Эндоваскулярная нейрохирургия сосудов головного мозга
Увеличение случаев заболеваний сосудов, сердца, атеросклероза аорты, требует постоянного поиска решения этой проблемы, поэтому ученые и медики активно ведут работу над изобретением новых методик диагностики и лечения. Помимо традиционного медикаментозного лечения и стандартных рекомендаций по контролю прогрессирования болезни, сейчас широко внедрили в повседневную медицинскую практику эндоваскулярные хирургические методы.
Эндоваскулярное лечение аневризм
Смысл их состоит в неинвазивной доставке лекарственного средства или специального приспособления с целью эмболизации сосуда, восстановления его просвета, удаления тромботических масс, а также в онкологии для прицельного воздействия на опухоль с помощью химио- и лучевой терапии.
Эндоваскулярная хирургия аневризм артерий головного мозга: методы
Среди видов эндоваскулярных хирургических вмешательств на сосудах различают следующие методики.
Установка специальных инструментов и устройств. Длинный катетер проводят к месту сосудистой проблемы через большую бедренную вену. На его свободном конце крепится баллон, стент или микроспираль.
- Баллоны устанавливают с целью открытия просвета сосудов во время ангиопластики.
- Стенты – сетчатые трубочки, которые помещают внутрь сосуда для стабилизации его стенки, особенно когда на ней есть атеросклеротические бляшки, и восстановления его проходимости.
- Спирали – специальные устройства, которые блокируют течение крови по сосудам. Наиболее часто используются для лечения аневризм сосудов мозга.
- Катетеры – ловушки для устранения тромбов и извлечения остатков тканей при нейрохирургических операциях.
Метод установки длинного катетера
Доставка лекарственных средств с целью растворения тромботических масс, проведения прицельной химиотерапии злокачественных опухолей, а также препаратов, оказывающих спазмолитическое действие на мышечный слой артерий, что улучшает кровоток в них.
Введение эмболизирующих веществ, останавливающих течение крови на протяжении определенного участка сосуда. Чаще всего применяют склерозанты на основе спирта, клеевидные материалы, к примеру, N-бутилцианакрилат, а также специальные гели, пены, выпускающиеся в виде микросфер.
Показания для выполнения эндоваскулярного хирургического вмешательства
Неинвазивные методики широко применяются в онкологии, например для прекращения или уменьшения кровоснабжения большой опухоли, если одномоментно ее удалить нельзя. Или наоборот, восстановления кровотока при инсульте или угрозе его возникновения. А также для ангиопластики при сосудистых мальформациях мозга, таких как операция по поводу аневризмы головного мозга. Изменения сосудов бывают следующие:
- Аневризмы – выпячивания стенок сосудов в самых слабых её местах.
Формы изменения сосудов
- Патологическое изменение формы сосуда – извитость и расширение, вследствие чего изменяется скорость кровотока, что приводит к повышенному тромобообразованию.
Изменение формы сосудов
- Сообщение между сосудами, например между венами и артериями через свищи, в результате чего происходит смешение высокооксигениованной артериальной крови с венозной, богатой углекислым газом.
Что такое аневризма сосудов мозга?
Аневризма сосуда – это выпячивание стенки в месте её самого сильного ослабления и истончения. При повышении артериального давления, есть риск расслоения, разрыва и возникновения кровотечения в ткань мозга, в желудочки или под его оболочки.
Выделяют несколько причин образования аневризм. Во-первых, врожденное нарушение формирования мышечных волокон сосудистой стенки, а также структуры соединительной ткани. Из приобретенных состояний – атеросклероз, при котором возникает воспаление и над местом сужения в зоне бляшке формируется участок расширения сосуда.
Разновидности аневризм
Аневризмы бывают разных форм:
- боковая – как опухоль стенки сосуда;
- мешотчатая – выпячивание, в котором анатомически выделяют шейку, тело и купол аневризмы;
- веретенообразная – выпячивание на протяжении сосуда, делающее его широкими извитым.
Размеры аневризм:
- малые (до 3 мм);
- средние (от 4 до 15 мм);
- большие (от 16 до 25 мм);
- гигантские (более 25 мм).
Подготовка к эндоваскулярному вмешательству
Такой серьезной операции предшествует целый комплекс подготовительных мероприятий. К ним относится:
- беседа с лечащим врачом, в ходе которой он выясняет всю нужную информацию для точного установления окончательного диагноза,
- время появления и точную локализацию аневризмы.
Помимо этого важно наличие сопутствующих заболеваний, к примеру, гипертония, сахарный диабет, клаустрофобия, список используемых препаратов для их лечения, кратность и дозу, с которой пациент их употребляет.
Нужно сказать о перенесенных ранее оперативных вмешательствах, об их результатах и течении общего наркоза. О наличии различных устройств, имплантированных в тело: дефибрилляторы, водители ритма, нейростимуляторы, протезы внутреннего уха, глаза, центральных сосудистых катетеров.
В это же время доктор определяет препараты, применение которых необходимо отменить за двое-трое суток до проведения процедуры. К ним относятся препараты аспирина, обладающие кроворазжижающим эффектом, а также некоторые лекарства, которые применяются при гипертонической болезни и сердечной недостаточности. Так же нужно поставить в известность врача об имеющейся лекарственной аллергии на препараты, использующиеся для контрастирования, особенно йодсодержащие, антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства.
Для качественной полноценной оценки состояния здоровья пациента назначают ряд анализов:
- клинический анализ крови,
- биохимический,
- анализ крови для определения уровня сахара,
- инфекционных заболеваний: вирусного гепатита В, сифилиса,
- а также общий анализ мочи,
- и анализ кала на обнаружение яиц глистов.
Инструментальное обследование перед операцией включает в себя:
- электрокардиограмму,
- эхокардиоскопию,
- флюорографию органов грудной клетки,
- УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
Женщинам детородного возраста нужно назначить тест на беременность, особенно если планируется рентгенологическое исследование, ведь оно обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием.
После этого врач дает исчерпывающие инструкции по подготовке к операции, а также информацию о её ходе, этапах и послеоперационном периоде.
Методика проведения эндоваскулярных хирургических вмешательств
При наличии сужения участка сосуда, которое угрожает развитием инсульта, показано восстановление его проходимости с помощью медицинских инструментов. Для проведения этой процедуры пациента погружают в общую анестезию и внутривенно вводят контрастное вещество.
В это время он находится на операционном столе, место пункции бедренной вены специальным образом обрабатывается антисептическими средствами и накрывается стерильными простынями. В периферическую вену, чаще всего в области локтевого сгиба, ставят катетер для инфузий, чтобы была возможность введения растворов и средств для наркоза.
Жизненные показатели контролируют с помощью специальной аппаратуры, которую подключают и фиксируют частоту сердцебиения, артериальное давление, электрокардиограмму, степень насыщения крови кислородом.
В операционной должна быть рентгенографическая установка, с помощью которой осуществляют контроль за продвижением катетера по сосудам до установленного участка сосуда. Затем, через свободный конец катера в сосуд помещают специальное окклюзирующее устройство, либо оно должно быть закреплено заранее. Следят за тем, что оно установлено надежно, одним из критериев является полноценное восстановление кровотока.
Спираль в качестве метода лечения аневризм
Лечение аневризм мозга проводят при помощи спирали, действие которой противоположно. На ней оседают нити фибрина, клетки крови и, таким образом, постепенно формируется тромб, блокирующий течение крови и дальнейшее увеличение аневризмы.
Похожим действием обладает эндоваскулярная эмболизация аневризмы головного мозга, препараты для которой доставляют таким же образом, через катетер. После того, как удалось достигнуть места выпячивания или сосудистой мальформации вводят склезрозирующее вещество, например, на основе спирта.
Эндоваскулярная эмболизация
Происходит ожог внутренней поверхности сосуда и стенки склеиваются между собой. Прекращается кровоток по патологически изменённому сосуду, прогрессирование роста дефекта стенки приостанавливается, предотвращается вероятность разрыва и возникновения массивного внутримозгового кровотечения.
Другим, не менее эффективным, методом лечения аневризм сосудов является стереотаксическая радиохирургия. Процедура воздействия рентгенологическим излучением на патологически измененные сосуды абсолютно не требует каких-либо разрезов или проколов. Пучок гамма-излучения через ткани попадает точно к месту расположения аневризмы. Это возможно благодаря специальным расчетам, которые проводят врачи лучевой терапии, излучение фактически не рассеивается, минимизируя воздействие на окружающие здоровые ткани.
Использование стереотаксического оборудования
Голова пациента помещается в специальную фиксирующую рамку. Она крепится особыми винтами. Перед установкой, кожа головы обезбаливается на лбу и на затылке. Такая установка гарантирует надежное обездвиживание головы пациента и предупреждает от случайных непроизвольных подергиваний. Это также повышает точность направления гамма-лучей. В результате также возникает утолщение стенки сосуда, а полной окклюзии получается достигнуть через несколько лет, иногда требуется повторное проведение рентгенэндоваскулярной процедуры.
После того, как манипуляция окончена, делают серию снимков через определенное время для того, чтобы убедиться в надежности закупорки сосуда. Катетер аккуратно извлекают, а место пункции обрабатывают и заклеивают пластырем, либо накладывают давящую повязку. Длительность операции в зависимости от сложности составляет около 30-40 минут. После нее пациенту показан постельный режим на протяжении восьми часов.
Преимущества эндоваскулярных методов вмешательств
Если существует необходимость в удалении аневризмы сосудов головного мозга, то лучше сделать выбор в пользу эндоваскулярных методик. Их самым важным и неоспоримым преимуществом является малоинвазивность. Для введения катетера не требуется больших доступов, достаточно небольшого разреза или даже прокола. По окончании операции не нужно накладывать швы, хватит небольшой повязки. Малотравматичность эндоваскулярных операций значительно сокращает время госпитализации пациентов. Выписку можно планировать уже на следующие сутки после вмешательства. Снижается риск возникновения таких неприятных последствий, как рубцы и серьезных осложнений в виде рецидива кровотечения, присоединения вторичной бактериальной инфекции.
Для экстренных операций, например при массивных кровотечениях, эмболизация аневризмы сосудов головного мозга более эффективна и требует меньших временных затрат.
Внедрение таких методов лечения позволило помогать людям, чье заболевание раньше считалось неизлечимым.
В некоторых случаях, такую операцию можно провести под местной анестезией с использованием седативных средств. Это особенно актуально для пациентов, чьи сопутствующие заболевания являются противопоказанием для общего наркоза.
Риски эндоваскулярного лечения аневризм головного мозга
- Возможность повторного кровотечения вследствие прокола сосудистой стенки, некачественной установки спиралей, обусловленных особенностями строения и размера аневризм. Есть большие выпячивания с широкими шейками, в которую установить спираль довольно затруднительно без дополнительного микроклипирования или эмболизации при помощи склерозантов.
- Риск инфицирования места пункции, развития флебита.
- Миграция стентов и спиралей, а также эмболизирующих материалов из места их введения. Но, развитие инсульта головного мозга вследствии этого маловероятно, устройства оснащены специальными сеточками, которые не препятствуют кровотоку. Очень редко, когда необходимо повторное оперативное вмешательство.
- Развитие аллергической реакции на контрастное вещество, которое опасно для жизни.
- Повторное образование тромбов и инсульта. Затруднение речи, нарушения зрения и памяти, проблемы с координацией и движениями, судорожные приступы.
- Осложнение, в виде отека головного мозга.
Последствия после операции аневризмы сосудов головного мозга
Реабилитация после операции аневризмы головного мозга не занимает длительного времени, больные фактически сразу полноценно возвращаются к повседневной жизни и работе. До конца восстановление занимает порядка двух месяцев. Пациенты могут предъявлять жалобы на такие симптомы:
- неинтенсивные головные боли,
- дискомфортные ощущения и отечность в месте пункции,
- а также на общую слабость.
В целом, последствия после удаления аневризмы головного мозга встречаются редко.
Таким людям лечащий врач дает рекомендации, касающиеся образа жизни, режима работы и отдыха, а также список лекарств, которые необходимо принимать в послеоперационном периоде. Нужно помнить о необходимости контроля результатов лечения через полгода и год после операции с помощью компьютерной томографии.
При выявлении бессимптомного течения болезни, есть смысл провести профилактическое эндоваскулярное лечение аневризм головного мозга для предотвращения тяжелых последствий.
Источник
Частая причина геморрагического инсульта. Аневризмы представляют собой выпячивания сосудистой стенки и располагаются обычно в местах деления сосудов. Под действием различных факторов (гипертоническая болезнь, курение, наследственная предрасположенность) происходит рост аневризмы и истончение ее стенки. Указанные процессы в итоге приводят к разрыву аневризмы и кровоизлиянию в мозг и окружающие его пространства. Более половины больных не переносят кровоизлияние и погибают не смотря на интенсивную терапию даже в самых лучших клиниках. Именно поэтому практически во всех случаях рекомендуется профилактическая операция, имеющая целью выключение аневризмы из кровотока.
Общая информация. Диагностика
Выбор метода выключения аневризмы
Лечение больных в остром периоде заболевания
Лечение крупных и гигантских аневризм
Микрохирургическое лечение бессимптомных аневризм
Множественные аневризмы
Лечение аневризм у больных детского возраста
Общая информация. Диагностика
Хирургическое лечение артериальных аневризм церебральных сосудов на протяжении нескольких десятилетий является одним из основных и наиболее важных направлений работы сосудистого отделения института. Это связано с тем, что методов консервативного лечения данной патологии не существует, а оперативные вмешательства на аневризмах остаются в ряду наиболее сложных нейрохирургических операций. Несмотря на многочисленные исследования, направленные на разработку методов профилактики разрыва аневризм и лечение осложнений аневризматических кровоизлияний, артериальные аневризмы церебральных сосудов по-прежнему являются заболеванием с высокой вероятностью летального исхода или стойкой инвалидизации: при отсутствии хирургической помощи до 70% больных погибают в первый год от начала болезни, 25% выживших остаются инвалидами. Распространенность артериальных аневризм в популяции довольно высока — не менее 0,6% (около 600 человек на 100 000 населения). Частота САК вследствие разрыва аневризм составляет 10–15 случаев на 100 000 населения в год. Таким образом, в России ежегодно в госпитализации нуждается около 18 000 больных с аневризматическим САК. Появление новых диагностических возможностей привело к учащению выявления бессимптомных аневризм, что еще более увеличило количество больных, обращающихся за медицинской помощью.
 |
КТ в режиме ангиографии |
За более чем 40-летний период в институте выполнено около 5000 прямых хирургических вмешательств и более 700 эндоваскулярных операций по поводу артериальных аневризм. Число больных, ежегодно поступающих для оперативного вмешательства, возросло со 100 больных в 70-е–80-е годы до 300 и более к настоящему времени. Постоянный анализ этого клинического материала в диссертационных работах, детализация принципов лечения в зависимости от сроков после кровоизлияния, размеров, расположения, анатомических особенностей аневризм, их количества у одного человека, возраста больных, привели к созданию отдельных направлений в хирургии церебральных аневризм. Важнейшую роль в хирургическом лечении аневризм играют методы диагностики заболевания. В настоящее время диагностика аневризм может быть выполнена методами прямой ангиографии, МРТ- и СКТ-ангиографии. Результаты этих трех методов могут быть представлены в объемном изображении (3D-реконструкция). СКТ-АГ в настоящее время может считаться методом выбора в выявлении причины САК.
Особую роль в обследовании больного в остром периоде САК играют методы диагностики ангиоспазма. Транскраниальная ультразвуковая допплерография (ТК УЗДГ), уступая нейровизуализационным методам в чувствительности и специфичности, позволяет оценить динамику ангиоспазма, так как неинвазивность метода дает возможность проводить многократные исследования. КТ и МРТ в различных режимах у больных с аневризмами незаменимы в диагностике и динамическом контроле таких осложнений САК и операции, как внутримозговые гематомы, внутрижелудочковые кровоизлияния, отек и ишемия головного мозга, острая и отсроченная гидроцефалия.
 |
Клипирование аневризмы |
Оставаясь неизменной в основополагающих принципах, хирургия церебральных аневризм постоянно совершенствуется. Современный этап лечения артериальных аневризм в институте можно характеризовать как этап строго дифференцированного и индивидуализированного лечения, выполняемого с учетом всех особенностей течения болезни, морфо-функциональной характеристики аневризм, состояния больного и других факторов. Основой идеологии хирургии аневризм является интеграция и взаимодополнение микрохирургических и эндоваскулярных методов. При микрохирургическом лечении аневризм основной операцией является клипирование шейки аневризмы самозажимающимся клипсом. В зависимости от анатомо-топографических особенностей аневризмы, используются клипсы различного размера и конфигурации. За последние годы в институте разработан и внедрен ряд хирургических и диагностических методов, позволивших улучшить качество выключения более сложных аневризм: внутрисосудистая аспирация крови, интраоперационная ультразвуковая допплерография, флоуметрия, флюоресцентная ангиография.
Основными преимуществами эндоваскулярного метода лечения аневризм являются возможность полного выключения аневризмы из кровотока при отсутствии хирургической травмы мозга и возможность выключения аневризм, труднодоступных или недоступных для прямого хирургического вмешательства. Эти преимущества в первую очередь важны у больных в остром периоде кровоизлияния, при аневризмах параклиноидного отдела ВСА и вертебро-базилярного бассейна. Предпочтительным методом эндоваскулярного выключения аневризм следует считать реконструктивные операции — окклюзию полости аневризмы с сохранением просвета несущего сосуда. Для выключения аневризм в настоящее время используется методика окклюзии аневризмы отделяемыми микроспиралями.
Выбор метода выключения аневризмы
 |
Окклюзия аневризмы |
Преимущества эндовазального лечения в первую очередь важны у больных в остром периоде кровоизлияния, при аневризмах параклиноидного отдела ВСА и вертебро-базилярного бассейна. Основным фактором, определяющим возможность окклюзии аневризмы эндоваскулярным методом до недавнего времени считалось соотношение размера тела аневризмы и ее шейки. Установлено, что чем больше размер аневризмы и шире ее шейка, тем больше вероятность отдаленной реканализации после первоначально тотально выполненной окклюзии. Для решения этой проблемы разработаны стент-ассистирующие методики. Суть стент-ассистирующей методики при лечении аневризм заключается в предотвращении смещения витков спиралей в просвет несущего сосуда. Это достигается следующим образом: первым этапом сосуд на уровне шейки аневризмы устанавливается стент, а затем через ячейку стента проводится микрокатетер, через который доставляются микроспирали. В последние годы появилась новая категория внутричерепных стентов, так называемые потоконаправляющие стенты (flow divert), которые позволяют уменьшать кровоток в аневризме, направляя основной поток крови по несущему сосуду. Тромбирование аневризмы после установки такого стента в среднем наступает в период от 4 до 6 месяцев после операции. Эта методика наиболее эффективна для лечения аневризм крупных и гигантских размеров. В настоящее время в НИИ нейрохирургии ежегодно выполняется около 250 микро-хирургических и 150 эндоваскулярных операций на аневризмах в «холодном» периоде после САК (21 день и более). Выбор метода операции зависит, прежде всего, от анатомических особенностей аневризмы. Эндоваскулярный метод предпочтителен при аневризмах ВСА параклиноидного и инфраклиноидного расположения. При аневризмах развилки СМА и аневризмах ПМА-ПСА чаще проводятся прямые вмешательства, так как особенности строения этих аневризм (преимущественно широкая шейка, близость устьев артерий второго порядка, варианты строения ПСА и др.) и невозможность применения стентов ограничивают использование эндоваскулярного метода. На решение вопроса о методе операции влияет возраст больного — у молодых больных предпочтительны прямые операции, имеющие более высокую радикальность. Ограничением для эндоваскулярного метода являются патологические изгибы и выраженный атеросклероз брахиоцефальных артерий. При необходимости операции со стент-ассистенцией следует учитывать наличие кровотечений различной этиологии в анамнезе, так как установка стента требует в длительного приема антикоагулянтов в послеоперационном периоде. В некоторых случаях микрохирургические операции выполняют вторым этапом в случаях, когда в ходе эндоваскулярного вмешательства достигнута лишь частичная окклюзия аневризмы. Возможны и обратные ситуации — эндоваскулярное вмешательство после паллиативной прямой операции (укрепление аневризмы марлей, неполное клипирование). Результаты микрохирургического лечения аневризм в холодном периоде после САК на протяжении многих лет остаются достаточно хорошими. Риск возникновения нового неврологического дефицита несколько выше при микрохирургическом выключении аневризмы, риск летального исхода выше при эндовазальном лечении.
Лечение больных в остром периоде заболевания
 |
Сравнение внешнего вида мозга |
Лечение больных в остром периоде после САК – сложная задача, требующая привлечения различных специалистов. Обоснованием операций в остром периоде является, прежде всего, возможность повторных кровоизлияний, которые сопровождаются крайне высокой летальностью. После выключения аневризмы также возможно начало проведения интенсивной сосудистой терапии, направленной на устранение последствий кровоизлияния. На основании анализа результатов хирургического лечения более чем 600 больных в остром периоде САК в институте было показано, что прогностически значимыми критериями оценки исхода операции являются массивность кровоизлияния, состояние больного по шкале Нunt-Нess или WFNS, срок операции после САК. C учетом этих факторов разработаны основные принципы лечения больных. Показания к операции в острой стадии САК должны быть строго индивидуализированы. Для решения вопроса о тактике ведения больного необходимым минимумом является оценка состояния больного по шкале Нunt-Нess или WFNS, КТ, ангиография, ТК УЗДГ с определением выраженности ангиоспазма. Особое внимание следует обращать на срок после кровоизлияния. Операция показана больным в I–II стадии по Нunt–Нess, независимо от срока после САК; в III–IV стадии по Нunt–Нess в сроки от 14 суток после САК. У больных III–IV стадии при операции на 0–3 сутки после САК необходима установка датчиков для послеоперационного контроля ВЧД, так как для этих больных характерно развитие ангиоспазма и отека мозга в раннем послеоперационном периоде . У больных III–IV стадии на 4–7 сутки после САК при наличии умеренного или выраженного ангиоспазма от операции следует воздержаться. Длительность отсрочки операции при ангиоспазме зависит от показателей ТК УЗДГ: операция может быть выполнена при снижении скорости кровотока до соответствующей легкому спазму, либо при стабилизации на уровне умеренного спазма в течение нескольких дней, но не ранее 7-х суток после САК. В V стадии операция показана только при наличии больших внутримозговых гематом. В этих случаях операция наиболее эффективна при максимально ранних вмешательствах. В остром периоде САК методом выбора, особенно у тяжелых больных, следует считать эндоваскулярное выключение аневризмы. В ряде случаев при невозможности полной окклюзии аневризмы можно ограничиться частичным выключением, с последующей повторной операцией после улучшения состояния. Помимо анатомических особенностей, ограничением для проведения эндоваскулярной операции в остром периоде служит выраженный ангиоспазм, препятствующий проведению катетера. При выполнении прямого вмешательства необходимо учитывать, что мозг больного в остром периоде САК значительно более чувствителен к хирургической травме, в связи с этим необходимо использовать максимально щадящие способы доступа к аневризме с ограничением тракции мозга, использованием методов релаксации (осмодиурез, выведение ликвора) и защиты мозга от ишемии.
На протяжении всего периода лечения больных в острой стадии САК ведущей задачей является предотвращение и лечение типичных для кровоизлияния из аневризмы осложнений, в первую очередь, ангиоспазма, отека мозга и острой или отсроченной гидроцефалии. В настоящее время для борьбы с этими осложнениями используется методика внутрисосудистого введения спазмолитиков под контролем ТК УЗДГ, 3Н-терапия в условиях мультимодального мониторинга, декомпрессивная трепанация черепа. За последние 10 лет послеоперационная летальность при прямых операциях в остром периоде составила в среднем 7,3%, а общая смертность — 12,4%. Среди выживших больных 80% полностью независимы в повседневной жизни, около 40% вернулись к работе и учебе. Полученные данные использованы при создании рекомендательного протокола по ведению больных в остром периоде САК совместно с ведущими нейрохирургами России. Опыт института позволил принять участие в нескольких в международных исследованиях, посвященных лечению больных в острой стадии САК.
Лечение крупных и гигантских аневризм
 |
Выключение гигантской аневризмы ВСА |
Хирургическое лечение крупных и гигантских аневризм — один из самых сложных вопросов сосудистой нейрохирургии. В 70-е годы оперативное пособие у таких больных ограничивалось перевязкой внутренней сонной артерии на шее, при этом послеоперационная летальность составляла 15,2%. С появлением эндовазальной техники стало возможным проведение баллон-окклюзионного теста под контролем ЭЭГ с последующей стационарной окклюзией ВСА. В отдельных случаях данный способ лечения комбинировали с наложением ЭИКМА, однако, послеоперационная летальность в группе гигантских аневризм оставалась высокой. С 1995 года в институте разработана и используется методика внутрисосудистой аспирации крови из аневризмы. Методика ВАК показала себя весьма эффективной в хирургии крупных и гигантских аневризм ВСА, позволила в 4 раза уменьшить послеоперационную летальность и значительно сократить группу больных, которым отказано в хирургическом лечении. В настоящее время отделение располагает самым большим опытом в мире по применению методики ВАК.
 |
Выключение крупной аневризмы с помощью |
Наряду с прямыми вмешательствами, на протяжении многих лет для лечения крупных и гигантских аневризм в институте использовались и эндоваскулярные методы. До появления стент-ассистенции и потоконаправляющих стентов, добиться полного выключения таких аневризм спиралями удавалось редко. Появление стентов существенно изменило возможности эндоваскулярного лечения крупных и гигантских аневризм. С момента использования потоконаправляющих стентов произошло существенное снижение доли деконструктивных операций. Несомненно, что эта технология имеет большие перспективы и в ближайшем будущем существенно изменит структуру эндоваскулярных вмешательств при лечении аневризм в целом.
Микрохирургическое лечение бессимптомных аневризм
До недавнего времени бессимптомные аневризмы выявляли крайне редко. В последние годы широкое распространение и доступность неинвазивных методов нейровизуализации привели к значительному увеличению числа пациентов со случайно выявленными аневризмами. За последние 10 лет в институте оперировано около 400 пациентов с бессимптомными аневризмами. Результаты хирургического лечения в этой категории больных следует признать удовлетворительными. С учетом этих данных, а также крайне высокой вероятностью неблагоприятного исхода при разрыве аневризмы, можно утверждать, что неразорвавшиеся бессимптомные аневризмы в большинстве случаев необходимо оперировать. Следует отметить, что больной должен быть полностью информирован о характере болезни, предстоящей операции и возможных осложнениях.
Множественные аневризмы
К настоящему времени доля больных с множественными аневризмами составляет 20–25% от всех оперируемых в институте больных с аневризмами. В подавляющем большинстве случаев у больного с множественными аневризмами обнаруживают не более двух аневризм, однако встречаются больные с тремя и более аневризмами. Сочетания аневризм по локализации, размерам, количеству, клиническим проявлениям достаточно разнообразны. Первоочередной задачей на этапе диагностики является определение аневризмы, послужившей источником кровоизлияния. Основным принципом лечения МА является первоначальное выключение из кровотока разорвавшейся аневризмы с применением микрохирургической или эндоваскулярной техники в зависимости от анатомических особенностей аневризмы. Операции могут быть выполнены в один и несколько этапов. При лечении множественных аневризм различных сосудистых бассейнов, особенно в остром периоде САК, а также при сложных аневризмах, предпочтительны двухэтапные или многоэтапные вмешательства.
Лечение аневризм у больных детского возраста
Аневризмы головного мозга у детей встречаются редко и могут сочетаться с различной патологией соединительной ткани (с-м Марфана, с-м Элерса-Данлоса) и различными аномалиями развития вилизиева круга. У детей в три раза чаще, чем у взрослых, выявляются аневризмы со сложными анатомическими характеристиками. Псевдотуморозный и ишемический типы течения при «детских» аневризмах встречаются в несколько раз чаще, чем у взрослых. Случайно обнаруженные аневризмы у детей редки. Принципы хирургического лечения аневризм у детей в целом те же, что и у взрослых. Следует отметить, что компенсаторные возможности ребенка при развитии каких-либо осложнений больше, чем у взрослых, поэтому дети легче переносят выключение несущих аневризму артерий. В этой связи деконструктивные операции можно рассматривать как метод выбора в случаях сложных аневризм при невозможности выключения аневризмы с сохранением проходимости артерии.
Источник