Эндартериит сосудов нижних конечностей симптомы и лечение фото

Традиционное лечение эндартериита в России

Лечение облитерирующего эндартериита сосудов нижних конечностей (болезни Бюргера) представляет очень сложную задачу. Это заболевание поражает в первую очередь мелкие сосуды конечностей, блокируя кровообращение на уровне артерий голени и стопы. Патологический процесс заключается в воспалении сосудистой стенки, развитию внутри соединительной ткани, которая приводит к сужению просвета и последующему тромбозу. Недостаточность артериального кровообращения приводит к появлению условий, способствующих возникновению утомляемости в икроножных мышцах, а затем возникает мучительная боль в ногах, стопах и пальцах, перемежающаяся хромота, боли при ходьбе. В запущенных стадиях развиваются грозные симптомы тяжёлой артериальной недостаточности – трофические язвы кожи ног и ишемическая гангрена пальцев, постоянные мучительные боли. Всё это в итоге приводит к ампутации на уровне голени или бедра.

Несчастные молодые люди с облитерирующим эндартериитом надеются получить лечение в сосудистых отделениях, но отчаявшись в результатах, обращаются к методам народной медицины, при этом нигде не находят исцеления. До сих пор российская медицина считает облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей заболеванием, профилактика и лечение которого не могут быть эффективными. Но в Инновационном сосудистом центре с этим категорически несогласны. Мы умеем лечить облитерирующий эндартериит!

Что предлагают при облитерирующем эндартериите в обычных сосудистых клиниках

• Отказ от курения

Заболевание чаще всего развивается у курильщиков. Более 80% больных с болезнью Бюргера курили более 5 лет, продолжающим курение ампутация выполнялась обычно через 3 года после установления диагноза. У бросивших курить на ранних стадиях заболевания появляется надежда — ампутация потребовалась только в 15% случаев. Из этого следует один вывод: лучшее лечение болезни Бюргера это отказ от курения!

• Внутривенное введение сосудистых препаратов

Вазапростан – препарат простагландина, который может влиять на кровоток в ишемизированной конечности. Он влияет на агрегацию тромбоцитов, некоторые факторы свёртывания крови, уменьшает спазм стенки сосудов. Однако клинический опыт показал, что многочасовые инфузии вазапростана два раза в день недостаточно эффективны для купирования боли и не останавливают развития болезни на поздних стадиях. По нашим данным, применение вазапростана оказалось эффективным только у 10% пациентов с критической ишемией на фоне облитерирующего тромбангиита. Из других предложенных препаратов можно упомянуть такие спазмолитики, как но-шпа, никотиновая кислота, витамин В12 и В6. При запущенной стадии облитерирующего эндартериита такая терапия не имеет клинического эффекта и носит эмпирический характер. Нужно искать сосудистых хирургов, которые могут решить проблему кровотока при болезни Бюргера, устранения её симптомов и патогенетического лечения.

• Гормональная пульс-терапия

Знания о воспалительном характере поражения сосудов при эндартериите позволили предложить для его лечения гормональную противовоспалительную терапию. Введение гормонов в высоких дозах короткими курсами позволяет сильнее купировать активный аутоиммунный воспалительный процесс и способствует клиническому улучшению и уменьшению боли. Однако, при критической ишемии гормональная терапия не купирует процесс развития гангрены, и снижает иммунитет. В нашей клинике пульс-терапия используется в качестве предоперационной подготовки перед операцией на сосудах, с целью снятия острого воспалительного процесса. Эффективность гормональной терапии оценивается по тесту ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы). Этот анализ крови показывает активность воспалительного процесса в организме. При обострении эндартериита уровень ЦИК резко повышается. Снижение уровня ЦИК после лечения позволяет рассчитывать на уменьшение изменений в стенке сосудов и достижения полной ремиссии.

• Поясничная симпатэктомия

Во время этой операции через разрез или прокол выделяют поясничные симпатические узлы и удаляют их. Симпатэктомия вызывает покраснение поражённых конечностей, происходит повышение кожной температуры, это то, к чему приводит расширенный просвет мелких кожных сосудов ног. Воздействие на мелкие сосуды на начальных стадиях болезни способствует исчезновению болевого синдрома: затягивались мелкие язвы на пальцах нижних конечностей. Капилляроскопия показывает увеличение кровотока в области ногтей пальцев без пульсации на артериях. До развития микрохирургических методов лечения симпатэктомия являлась основным хирургическим способом улучшения кровотока при эндартериите. Но эффективность симпатэктомии оказалась небольшой. Реальное улучшение отмечали лишь 40% пациентов. В нашей клинике симпатэктомия иногда используется, как вспомогательная технология лечения.

• Ангиопластика берцовых артерий

Развитие технологий эндоваскулярной хирургии давало надежду на возможность восстановления кровотока и при болезни Бюргера. Однако накопленный клинический опыт показал, что восстановленные после ангиопластики артерии голени очень быстро закрываются вновь. Большое количество исследований показало, что ангиопластика неэффективна при данном диагнозе. У лечащего врача остаётся надежда на появление баллонов со специальным лекарственным покрытием, снижающего воспаление.

Эффективные методы лечения облитерирующего эндартериита в Инновационном сосудистом центре

Проблемой лечения облитерирующего тромбангиита (болезни Винивартера – Бюргера) хирурги нашего центра занимаются с 2007 года. Попытки применять стандартные подходы сосудистой хирургии обычно оказываются неэффективными у этой категории пациентов. Отказ многих сосудистых отделений от хирургического лечения приводит к тому, что эти пациенты нередко пользуются народными средствами, а когда боли становятся невыносимыми они соглашаются на ампутации. В этой группе пациентов нередко имеются суицидальные тенденции из-за отчаяния, безысходности, потери смысла жизни. Эти данные и плохие исходы лечения подтолкнули наших хирургов разработать более эффективную помощь в каждом конкретном случае.

В нашей клинике выполняют:

• Микрохирургическое шунтирование артерий голени и стопы

В Инновационном сосудистом центре более 10 лет разрабатывается технология микрохирургических операций при облитерирующем эндартериите. Учитывая плохое состояние сосудистого русла и отсутствие целевых артерий для шунтирования, эти операции являются трудозатратными и не столь успешными, как при атеросклерозе. Однако в нашей клинике разработаны оригинальные подходы по включению в кровоток артерий 3-4 порядка с использованием средств оптического увеличения в 25-40 раз и специальных хирургических инструментов. Нашим хирургам удаётся добиться восстановления кровообращения и сохранения ноги у 80% больных с гангреной пальцев на фоне облитерирующего эндартериита.

• Пересадка питающего лоскута на сосудистой ножке

Примерно у 40% пациентов с болезнью Бюргера невозможно найти целевые артерии для шунтирования на стопе. До 2011 года мы, как и большинство сосудистых хирургов в мире, считали такие случаи безнадёжными, с точки зрения восстановления кровотока. Однако в 2011 году в нашем центре начали разрабатываться методы пластической микрохирургии для улучшения кровоснабжения тканей. Смысл заключается в пересадке комплекса тканей на сосудистой ножке. В определённой области берётся участок тканей, которые получают кровоснабжение по питающим сосудам. Затем этот тканевой комплекс пересаживается на голень или стопу пациенту с эндартериитом.

Так как этот лоскут получает независимое питание, то он начинает прорастать в окружающие ткани с бедным кровообращением. Во время прорастания этого лоскута в ишемизированные ткани прорастают новые сосуды, улучшая питание. Этот уникальный метод позволяет восстановить кровообращение, устранить симптомы критической ишемии и сохранить ногу большинству пациентов с болезнью Бюргера. В России такие операции проводятся только в Инновационном сосудистом центре. В качестве донорского тканевого комплекса может использоваться большой сальник, лучевой или торакодорсальный лоскут. Выбор лоскута для пересадки зависит от степени поражения окружающих тканей и формы раневого дефекта. Очень важное значение имеет подготовка раневого дефекта к пересадке лоскута, которая проводится с использованием современных технологий очищения ран.

Общие сведения

Облитерирующий эндартериит (по-другому тромбангиит, тромбангиоз или эндартериоз) относится к хроническим системным заболеваниям, поражающим мелкие кровеносные сосуды, причем чаще – артерии ног. Патология развивается в несколько этапов, начинаясь с воспаления (панартериита), постепенного сужения просвета сосудов — постепенной облитерации и до полной закупорки, вызывающей спонтанное развитие гангрены и некроз тканей, лишенных кровоснабжения.

Несмотря на то, что эндартериит — нейродистрофическая патология, локализующаяся чаще на нижних конечностях, нередко одновременно выявляются изменения и в сосудах сердца, почек и даже головного мозга. При этом тип облитерации симметричный – развивается на обеих ногах, а также обычно восходящий и сегментарный — от дистальных отделов кровяного русла к проксимальным, с чередованием участков полной закупорки сегментами сосудов, сохранивших просвет.

Чаще всего встречается у мужчин 35-50 лет, в группе риска – курильщики с многолетним стажем.

Патогенез

В основе механизма облитерирующего эндартериита лежат аллергические аутоиммунные реакции. В кровотоке обнаруживаются аутоантитела антиэластиновые, повышенное содержание иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Сенсибилизация стенки происходит в результате охлаждений, травм, воздействия химических либо лекарственных веществ. Например, после отморожения в первые сутки в кровотоке повышается концентрация прессорных веществ и дальнейшая нормализация уровня катехоламинов, которая сопровождается спазмированием крупных сосудов и атонией капилляров, тромбозом артериальных и реже — венозных сосудов. В результате длительных спазмов повышается их тонус и возникает полная окклюзия. Выраженные раздражители способны парализовать действие вазодилататоров, спровоцировать застой крови, что особенно опасно на фоне повышенной чувствительности стенок капилляров к различным стрессовым факторам.

Воспаление сосудов приводит к отёку адвентициального слоя, утолщению внутренней эластической мембраны и клеточной инфильтрации. В дальнейшем происходят фиброзные изменения в дистальных артериях, имеющих малый диаметр. Закупорка осуществляется за счет образования белого организованного тромба, состоящего из клеточных элементов.

Нарушения выражаются в виде окклюзии артерий и могут располагаться в области подошв, тыльной части стоп, в икроножных мышцах, что проявляется в виде сильной боли, ощущения холода, онемения, бледности, отсутствия пульса и вызвано раздражением нервных окончаний, накоплением в мышечных тканях продуктов метаболизма, недостатком питательных веществ и кислорода.

Развитие язвенно-некротических и гангренных процессов чаще вялотекущее, имеет слабо выраженные возможности к ограничению, могут осложнятся лимфангоитом с лимфаденитом.

Классификация

В зависимости от проявлений эндартериит нижних конечностей бывает:

• Первичный, с функциональной недостаточностью, проявляющейся быстро проходящими болями и жжением конечностей после длительной ходьбы, а также снижением пульсации артерий стопы.
• Субкомпенсированный – сопровождается нарастанием перемежающейся хромоты, трудно преодолеть даже несколько сотен метров, в областях ишемии нарушается рост волос, из-за паралитического расширения капилляров кожные покровы голеней багровеют, нет пульсации артерий стоп и голеней.
• Декомпенсированный – боль возникает даже в покое, невозможно пройти более 200 метров, начинается образование некротических язв и прогресссирование атрофии мышц.
• Некротический, сопровождающийся деструктивными изменениями (отеками, язвами), возможно начало влажной гангрены пальцев на стопе.

Облитерирующий тромбангиит Бюргера – разновидность эндартериита, отличающаяся ремиттирующем характером течения, нарастающей ишемией и мигрирующим тромбофлебитом. Заболевание начинается с аллергической реакции и повышения температуры тела. Системные изменения затрагивают сосуды кожи, мышц, костей, нервной системы и внутренних органов.

Причины

Запуску эндартериита предшествует множество факторов, к которым относят:

• сверхчувствительность к никотину;
• неврит;
• генетическая предрасположенность;
• повторные длительные охлаждения и обморожения конечностей;
• нарушение толерантности к глюкозе;
• гиперфункция надпочечников.

Симптомы эндартериита

Симптомы облитерирующего эндартериита сосудов нижних конечностей проявляются преимущественно местными негативными реакциями, вызванными хронической ишемией – болезненностью, дискомфортом, а также:

• бледностью, пятнистостью или синюшностью покровов;
• повышенной утомляемостью ног;
• ослаблениями пульсации;
• судорогами;
• синдромом «холодных ног»;
• трофическими язвами;
• парестезиями — возникновением ощущения ползания мурашек, жжения, покалывания и пр.

Некротические изменения обычно начинаются на большом пальце ноги с характерной пятнистой синюшности в области незначительного ушиба, потёртости, ожога, повреждения во время педикюра.

Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей проявляется во время отдыха в горизонтальном положении в виде ощущения онемения и слабой боли, которую можно легко купировать снотворными и обезболивающими препаратами. В дальнейшем болевой синдром усиливается и спасением для больного становится сон со спущенными ногами, сидение с подогнутыми конечностями и массирование стоп и голеней. Такое вынужденное положение сигнализирует об эндартериите и через несколько недель приводит к отёкам конечностей и сгибательным контрактурам. Значительное усиление боли обычно вызвано очаговой деструкцией тканей – некрозами и язвами.

На поздних стадиях заболевания у больных возникает перемежающаяся хромота – явление, когда во время ходьбы возникают сильные боли и человек вынужден остановиться, но спустя некоторое время он снова может идти до следующего приступа боли.

Анализы и диагностика

Чтобы выявить облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей необходимо начать со сбора данных жалоб и анамнеза, провести осмотр и при помощи пальпации определить степень изменения периферического пульса для определения уровня непроходимости артерий. Пульсация может быть отчетливой, ослабленной или отсутствовать. Далее используют методы аускультации, функциональные пробы и инструментальные методы:

• аускультацию для выявления стенозов или аневризматических расширений сосудов путем нахождения систолических шумов над артериями;
• пробы Раташова и Голдфлама, которые определяют области ишемии в результате сгибательно-разгибательных движений голеностопного сустава на протяжении 2 мин проявляющихся побледнением конечности и сильным утомлением;
• пробу Леньел-Левастина — показателя капиллярного кровообращения, выявляющего нарушения тока крови при сохранении белого пятна более 4 сек после симметричного надавливания на обе нижние конечности;
• резографию, позволяющую графически регистрировать пульсовые колебания артериальных стенок и определять степень артериальной недостаточности с характером изменения тонуса;
• капилляроскопию — дающую сведения о капиллярном токе крови;
• УЗИ – для измерения артериального давления на различных уровнях, определения локализаций сужений и степени проходимости сосудов, а также выявления артериовенозных соустий;
• ангиографические исследования и рентгеновазографию для получения полной картины сужений артерий и коллатералей.

Лечение эндартериита

Перед назначением лечения необходимо установить локализацию, протяженность и степень окклюзионного поражения сосудов нижних конечностей. Лечение облитерирующего эндартериита сосудов нижних конечностей преимущественно консервативное, медикаментозное:

• блокада нервов, соответствующих сосудосуживающим частям нервной системы 0,25-1% раствором новокаина на протяжении 3-7 дней;
• на начальных этапах может быть целесообразно использование сосудорасширяющих препаратов, имеющих выраженное ганглиоблокирующе, миотропное или спазмолитическое действие, в дальнейшем – они могут вызвать ухудшение;
• нормализация нейротрофических и обменных процессов благодаря применению кортикостероидов, например, Преднизолона, липотропных средств — Липокаина, Метионина, аскорбиновой кислоты, а также витаминотерапии (преимущественно группы В и токоферолов);
• нормализация гемокоагуляции препаратами прямого действия, например, введением гепарина на протяжении 2-3 недель, затем переход на непрямые антикоагулянты;
• для «растворения» тромбов может применяться Фибринолизин или Стрептокиназа;
• облитерирующий эндартериит может потребовать десенсибилизации и введения Димедрола или Пипольфена.

Доктора

Лекарства

• Бензогексоний – эффективен при спазмах периферических сосудов, помогает понизить общее периферическое сопротивление, расширяет сосуды и ослабляет рефлекторное прессорное воздействие. Лечение проводят курсами 2,4 или 6 нед. с перерывами в 1-3 нед. Препарат вводят подкожно или внутримышечно – не более 12 мг в сутки.
• Пентамин – ганглиоблокатор с гипотензивным и спазмолитическим действием, вводят внутримышечно до 3 раз в день по 0,5-2 мл.
• Мидокалм – миорелаксант с мембраностабилизирующим действием и способностью тормозить рефлекторный путь спинного мозга. Рекомендованы внутривенные медленные инъекции по 100 мг в сутки.
• Андекалин – применяют для расширения периферических кровеносных сосудов и понижения артериального давления. Первые 2-4 нед. вводят внутримышечно по 10-40 ЕД, с перерывами 2-3 мес. курс лечения следует повторить, далее можно перейти на андекалин в таблетках и принимать – по 9-12 табл. в день.
• Спазмолитин – препарат с периферической М-холинолитической, спазмолитической и местно анестетической активностью. Один курс лечения занимает 3-4 недели, принимают внутрь после еды по 0,05 — О,1 г 2-4 раза за день.
• Дипрофен – спазмолитическое средство, обладает вазодилатирующим и местно анестезирующим эффектом. Помогает при эндартериите — уменьшает боли, улучшает кровообращение, эффект наступает на 5-7 день приема таблеток, размер суточной дозы — 150-300 мг.
• Галидор — миотропный спазмолитик имеет выраженное вазодилатирующее и слабое транквилизирующее действие. Можно принимать перорально внутрь или вводить в/в инфузионно, максимальные суточные дозы – 400 мг, принимать следует курсами по 2-3 мес. с перерывами в 2-3 мес.

Процедуры и операции

• Пластика сосудов применяется достаточно редко в связи с распространенностью поражений, вовлечения в процесс сосудов слишком малого диаметра и подкожных вен.
• Ампутация гангренозной конечности.

Профилактика

Для предупреждения проблем с сосудами ног следует:

• отказаться от такой вредной привычки, как табакокурение;
• отдавать предпочтение активному образу жизни, посещать спортзал, бассейн или просто регулярно заниматься физическими упражнениями;
• удерживать вес в пределах нормы;
• беречь ноги от переохлаждений;
• регулярно проходить медицинское обследование;
• отдавать предпочтение здоровому питанию и контролировать потребления углеводов, особенно простых.

Список источников

• Непокойчицкий Г.А. Здоровье сердечно-сосудистой системы. – М: АНС, 2003. – 258 С.
• Прохоров, А. В. П 68 Облитерирующицй эндартериит (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение) : учеб.-метод. Пособие. – Минск: БГМУ, 2008. – 23 С.
• Бондарчук, А. В. Заболевания периферических сосудов / А. В. Бондарчук. Л. : Медицина, 1969. 519 с.