Эмболы в сосудах рак желудка

Эмболизация при раке

Эмболизация при раке относится к малоинвазивным методикам лечения онкозаболевания, применяется при многих видах раковой опухоли, но в большинстве случаев – при злокачественных новообразованиях печени. Цель процедуры – закупорить (перекрыть) кровеносные сосуды, питающие онкоочаг. Без кровообращения атипичные клетки прекращают распространение, что ведет к уменьшению, разрушению и гибели опухоли.

Эмболизация при раке — это современный прогрессивный метод борьбы с метастазами в труднодоступных местах, когда оперативное удаление опухоли представляет определенные трудности. Методика активно используется при крупных онкообразованиях, во время подготовки к оперативному вмешательству.

Виды эмболизации

Эмболизация при раке осуществляется тремя способами:

1. Артериальная или трансартериальная (ТАЭ) эмболизация – применяется при опухолях печени и матки. В артерию вводится катетер, через который подается эмболизирующий агент, приводящий к обструкции сосуда.
2. Химиоэмболизация – комбинация ТАЭ и химиотерапии проводится одним из двух вариантов. Первый – цитостатики предварительно покрывают частицами эмболизирующего вещества. Второй – через катетер в артерию вводят химиопрепарат, затем просвет сосуда закупоривают.
3. Радиоэмболизация – комбинация эмболизации и облучения заключается в доставке микросфер (радиоактивные частицы) в артерию, которые оседают рядом с онкоочагом, выделяя радиоактивное излучение на протяжении нескольких часов или дней.

Эмболизация при раке используется в трех вариантах:

• Основной самостоятельный метод лечения.
• Паллиативная помощь – на последних стадиях онкопроцесса для устранения болевого синдрома, купирования кровотечения, уменьшения побочных эффектов и осложнений болезни.
• Предоперационная эмболизация – используется при больших объемах опухоли для уменьшения ее размеров и улучшения операционного доступа, а также для снижения кровопотери во время операции.

Ее применяют как отдельный метод, так и в составе комплексного лечения, сочетая с лучевой или химиотерапией

Преимущества и недостатки

Эмболизация при раке является перспективной альтернативой хирургическому вмешательству в онкологии благодаря своим преимуществам:

• Малотравматичная технология, не оставляющая рубцов, как после операции.
• Минимальный риск инфицирования и других осложнений.
• Отсутствие кровотечения после процедуры.
• Нет особой необходимости в применении общей анестезии. Это особенно актуально для лиц с непереносимостью медикаментозных средств.
• Восстановление в кратчайший период.
• Высокая эффективность.
• Сохранение целостности тканей.
• Возможность применения при неоперабельных формах онкозаболеваний.
• Минимальное токсическое воздействие.
• Возможность подбора доз эмболизирующего агента индивидуально, в зависимости от вида новообразования, локализации, стадии.
• Вероятность развития побочных эффектов сведена к минимуму.
• Не требуется длительная госпитализация.
• Возможность проведения манипуляции несколько раз до получения терапевтического эффекта без вреда для других органов и организма в целом.

Недостатки эмболизации немногочисленны. Назначается процедура индивидуально и подходит не для всех случаев. Проводить манипуляцию должен высококвалифицированный опытный специалист. При неопытности хирурга эмбол может проникнуть в здоровые ткани, и привести к осложнениям.

Эмболизация при некоторых типах рака

Химиоэмболизация при раке печени эффективна благодаря анатомическим особенностям. Ветви печеночной артерии кровоснабжают новообразования печени. Трансартериальная эмболизация закупоривает ветви, при этом не нарушая работу здоровых тканей, которые кровоснабжаются другим источником (ветвями воротной вены). При некоторых видах опухолей печени можно рассчитывать на полное выздоровление благодаря ТАЭ.

Эмболизация при раке шейки матки чаще сочетается с химиотерапией и лучевой терапией, включает три этапа. Первый этап – проведение двух курсов химиотерапии. Второй этап – двухсторонняя эмболизация маточных артерий при раке шейки матки, проводится через день—два после второго курса химиотерапии в рентген операционной. Третий этап – через неделю после ТАЭ выполняется облучение. Недостаток данного метода – системное воздействие цитостатика на организм.

Эмболизация при раке легких показана, когда у больного наблюдается кровохарканье, либо имеются противопоказания к операции или облучению. Для механической окклюзии используются в основном микроскопические волокна тефлонового велюра. Для химической – гипертонический раствор или этиловый спирт. Эмболизацию бронхиальных артерий проводят с гемостатической целью и с целью введения химиопрепаратов в зону опухоли. Улучшение наблюдается у 90% пациентов.

Эмболизация при раке почки показана при невозможности проведения полноценного оперативного вмешательства по тем или иным причинам. Через катетер, подведенный к сосудам пораженной почки, вводят эмбол (желатинообразный, пластиковый шарик), который закупоривает сосуд. Развитие опухоли замедляется или полностью останавливается. Когда состояние больного позволяет проводят нефрэктомию. В некоторых случаях методику используют перед оперативным вмешательством для снижения уровня кровопотери.

Показания и противопоказания

Эмболизация используется в различных областях медицины, например, в сосудистой хирургии вен нижних конечностей, в гинекологии при миоме матки, но в онкологии эту методику считают экспериментальной. Еще нет достаточных исследований, долгосрочных прогнозов, поэтому возможность проведения этой малоинвазивной операции рассматривают у каждого больного в отдельности.

Ограничения к выполнению процедуры связаны с конкретным диагнозом. Противопоказания в основном относительные:

• Гепатит, цирроз.
• Декомпенсированная почечная, печеночная, сердечная, дыхательная недостаточность.
• Асцит.
• Венозное кровотечение при варикозной болезни.
• Бронхолегочная эмболия.
• Объемные полости распада в онкоочаге.
• Невозможность надежной фиксации катетера.
• Генерализованный онкопроцесс.
• Непереносимость рентгеноконтрастного вещества.
• Аномалии артерий.
• Острый инфекционный процесс.
• Беременность.
• Болезни, связанные с нарушением свертываемости крови.
• Операбельный рак матки.

Вопрос о целесообразности эмболизации решается в каждом конкретном случае и зависит от состояния пациента.

Проведение эмболизации

Эмболизация при раке осуществляется в основном амбулаторно. Предварительно проводится диагностика. Главный метод обследования – ангиография с контрастированием, позволяющая оценить состояние сосудов, выявить источники кровоснабжения ракового очага.

Особой подготовки не требуется, но больной не должен есть и пить за 4–5 часов до операции. Для выполнения манипуляции общий наркоз используется редко, чаще – местное обезболивание. После обезболивания прокалывают артерию в нужном месте, вводят микрокатетер, через который запускается эмбол. В качестве эмболизирующих материалов используются:

• Жидкие вещества – удобны тем, что свободно проникают через сосудистые разветвления.
• Клееподобные вещества – превращаются в полимер после реакции с ионами.
• Вязкие материалы – применяются в качестве химиоэмболизации преимущественно при онкозаболеваниях печени.
• Склерозирующие – уплотняют эндотелий, используются для эмболизации некрупных сосудов.
• Микрочастицы – нужны для окклюзии мелких сосудов.
• Желатиновая губка или гель-пена – вызывает временную закупорку.
• Акриловые микросферы – вызывают постоянную окклюзию.
• Спирали – приводят к мгновенному тромбообразованию.

Для предупреждения осложнений после эмболизации ее проводят на фоне антибиотикотерапии.

Эффективность эмболизации

По данным исследований и наблюдений, если процедура прошла успешно, и удалось закупорить сосуд, по которому происходит кровообращение опухоли, то пациент начинает чувствовать себя лучше, отмечается уменьшение болевого синдрома. У некоторых больных боли проходят довольно быстро, если удается полностью закупорить все сосуды, питающие опухоль. В некоторых случаях, если образование получает кровоснабжение из нескольких ветвей или хорошо развиты коллатерали, манипуляция оказывается неэффективной.

Эффективность эмболизации оценивается по следующим критериям:

• Регрессия полная – исчезновение проявлений заболевания, выздоровление.
• Регрессия частичная – уменьшение размеров онкоочага на 50% и более, отсутствие других очагов поражения.
• Стабилизация – объем пораженного органа уменьшается менее, чем наполовину, отсутствие новых очагов.
• Прогрессирование – увеличение объемов пораженного органа на 25% и более, появление новых онкоочагов.

Неэффективность эмболизации может быть связана с анатомическими особенностями, формой раковой опухоли, отсутствием опыта у врача. Некоторые виды опухолей при метастазировании могут трансформироваться в быстрорастущую форму, поэтому перед процедурой следует провести тщательное обследование больного.

Метод эмболизации исследуется и апробируется врачами-исследователями разных стран. Специалисты считают, что в скором времени с развитием микроэндоскопической техники, его можно будет использовать для лечения рака разных локализаций. Уже сейчас в ведущих онкологических центрах для визуализации кровеносного русла используют новейшую аппаратуру, работающую по принципу МРТ в режиме реального времени. Это облегчает проведение и улучшает эффективность процедуры.

Способность к метастазированию — одна из основных особенностей злокачественных опухолей, которая, собственно, и делает их смертельно опасными. Раковые клетки способны отделяться от первичного очага, проникать в кровеносные или лимфатические сосуды и распространяться в различные части тела, давая начало новым очагам.

Течение большинства онкологических заболеваний принято делить на пять основных стадий, их обозначают цифрами 0, I, II, III, IV. Рак желудка с метастазами — это рак четвертой стадии. В классификации TNM буква M обозначает отдаленные метастазы. Она может принимать два значения:

• M0 — отдаленных метастазов нет, в таких случаях будет диагностирован рак желудка 0, I, II или III стадии.
• M1 — отдаленные метастазы имеются. В таких случаях диагностируют рак IV стадии.

Как часто диагностируют рак желудка с метастазами?

Так как на ранних стадиях опухоль не имеет симптомов, либо маскируется под другие заболевания (например, гастрит), зачастую она диагностируется на поздних стадиях. Примерно у четырех пациентов из пяти на момент постановки диагноза опухоль уже успела распространиться в организме. Это американская статистика, в России дела обстоят не лучше.

Так как с появлением отдаленных метастазов прогноз резко ухудшается, крайне актуален вопрос ранней диагностики рака желудка. Для этого применяются скрининговые исследования, в частности, гастроскопия. Наиболее удачный пример массового скрининга можно наблюдать в Японии: при высокой распространенности рака желудка в этой стране смертность от него ниже, чем во многих западных странах. Этого удалось добиться благодаря тому, что у многих больных опухоль обнаруживают на ранних стадиях.

Почему рак желудка метастазирует?

В процессе метастазирования принимают участие многие молекулярные механизмы, в современных знаниях о них остается еще немало пробелов. Известно, что злокачественные опухоли желудка развиваются из особых стволовых клеток. Некоторые подтипы стволовых клеток делают рак более склонным к метастазированию.

В общих чертах процесс метастазирования происходит следующим образом:

• Первичная опухоль в желудке постепенно растет и вторгается в окружающие ткани.
• Некоторые раковые клетки отделяются от первичного очага и проникают в кровеносные или лимфатические сосуды.
• С током крови или лимфы опухолевые клетки мигрируют в другие органы, оседают в мелких кровеносных сосудах, проникают через их стенки в окружающие ткани.
• Такое «путешествие» опасно для раковых клеток, многие из них погибают. Но, если условия оказываются благоприятными, раковая клетка закрепляется на новом месте и образует микроскопический вторичный очаг.
• Метастазировавшие клетки могут длительно, годами, оставаться неактивными. В определенный момент времени они могут начать активно размножаться, выделять вещества, которые стимулируют образование новых кровеносных сосудов, необходимых для роста опухолевой ткани.

Даже после того как пациент прошел курс лечения, и наступила ремиссия, в организме могут остаться некоторые микроскопические метастазы. Со временем они способны стать причиной рецидива.

В какие органы метастазирует рак желудка?

В 2016 году группой ученых из Германии, Швеции и Финляндии было проведено исследование, по результатам которого были названы наиболее распространенные места локализации метастазов рака желудка:

• Печень — 48%.
• Брюшина — 32%.
• Легкие — 15%.
• Кости — 12%.

Локализация метастазов зависит от типа опухоли. Так, при раке кардии (места перехода пищевода в желудок) у мужчин опухолевые клетки чаще распространяются в легкие, нервную систему и кости. Опухоли в других частях органа склонны метастазировать в брюшину. Перстневидноклеточный рак чаще метастазирует в брюшину, кости и яичники, реже — в легкие и печень. В печени и брюшине обычно обнаруживают одиночные метастазы, в то время как метастазы в легких часто сочетаются с метастазами в печени.

Симптомы

Зачастую первые симптомы рака желудка появляются именно на поздних стадиях, когда уже произошло метастазирование. Симптомы зависят от того, в какой орган распространились раковые клетки:

• В брюшине: боли в животе, увеличение живота за счет скопления внутри жидкости (асцит), потеря аппетита, беспричинное сильное снижение веса.
• В печени: потеря аппетита и снижение веса, окрашивание мочи в темный цвет, увеличение живота, желтуха, боль в верхней части живота справа (под правым ребром), тошнота, рвота, повышенная потливость.
• В легких: боль в грудной клетке, упорный хронический кашель, примесь крови в мокроте, хрипы, одышка, снижение веса.
• В костях: боли, патологические (от небольшого усилия) переломы.
• В головном мозге: головные боли, тошнота, рвота, слабость, онемение в руках и ногах, нарушение координации движений, расстройства личности и поведения, речи, глотания, недержание мочи и стула.

Все эти симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями.

Как диагностируют метастазы рака желудка?

Для поиска метастазов при раке желудка прибегают к следующим методам диагностики:

• Компьютерная томография хорошо обнаруживает метастазы в костях, но может также показать очаги и в мягких тканях.
• МРТ — безопасное исследование с применением магнитного поля, которое помогает обнаруживать метастазы в мягких тканях. В этом плане она точнее, чем КТ.
• Позитронно-эмиссионная томография — исследование, во время которого в организм вводят особую метку — безопасный радиоактивный сахар. Так как опухолевые клетки активно размножаются и нуждаются в большом количестве энергии, они накапливают этот сахар, благодаря чему становятся видны на снимках, сделанных специальным аппаратом. Существуют аппараты, с помощью которых можно одновременно выполнять ПЭТ и КТ, это помогает получить более детальную картину.
• Рентгенографию грудной клетки применяют для поиска метастазов в легких.
• Иногда возникает необходимость в диагностической лапароскопии — процедуре, во время которой врач делает прокол в стенке брюшной полости и вводит внутрь инструмент с видеокамерой (лапароскоп). Это помогает оценить степень распространения опухоли, обнаружить вторичные очаги в брюшине, внутренних органах.

Можно провести биопсию метастатического очага. При изучении ткани под микроскопом, в ней обнаруживают опухолевые клетки, характерные для рака желудка. Для того чтобы подобрать оптимальное лечение, проводят молекулярно-генетический анализ на некоторые вещества-маркеры:

• HER2 — рецептор на поверхности клеток, который стимулирует их размножение. При раке активность HER2 может быть повышена.
• PD-L1 — белок, который может взаимодействовать с иммунными клетками и подавлять их активность. Его относят к классу веществ, называемых контрольными точками.

Методы лечения

Если обнаружены отдаленные метастазы, ремиссия, как правило, становится невозможна. Лечение носит паллиативный характер, оно направлено на сокращение размеров и замедление роста опухоли, продление жизни пациента, борьбу с симптомами. Но рак с метастазами — это еще не приговор. Современные онкологи все чаще говорят о нем как о временно хроническом заболевании. На какой бы период времени ни удалось продлить жизнь пациента — это в любом случае небольшая победа.

Хирургическое лечение

Иногда удается удалить часть желудка с опухолью — провести субтотальную резекцию. Если такая операция невозможна, и опухоль создает препятствие для пищи, возможен один из следующих вариантов лечения:

• Шунтирование: верхнюю часть желудка соединяют отверстием с тонкой кишкой.
• Стентирование: в месте сужения устанавливают каркас с сетчатой стенкой, он помогает восстановить просвет желудка.
• Гастростомия или еюностомия: отверстие из желудка или тонкой кишки выводят на кожу, через него можно вводить пищу.
• Разрушение опухолевой ткани лазером с помощью эндоскопа, введенного через рот.

Химиотерапия

При раке желудка применяют препараты: 5-фторурацил, капецитабин, карбоплатин, цисплатин, доцетаксел, эпирубицин, иринотекан, оксалиплатин, паклитаксел. Их назначают в разных комбинациях.

Лучевая терапия

Облучение помогает сократить размеры опухоли, улучшить прохождение пищи, уменьшить боль. Применяются такие современные методы, как трехмерная конформная лучевая терапия, интенсивно-модулированная лучевая терапия. В них используются точные расчеты, которые помогают сконцентрировать излучение в области опухоли, минимально затрагивая здоровые ткани.

Иногда лучевую терапию сочетают с химиотерапией. Это помогает повысить эффективность лечения, но повышает риск серьезных побочных эффектов.

Таргетная терапия и иммунотерапия

При раке желудка с метастазами могут быть назначены некоторые таргетные препараты и иммунопрепараты:

• Если опухоль является HER2-позитивной, назначают трастузумаб (герцептин).
• Рамуцирумаб (цирамза) блокирует VEGF — вещество, которое раковые клетки синтезируют, чтобы стимулировать рост новых сосудов и обеспечить себя кислородом.
• Пембролизумаб (кейтруда) — иммунопрепарат, блокатор контрольной точки PD-L1. Он снимает блок с иммунных клеток, в результате чего те начинают атаковать опухолевую ткань.

Борьба с симптомами

На поздних стадиях онкологических заболеваний многих пациентов беспокоят сильные боли. Адекватное обезболивание помогает улучшить качество жизни. Применяются как ненаркотические, так и наркотические анальгетики. При желудочных кровотечениях развивается анемия. Если уровни эритроцитов и гемоглобина в крови сильно снижаются, приходится прибегать к переливанию эритроцитарной массы.

Важно оценивать нутритивный статус пациента. Если организм не получает нужных веществ, и проблему не удается решить с помощью диеты и гастростомии, назначают парентеральное питание: растворы питательных веществ вводят внутривенно, в обход пищеварительной системы.

Справиться с побочными эффектами и комфортно перенести курс лучевой терапии, химиотерапии помогает поддерживающее лечение.

Лечение метастазов в печени

Для борьбы с метастазами в печени при раке желудка существуют некоторые специальные методы:

• Интраартериальная химиотерапия, когда химиопрепарат вводят непосредственно в сосуд, питающий опухоль. При этом можно сильно увеличить дозировку и добиться положительного эффекта, не боясь серьезных побочных эффектов.
• Химиоэмболизация. В печеночную артерию вводят эмболизирующий препарат в сочетании с химиопрепаратом. Эмболизирующий препарат состоит из эмболов — микросфер, которые перекрывают просвет мелких сосудов и нарушают поступление к опухоли кислорода, питательных веществ.
• Радиочастотная абляция. В узел в печени вводят тонкий электрод в виде иглы и подают на него радиоволны, которые уничтожают раковые клетки. При необходимости процедуру можно повторять.

Лечение асцита

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости — возникает при раке желудка в результате поражения метастазами печени и брюшины. Бороться с этим состоянием можно разными способами:

• Ограничение потребления жидкости и соли, мочегонные препараты.
• Лапароцентез — процедура, во время которой в брюшной стенке делают прокол и выводят избыток жидкости. Можно установить специальный перитонеальный катетер для оттока жидкости.
• Хирургические вмешательства, направленные на профилактику скопления жидкости в брюшной полости: оментогепатофренопексия, перитонеовенозный шунт, деперитонизация стенок брюшной полости.
• Внутрибрюшинная химиотерапия для борьбы с метастазами брюшины.

Прогноз при раке желудка с метастазами

Пятилетняя выживаемость на 4 стадии рака желудка составляет 5%. Это означает, что только пять из ста пациентов, у которых было диагностировано заболевание, останутся живы спустя 5 лет.

В среднем спустя 3 месяца с момента диагностики рака желудка с метастазами в живых остается половина пациентов. Прогноз хуже, если рак распространился в кости и печень: при таких метастазах половина пациентов погибает в течение 2 месяцев.