Эмболизация аневризм сосудов головного мозга

Осложнения эмболизации аневризмы головного мозга. Ишемические и геморрагические

Существуют два основных типа осложнений эмболизации: ишемические и геморрагические. Наиболее тяжким осложнением является интраоперационное кровоизлияние. Кровоизлияние может произойти как осложнение манипуляции во время работы проводником или микрокатетером, в ряде случаев аневризма может разорваться при заведении жесткой или неправильно подобранной по размеру спирали или при слишком тугом заполнении аневризмы спиралями, возможен разрыв во время аневризмографии или баллон-ассистенции.

Иногда кровоизлияния развиваются по не зависящим от действий хирурга причинам, например, во время диагностической или этапной ангиографии, либо спонтанно, при неконтролируемом скачке артериального давления.

Независимо от причин разрыва аневризмы, при выявлении экстравазального распространения контраста необходимо соблюдать определенный алгоритм действий.

1. Ввести протамин для инактивации гепарина.

2. Интраоперационный разрыв всегда сопровождается повышением АД, поэтому при внезапном подъеме АД во время операции необходимо произвести ангиографию или ангиоскопию, чтобы разрыв аневризмы не остался незамеченным, затем попросить анестезиолога добиться снижения АД больного (до цифр среднего давления 60-70 мм рт. ст.).

3. Не останавливать манипуляцию и не удалять микрокатетер из аневризмы, а если разрыв произошел на этапе доступа, максимально быстро и атравматично завести микрокатетер в аневризму.

Если микрокатетер мигрировал в дефект аневризмы, не пытаться его вывести из зоны разрыва, так как иногда микрокатетер может прикрывать собой перфорацию и препятствовать кровотечению. В таком случае необходимо взять спираль максимальной длины, соответствующую диаметру аневризмы, и начать заведение спирали в субарахноидальное пространство, постепенно переводя ее в просвет аневризмы. Лучше выполнять эту манипуляцию на фоне баллон-ассистенции.

4. Начать или продолжить заведение спиралей, постараться максимально быстро произвести тотальную окклюзию аневризмы, так как это единственный метод надежной остановки кровотечения.

5. При проведении баллон-ассистенции или возможности быстрого заведения баллона следует раздуть баллон у шейки аневризмы и не опорожнять его вплоть до тотальной окклюзии аневризмы.

6. Наиболее опасным является пришеечный отрыв аневризмы либо диссекция несущего аневризму сосуда, которые могут произойти и при тотальной окклюзии аневризмы спиралями. При выявлении такого осложнения необходимо очень осторожно произвести временную окклюзию несущего аневризму сосуда баллоном. Если эта манипуляция на фоне пониженного давления и введения протамина не приводит к остановке кровотечения, то необходимо рассмотреть вопрос об установке графт-стента, постоянной окклюзии сосуда спиралями или баллоном при наличии надежных коллатералей, либо о проведении микрохирургической операции.

После завершения эндоваскулярной операции необходимо, не выводя пациента из наркоза, произвести контрольную компьютерную томографию, оценить степень выраженности кровоизлияния, при необходимости решить вопрос об удалении гематомы, установке вентрикулярного дренажа и датчика внутричерепного давления. Даже при отсутствии необходимости проведения микрохирургических манипуляций рекомендуется проведение лечебного наркоза, длительность которого обусловлена тяжестью кровоизлияния, состоянием больного. Далее необходимо лечить больного по протоколу лечения субарахноидального кровоизлияния.

Для профилактики интраоперационного разрыва аневризмы необходимо соблюдать следующие рекомендации:

— при катетеризации аневризмы использовать мягкие атравматичные микропроводники диаметром 0.010, максимум 0.014 in, с формируемой дистальной частью;

— ограничивать манипуляции проводником в полости аневризмы;

— использовать мягкие атравматичные катетеры для катетеризации полости аневризмы, желательно использовать микрокатетеры pre-shaped, размером не более 0.017-0.018 in ID;

— не проводить аневризмографию через микрокатетер при наличии других возможностей визуализации положения дистальной части катетера, а если иначе оценить позицию катетера не представляется возможным, то проводить ее шприцом не менее 2 мл, и крайне осторожно;

— тщательно подбирать спирали по размеру аневризмы, не использовать в остром периоде разрыва аневризм жесткие спирали;

— производить болюсное введение гепарина только после заведения первой спирали;

— если не удается завести спираль в аневризму, необходимо ее удалить и взять более короткую или меньшую по диаметру спираль; вовремя остановиться при «упаковке» аневризмы спиралями, особенно в остром периоде разрыва;

— всегда иметь наготове ассистирующий баллон и быть готовым его применить.

Ишемические осложнения при эндоваскулярных операциях, как правило, развиваются по следующим причинам:

— усугубление вазоспазма в остром периоде разрыва аневризм;

— развитие манипуляционного спазма при работе гайд-катетером или микрокатетером;

— тромбоэмболия из гайд-катетера, из полости частично тромбированной аневризмы или при отрыве атеросклеротической бляшки во время катетеризации гайд-катетером или микрокатетером;

— стеноз или тромбоз несущей аневризму артерии при неадекватной эмболизации аневризмы, выключение одной из ветвей при эмболизации бифуркационной аневризмы;

— выпадение витков или даже целой спирали в просвет артерии, миграция выпавшей спирали в дистальные ветви;

— тромбоз стента.

Для профилактики ишемических осложнений необходимо соблюдать следующие условия:

— на всех этапах следует обеспечивать постоянную промывку гайд-катетера и микрокатетера;

— болюсное введение 5000 ЕД гепарина после заведения первой спирали, при длительных манипуляциях вводят 1000 ЕД гепарина каждый последующий час;

— гайд-катетер не должен перекрывать просвет артерии, не должно быть замедления кровотока или стоп-контраста в зоне установки гайд-катетера;

— при выявлении манипуляционного спазма необходимо сместить гайд-катетер проксимальнее и медленно ввести 0,4-0,8 мг нимотопа, разведенного в 20 мл физиологического раствора;

— следует проводить микрокатетер в режиме roadmap, предупреждая диссекцию атеросклеротических бляшек;

— частично тромбированные аневризмы предпочтительнее эмболизировать на фоне баллон- или стент-ассистенции, при гигантских частично тромбированных аневризмах предпочтительнее установка перенаправляющего поток стента;

— при «упаковке» аневризмы спиралями следует избегать стенозирования несущей аневризму артерии. После установки каждой спирали необходимо перед ее отделением проводить этапную ангиографию или ангиоскопию, визуализируя проходимость всех артериальных ветвей в зоне аневризмы. При отсутствии заполнения какой-либо ветви необходимо удалить спираль и завести спираль меньшего диаметра или длины;

— следует избегать выпадения витков спирали в артерию; если возник стеноз несущей артерии либо неконтролируемое выпадение витков, надо рассмотреть вопрос об установке стента;

— надо всегда стремиться к плотной «упаковке» аневризмы, что, как правило, предотвращает возможность миграции спиралей. Нельзя устанавливать одну спираль в аневризму с широкой шейкой. Нельзя ограничивать операцию армированием стенок аневризмы;

— при миграции отделенной спирали в артерию необходимо немедленно ее удалить при помощи ретривера;

— при развитии тромбоза либо тромбоэмболии какой-либо из артерий показано проведение тромбэкстракции либо суперселективного тромболизиса;

— при выявлении вазоспазма в остром периоде разрыва аневризмы показано проведение химической ангиопластики независимо от сроков кровоизлияния, при неэффективности химической ангиопластики следует рассмотреть вопрос о проведении баллонной ангиопластики.

– Также рекомендуем “Балонная и химическая ангиопластика аневризм головного мозга”

Оглавление темы “Нейрохирургия аневризм головного мозга”:

1. Временное клипирование и умеренная гипотермия в нейрохирургии. Плюсы и минусы
2. Глубокая гипотермия с остановкой кровообращения в нейрохирургии. Плюсы и минусы
3. История эндоваскулярного лечения аневризм головного мозга. Этапы
4. Показания к эндоваскулярной операции при аневризме мозга. Проблемы
5. Ангиография перед эмболизацией аневризмы головного мозга. Доступ
6. Техника эндоваскулярной эмболизации аневризмы головного мозга. Методы
7. Баллон-ассистенция и стент-ассистенция при окклюзии аневризм головного мозга. Техника
8. Перенаправляющие поток стенты при аневризме головного мозга. Особенности
9. Осложнения эмболизации аневризмы головного мозга. Ишемические и геморрагические
10. Балонная и химическая ангиопластика аневризм головного мозга

Техника эндоваскулярной эмболизации аневризмы головного мозга. Методы

Окклюзию аневризмы проводят отделяемыми спиралями. Спирали проводят непосредственно в аневризму при помощи системы доставки через микрокатетер. Все манипуляции, связанные с проведением спирали через микрокатетер и ее отделением, следует проводить в условии постоянной промывки микрокатетера и гайд-катетера!

Пренебрежение системой промывки приводит либо к тромбоэмболическим осложнениям, либо к сложностям во время проведения микроспирали через катетер, растяжению или преждевременному отделению спирали. Зачастую такие технические осложнения требуют извлечения всей коаксиальной системы (спираль-микрокатетер, или спираль-микрокатетер-гайд-катетер), а в ряде случаев, при миграции спиралей необходимо применение специальных ретриверов для извлечения спиралей.

Существует три основных вида отделяемых спиралей: электролитически отделяемые, гидравлически отделяемые и механически отделяемые. Основная разница между этими видами спиралей — в системах доставки и отделения. Отделение электролитически отделяемых спиралей происходит в результате процесса электролиза в зоне отделения.

Гидравлически отделяемые спирали отделяются за счет гидравлического «выталкивания» спирали, запрессованной в системе доставки, при повышении давления в системе. Механически отделяемая спираль отделяется либо самопроизвольно при выходе «захвата» в полость аневризмы (данная система наименее надежна и сегодня практически не применяется), либо спираль жестко фиксирована в системе доставки и отделяется при помощи специального механизма, путем смещения фиксирующей струны. Последняя система отделения спиралей является наиболее надежной и быстрой.

Большинство современных спиралей снабжены защитой от растягивания, что предотвращает их растяжение при манипуляциях, связанных с репозиционированием спиралей в аневризме.

При «упаковке» аневризм проводят постепенное концентрическое заполнение полости аневризмы спиралями от большей к меньшей. Сформулировано правило 3F: Fraiming (армирование стенок аневризмы), Filling (заполнение основного объема), Finishing (окончательная «упаковка» пришеечной части). В первую очередь используют трехмерные (3D) спирали, при помощи которых производят «армирование» стенок аневризмы, как правило, это наиболее крупные и жесткие спирали, после чего оставшуюся часть аневризмы концентрически заполняют трехмерными или двухмерными, более мягкими спиралями меньшего размера (с постепенным уменьшением диаметра).

Количество и размер спиралей определяет хирург непосредственно в ходе оперативного вмешательства. Необходимо продолжать заведение спиралей до полной окклюзии аневризмы (отсутствие контрастирования всех ее частей при контрольной ангиографии). Полной окклюзии аневризмы обычно удается добиться при заполнении спиралями 25-30% объема аневризмы.

Существуют различия в материале изготовления спиралей. Основой всех спиралей является платиновая нить, от диаметра которой зависит мягкость спирали. Наиболее часто используют платиновые спирали. Разработаны также биологически активные спирали (Matrix), покрытые абсорбирующимся полимерным покрытием PGLA (PGA/PLA полигликолиевая/полилактатная кислота). Эффективность покрытия Matrix подтверждена в эксперименте. Было доказано, что, абсорбируясь в течение 10-12 недель, PGLA вызывает формирование фиброзной ткани и усиливает процесс образования неоинтимы в пришеечной области, не вызывая стеноза несущей аневризму артерии.

Другой вид биологически активных спиралей — это гидрокойлы — спирали, содержащие гидрогель, который набухает при контакте с кровью и тем самым увеличивает объем заполнения аневризмы, что снижает риск реканализации аневризмы. Кроме того, гидрогель, имеющий пористую структуру, стимулирует тромбообразование в полости аневризмы.

– Также рекомендуем “Баллон-ассистенция и стент-ассистенция при окклюзии аневризм головного мозга. Техника”

Оглавление темы “Нейрохирургия аневризм головного мозга”:

1. Временное клипирование и умеренная гипотермия в нейрохирургии. Плюсы и минусы
2. Глубокая гипотермия с остановкой кровообращения в нейрохирургии. Плюсы и минусы
3. История эндоваскулярного лечения аневризм головного мозга. Этапы
4. Показания к эндоваскулярной операции при аневризме мозга. Проблемы
5. Ангиография перед эмболизацией аневризмы головного мозга. Доступ
6. Техника эндоваскулярной эмболизации аневризмы головного мозга. Методы
7. Баллон-ассистенция и стент-ассистенция при окклюзии аневризм головного мозга. Техника
8. Перенаправляющие поток стенты при аневризме головного мозга. Особенности
9. Осложнения эмболизации аневризмы головного мозга. Ишемические и геморрагические
10. Балонная и химическая ангиопластика аневризм головного мозга