Эндометрий с кровеносными сосудами
1) ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (РУДН), Москва, Россия;
2) ООО Медицинский центр «Асклепион», Москва, Россия;
3) ООО «Научно-практический центр малоинвазивной хирургии и гинекологии», Москва, Россия
Цель. Оценить гемодинамику матки, в том числе эндометрия, у женщин с хроническим эндометритом в зависимости от длительности бесплодия.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ ультразвукового исследования 581 женщины репродуктивного возраста, страдающих бесплодием, у которых диагностирован эндометрит. Все женщины разделены на группы в соответствии с длительностью бесплодия: менее 2 лет, от 2 до 5 лет и более 5 лет. В матке и эндометрии оценивали индекс васкуляризации (VI), индекс потока (FI) и васкуляризационно-потоковый индекс (VFI). При допплерографии маточной артерии исследовали индекс артериальной перфузии (ИАП), который отражает перфузию 1 см3 тела матки.
Результаты. Васкуляризация матки и эндометрия по данным VI, FI и VFI снижалась не только в I, но и во II фазе цикла по мере увеличения длительности бесплодия. Артериальная перфузия матки снижалась в I фазу. Существенного изменения максимальной скорости кровотока (Vmax), пульсационного индекса (PI) и индекса резистентности (RI) в группах не отмечено.
Заключение. По мере увеличения длительности бесплодия снижается васкуляризация не только эндометрия, но и миометрия, а также уменьшается артериальный приток.
В начале прошлого века частота бесплодного брака составляла почти 10%, при этом доля женского бесплодия была от 33 до 50% [1]. В настоящее время отсутствие беременности отмечают до 30% супружеских пар стран Восточной Европы и Центральной Азии, женское бесплодие встречается в 45%, мужское – в 40% и сочетанное – в 15% [2, 3].
Как 100 лет тому назад, так и в настоящее время частой причиной женского бесплодия является хронический эндометрит (ХЭ), который характеризуется латентным, а потому длительным течением, нарушает репродуктивную функцию женщины, является одной из причин неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения, препятствует имплантации и плацентации. Частота ХЭ у пациенток с бесплодием и привычным невынашиванием составляет 70-80% [4-6]. В.Е. Радзинский и соавт., ссылаясь на решение XVIII Всемирного конгресса акушеров-гинекологов (FIGO, 2006), сообщают, что ХЭ правомерно ставить абсолютно всем женщинам, имеющим в анамнезе неразвивающуюся беременность [7].
Эхография, как правило, является первым инструментальным методом диагностики гинекологических заболеваний. Проблеме бесплодия и патологии эндометрия посвящен ряд статей в отечественной и зарубежной литературе, в том числе в последнее время [8-12]. Большой обзор источников литературы представлен E. Puente et al. [13]. Авторы констатируют, что ХЭ является малоизученной патологией, связанной с неблагоприятными репродуктивными исходами. По их мнению, требуется стандартизация критериев всех методов диагностики ХЭ, включая гистопатологический анализ, иммуногистохимию и ультразвуковые исследования.
Первым специалистом в нашей стране, описавшим в 1993 г. ультразвуковые признаки ХЭ, был В.Н. Демидов, впоследствии добавив некоторые маркеры и рассчитав, что чувствительность эхографии составляет 86%, а специфичность – 92% [14]. Учитывая отсутствие достоверных признаков заболевания, трудности диагностики и дифференциальной диагностики с другими патологическими процессами в эндометрии, М.Н. Буланов предложил балльную шкалу [15], которую используют исследователи [16].
Воспалительный процесс вследствие триггерного воздействия инфекционных агентов, имеющих тропизм к сосудистой стенке, приводит к нарушению баланса про- и антиангиогенных факторов, возникает гипоксия и ишемия ткани, что отражается на кровоснабжении матки в целом и в эндометрии [7, 17, 18].
Для оценки кровотока в срединных отделах матки можно использовать метод визуализации сосудов с 4-балльной характеристикой по степени выраженности от 1 (эндометрий аваскулярный) до 4 (сосуды достигают линии смыкания листков слизистой полости матки), которую предлагают использовать специалисты, опубликовавшие рекомендации консенсуса IETA (International Endometrial Tumor Analysis) [19]. Недостатком этой методики является субъективизм, зависящий от опыта врача, настроек и технического уровня сканера.
Объективной оценкой является использование 3D-допплерографии, позволяющей при соблюдении рекомендаций по настройке опции получить цифровые значения васкуляризационного индекса (VI), потокового индекса (FI) и васкуляризационно-потокового индекса (VFI). Доказана более высокая точность применения VI, FI и VFI по сравнению со стандартным энергетическим допплером [20].
С начала 2000-х гг. появились работы, посвященные оценке кровоснабжения срединных структур матки с помощью 3D-допплерографии [21]. С этого же времени исследователи проявляют неослабевающий интерес к васкуляризации эндометрия и субэндометриальной зоны у женщин, страдающих бесплодием [22-25]. Выявление этих нарушений у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности позволит повысить качество диагностики, провести соответствующее лечение, подготовить женщину к беременности. Однако работ, где представлены результаты ультразвукового исследования кровотока матки пациенток, у которых эндометрит является фактором бесплодия, как в нашей стране, так и за рубежом крайне мало [16, 26, 27].
Цель исследования состояла в оценке гемодинамики матки, в том числе эндометрия, у женщин с ХЭ в зависимости от длительности бесплодия.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ ультразвукового исследования 581 женщины репродуктивного возраста, страдающих бесплодием, у которых диагностирован эндометрит. Возраст пациенток колебался от 26 до 35 лет. Все женщины были разделены на группы в соответствии с длительностью бесплодия: менее 2 лет (1-я группа), от 2 до 5 лет (2-я группа) и более 5 лет (3-я группа). В I фазе менструального цикла находились 468 (80,6%) человек и во II фазе – 113 (19,4%).
Клиническая диагностика эндометрита осуществлялась на основании жалоб, данных анамнеза, бимануального исследования, результатов цитологического исследования мазков из цервикального канала, иммуногистохимического исследования эндометрия, полученного при пайпель-биопсии или гистероскопии, гистологического исследования эндометрия после гистероскопии. Цитологическое исследование отделяемого цервикального канала и влагалища проведено 581 (…
Озерская И.А., Иванов В.А., Порховатый С.Я., Казарян Г.Г.
Источник
Одна из самых распространённых причин бесплодия у женщин до 30 лет – заболевания эндометрия (слизистой поверхности матки). Именно от него зависит способность оплодотворённой яйцеклетки имплантироваться в матку. При нехватке толщины эндометрия на начальных сроках происходит самопроизвольный выкидыш.
Стоимость услуг в нашей клинике
| Прием гинеколога с высшей категорией | 1000 руб. |
| Консультативный прием врача по результатам анализов, по результатам УЗИ | 500 руб. |
| Расширенная кольпоскопия | 1500 руб. |
| Амино-тест на бактериальный вагиноз | 300 руб. |
| Медикаментозный аборт (все включено) | 4500 |
| Запись по телефону: 8-800-707-15-60 (бесплатный звонок) |
| *Клиника имеет лицензию на удаление новообразований |
Функциональность децидуальной ткани (образованная на месте имплантации поверхность), создает особые условия для развития эмбриона. Из децидуальных клеток оплодотворённая яйцеклетка первые 2 недели получает питание, а затем из базальных клеток децидуальной ткани формируется плацента.
При любом нарушении функционирования эндометрия беременность становится несостоятельной, либо вообще не может наступить.
Что такое эндометрий и какую роль он играет в репродуктивной системе женщины
Матка состоит из трёх слоёв: внешнего (серозного), среднего или мышечного (миометрия) и внутреннего или слизистого (эндометрия). Состав последнего очень сильно зависит от дня цикла, а также от гормонального фона женщины.
В свою очередь эндометрий также состоит из базального и функционального слоёв. Базальный слой остаётся неизменным на протяжении цикла, он примыкает к мышечному слою матки. Он богат кровеносными сосудами, исходящими от миометрия, а также в нём расположены желёзы, которые выходят в функциональный слой.
Базальный слой контролирует состояние функционального слоя: в период овуляции он даёт рост его клеткам и обогащает кровеносными сосудами. При ненаступлении беременность функциональный слой отторгается в виде менструации, но затем вновь восстанавливается его целостность.
Здоровый эндометрий не только отвечает за имплантацию эмбриона, но также не даёт стенкам матки слипаться, потому что у небеременных женщин они соприкасаются друг с другом.
Но главную функцию эндометрий выполняет в наступлении беременности. На 5-й день с момента зачатия оплодотворённая яйцеклетка попадает внутрь матки. Как только она касается стенок матки, то плодное яйцо выделяет фермент, который растворяет поверхность эндометрия, и он превращается в децидуальную ткань.
Затем на протяжении 2 дней над плодным яйцом формируется крыша из растущей децидуальной ткани, и в крови женщины с этого момента можно выявить гормон ХГЧ.
Именно по нему определяют беременность на самых ранних сроках. Если по каким-то причинам эндометрий не способен трансформироваться в децидуальную ткань, то имплантация произойдёт с нарушениями либо вообще не состоится. Также несостоятельность децидуальной оболочки приводит к самопроизвольному выкидышу на ранних сроках беременности.
Заболевания эндометрия как причина бесплодия
Нарушение функционирования эндометрия может быть вызвано как гормональными нарушениями, так и механическим воздействием либо инфекциями.
Гормональные причины
Верхний слой эндометрия обновляется ежемесячно. Сразу после начала менструации “старый” эндометрий выходит в виде кровянистых выделений. Затем на 4-5 день он растёт, достигая 5 мм. На фазе пролиферации эндометрий готовится к имплантации оплодотворённой яйцеклетки, он достигает толщины 11-12 мм. Помимо толщины, увеличивается его плотность.
Если оплодотворения не произошло, эндометрий растёт дальше. Начиная с 15 дня до 27-31 дня он увеличивается до 14-16 мм. Затем происходит скачок прогестерона, в результате чего отторгается эндометрий и наступают месячные.
В норме толщина эндометрия, способного принять оплодотворённую яйцеклетку, должна составлять 12 мм. Если толщина превышает норму, плодное яйцо не сможет закрепиться в слишком рыхлом слое, а при недопустимо тонком эндометрии (менее 10 мм) зиготе “не будет за что зацепиться”.
Одной из причин невозможности забеременеть является несостоятельность эндометрия. При этом женщина будет по гинекологическим меркам здорова, у неё не будут выявлены инфекции или воспалительные процессы детородной сферы. Но главной причиной бесплодия в данном случае является гормональное нарушение одной из фаз: лютеиновой или фолликулярной.
Для каждой из них характерен определённый набор гормонов, нехватка или избыток которых приводит к нарушению роста эндометрия. Так, повышенный пролактин не даёт слизистому слою достичь нужного размера. При низком уровне эстрадиола эндометрий также не растёт. Гормональные нарушения приводят и к чрезмерному росту эндометрия, что также не является нормой.
Когда нужно обследовать эндометрий
Клиника предлагает пройти полное обследование на состоятельность эндометрия. Сделать это могут не только женщины, безуспешно пробующие забеременеть. Проверить, всё ли в порядке, необходимо в том случае, если:
- слишком интенсивная и болезненная менструация;
- скудная менструация и длительные задержки;
- сбой менструального цикла;
- кровянистые выделения в середине цикла;
- выделения после секса или физических упражнений.
Гормоны, влияющие на функциональность эндометриальной ткани
Эндометрий очень зависим от гормонального фона. Узнав гормональную картину обеих фаз цикла, можно выявить причину нарушений эндометрия.
Все гормоны выделяются гипофизом – нейроэндокринной железой, расположенной в головном мозге.
Главными гормонами являются:
- Фолликулостимулирующий гормон. Он позволяет фолликуле созревать, чтобы в середине цикла из неё вышла яйцеклетка. Затем на месте лопнувшей фолликулы образуется временная железа, именуемая “жёлтым телом”. Оно выделает эстроген, благодаря которому происходит рост эндометрия.
- Лютеинизирующий гормон. Без него не лопается поверхность фолликула и не происходит выхода яйцеклетки. При низком ЛГ возникает киста яичника, а также другие нарушения.
- Эстрадиол. От него зависит качество, плотность эндометрия. Слишком рыхлая поверхность не даст возможности плодному яйцу закрепиться, а очень плотный слой ухудшит качество имплантации, увеличив вероятность самопроизвольного аборта.
- Пролактин. Этот гормон в большом количестве выделяется у беременной женщины, обеспечивая выработку молока грудными железами. Высокий пролактин у небеременной женщины подавляет ЛГ, предотвращая овуляцию. Зачатие при высоком пролактине становится невозможным.
Половые гормоны первой фазы цикла сдаются на 3-5 день с начала менструации с утра на голодный желудок.
Во второй фазе цикла главным гормоном становится прогестерон. В случае беременности он обеспечивает надёжное закрепление эмбриона в матке, а его пониженная выработка до 16 недели приводит к выкидышу.
Результаты анализов на гормоны интерпретируются врачом, который также осматривает пациентку на УЗИ аппарате. Если будет установлена несостоятельность эндометрия по причине гормональных нарушений, то специалист назначит эффективное лечение и будет наблюдать за динамикой гормональных изменений вплоть до полного выздоровления пациентки.
Эндометрит и его последствия для здоровья женщины
Эндометрит – это воспаление слизистой поверхности матки. У здоровой женщины эндометрий надёжно защищён от проникновения болезнетворных бактерий: кислая среда влагалища устранит попавшие извне микроорганизмы, цервикальная слизь имеет в своём составе антитела, а внутри матки имеется собственный иммунитет.
Но при инфицировании воспалительный процесс затрагивает также промежуточный мышечный слой миометрий.
По интенсивности протекания эндометрит бывает острым и хроническим.
- Хронический – последствие острой формы, когда женщина проигнорировала симптомы и запустила заболевание. При хронической форме заболевание может долго никак себя не проявлять, но стоит переохладиться, подхватить ОРВИ, как эндометрит перейдёт в острую форму.
- Острый эндометрит возникает после родов, когда из полости матки скапливаются частицы плаценты и сгустки крови, создавая оптимальную среду для жизнедеятельности микроорганизмов. Аборты и гистероскопия (выскабливание) травмируют слизистую поверхность матки, на ней появляются места кровотечения.
При отсутствии антибактериальной терапии травмированная область воспаляется, и воспаление охватывает большую поверхность. Некачественно сделанный аборт, остатки плодного яйца и внутриматочные спирали также провоцируют эндометрит.
Острая форма проявляется на 3-4 день после травмирования, и проявляется повышением температуры, сильными болями внизу живота, тахикардией, гнойными выделениями из влагалища и затруднением мочеиспускания. Женщине при таких симптомах следует немедленно обратиться к врачу.
Хронический эндометрит возникает как последствие острой формы либо как самостоятельное заболевание. В отличие от острого эндометрита, он имеет размытые клинические проявления: слишком обильные кровяные выделения во время месячных, сбой цикла, гнойные вкрапления в менструальных выделениях.
Возбудители хронического эндометрита – болезнетворные бактерии – кокки, хламидии, энтеробактер, кишечная палочка. Самой опасной считается гнойная и гангренозная формы, при которых происходит рубцевание ткани, что приводит к неизлечимому бесплодию.
Диагностика эндометрита
Острый эндометрит диагностировать довольно просто.
При осмотре в гинекологическом кресле отмечается увеличение размеров матки, болезненность при пальпации.
Микроскопия мазка из цервикального канала показывает повышенное содержание лейкоцитов, а бактериальный посев эндоцервикса обнаруживает болезнетворную микрофлору.
Успешно выявляет эндометрит ультразвуковая диагностика. При трансвагинальном УЗИ матки специалисту будут видны следующие признаки воспаления эндометрия:
- слишком тонкий эндометрий для данной половины цикла;
- уплотнение структуры слизистой поверхности;
- визуализация газовых пузырьков, вызванных воспалением;
- кисты в мышечном слое матки под слоем эндометрия;
- неровная линия полостей матки в месте соприкосновения;
- лишняя жидкость внутри матки.
Единственный недостаток УЗИ – возможность постановки диагноза только при уже имеющихся изменений эндометрия. На начальном этапе, когда воспаление охватила совсем небольшой участок, и ещё нет существенных структурных изменений эндометрия, УЗИ не способно увидеть эндометрит.
Эндоскопический метод эффективен только в том случае, если эндометрит не имеет острой формы, потому что гистероскопом травмируется и без того воспалённый слизистый слой. Метод позволяет увидеть в реальном режиме полость матки, он применяется в случае, когда необходимо взять ткань на гистологию либо удалить полип эндометрия.
Самый эффективный способ диагностики хронического эндометрита – иммуногистохимический анализ. Он сочетает клеточный состав эндометрия и выявляет антитела к различным возбудителям. Иммуноцитохимическая диагностика решает проблему бесплодия, вызванного последствиями хронического или острого эндометрита.
При воспалении рецепторы эндометрия теряют способность откликаться на гормональное воздействие, поэтому его слой не утолщается и не изменяется независимо от фазы цикла.
Метод устанавливает причину бесплодия даже в том случае, когда другие способы диагностики не выявляют никаких нарушений. женщина не имеет гормональных нарушений, терапевтически здорова, у неё нет кист и миом, эндометрий в норме, но беременность не наступает на протяжении длительного времени.
Помимо эндометрита, иммуногистохимический анализ выявляет такие нарушения, как гиперплазию (излишнее разрастание) слизистой оболочки, фиброзные спайки, геморрагии (кровоизлияния).
Эндометрит, как хронический, та и острый, нужно лечить в обязательном порядке. Он опасен своими последствиями и осложнениями, а именно:
- распространению инфекции, вызвавшей воспаление, на соседние органы (маточные трубы и яичники);
- заражение крови (сепсис), приводящее в сложных случаях к удалению матки;
- окклюзия (непроходимость) шейки матки и развитие пиометры – скопления гноя внутри матки в результате закупорки цервикального канала;
- пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза;
- дистрофия рецепторов эндометрия, развитие бесплодия;
- образование спаек внутри матки;
- развитие кист и полипов эндометрия;
- сбой менструального цикла.
Самое распространённое последствие эндометрита – образование спаек внутри матки (синдром Ашермана). Они представляют собой соединительную ткань, возникшую на месте травмированного эндометрия.
Спайки являются следствием аборта на сроке до 12 недель либо неаккуратно проведённых медицинских манипуляций (гиспероскопия). Также спайки образуются после удаления внематочной беременности из фаллопиевой трубы, удалении ВМС, после замершей беременности.
Если у женщины произошло несколько выкидышей подряд, у неё увеличивается риск синехий до 40%, которые захватывают не только полость матки, но также придатки и яичники.
Синехии хорошо видны на УЗИ при осмотре пациентки трансвагинальным датчиком независимо от фазы менструального цикла. С помощью эндоскопа можно увидеть изменения внутри матки в режиме реального времени. Также весьма информативным методом диагностики синдрома Ашермана является бактериологический посев мазка (Пайпель-биопсия).
При лёгкой степени спаек вероятность забеременеть составляет 65%, а при тяжёлой форме – уже 30%, поэтому нельзя допускать развития процесса.
Эндометрит является одной из самых распространённых причин бесплодия и невынашивания беременности на ранних сроках. Заболевание хорошо диагностируется и успешно лечится. Лечение заключается в антибактериальной терапии и улучшении кровоснабжения в местах заживления эндометрия. Высококвалифицированный врач подберёт правильное лечение и восстановит способность эндометрия к прикреплению плодного яйца.
Чем эндометриоз отличается от эндометрита
Эндометриоз – это гормонозависимое заболевание, вызванное миграцией клеток эндометрия в соседние органы, чаще всего расположенные вблизи матки (придатки, яичники, мочевой пузырь, кишечник). На сегодняшний день не установлена точная причина возникновения заболевания. Главным фактором считается генетическая предрасположенность.
По данным статистики та или иная форма эндометриоза встречается у половины женщин детородного возраста, страдающих бесплодием. В странах СНГ этим недугом страдает каждая 10-я женщина в возрасте до 45 лет. В предклимактерическом периоде и после наступления климакса заболеванию подвержено 60% женщин.
Сложность диагностики заключается в том, что эндометриоз не имеет явных клинических проявлений и порой точный диагноз устанавливается только спустя 5-6 лет после жалоб пациентки на боли в животе. Основной возраст постановки диагноза – 28-35 лет, хотя иногда его ставят даже 11-12-летним девочкам.
Причины развития эндометриоза
Наиболее распространённая теория возникновения эндометриоза такова: во время менструации частицы эндометрия проходят вместе с кровью через фаллопиевы трубы и влагалище. Те, что успевают прикрепиться к стенкам соседних органов, поглощаются фагоцитами – клетками иммунной системы, отвечающими за уничтожение бактерий, отмерших клеток и инородных тел.
Генетические мутации приводят к понижению местного иммунитета, и фагоциты теряют способность к уничтожению частиц эндометрия, “поселившихся” в других органах. В подтверждение этой теории приводятся примеры обнаружения клеток эндометрия в рубцах послеоперационных шрамов на органах брюшной полости.
Также доказано влияние диоксина, который используется в производстве гербицидов, хлора, поливинилхлорида и других химических соединений. Диоксин обладает экотоксичным действием и приводит к нарушению работы иммунной системы. Он попадает в организм через продукты, выращенные на обработанных гербицидами почвах, или через вдыхаемый воздух.
Диоксин откладывается в жировой ткани человека и оказывает мутационное воздействие. Так, возле одной из целлюлозно-бумажных фабрик страны Юго-Восточной Азии, использующих диоксин в целях отбеливания, жила колония макак-резусов. Проводимое исследование обнаружило, что у всех самок колонии был эндометриоз.
Как выявляется эндометриоз: последовательная диагностика
Порой УЗИ диагностика малоэффективна для постановки диагноза. Но она помогает исключить другие заболевания со схожими симптомами, например, миому матки или кисту яичника, а также выявляет эхопризнаки эндометриоза во влагалище, фаллопиевых трубах либо яичниках. Поэтому ее обязательно проводят в первую очередь.
Увидеть частицы эндометрия вне полости матки аппарат УЗИ не может. Для этого нужен другой способ диагностики.
Единственно эффективный метод в этом случае – операция лапароскопическим методом. Она удобна тем, что проводится абмулаторно и не требует госпитализации в медицинское учреждение. В этом случае очаги эндометриоза выводятся на экран, их можно рассмотреть в увеличенном размере и взять забор ткани на биопсию. Также лапароскопия позволяет отличить эндометриоз от других новообразований, например, рака яичника или мочевого пузыря.
Эндометриоз не является преградой для наступления беременности, хотя без лечения затрудняет имплантацию эмбриона. Эффективное лечение, назначенное врачом после тщательного осмотра пациенты, поможет убрать очаги эндометриоза и восстановить способность к зачатию.
Лечение эндометрита и эндометриоза
К хирургическому лечению эндометрита и эндометриоза прибегают только в запущенных случаях. при своевременном обнаружении эти заболевания успешно лечатся с помощью различных групп препаратов:
- антибиотики;
- противоотёчные препараты;
- иммуномодуляторы;
- анальгетики;
- спазмалитики;
- гормоны.
Профилактикой заболеваний эндометрия является поддержка нормального веса. при лишнем весе происходит гормональный сбой и образуется избыток эстрогена, который вызывает аномальный рост слизистого слоя. Также лишний вес ухудшает кровообращение, усиливает застойные процессы.
Частые простуды ослабляют иммунитет, поэтому после перенесённого воспаления лёгких, ангины или ОРВИ нельзя пренебрегать восстановительными процедурами. В случае аборта женщина обязана пройти курс антибиотиков и полностью восстановить эндометрий, воспользовавшись гормональной терапией для ускорения процесса заживления.
ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА
Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
Поделиться ссылкой:
Источник