Эндоскопическое клипирование сосуда в язве
Система наложения клипс (OTSC; Овеско, Тюбинген, Германия (Ovesco, Tubingen, Germany)) является новым эндоскопическим клипирующим устройством, спроектированным для приближения ткани. Устройство используется для закрытия фистул и перфораций. Мы проводим исследование на группе пациентов, которым устанавливалась система OTSC для эндоскопического контроля рефрактерного (либо большого кровотечения в верхней области желудочно-кишечного тракта) в гастродуоденальном тракте в период с 1 июля по 31 декабря 2012 года. 9 пациентов были вовлечены в данное исследование (средний возраст 72,5 г, диапазон 39 – 91) с кровоточащими желудочными язвами (n=2), кровоточащими дуоденальными язвами (n=5), с кровоточащими желудочно-кишечными стромальными опухолями в желудке (n=1), и с кровотечением, вызванным панкреатической карциномой (n=1). Средний размер язвы составил 2,5 см (диапазон 1-4). Первичный эндоскопический гемостаз был проведен 6 из 9 пациентов. Технический успех был достигнут у всех пациентов, коэффициент клинической эффективности составил 77,8%. OTSC система является безопасной и эффективной системой для эндоскопического гемостаза крупных кровотечений в верхней области желудочно-кишечного тракта, и ее следует применять на пациентах с рефрактерными кровотечениями после первичной неудачной остановки кровотечения обычными эндоскопическими способами.
Введение
Достижение гемостаза гемостатическими клипсами достигается путем механического сжатия кровоточащих сосудов. Тангенциальная установка гемостатической клипс затруднительна для поражений, расположенных на луковицеобразном дуоденуме и малой кривизне желудка. Более того, гемостатическая клипса часто смещается при возникновении повторного кровотечения. Установка клипсы на хронические язвы бывает затруднительной из-за фиброзных тканей. Новое эндоскопическое клипирующее устройство, система наложения клипс (OTSC; Овеско, Овеско Эндоскопи АГ, Тюбинген, Германия (Ovesco Endoscopy AG, Tubingen, Germany)) доступна на рынке и обеспечивает крепкий и сильный механизм захвата ткани. Данное исследование оценивает клиническую безопасность, и эффективность OTSC системы для лечения сложных случаев острого не варикозного кровотечения в верхней части желудочно-кишечного тракта.
Пациенты и методы
Данные проспективные случаи включают в себя всех пациентов, которые подверглись эндоскопическому гемостазу при помощи системы OTSC при остром не варикозном кровотечении в верхней части желудочно-кишечного тракта в период с 1 июля по 31 декабря 2012 года в эндоскопическом центре при госпитале Принца Вэльского (Prince of Wales Hospital). Все процедуры выполнялись двумя опытными эндоскопистами. Демографические данные пациенты, показания к эзофагогастродуоденоскопии (EGD), предыдущие попытки эндоскопического гемостаза, участок и локализация кровотечения, и технический и клинический успех процедуры оценивались в данной статье.
Технический успех эндоскопического гемостаза определен как успешная установка OTSC системы. Клиническим успехом считается успешная установка OTSC (технический успех) системы без возникновения повторного кровотечения. Клиническое повторное кровотечение определено как развитие свежей кровавой рвоты, шок ( кровяное давление ≤ 90 мм рт.ст. либо пульс ≥ 110 ударов в минуту) с меленой, после стабилизации, либо с падением гемоглобина более чем на 2 г/дл на протяжении 24 часов после трансфузии до уровня 10 г/дл. В случаи повторного кровотечения применялась экстренная эндоскопия. В случаи, если кровотечения не удалось остановить, то применялось дополнительное хирургическое и радиологическое вмешательство. При последующем EGD или абдоминальной радиографии определялась длительность нахождения OTSC клипсы в организме.
OTSC система
Система наложения клипс сделана из нитинола и прикрепленного прозрачного приложения в предварительно согнутой форме. В текущих клинических исследованиях клипса устанавливалась при помощи колпачка, предварительного установленного на конец эндоскопа. При хронических язвах применялся якорный захват, для того, чтобы захватить края язвы в колпачок. Клипса высвобождается при помощи зажимной нити с рукояткой, принцип действия аналогичный принципу действия лигатора варикозных вен пищевода. После высвобождения клипсы, благодаря функции запоминания формы и эластичности, клипса полностью закрывает поражение. (Рис 1 a, Рис 1b). Мы применяли OTSC клипсу типа t (с острыми зубчиками) в нашем исследовании. Длина и диаметр OTSC системы выбирался на усмотрение эндоскописта.
Результаты
В данном исследовании принимали участие 9 пациентов, которым было установлено 10 OTSC систем. Средний возраст составил 72,5 (диапазон 39-89), 4 мужчин и 5 женщин (Таблица 1). Кровотечение в верхней области желудочно-кишечного тракта было вызвано: кровоточащими желудочными язвами (n=2), кровоточащими дуоденальными язвами (n=5), кровоточащими желудочно-кишечными стромальными опухолями в желудке (n=1), и с кровотечением, вызванным панкреатической карциномой (n=1). 6 из 9 пациентов проходили предварительный эндоскопический гемостаз. Средний размер язвы составил 2,5 см (диапазон 1-4).У всех язв или опухолей было идентифицировано наличие видимых под эндоскопическим наблюдением сосудов.
Коэффициент технически успешно проведенной процедуры составил 100%, и эндоскопический гемостаз был достигнут у всех пациентов. Не было зафиксировано местных осложнений. У 2 пациентов зафиксировано повторное кровотечение, для остановки которого применялось последующее вмешательство, в связи с этим коэффициент клинической эффективности оставил 77,8%. 7 пациентов подверглись последующему EGD на протяжении 8 недель после гемостаза. Во всех случаях язвы были герметизированы успешно. Среднее время нахождения клипсы в организме составило 28 дней (диапазон от 0 до 42 дней).
У 2 пациентов с дуоденальной язвой развилось повторное кровотечение после установки OTSC. Одному пациенту была осуществлена радиотерапия для лечения остаточного заболеваний после осуществления резекции холангиокарциномы в общем желчном протоке. При первичном EGD, 3 см активно кровоточащая язва была обнаружена в первой части дуоденума (D1); эндоскопическим методом гемостаз не был достигнут, и была проведена трансартериальная эмболизация гастродуоденальной артерии. У пациента развилось повторное кровотечение, и ему была установлена OTSC система. Через 3 дня кровотечение возобновилось и была осуществлена экстренная хирургическая операция. Несмотря на это, спустя 12 дней у пациента возобновилось кровотечение, и ему была проведена повторная EGD с установкой OTSC для гемостаза (Видео 1).
Три дня спустя у пациента возобновилось кровотечение с шоком, однако он был слишком слаб для того, чтобы перенести повторное хирургическое вмешательство. Следующая попытка эндоскопического гемостаза провалилась и пациент умер. Вскрытие показало, что холангиокарцинома снова образовалась в дуоденуме и вызвала постоянную язву. У другого пациента с 3-см округлой Форрест 1b D1 язвой с шоком, повторное кровотечение возникло, несмотря на 2 попытки осуществления стандартного эндоскопического гемостаза. Экстренная ангиограмма показала кровоизлеяние из внутренней панкреодуоденальной артерии, после этого артерия была эмболизирована. В скором времени кровотечение снова возникло, но гемостаз был достигнут путем установки системы OTSC. У пациента возникло клиническое кровотечение спустя несколько часов после EGD, и была выполнена срочная ангиограмма с последующей эмболизацией.
Обсуждение
Терапевтическая эндоскопия на данный момент является стандартным методом гемостаза у пациентов с кровотечением пептических язв (1). Многочисленные методы эндоскопического гемостаза изобретены к данному моменту, среди которых эндоскопическое клипирование чаще всего применяют, как механический метод гемостаза кровоточащих сосудов, расположенных на язве. Мета-анализ сравнения эндоскопического клипирования с обычной инъекцией и термокоагуляцией включал 1156 пациентов из 15 случайно выбранных опытов. Клипирование показало себя более эффективной методикой достижения постоянного гемостаза, нежели инъекция, и одинаковую эффективность с коагуляцией. Общий коэффициент повторного кровотечения после клипирования составляет от 7,1 % до 9,5%. Повторное кровотечение является главным неблагоприятным фактором. Исправленный коэффициент успешности контроля кровотечения повлияет на здоровье пациента (3).
При использовании обычной гемостатической клипсы гемостаз кровоточащих сосудов, расположенных на язве, достигается путем приложения механической силы, и закрытием двух частей клипсы. Однако безопасную установку клипс на фиброзную ткань осуществить очень тяжело. Исследование эффективности достижения гемостаза на собачьих моделях показало не эффективность гемостатической клипсы из-за ее формы. Авторы предположили, что в случаи изменения формы клипсы, клипса будет эффективнее (4). OTSC система представленная с большей шириной и длиной бранш показала лучшие результаты применения. В 2007 году Кирсчняк и соавторы опубликовали первый клинический эксперимент возможности и безопасности применения OTSC при первичном либо повторном (после первичного вмешательства) кровотечении в желудочно-кишечном тракте, и для полного закрытия ятрогенных перфораций (5). Все 7 пациентов, которым была установлена OTSC система не испытали повторного кровотечения. В других клинических случаях, насчитывающих в себе 30 случае неудачной остановки кровотечения при помощи стандартных эндоскопических гемостатических процедур, авторы описывают коэффициент успешности процедуры установки OTSC в 97%, с двумя случаями последующего кровотечения, требующего повторяющиеся эндоскопические гемостатические процедуры (6). В данном исследовании коэффициент технически успешной установки OTSC составил 100%, с 2 случаями последующего кровотечения. У одного пациента локально образовалась холангиокарцинома, и он был отправлен на радиотерапию после хирургической резекции. У него развилось кровотечение, несмотря на хирургическое вмешательство. Мы предполагаем, что установка OTSC не принесла должного эффекта из-за того, что дуоденальная язва имела хронический фиброз из-за остаточной опухоли и предшествующей радиотерапии, что оказало негативное влияние на эффективное закрытие поражения. Три исследования описывает факторы, вызывающие язвенные кровотечения, включающие в себя кровотечения после эндоскопических вмешательств, среди них: размер кровоточащей артерии более 2 мм, большой размер язвы, задняя дуоденальная язва, а также язвы на малой кривизне желудка (7-9). В нашей исследовании мы подобрали пациентов с сложным расположением язвы и злокачественными образованиями, у которых был очень высокий риск повторного кровотечения. У 8 из 10 пациентов кровоточащее поражения было расположено в трудном месте, таком как задняя стенка первой части дуоденума и высоко на малой кривизне; расположение язвы делало установку обычной клипс затруднительной так как эндоскоп должен был быть расположен под углом к ней. Более того, многочисленная коагуляция в дуоденуме была сопряжена с высоким риском перфорации (10). Установка OTSC системы, позволяющей захватить большой объем ткани, вокруг поражения, и избежать риска термального поражения, являлась оптимальным вариантом в данных ситуациях. Также было отмечено, что OTSC являлось надежным инструментом и простояло на месте установки в среднем около 28 дней. Все это служило доказательством, что OTSC является дополнительным важным инструментом для достижение гемостаза эндоскопическим путем.
В дополнение ко всему, благодаря новым исследованиям, мы убедились в том, что использовать OTSC для рефрактерного кровотечения после стандартного эндоскопического гемостаза, до хирургического вмешательства или ангиографической эмболизации.
Конфликт интересов: не зафиксировано
Источник
Спонтанный разрыв пищевода – редкое и очень тяжелое заболевание. Его описание было впервые дано голландским хирургом Hermann Boerhaave в 1724 г. [1]. Больные со спонтанным разрывом пищевода в отделении грудной хирургии составляют в среднем 0,25% [2]. Типичная клиническая картина включает рвоту, сильную боль в груди и эмфизему мягких тканей в области яремной вырезки – так называемая триада Маклера. Ю.В. Чикинев и соавт. [3] наблюдали типичную клиническую картину у 10 из 12 больных. Ш.В. Тимербулатов и соавт. [4] считают, что синдром Бурхаве следует рассматривать как синдром Маллори-Вейсса IV стадии. Спонтанный разрыв пищевода чаще всего возникает на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и язвенной болезни желудка [5]. Ушивание дефекта стенки пищевода из лапаротомного доступа с фундопликацией или фундорафией считают операцией выбора при спонтанном разрыве пищевода [5]. Однако послеоперационная летальность все еще остается высокой, по данным В.П. Быкова и соавт. [6], она составляет 34,6%.
Неудовлетворенность результатами открытых операций привела к разработке эндохирургических методов лечения [7], эндоскопического стентирования [8], клипирования разрыва пищевода [9-11]. Поскольку подобных работ очень мало, считаем необходимым поделиться собственным наблюдением.
Больная Б., 91 года, доставлена в приемное отделение городской клинической больницы № 51 бригадой СМП с жалобами на слабость, умеренную боль в области нижнегрудного отдела позвоночника. Заболела за 12 ч до поступления, когда появилась тошнота, была однократная рвота с примесью крови. При поступлении состояние средней тяжести. Кожный покров бледный. Температура тела нормальная. Тоны сердца аритмичные, грубый систолический шум во всех точках. ЧСС 125 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации незначительно болезненный в эпигастральной области, мягкий. Перитонеальных симптомов нет. Газы отходят, стул был, кал дегтеобразный. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. На ЭКГ тахисистолическая форма мерцания предсердий. Гемоглобин 71 г/л, гематокрит 20%, лейкоциты 15,2·109 г/л. Рентгенография органов грудной клетки: пневмосклероз, эмфизема легких, расширение тени сердца в обе стороны. Тяжесть состояния по шкале APACHEII 16 баллов. Больная госпитализирована в реанимационное отделение для выполнения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с предположительным диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение».
Под местной анестезией с внутривенным потенцированием выполнили ЭГДС видеогастроскопом OLYMPUS GIF-H180. Обнаружено следующее. Пищевод свободно проходим, сразу над Z-линией, которая находится на расстоянии 35 см от резцов, по левой боковой стенке определялся продольный, щелевидный дефект стенки пищевода длиной 20 мм, дном которого являлась клетчатка средостения. Последняя была представлена блестящей жировой тканью без признаков воспаления. Кардия смыкалась не полностью. Пищеводное отверстие диафрагмы было расположено на расстоянии 40 см от резцов. В средней трети тела желудка по малой кривизне обнаружен язвенный дефект округлой формы, диаметром 6-7 мм, глубиной 3 мм, покрытый солянокислым гематином. Луковица и постбульбарные отделы двенадцатиперстной кишки без выраженных изменений. Признаков продолжающегося кровотечения не было. Заключение: фиксированная аксиальная кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Укорочение пищевода II степени. Спонтанный разрыв пищевода. Язва желудка, язвенное кровотечение тип 2С по Forrest. Необходимо подчеркнуть, что во время процедуры больная отметила выраженное усиление боли в области нижнегрудного отдела позвоночника и появление одышки.
С учетом отсутствия воспаления стенки пищевода, медиастинита, а также возраста и тяжелого общего состояния больной, что обусловило возможность миниинвазивного вмешательства и чрезвычайно высокий риск открытой операции, выполнено эндоскопическое клипирование разрыва пищевода.
Через рабочий канал видеогастроскопа проведен вращающийся клипатор OLYMPUS HX-110LR с клипсой HX-610−135 (угол загиба дистальных бранш 135°, длина 7 мм). После позиционирования клипсы воздух из просвета пищевода аспирировали, в результате происходило спадение просвета пищевода и смыкание краев разрыва. В этот момент выполняли клипирование. Края дефекта были сопоставлены двумя клипсами, после чего на сомнительные с точки зрения герметичности участки наложены еще две клипсы.
При контрольном рентгенологическом исследовании пищевод укорочен, деформирован. Кардиальный отдел, дно и часть тела желудка смещены в средостение, в нижнем средостении определяется газ (рис. 1). Затекания контрастного вещества за пределы пищевода и желудка нет. Диагноз разрыва пищевода подтвержден.
Рис. 1. Рентгенограммы органов грудной клетки (а), пищевода и желудка (б) после клипирования разрыва пищевода. ПОД – пищеводное отверстие диафрагмы.
В течение 7 сут больной в реанимационном отделении проводили комплексную консервативную терапию, которая включала антибактериальную терапию (тиепенем 4 г/сут внутривенно), полное парентеральное питание (кабивен 1250 мл/сут внутривенно), профилактику кислотного гастроэзофагеального рефлюкса (омепразол 80 мг/сут и метоклопрамид 30 мг/сут внутривенно) и тромбоэмболических осложнений (фрагмин 2500 МЕ/сут подкожно). С целью коррекции анемии в течение 2 сут перелили 4 дозы эритроцитной массы и 5 доз свежезамороженной плазмы, вводили феррум лек 100 мг/сут внутривенно.
На следующий день после поступления состояние больной без отрицательной динамики. Сохранялась умеренная боль в области нижнегрудного отдела позвоночника, одышка. Эмфизема в эпигастральной области и надключичных областях, на шее не появилась. Максимальная температура тела 37,4 °С. Отмечено увеличение содержания лейкоцитов до 28,4·109 г/л и нейтрофилов до 92,4%. В связи с этим для исключения медиастинита больной выполнена мультиспиральная компьютерная томография с пероральным и внутривенным контрастным усилением. Подтвержден диагноз пневмомедиастинума, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отмечен минимальный двусторонний гидроторакс. Затекания контрастного вещества в средостение и признаков медиастинита не обнаружено (рис. 2).
Рис. 2. Компьютерные томограммы во фронтальной (а) и сагиттальной (б) проекциях через сутки после клипирования разрыва пищевода. ПОД – пищеводное отверстие диафрагмы.
Продолжена консервативная терапия. Состояние больной стабилизировано. Боль прошла. Температура тела нормализовалась. На 7-е сутки больная в удовлетворительном состоянии переведена в хирургическое отделение. Начат прием жидкости и полужидкой пищи. При контрольном рентгенологическом исследовании количество газа в средостении уменьшилось, затекания контрастного вещества за пределы пищевода и желудка нет (рис. 3). В анализе крови гемоглобин увеличился до 107 г/л, содержание лейкоцитов снизилось до 11,6·109 г/л, нейтрофилов – до 81,6%. На 10-е сутки больная в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение терапевта и хирурга по месту жительства.
Рис. 3. Рентгенограммы органов грудной клетки (а), пищевода и желудка (б) перед выпиской.
Анализируя представленное наблюдение, можно предположить либо атипичное течение спонтанного разрыва пищевода (отсутствие выраженной боли, клинических и лабораторных симптомов интоксикации, эмфиземы средостения при поступлении), либо синдром Маллори-Вейсса III стадии по Ш.В. Тимербулатову, причем полный разрыв пищевода наступил во время ЭГДС. Об этом свидетельствует резкое усиление боли в момент исследования и появление эмфиземы средостения после него. Щелевидный разрыв и отсутствие гематомы стенки пищевода в области разрыва позволяют исключить ятрогению.
Таким образом, представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность успешного миниинвазивного эндоскопического клипирования разрыва пищевода в случае отсутствия медиастинита у больных с чрезвычайно высоким риском открытой операции. Лечение должно осуществляться с участием торакального хирурга и включать в себя антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия и постоянный клинический, лабораторный и инструментальный контроль для скорейшего установления диагноза медиастинита.
Источник