Эмболизация сосудов головного мозга послеоперационный период

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Андреева Е.С. 1 Иванова Н.Е. 1 Иванов А.Ю. 1 Петров А.Е. 1 Рожченко Л.В. 1

1 Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени проф. А.Л. Поленова

В системе комплексного лечения артериовенозных мальформаций недостаточно данных об изучении качества жизни и динамики когнитивных нарушений в отдаленном периоде после эмболизаций АВМ гистоакрилом. Нами было обследовано 170 пациентов со средним сроком катамнеза 3,1 год. Проведена оценка динамики неврологических нарушений, динамики эпилептического синдрома, риска повторных кровоизлияний; изучены причины летальности в отдаленном периоде, а также проведен многофакторный анализ качества жизни пациентов. Установлено, что при различной степени выключения АВМ из кровотока у значительного числа больных наступает положительная динамика эпилептического синдрома. Выявлено, что снижение качества жизни пациентов в отдаленном периоде обусловлено когнитивными, двигательными нарушениями. Частота повторных кровоизлияний в течение года – 2,35 % и они являлись основной причиной летальных исходов в отдаленном периоде.

артериовенозная мальформация

эмболизация

гистоакрил

эпилептический синдром

качество жизни

когнитивные нарушения

1.Андреева Е.С., Иванова Н.Е., Панунцев В.С Динамика качества жизни в отдаленном периоде после эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга гистоакрилом // Бюл. Сиб.мед. – 2009. – № 3 (2). – С. 97-100.

2.Бухарин Е.Ю., Яковлев С.Б., Бочаров А.В. с соавт. Эндоваскулярное лечение АВМ задней черепной ямы // V съезд нейрохир. России. – Тез. докл. – Уфа. – 2009. – С. 193-194.

3.Литвак-Шевкопяс С.О., Орлов М.Ю. Оценка качества жизни и результатов лечения у больных с артериовенозными мальформациями вертебро-базилярного бассейна в резидуальном периоде // Український нейрохірургічний журнал. – 2007. – № 3. – С. 19-20.

4.Панунцев В.С., Рожченко Л.В., Степанова Т.С., Берснев В.П. Динамика эпилептического синдрома у больных с артериовенозными мальформациями головного мозга после внутрисосудистых операций // Всеросс. Научно-практ. Конфер. Поленовские чтения: тез. докл. – СПб., 2009. – С. 227.

5.Страхов А.А., Киселева Е.В., Улицкий И.Р. Оценка отдаленных результатов эмболизаций артериовенозных мальформаций головного мозга // Нейрохирургия. – 2011. – № 2. – С. 29-34.

6.Шевченко Л.А. Сочетание хирургических и консервативных методов лечения с целью повышения терапевтической эффективности у пациентов с церебральными артериовенозными мальформациями больших размеров // «ПРАКТИКУМ»; № 1-2; 2012; С. 1-5.

7.Свиридюк О.Е. Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных с артериовенозными мальформациями центральных извилин головного мозга // Эндоваск. Нейрорентгенхирургия. – 2014. – № 3 (9). – С. 34-41.

8.Spetzler R.F., Ponce F.A. A 3-tier classification of cerebral arteriovenous malformations.// J Neurosurg. 2011; 114(3):842-849.

9.Yuki I. Treatment of brain arteriovenous malformations with high-flow arteriovenous fistulas: risk and complications associated with endovascular embolization in multimodality treatment. Clinical article/ I/Yuki, R.H. Kim, G. Duckwiler et al. // J neurosurg. – 2010. – Vol. 113, № 4. – P. 715-722.

10.Wedderburn C. J., Outcome after interventional or conservative management of unruptured brain arteriovenous malformations: a prospective, population-based cohort study / C.J. Wedderburn, J. Van Beijnum, J. Bhattacharya et al. // Lancet neurol. – 2008. – Vol. 7, № 3. – Р. 223-230.

Артериовенозные мальформации (АВМ) занимают ведущее место среди сосудистых заболеваний головного мозга, требующих хирургического лечения и клинически проявляются внутричерепными кровоизлияниями, эпилептическим синдромом, а также очаговыми симптомами выпадения [1, 2, 3, 5, 7]. Анатомические и морфологические особенности АВМ, а также гемодинамические изменения, связанные с шунтированием крови, обуславливают прогрессирующее течение заболевания за счет повторных геморрагий, формирования и усложнения эпилептической системы мозга и нарастания неврологических нарушений. В связи с улучшением качества нейровизуализации АВМ чаще диагностируется, даже при бессимптомном течении заболевания [2, 4, 6].

Современное лечение АВМ является комплексным и многоэтапным (открытые операции, эмболизации, радиохирургия), так как основной целью является выключение АВМ из кровотока без появления или нарастания неврологического дефицита после операции [2, 6, 7, 8, 9]. Однако, хирургическое лечение сопряжено с риском послеоперационных осложнений – спазмом, эмболией или тромбозом функционально значимых сосудов, разрывом патологически измененных сосудов АВМ [6, 7].

После внутрисосудистой эмболизации АВМ нарастание неврологической симптоматики с ухудшением качества жизни пациентов из-за различных осложнений варьирует в пределах от 1 % до 14 %, а смертность от 2,2 % до 13 % по данным разных авторов. Частота повторных кровоизлияний составляет в среднем до 5,9 % в год [4, 9, 10].

Бытовая и социальная адаптация в отдаленном периоде комплексного лечения изучены мало. Имеются единичные исследования когнитивных нарушений у больных с АВМ преимущественно глубоких отделов головного мозга и области ЗЧЯ, и установлено, что в 60 % наблюдений до операции у больных отмечались умеренные когнитивные нарушения [3]. В отдаленном периоде после оперативного лечения при сохранении эмоционального статуса и памяти на «бытовом уровне», нарастание когнитивных нарушений выявлялось только после нейропсихологического исследования.

Целью исследования является изучение социально-бытовой адаптации и когнитивных нарушений в отдаленном периоде эмболизации АВМ гистоакрилом с учетом локализации, объема, особенностей ангиоархитектоники, типа клинического течения, числа внутрисосудистых операций и степени радикальности выключения АВМ из кровотока.

Материалы и методы исследования

Обследовано 170 пациентов (100 мужчин, 70 женщин) в возрасте от 15 до 59 лет (средний возраст – 31,6 ± 10,4 лет). Сроки катамнеза 4 ± 1 год.

Артериовенозные мальформации в преобладающем большинстве наблюдений располагались в полушариях большого мозга – 73 % наблюдений, в подкорковых структурах в 28 % и в 18 % – в структурах ЗЧЯ. По классификации Филатова Ю.М. (1972) преобладали АВМ среднего и большого объемов (71 % наблюдений), а по классификации Spetzler-Martin, которая учитывает объем мальформации, локализацию в функционально значимой зоне головного мозга, наличие поверхностных и/или глубоких венозных коллекторов и по которой оценивали степень операбельности мальформации, наибольшее число наблюдений было с III – V градациями – 30 % наблюдений. Эпилептический тип течения АВМ выявлен в 29 % наблюдений, геморрагический – в 31 % наблюдений, ишемический (псевдотуморозный) – в 15 % наблюдений и смешанный – в 25 % наблюдений.

Комплексное лечение заболевания включало в себя внутрисосудистую эмболизацию АВМ гистоакрилом и медикаментозную терапию сосудистыми, нейротропными препаратами и антиконвульсантами, в зависимости от типа клинического течения АВМ. Всего было проведено 397 внутрисосудистых операции у 170 больных в один или несколько этапов.

Эффективность комплексного лечения определяли по данным клинического течения, церебральной ангиографии, функционального состояния головного мозга (ЭЭГ), и данных нейровизуализации – КТ, МРТ головного мозга, КТ-, МР-ангиографии. Динамику очаговых неврологических симптомов анализировали по шкале Гусева Е.И. и Скворцовой В.И.; когнитивные функции – по шкалам MMSE, FAB, тесту рисования часов; социально- бытовая адаптация и качество жизни пациентов – по индексу Бартел, шкале ADL, шкале исходов Глазго, а также по динамике инвалидизации; динамику характера и частоты эпилептических приступов оценивали по шкале J.Jr. Engel; изучали летальность и частоту повторных кровоизлияний после внутрисосудистых операций.

Результаты исследования и их обсуждение

Очаговая неврологическая симптоматика по шкале Гусева Е.И. и Скворцовой В.И. до оперативного лечения была более выраженной при геморрагическом и смешанном типах течения, средний балл составил 43,07 ± 2,9. При эпилептическом типе течения средний балл – 46,4 ± 1,8 балла, а при ишемическом типе – 45,34 ± 1,5. При оценке когнитивных функций было установлено, что при геморрагическом типе течения в 72 % наблюдений были нормальные показатели по шкале MMSE – 28-30 баллов. В наблюдениях с эпилептическим и смешанным типами течения преобладали умеренные когнитивные нарушения (средний балл ± 26). По шкале FAB минимальное число баллов было 12, что соответствует умеренным когнитивным нарушениям и наблюдалось в основном при эпилептическом и смешанном типах течения.

Бытовая адаптация и качество жизни на дооперационном уровне было на высоком уровне (100 баллов по индексу Бартела, класс A по шкале ADL, 4-5 баллов по шкале исходов Глазго) в 96 % наблюдений при эпилептическом типе течения, в 80 % наблюдений при ишемическом типе, в 67 % – при геморрагическом типе и в 78 % – при смешанном типе течения. Большинство пациентов сохранили трудоспособность.

В нашем исследовании частичное выключение АВМ из кровотока было достигнуто в 66 % наблюдений с АВМ среднего и большого объемов. Субтотальное выключение было достигнуто в 26 % наблюдений с АВМ преимущественно малого и среднего объема. Тотальное выключение (по данным протоколов операции) было зафиксировано в 8 % наблюдений основной группы и в 3,2 % наблюдений группы сравнения при АВМ малого объема (p < 0,05) (рис. 1).

Реваскуляризация АВМ в отдаленном периоде по данным контрольных панангиографий была выявлена в 11 % (19) и 6,4 % (2) наблюдений после субтотального выключения АВМ из кровотока, в 2,9 % (5) и 3,2 % (1) наблюдений – после тотального выключения АВМ из кровотока. Частота повторных кровоизлияний в группе наблюдений с реваскуляризацией достигала 42 %.

Интраоперационные осложнения были в 11 % наблюдений; в раннем послеоперационном периоде осложнения были в 30,3 % наблюдений (из них – 2,4 % повторные кровоизлияния). Летальность составила 5,2 %, риск повторных кровоизлияний в год – 2,35 %.

Рис. 1. Тотальное выключение АВМ из кровотока

Рис. 2. Динамика когнитивных нарушений по шкале MMSE, р < 0,05

Рис. 3. Динамика когнитивных нарушений по шкале FAB, р < 0,05

В отдаленном периоде при геморрагическом и ишемическом типах течения в большинстве наблюдений когнитивные функции и уровень социально-трудовой адаптации сохранялись на исходном уровне – 28-30 баллов по MMSE, 16-18 баллов по шкале FAB, 90-100 баллов по индексу Бартела, 4-5 баллов по шкале исходов Глазго (р < 0,05). При эпилептическом типе течения в 51 % наблюдений отмечался частичный регресс неврологической симптоматики (в среднем на 2-3 балла по стандартной шкале) и улучшение когнитивных функций – 25-28 баллов по MMSE, 14-17 баллов по шкале FAB, 90-100 баллов по индексу Бартела, 4-5 баллов по шкале исходов Глазго (р < 0,05). В 27 % наблюдений с эпилептическим и смешанном типами течения неврологические нарушения в отдаленном периоде, как и эпилептический синдром сохранялись на исходном уровне – 28 баллов по MMSE, 16 баллов по шкале FAB, 85-90 баллов по индексу Бартела, 4 балла по шкале исходов Глазго (р < 0,05). При смешанном типе течения в 10 % случаев в отдаленном периоде доминировали двигательные нарушения со снижением способности к самообслуживанию до 3-х баллов по шкале исходов Глазго, 70-80 баллов по индексу Бартела (р < 0,05) (рис. 2, рис. 3).

Изучение динамики эпилептического синдрома показало, что ремиссия приступов была в 54 % при эпилептическом типе течения и в 56 % при смешанном типе течения; уменьшение частоты и «упрощение» структуры приступов у 28 % больных, учащение и переход приступов к более сложным – в 9 % наблюдений, повторение приступов той же структуры – 10 % наблюдений.

Динамика социально-трудовой адаптации в отдаленном периоде отражена на рис. 4

Рис. 4. Динамика социально-трудовой адаптации в отдаленном периоде, n = 170, p < 0,05. Примечание. * 1 – работающие, 2 – не работающие, 3 – инвалидность I группы, 4 – инвалидность II группы, 5 – инвалидность III группы, 6 – упрощение специальности

Изучение социально-трудовой адаптации в отдаленном периоде показало, что число пациентов, вернувшихся к работе составило 33 % (р < 0,05), а инвалидизация, особенно I и II группы установлена в 39 % наблюдений.

Заключение

Таким образом, снижение качества жизни и уровня трудовой и социально-бытовой адаптации преимущественно было обусловлено наличием когнитивных нарушений – при эпилептическом и смешанном типах течения, двигательных нарушений – при смешанном типе течения. Наиболее значимыми нарастание неврологических нарушений и, как следствие, ухудшение качества жизни и социально-трудовой адаптации были у больных с большими и распространенными АВМ при частичном выключении АВМ из кровотока, с геморрагическими интраоперационными осложнениями, а также с ишемическими нарушения мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде.

Библиографическая ссылка

Андреева Е.С., Иванова Н.Е., Иванов А.Ю., Петров А.Е., Рожченко Л.В. СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ АДАПТАЦИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИОВЕНОЗНЫМИ МАЛЬФОРМАЦИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ОПЕРАЦИЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 12-2. – С. 253-256;

URL: https://applied-re.ru/ru/article/view?id=7896 (дата обращения: 04.06.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник