Эмболы в сосудах при раке молочной железы

Диагностика ВРМЖ включает осмотр маммологом (онко-маммологом), визуализирующие методы, биопсию. Воспалительный рак груди во многих случаях трудно диагностировать. Часто уплотнение, которое можно было бы почувствовать во время медицинского осмотра или увидеть на маммограмме, отсутствует.

Кроме того, у большинства женщин с диагнозом воспалительный рак молочной железы плотная ткань молочной железы, поскольку они молодые.

Это затрудняет выявление рака при скрининговой маммографии. Кроме того, поскольку воспалительный рак очень агрессивен, он может возникать между плановыми маммограммами и быстро прогрессировать. Симптомы воспалительного рака груди чаще всего могут быть ошибочно приняты за симптомы мастита, который является инфекционной патологией.

Визуализирующие методы диагностики воспалительного рака молочной железы

Визуализирующие методы диагностики включают следующее:

ультразвуковое исследование молочных желез и лимфатических узлов;
диагностическая маммография;
ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) или КТ сканирование, чтобы определить метастазирование.

Ультразвуковое исследование молочных желез и лимфатических узлов

Дальнейшее обследование пораженной ткани должно включать микроскопическое и иммуногистохимическое тестирование, чтобы определить, экспрессируются ли гормоны (эстроген ER и прогестерон PR) и белок HER2 (рецептор эпидермального фактора роста). На основе данных PR и ER положительный/отрицательный и HER2-положительный/отрицательный рак планируется лечение и прогноз.

Правильный диагноз и определение стадии воспалительного рака молочной железы необходимы, чтобы разработать лучший план лечения и оценить вероятный исход заболевания.

Чтобы помочь предотвратить задержки в постановке диагноза и выборе наилучшего курса лечения, международная группа экспертов опубликовала рекомендации о диагностике и определении стадии воспалительного рака. Их рекомендации кратко изложены ниже.

Критерии диагностики воспалительного рака

Минимальные критерии диагностики воспалительного рака молочной железы включают следующее:

Быстрое появление эритемы (покраснения), отека (припухлости) и оранжевого цвета кожи с выступами или ямками и/или аномального тепла груди с пальпируемым или нет образованием.
Вышеупомянутые симптомы присутствуют менее 6 месяцев.
Эритема покрывает как минимум третью часть молочной железы.
Первичные образцы (биопсия) пораженной груди показывают инвазивную карциному.

В настоящее время не существует окончательных молекулярных или патологических критериев диагностики ВРМЖ. Поэтому диагноз основан на клинических симптомах, таких как быстрое начало признаков, как эритема и отек кожи груди (наличие апельсиновой корки). Важное отличие данной патологии от доброкачественных бактериальных инфекций, таких как мастит: она не связана с признаками инфекции, таким как лихорадка.

Клинические критерии

Согласно американскому Объединенному комитету по раку, новому изданию (седьмому) Ajcc Staging System for Breast Cancer, признаками и симптомами, необходимыми для диагностики IBC, являются эритема, занимающая по крайней мере одну треть груди, отек и/или апельсиновая корка груди и/или теплая грудь. Осязаемая масса присутствует только в одной трети случаев.

Начало этих признаков и симптомов должно быть быстрым; продолжительность времени, затраченного на его первоначальное проявление, должна составлять 3 месяца. Эти критерии важны для того, чтобы отличить кожные изменения ВРМЖ (T4d) от кожных изменений, связанных с запущенной невоспалительной опухолью молочной железы (T4a-c).

Патологические критерии

Воспалительная карцинома не рассматривается как специфический гистологический подтип рака молочной железы и не имеет специфических диагностических патологических критериев. Большинство случаев являются протоковой карциномой и имеют высокую гистологическую ядерную степень.

Протоковая карцинома

Примерно от 17 до 30% случаев ИБС являются тройноотрицательными и от 18 до 44% являются эпидермальным рецептором фактора роста 2 (HER2) положительными (Таблица 1). Сочетание гистопатологических данных молочной железы с характерными клиническими признаками может подтвердить диагноз ВРМЖ.

Кожные лимфатические эмболы присутствуют примерно в 75% случаев. У пациентов с ВРМЖ не существует прямой корреляции между наличием, количеством или размером эмболов и степенью покраснения кожи. Хотя кожные патологические признаки узловой инвазии не рассматриваются в качестве окончательной диагностической конечной точки, рекомендуется биопсия кожи в случае подозрения в качестве вспомогательного средства для диагностики.

Следует отметить, что отсутствие кожных эмболов не исключает диагноза.

Таблица 1. Сравнение исследований, касающихся молекулярной классификации подтипов воспалительного рака молочной железы

Francois и коллеги, 2005 (%)	Nabila и коллеги, 2011 (%)	Neyran и соавторы, 2015 (%)	Tina и соавторы, 2016 (%)	Sarah и соавторы, 2017 (%)
Лимфатические эмболы
Есть	70	–	–	–	–
Отсутствуют	30
Тип
Протоковый	89	88	84,9	86	81,26
Дольчатый/другой	11	11,9	11,9	14	18,75
Класс/ядерная степень
I/Ii	35	63.3	29.5	30	12.5
III	65	36.7	53.6	70	81.5
Подтипы
Люминальный	–	72,3	52,5	30	–
Тройной негативный	–	17,7	20,5	26	31,25
HER2	–	9,9	24,4	44	18,75

Примечание: – не определялось.

Молекулярные критерии

Исследования показали, что ВРМЖ не обладает специфической молекулярной сигнатурой. Недавно они идентифицировали in vivo и in vitro гены, которые могут способствовать агрессивному фенотипу ВРМЖ (Таблица 2).

Таблица 2. Гены, связанные с фенотипом КСГМГ

Местонахождение/скопление	Гены/маркеры
Рецептор эстрогена (ER)	ESR1, GATA3, XBP1, HNF3A, MUC1 и CCND1
ERBB2	ERBB2 и GRB7
Базальный	КРТ5 и ТРИМ29

Кроме того, авторы сообщают, что гены клеточной пролиферации более сильно связаны с воспалительным, чем с невоспалительным раком. Причем эти гены для опухолевых процессов, включая сигнальный путь, связанный с воспалением, клеточной трансформацией и ангиогенезом, изменяются больше в воспалительном типе, чем в невоспалительном.

Около 80% образцов ткани ВРМЖ характеризуются потерей wnt1-индуцибельно-сигнальных белков 3-го пути (WISP3), которые являются богатыми цистеином белками и играют важную роль в ингибировании инвазивного потенциала и ангиогенеза клеток данного типа рака в тканевых культурах и животных моделях. Кроме того, лимфоваскулярные эмболы ВРМЖ характеризуются сверхэкспрессией ряда генов, таких как гомологи семейства с – гуанозинтрифосфатазы (RhoC-GTPase) и Е-кадгерина.

Клетки воспалительной опухоли характеризуются избыточной экспрессией е-кадгерина, который необходим для клеточной адгезии, образования опухолевых эмболов и прогрессирования метастазирования.

Это предполагает плохой прогноз. Кроме того, RhoC-GTPase сверхэкспрессируется в 90% воспалительных опухолей по сравнению с 38% опухолей, не связанных с данной патологией. Действительно, RhoC-GTPase играет решающую роль в метастатическом поведении ВРМЖ, усиливая все аспекты метастатических процессов, таких как: подвижность и клеточная инвазия, сборка цитоскелета и клеточная адгезия.

К сожалению, все вышеперечисленные маркеры не отличают воспалительный от невоспалительного рака и не объясняют специфической патофизиологии ВРМЖ. Последние имеют значительно более высокую экспрессию Ki-67 и генов, связанных с метаболическими путями и липидной сигнализацией. Исследование in vitro показало, что эпителиально-мезенхимальный переход (ЭМП) связан с миграцией и инвазией клеток клеточной линии ВРМЖ. И большое внимание уделяется определению роли ЭМП в прогрессировании опухоли и метастазировании.

Есть исследования, которые показали, что рецептор эпидермального фактора роста (EGFR), участвующий в пути роста опухоли и метастазирования воспалительной опухоли через ЭМТ и экспрессию EGFR, является независимым фактором прогноза.

Радиология и воспалительный рак

Значительные достижения в методах визуализации улучшили диагностику и классификацию ВРМЖ. Поэтому у женщин с подозрением визуализация первичной опухоли молочной железы помогает облегчить диагностику, биопсию, оценить ответ на лечение, а также обеспечить скрининг контралатеральной молочной железы. Задокументировано, что от 20% до 30% вновь диагностированных женщин с ВРМЖ имеют отдаленные метастазы на момент постановки диагноза. Визуализация также может быть полезна для выявления этих отдаленных метастазов.

Маммография – это современная стандартная визуализация. Оптимальная компрессия может быть ограничена болью, связанной с воспалением молочной железы. Как и при других видах рака молочной железы, маммография при воспалительном может выявить несколько изменений, таких как:

утолщение кожи;
инфильтрация стромы;
архитектурная дезорганизация;
диффузное увеличение плотности.

Опухолевая масса отсутствует в 25% случаев.

Маммография – современная стандартная визуализация

УЗИ также дает ценную информацию о регионарных лимфатических узлах, включая подмышечные узлы и надключичные узлы.

Магнитно-резонансная томография молочной железы (МРТ), обладает самой высокой чувствительностью при выявлении первичных поражений паренхимы молочной железы и глобальных кожных аномалий. На МРТ утолщение кожи видно у 90-100% пациентов с ВРМЖ, таким образом, МРТ является полезным инструментом для дифференциации пациентов с ВРМЖ от пациентов с местнораспространенным (невоспалительным) раком.

Исследование, проведенное в Техасском университете MD Anderson Cancer, показало, что при воспалительном раке МРТ молочной железы выявляет все поражения паренхимы молочной железы, в то время как маммография выявляет 80% поражений паренхимы молочной железы, а ультразвук – 95% поражений паренхимы молочной железы. Из-за своей высокой чувствительности МРТ настоятельно рекомендуется пациентам с подозрением на ВРМЖ и является полезным методом мониторинга ответа на химиотерапию.

Продолжение статьи

Часть 1. Воспалительный рак молочной железы: характеристика, симптомы, стадии.
Часть 2. Диагностика воспалительного рака молочной железы.
Часть 3. Лечение воспалительного рака молочной железы.

Поделиться ссылкой:

Источник

Характеристика муцинозного, воспалительного, папиллярного, тубулярного рака.

Муцинозный (мукоидный, коллоидный) рак молочных желез

Муцинозный рак представляет собой отдельные участки клеток, расположенных в муцинах. Муцины – это гликопротеины, основной компонент слизистого секрета эпителиальных клеток. То есть опухоль состоит из большого количества муцина, от чего и получила свое название.

Распространенность. От 1 до 2 из каждых 100 случаев рака молочной железы (от 1 до 2%) – это муцинозный рак молочной железы.
Клинические особенности. Этот тип рака имеет тенденцию к более медленному росту, чем другие. Чаще встречается у пожилых женщин. Редко распространяется на лимфатическую систему. Встречается чистый муцинозный рак или смесь муцинозного и других типов. Опухоль достаточно большого размера (около 3 см в диаметре).
Особенности морфологии. При исследовании образца опухоли под микроскопом обнаруживается необычно большое количество слизистой или муцина, который составляет часть опухоли. Образование может содержать как муцинозные клетки, так и более типичные инвазивные протоковые клетки. Лечение рекомендуется проводить на основе состава опухоли в целом по результатам гистологии.

Муцинозные опухолевые клетки, как правило, ведут себя менее агрессивно, чем более типичные виды инвазивного протокового рака. Они обычно низкого качества. Это означает, что они не делятся очень быстро, и выглядят очень атипично (больше как нормальные клетки). Как правило, они положительны для рецепторов эстрогена и/или прогестерона (ER/PR+) и отрицательны для рецептора HER2 (HER2-).

Особенности лечения и прогноз муцинозных опухолей

Диагноз ставится по результатам биопсии, если муцинозный компонент составляет 50% и более. На УЗИ молочных желез коллоидную опухоль можно принять за доброкачественную – образование может быть гипоэхогенное или изоэхогенное. При маммографии границы опухоли четкие, опухоль округлая.

Местная терапия включает хирургическое вмешательство (лампэктомия или мастэктомия), а также лучевую нагрузку. В некоторых случаях, например, при опухоли большого размера, применяется биопсия сторожевого узла (метастазирование в лимфатические узлы встречается нечасто – в 13% случаев).

Биопсия сторожевого узла

Для предотвращения рецидива и метастазирования применяется системная терапия. Исходя из гистологических особенностей опухоли, выбор достаточно широкий: гормональная, химиотерапия (на белок HER2 редко, если есть рецепторы).

По сравнению с другими редкими типами рака груди, прогноз благоприятный. Пятилетняя выживаемость – около 90% при правильно подобранной терапии.

Воспалительный рак молочных желез

Воспалительный рак груди – редкий, но очень серьезный тип рака (классифицируется как IIIB стадия) с высокой агрессивностью, смертностью, ранним метастазированием. Раковые клетки блокируют лимфатические сосуды, в результате чего грудь становится красной, отекшей, теплой на ощупь.

Распространенность. Около 5% всех злокачественных опухолей составляет воспалительный рак молочных желез. Средний возраст появления данного типа новообразований составляет 50-55 лет. По сравнению с другими видами опухоли, это достаточно рано.
Клинические особенности. Часто встречается у молодых женщин. Клинически протекает бурно, быстро. Очень похож по симптомам на воспалительное заболевание, поэтому его называют также маститоподобным раком, раковым маститом. Проявления не характерные для рака: покраснение кожи, отек, гипертермия, кожный зуд, апельсиновая корка. Сосок втянут, уплощен, лимфоузлы увеличенные, плотные.
Особенности морфологии. Четкой отличительной гистологии нет. Чаще всего встречается инвазивное поражение протоков (протоковые формы составляют около 79%), возможно поражение долек (около 55-60%) и смешанные протоково-лобулярные опухоли (около 60%). При гистологическом исследовании образца ткани в большинстве случаев обнаруживаются эмболы из опухолевых плеоморфных клеток, ядерный класс высокий (протоковая разновидность).

Особенности диагностики, лечения и прогноза воспалительных онкологических опухолей

Диагностика затруднена. Симптомы напоминают мастит. Кроме того, опухоль не пальпируется, маммография в большинстве случаев не показывает никаких отклонений. Диагноз ставится по результатам биопсии.

Лечение назначается агрессивное – комплекс удаления хирургическим путем + адъювантная терапия (лучевая). Хирургическое вмешательство массивное – радикальная мастэктомия (удаление, в том числе грудной мышцы), которая сочетается с удалением регионарных лимфатических узлов. Последнее условие обязательно, поскольку метастазирование по лимфатической системе выражено.

Радикальная мастэктомия

Объем лечения будет зависеть от выраженности и количества отдаленных метастазов. Таким образом, в последующем назначается системная терапия с применением химиопрепаратов и таргетная, если рецепторы опухоли HER2 положительны.

Прогноз неблагоприятный, так как стадия рака соответствует III или IV, присутствуют метастазы.

Выживаемость независимо от формы примерно одинаковая, трехлетняя при смешанном воспалительном раке – 64%, при протоковом – 62%. Продолжительность жизни после постановки диагноза воспалительный рак груди одна из самых низких – 3 года. В среднем при других типах рака 5-6 лет, при более распространенных она составляет 10 лет. Пятилетняя выживаемость еще ниже – от 111-12% до 50%.

Папиллярный рак груди

Под папиллярным раком понимают папилломы (папиллярные разрастания) в просветах протоков и долек молочной железы. Название происходит от пальцеобразных выступов, или папул, которые видны, когда клетки рассматриваются под микроскопом. Относится к инфильтрирующим типам рака (растет в просвет протоков).

Распространенность. На эту форму опухолей приходится до 2% (от 0,5% до 2%) всех инвазивных злокачественных новообразований и около 10-12% всех редких форм. Средний возраст появления солидной папиллярной карциномы составляет 60-70 лет.
Клинические особенности. Выделяют два подтипа: микропапиллярный in situ и солидный папиллярный раки. Солидный подтип более благоприятный, но только при выявлении на ранних стадиях (на III и IV прогноз плохой). Практически не пальпируется (в редких случаях при большом размере). Часто опухоли расположены ближе к центру груди. Возможны выделения из соска кровянистого характера.
Особенности морфологии. В большинстве случаев папиллярный рак молочной железы включает как клетки in situ (которые еще не распространились за пределы протока), так и инвазивные клетки (которые начали выходить за пределы протоков).

Папиллярный рак грудной железы обычно положительный для прогестерон/эстрогеновых рецепторов (ER/PR+) и отрицательный для рецептора HER2 (HER2-). На дюлю эстрогеновых рецепторов приходится 100% положительный результат, прогестероновых – от 80 до 100%.

Папиллярный рак груди

При микроскопическом исследовании опухоли выявляются характерные сосочковые структуры с расположенными по краям областями солидного роста. Клетки апокриновые, цитоплазма выражена.

Особенности диагностики, лечения и прогноза папиллярного рака

Диагноз с использованием методов визуализации поставить трудно. Чувствительность УЗИ небольшая, по некоторым данным до 50% (легко принять за доброкачественную опухоль). И то папиллярную карциному можно только предположить по солидному компоненту, наличию микрокальцинатов и акустической тени. Контуры нечеткие.

Маммография также не имеет характерных проявлений. На маммограмме определяется образование узловое, контуры ровные и четкие, что легко принять за доброкачественную опухоль. Только по результатам трепанобиопсии диагностируется папиллярный рак груди.

По сравнению с более часто встречающимися видами рака, папиллярный рак груди менее подвержен поражению лимфатической системы, более чувствителен к лечению и имеет лучший прогноз, чем более распространенные типы инвазивного протокового рака.

Лечение заключается в удалении папиллярной карциномы хирургическим путем. Применяется как лампэктомия (если нет инвазии удаляется пораженный участок с соблюдением адекватных хирургических полей), так и мастэктомия (если инвазия есть). Биопсия сторожевого узла рекомендуется, чтобы проверить хоть и редкое, но возможное распространение по лимфатической системе. Когда применяется лампэктомия, назначается лучевая терапия тканей молочной железы, оставшихся после операции и близлежащих лимфатических узлов.

Назначается системная терапия. Поскольку папиллярные опухоли эстроген/прогестерон положительные (ER/PR+), назначается гормональная терапия.

Прогноз патологии зависит от подтипа папиллярной карциномы:

если опухоль солидная папиллярная, хоть она и считается более доброкачественной, но выявлена на стадии III-IV, общая выживаемость – только 40-50%;
средняя пятилетняя выживаемость при микропапиллярном in situ – около 85%, при солидном – 75%;
средняя десятилетняя выживаемость одинакова для обоих подтипов и составляет 60-61%.

Продолжение статьи

Часть 1. Редкие формы рака молочных желез: классификация.
Часть 2. Редкие формы рака молочных желез: характеристика аденоидно-кистозной карциномы, апокринных, метапластических, медуллярных опухолей.
Часть 3. Характеристика муцинозного, воспалительного, папиллярного, тубулярного рака.
Часть 4. Характеристика филлоидного рака и тубулярной карциномы.

Поделиться ссылкой:

Источник