Эндоскопическое клипирование сосудов видео
Применение эндоскопии при аневризмах сосудов головного мозга. Перспективы нейэроэндоскопии
В настоящее время выделяют 3 направления в нейроэндоскопии: оперативную эндонейрохирургию, микронейрохирургию под эндоскопическим контролем и микронейрохирургию с эндоскопической ассистенцией. Последние 2 вида эндоскопии объединяют в понятие диагностической эндоскопии. Оперативная эндонейрохирургия предполагает выполнение хирургического вмешательства исключительно при помощи эндоскопа и специального эндоскопического инструментария; все хирургические манипуляции производят через рабочие каналы эндоскопа.
Микрохирургия под эндоскопическим контролем представляет собой хирургическое вмешательство, которое хирург выполняет при помощи традиционного микроинструментария, однако все манипуляции осуществляются им под контролем эндоскопа (вместо микроскопа). Микрохирургические операции с эндоскопической ассистенцией, как следует из названия, производятся с использованием традиционных микрохирургических инструментов и микроскопа, однако при необходимости дополнительной визуализации зоны интереса применяют (видео) эндоскопическую ассистенцию — осмотр анатомических структур через эндоскоп.
Операции по поводу аневризм сосудов головного мозга могут производиться с эндоскопической ассистенцией и под эндоскопическим контролем. Микрохирургия аневризм сосудов головного мозга под эндоскопическим контролем получила название «хирургии через замочную скважину» — “keyhole surgery”.
Основным преимуществом «хирургии через замочную скважину» является небольшая травматичность операции по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами, которая достигается благодаря уменьшению размера краниотомии, уменьшению ретракции мозга во время арахноидального подхода, выделения и клипирования аневризмы, и уменьшению вероятности повреждения перфорирующих артерий. Однако keyhole-операции, на наш взгляд и по мнению других авторов, малоперспективны у больных с массивным субарахноидальным кровоизлиянием и с тяжестью состояния III-V степени по шкале Н-Н. У этих больных, особенно при наличии внутримозговой гематомы, необходимо выполнять открытое хирургическое вмешательство с санацией базальных цистерн, с удалением внутримозговой гематомы и, нередко — с дренированием желудочков мозга. Во время операций у больных в тяжелом состоянии может быть применена эндоскопическая ассистенция.
Применение эндоскопических методов в хирургии аневризм сосудов головного мозга обусловлено, с одной стороны, ными нервами и наклоненными отростками клиновидной кости (аневризмы сосудов головного мозга передне-медиальной поверхности офтальмического, задненижней поверхности офтальмического, коммуникантного и хориоидального сегментов внутренней сонной артерии, аневризмы сосудов головного мозга развилки базиллярной артерии при ее высоком или низком расположении относительно спинки турецкого седла, аневризмы передней соединительной артерии с верхним или верхнезадним направлением купола).
При выделении и клипировании аневризмы передней соединительной артерии, ВСА и БА нередко оказываются малодоступными осмотру через микроскоп, помимо аневризмы головного мозга, перфорирующие артерии, кровоснабжающие функционально важные отделы мозга. От коммуникантного и хориоидального сегментов ВСА отходят ЗСА, ПВА и перфорирующие артерии — от 1 до 3 перфорирующих артерий в коммуникантном сегменте и от 1 до 9 — в хориоидальном.
Перфорирующие артерии также берут начало от ЗСА — в количестве 4-14 и часто оказываются подпаянными к куполу аневризм сосудов головного мозга. При высоком или низком расположении развилки БА относительно спинки турецкого седла аневризм плохо визуализируется. Помимо аневризм, вне поля зрения остаются таламоперфорирующие артерии. Они отходят в количестве 1-14 от Р1-сегментов ЗМА, наиболее проксимальные ветви — на расстоянии 2,2 мм (от 0 до 6 мм) от развилки БА.
Случайное повреждение перечисленных перфорирующих артерий может приводить к грубым неврологическим расстройствам. Использование эндоскопа для осмотра структур основания мозга позволяет получить изображение при лучшем освещении зоны интереса, при более высоком увеличении и, благодаря высокой мобильности наконечника тубуса эндоскопа, — осматривать сосуды артериального кровообращения большого мозга и их ветви под разными углами зрения.
У больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, для адекватной профилактики повторного кровоизлияния необходимо выключение из кровотока всех имеющихся аневризм артерий артериального кровообращения большого мозга. Однако по данным методов дооперационной диагностики (ЦАТ, КТ и МРТ) могут быть выявлены не все аневризмы. Частота диагностики множественных аневризм составляет по данным ЦАТ 12,9%, по данным аутопсии — 22,7%.
Поэтому у больных, оперированных по поводу аневризм и находящихся в компенсированном состоянии, следует стремиться к проведению максимально допустимой ревизии сосудов артериального круга большого мозга для исключения сопутствующих аневризм.
У пациентов с множественными аневризмами приоритетным является клипирование разорвавшейся аневризмы. Встречаются больные, у которых по данным КТ и ЦАГ не удается определить, какая из множественных аневризм разорвалась. Выбор хирургической тактики усложняется, когда множественные аневризм расположены в разных полушариях мозга или имеется сочетание аневризм каротидного и вертебрального бассейна. Артериальные аневризмы в таком сочетании не всегда могут быть клипированы из одного хирургического доступа, и больному могут понадобиться фактически два оперативных вмешательства.
Из контралатеральной птериональной краниотомии осмотру через микроскоп оказываются недоступными аневризмы развилки СМА — в 40% наблюдений, аневризм офтальмического, коммуникантного и хориоидального сегментов ВСА — в 13-30% случаев. Таким образом, у больных с множественными аневризмами, расположенными в разных полушариях мозга, для успешного проведения одномоментного выключения из кровотока всех аневризм может понадобиться эндоскопическая ассистенция как метод дополнительной визуализации.
Наконец, после наложения клипса на шейку аневризм методом контроля качества клипирования является перфорация купола аневризмы или допплерографическое исследование кровотока в полости аневризмы. В случае неполного клипирования шейки аневризмы это сопряжено с риском кровотечения. Эндоскопический контроль клипирования аневризмы подкупает большей безопасностью. Перфорация купола аневризмы после эндоскопической ревизии более безопасна.
Y. Takaishi и соавт. (2002 г.) на секционном материале установили, что из птериональной краниотомии эндоскопическому осмотру доступны гипоталамус, дно III желудочка, хиазма, большинство артерий артериального круга большого мозга и кавернозный синус. При введении эндоскопа через ретрокаротидный промежуток можно подробно осмотреть заднюю поверхность ВСА, ЗСА и ПВА. При изменении направления эндоскопа в сторону ЗЧЯ хорошо доступны осмотру низко расположенная бифуркация и ствол БА, ЗМА, ВМА, III, VII и VIII черепные нервы. Авторы считают птериональный доступ наиболее удобным для проведения эндоскопа и осмотра ЗСА и ПВА, закрытых стволом ВСА и куполом аневризмы.
J. G. Frazee и J. R. Dusick (2008 г.) полагают, что клипирование аневризмы артериального круга большого мозга из мини-доступов под эндоскопическим контролем может быть успешно выполнено при локализации аневризм в бассейнах ПСА, ЗСА, и в области развилки ВСА, однако при аневризмах СМА проведение подобных хирургических вмешательств неоправданно.
Во время собственных операций мы убедились, что при применении эндоскопов с телескопами с углом зрения 30° и 70° осмотру становятся доступны аневризмы нижней поверхности офтальмического, коммуникантного и хориоидального сегментов ВСА, ПСА с верхним направлением купола, развилки БА, расположенной высоко относительно спинки турецкого седла. Помимо этого, видеоэндоскопическая ассистенция позволяет улучшить качество визуализации аневризмы, расположенных в контралатеральном полушарии мозга, в частности, аневризмы офтальмического сегмента ВСА и контралатеральной СМА. Для проведения видеоэндоскопической ассистенции в контралатеральной хирургии аневризм наиболее удобными являются эндоскопы с углами зрения 0° и 30°.
– Также рекомендуем “Оборудование для нейэроэндоскопии. Эндоскопы”
Оглавление темы “Тактика при аневризмах сосудов головного мозга”:
- Ведение пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием. Тактика
- История эндоскопических операций при аневризмах артерий головного мозга. Нейроэндоскопия
- Применение эндоскопии при аневризмах сосудов головного мозга. Перспективы нейэроэндоскопии
- Оборудование для нейэроэндоскопии. Эндоскопы
- Техника эндоскопической ассистенции при аневризме сосуда головного мозга
- Кровотечение при операции на аневризме головного мозга. Интраоперационный разрыв
- Факторы риска интраоперационного разрыва аневризмы головного мозга
- Лечение интраоперационного разрыва аневризмы головного мозга. Исходы
- Интраоперационная ишемия головного мозга при операции на аневризме. Диагностика
- Временное клипирование артерий головного мозга. Показания
Источник
Техника эндоскопической ассистенции при аневризме сосуда головного мозга
Операции клипирования аневризм с видеэндоскопической ассистенцией включают в себя все основные этапы классических микрохирургических вмешательств: краниотомию, арахноидальный доступ к аневризме, выделение несущей аневризмы артерии, выделение аневризмы, ее клипирование, санацию базальных цистерн мозга и зашивание операционной раны.
Видеоэндоскопическую ассистенцию используют при недостаточно полной визуализации аневризмы головного мозга, несущей аневризмы артерии и перфорирующих ветвей, обычно — на этапах выделения, клипирования аневризмы и после наложения клипса на шейку аневризмы.
При наличии выраженных арахноидальных спаек и расположении аневризмы, не позволяющем произвести ее безопасное выделение под контролем микроскопа, диссекция шейки аневризмы может быть проведена под эндоскопическим контролем.
Эндоскопы вводят в операционную рану через основной хирургический доступ и под контролем зрения через микроскоп подводят к зоне интереса через микрохирургические промежутки, образованные сосудистыми, нервными структурами базальной поверхности мозга и костями основания черепа. Для осмотра нижней и медиальной поверхности ВСА и развилки БА эндоскопы проводят через оптикокаротидный и ретрокаротидный промежутки, для осмотра ПСА — через фронтобазальный промежуток, для осмотра офтальмического сегмента контралатеральной ВСА — через интероптический, для осмотра контралатеральной СМА — через контралатеральный транссильвиев.
Эндоскопы с необходимым углом зрения (0°, 30° или 70°) выбирают произвольно в зависимости от анатомических особенностей конкретного больного, формы и расположения аневризм. Наши наблюдения позволяют рекомендовать для осмотра нижней и медиальной поверхности ВСА эндоскоп с углом зрения 70°, для осмотра развилки БА — 30°, для осмотра ПСА — 30° или 70°, для осмотра контралатеральных ВСА и СМА — 0° и 30°.
В серии наблюдений при помощи видеоэндоскопической ассистенции было выявлено неполное клипирование аневризм у двух (6%) из 33 больных.
Следует учитывать, что эндоскопическая ревизия не всегда достоверно позволяет судить о проходимости перфорирующих артерий, закрытых куполом аневризмы, если эндоскоп не удается провести в глубину операционной раны из-за узких хирургических промежутков. Аневризма может быть также не полностью выключена из кровотока, если в ее пришеечной части имеется атеросклеротическая бляшка или тромб, мешающие полному смыканию браншей клипса.
Поэтому в сомнительных случаях помимо эндоскопической ревизии следует использовать методы контактной допплерографии кровотока по сосудам артериального круга большого мозга и аневризмы, церебральную ангиографию, либо методы регистрации вызванных соматосенсорных и двигательных потенциалов мозга.
Применение видеоэндоскопической ассистенции признано практически безопасным. Редкими осложнениями видеоэндоскопической ассистенции являются разрыв аневризмы (в 1,3% наблюдений), разрыв несущей АА артерии эндоскопом (в 0,2% случаев), локальный отек-ишемия веществамозга (в 2,1% наблюдений) итранзиторный парез глазодвигательного нерва (в 2,1%).
Во избежание травмирования внутричерепных структур эндоскопом необходимо контролировать его введение через операционный микроскоп, а во время микрохирургических манипуляций под эндоскопическим контролем рекомендуют пользоваться механическим фиксатором эндоскопа.
– Также рекомендуем “Кровотечение при операции на аневризме головного мозга. Интраоперационный разрыв”
Оглавление темы “Тактика при аневризмах сосудов головного мозга”:
- Ведение пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием. Тактика
- История эндоскопических операций при аневризмах артерий головного мозга. Нейроэндоскопия
- Применение эндоскопии при аневризмах сосудов головного мозга. Перспективы нейэроэндоскопии
- Оборудование для нейэроэндоскопии. Эндоскопы
- Техника эндоскопической ассистенции при аневризме сосуда головного мозга
- Кровотечение при операции на аневризме головного мозга. Интраоперационный разрыв
- Факторы риска интраоперационного разрыва аневризмы головного мозга
- Лечение интраоперационного разрыва аневризмы головного мозга. Исходы
- Интраоперационная ишемия головного мозга при операции на аневризме. Диагностика
- Временное клипирование артерий головного мозга. Показания
Источник
Клипирование сосудов (англ. clip зажим) — метод остановки кровотечения или выключение из кровообращения патологически измененных сосудов посредством наложения на них миниатюрных металлических зажимов — клипсов.
Клипирование сосудов широко применяется в нейрохирургии, поскольку перевязка мелких сосудов в мозговой ткани, особенно глубоко расположенных, представляет значительные трудности.
Впервые этот метод остановки кровотечения во время нейрохирургических операций был описан X. Кушингом, который использовал в качестве зажимов V-образно изогнутую серебряную проволоку. В связи с развитием хирургии сосудов мозга предложено большое количество различных клипсов, имеющих специальное назначение.
Рис. 1. Различные виды клипсов: 1 — клипсы НИИЭХАиИ; 2 — клипсы Оливекруны; 3—5 — пружинные клипсы (3 — клипсы Сковила, 4 — клипсы Язаргила, 5 — клипсы Мейфилда).
Рис. 2. Различные типы клипсодержателей: 1 и 2 — клипсодержатели НИИЭХАиИ; 3 — клипсодержатели, выпускаемые Московским заводом электромеханической аппаратуры; 4 и 5 — клипсодержатели Язаргила.
Для остановки кровотечения в операционной ране чаще всего применяются клипсы, приготовленные из серебряной или танталовой плоской проволоки. Чтобы клипсы не соскакивали с сосуда, на их внутренней поверхности делается поперечная насечка. В зависимости от калибра сосуда используются клипсы двух размеров — 4,5 и 7 мм (рис. 1). Для удобства использования клипсы заряжаются в «магазин» и их наложение на сосуд производится с помощью специальных клипсодержателей (рис. 2).
Большое распространение получили клипсы, которые при необходимости могут быть легко сняты с сосуда (рис. 1,2).
В сосудистой нейрохирургии для выключения аневризм широко используются пружинные клипсы (рис. 1, 3—5). Их преимущество в том, что при необходимости они легко могут быть сняты с сосуда, а усилие пружины в них рассчитано таким образом, что клипс полностью перекрывает просвет сосуда, не травмируя его стенку. Бранши некоторых клипсов имеют разную длину и искривлены под различным углом, что в ряде случаев значительно облегчает их наложение на шейку аневризмы.
Пружинные съемные клипсы применяются для временного перекрытия сосуда. Они широко используются при выполнении реконструктивных операций на сосудах мозга, напр, при создании анастомоза между ветвями поверхностной височной и средней мозговой артерий.
Некоторые клипсы, используемые в сосудистой нейрохирургии, имеют специальное назначение. Так, для постепенного дозированного сужения просвета общей сонной артерии на шее применяются клипсы, предложенные Селверстоуном (В. Selverstone). Эти клипсы представляют собой металлическую муфту, в к-рую заключается сосуд; постепенная окклюзия артерии осуществляется прижимной планкой, перемещающейся с помощью специального винта, выведенного в рану.
Оригинальны по идее клипсы, предложенные Сандтом и Нофзингером (Т. М. Sundt, J. D. Nofzinger) для остановки кровотечения из крупных артерий мозга. Эти пружинные клипсы, как муфта, охватывают сосуд. С внутренней стороны они имеют дакроновую выстилку и по сути дела являются внешним протезом сосуда. Клипсы, приготовленные из серебра, тантала или специальных сплавов, вызывают минимальную реакцию со стороны окружающих тканей в виде местного продуктивного воспалительного процесса. При правильном их использовании осложнения, как правило, не наблюдается.
См. такте Микрохирургия.
Библиография: Кукушкин Л. И. и Беляков П. Д. Клипсы и инструмент для наложения клипс, Вопр, нейрохир., № 3, с. 55, 1957; Петровский Б. В. и Крылов В. С. Микрохирургия, с. 18, М., 1976, библиогр.; Hahn I. Operationen und Instrumente, Miinchen, 1976; Sundt T. M. a. Nofzinger J. D. Clip-grafts for aneurysm and small vessel surgery, J. Neurosurg., v. 27, p. 477, 1967; Yasargil M. G. Microsurgery, Stuttgart. 1969.
A. H. Коновалов.
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание
Рекомендуемые статьи
Источник
Оборудование для нейэроэндоскопии. ЭндоскопыДля проведения видеоэндоскопический ассистенции требуется набор эндоскопов, осветительное устройство (источник света), световод, видеокамера и монитор. Помимо этого, дополнительно могут быть использованы видеомагнитофон, механический стабилизатор (устройство для фиксации эндоскопа в заданном положении) и орошающее устройство. Набор эндоскопов, видеокамеру и световод располагают на хирургическом столе. Перед проведением эндоскопии световод и окуляр видеокамеры соединяют с эндоскопом. Эндоскопическое изображение выводится в окуляр микроскопа в режиме «картинка в картинке», либо на экран монитора, который помещают перед хирургом. Эндоскопы. Для дополнительной визуализации в хирургии аневризм в настоящее время используют ригидные эндоскопы. Применение фиброэндоскопа в хирургии аневризм не получило признания по двум основным причинам:
В настоящее время ригидные эндоскопы высокого качества для оперативной и диагностической нейрохирургии выпускают фирмы Storz, Wolf, Aesculap, Codman&Shurtleff, Cordis, Clarus, NeuroNavigational, Rudolf и Machida. Фирмы Storz, Wolf и Aesculap имеют серии эндоскопов, специально разработанные для выполнения микрохирургических операций с эндоскопической ассистенцией: — Storz — два набора эндоскопов: — Wolf — эндоскопы диаметром 2,7 мм длиной 19 см с углами зрения 0°, 25° и 70°. Наш собственный опыт показал, что эндоскопы диаметром 2,7 мм принципиально не уступают по качеству получаемого изображения и светопередаче эндоскопам диаметром 4 мм, но более удобны для проведения видеоэндоскопической ассистенции при наличии узких хирургических промежутков на основании мозга. Некоторые хирурги пользуются эндоскопами фирмы Machida (Япония) диаметром 2,7 мм. Преимуществом эндоскопов данной фирмы является тубус, изогнутый под углом 110°. Данное решение позволяет убрать кабель и камеру эндоскопа из поля зрения хирурга через микроскоп и обеспечивает более удобную работу.
Видеокамера. Видеокамеры различных фирм (Aesculap, Storz и др.), входящие в состав видеоэндоскопической системы, не имеют принципиальных различий. Они крепятся непосредственно к корпусу эндоскопа механизмом, позволяющим вращать видеокамеру по оси тубуса эндоскопа. Это позволяет хирургу выбирать наиболее удобное положение видеокамеры в руке и ориентировать изображение, получаемое с ее помощью, относительно горизонтальной плоскости. Световод. Световод служит для передачи света от осветительного устройства к кончику эндоскопа для освещения зоны интереса в глубине операционной раны. Для светопередачи используется один и тот же световод, независимо от источника света (галогенового и ксенонового). Во всех эндоскопических системах используется холодный (галогеновый, либо ксеноновый) свет, обеспечивающий яркое освещение без нагревания окружающих тканей. Орошающее устройство. Орошающее устройство позволяет бесконтактно очищать линзу кончика эндоскопа: небольшое количество физиологического раствора или раствора Рингера подается по одному рабочему каналу тубуса эндоскопа, по другому — аспирируется. Преимущество использования орошающего устройства — в быстроте и эффективности очистки линзы. Для этого при использовании оборудования Aesculap достаточно лишь одного-двух нажатий указательным пальцем правой руки (удерживающей эндоскоп) на кнопку на корпусе орошающего устройства. Инженерами Medtronic также разработано орошающее приспособление к эндоскопу, которое приводится в действие нажатием ножной педали. Во избежание запотевания линзы эндоскопа ее орошение можно осуществлять специальными растворами против запотевания. Необходимо отметить, что орошающее устройство увеличивает диаметр эндоскопа, поэтому его использование при эндоскопической ассистенции в хирургии аневризм головного мозга не всегда удобно. Механический стабилизатор. Для фиксации ригидного эндоскопа в заданном положении применяются механические стабилизаторы, крепящиеся к операционному столу при помощи зажимных механизмов. В настоящее время используют механические стабилизаторы двух принципиальных конструкций: шарнирные и пневматические. Последние отличаются большим удобством, так как фиксируются в заданном положении и освобождаются для изменения положения эндоскопа нажатием одной кнопки. – Также рекомендуем “Техника эндоскопической ассистенции при аневризме сосуда головного мозга” Оглавление темы “Тактика при аневризмах сосудов головного мозга”:
|
Источник