивного поражения: тахикардия, резкое понижение артериального давления, обморок, острая недостаточность правого желудка, легочная гипертензия, кардиогенный шок.
Смертельная. Из легочного артериального кровотока исключено более 75% сосудов. Больной погибает за считанные минуты.

По характеру клинического течения различают следующие формы эмболии:

Молниеносная. Развивается при полной окклюзии тромбом главного ствола легочной артерии или обеих основных ветвей.
Острая. Возникает в результате закупорки основных ветвей артерии, части долевых и сегментарных ветвей.
Затяжная. Прогрессирует в результате закупорки средних и крупных ветвей артерии, сопровождается многочисленными инфарктами легкого.
Хроническая. Сопровождается повторным тромбозом долевых и сегментарных ветвей, вследствие сего возникают двусторонние плевриты, рецидивирующие инфаркты легкого.

Симптомы легочной эмболии

Типичные симптомы эмболии легочной артерии:

тяжелая одышка неизвестной этиологии;
необъяснимая острая боль в груди, отдающая в руку, плечо, шею, нижнюю челюсть;
кашель, кровохарканье;
побледнение кожного покрова;
холодный пот;
быстрое, нерегулярное сердцебиение;
головокружение;
резкое понижение АД;
лихорадочное состояние;
слабость, головокружение, потеря сознания.

При эмболии основного ствола легочной артерии наступает мгновенная смерть.

Диагностика заболевания

Эмболия легких диагностируется с помощью комплексного исследования, включающего такие лабораторные и инструментальные методы:

Анализ крови на D-диамер. Высокий уровень показателя может указывать на большую вероятность образования тромбов. Анализ также позволяет определить количество кислорода в крови. Если сгусток попал в легочный сосуд, уровень кислорода в крови падает.
Рентгенография грудной клетки. Позволяет оценить размеры и состояние сердца, легких. Руководствуясь полученными данными, специалист может определить точный диагноз.
Дуплексная ультрасонография. Помогает обнаружить сгустки крови в венах нижних конечностей, которые являются основной причиной легочной эмболии.
Компьютерная томография. Процедура позволяет визуализировать картину состояния легочной артерии, оценить степень тяжести патологии, получить больше информации о других патологиях легких.
Электрокардиограмма. Позволяет выявить косвенные признаки эмболии, исключить инфаркт миокарда.
Ангиопульмонография. Методика основана на рентгенологическое визуализации артерии посредством введения в кровеносное русло контрастного вещества.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Позволяет обнаружить участки легкого, которые вентилируются, но не перфузируются.

Лечение

При наличии симптомов, указывающих на эмболию легких, пациент срочно госпитализируется и помещается реанимационное отделение. Консервативное лечение патологии на первом этапе предполагает введение гепарина, антикоагулянтов, фибринолитики. Антикоагулянты способствуют разжижению крови, предотвращая образование тромбов. Фибринолотические средства способствуют разрушению тромба, позволяют предупредить осложнения.

Курс медикаментозной терапии для каждого пациента определяется индивидуально. Терапия антикоагулянтами длится в среднем около 3 месяцев, но при необходимости сроки лечения могут быть продлены.

Консервативная терапия эмболии предполагает использование компрессионного трикотажа, который необходимо носить постоянно. Компрессия способствует нормализации кровообращения в нижних конечностях, укреплению вен, предотвращению прогрессирования варикоза и тромбообразования. Компрессионное белье должно соответствовать рекомендациям врача.

Если консервативное лечение нецелесообразно, так как легочная эмболия несет угрозу для жизни пациента, проводится экстренное хирургическое вмешательство:

Удаление тромба. Если кровяной сгусток массивный и несет угрозу жизни больного, проводится его оперативное удаление. Во время процедуры используется специальный катетер, который вводится чрезкожно через бедренную или внутреннюю яремную вену, затем перемещается к закупоренной артерии.
Установка кава-фильтра. Кава-фильтр – сетчатая конструкция, которая улавливает кровяные сгустки, отделившиеся от стенок вен, предупреждая их миграцию с кровотоком в легочную артерию. Такие фильтры имплантируются в сосудистом русле с помощью специального зонда.

Возможные последствия и осложнения

Массивная эмболия нередко становится причиной скоропостижной смерти. В таких случаях врачи просто не успевают спасти жизнь пациента. Если тромб частично перекрыл артерию и ветви, и медицинская помощь оказана своевременно, больной может выжить. Однако в таких ситуациях нередко развиваются следующие осложнения:

воспаление легких;
острое легочное сердце;
палеврит;
абсцесс или гангрена легкого.

Прогноз

Вовремя оказанная медицинская помощь и адекватно назначенная терапия делает прогнозы на успешное излечение и восстановление максимально благоприятно. Уровень смертности при таком подходе не превышает 10%. При отсутствии терапии показатель летальности достигает 30 – 35%.

Профилактика легочной эмболии

Профилактические рекомендации, позволяющие предотвратить легочную эмболию и связанные с нею осложнения:

вести активный образ жизни, заниматься физкультурой, чаще гулять на свежем воздухе;
при сидячей работе обязательно подключать умеренную физическую нагрузку, каждый час делать небольшую разминку, предотвращающую застой крови;
при склонности к варикозу и тромбообразованию регулярно наблюдаться у врача и принимать назначенные им препараты;
носить компрессионное белье;
отказаться от вредных привычек;
следить за питанием, отказаться от употребления тяжелой, калорийной, содержащей животные жиры пищи;
соблюдать питьевой режим, стараясь выпивать в течение дня не менее 1,5 литра обычной столовой воды.

Стоимость лечения легочной эмболии

Стоимость лечения легочной эмболии рассчитывается с учетом следующих факторов:

форма, вид, характер клинического течения патологии;
используемые методы терапии;
длительность курса лечения;
наличие осложнений и пр.

Чтобы получить подробную консультацию и записаться к специалисту с целью профилактики и предотвращения рецидивов ТЭЛА Международной клиники «Гемостаза», позвоните по номеру +7 (495) 125-06-13 или заполните онлайн-форму на сайте. УЗД сосудов делает эксперт, профессор Балахонова Т.В, лечение проводит врач-флеболог, профессор Шиманко А.И.

Источник