Эндоваскулярное лечение аневризм сосудов головного мозга
Алгоритм эндоваскулярного лечения аневризмы сосуда головного мозга – Европейские рекомендации
а) Методы эндоваскулярного лечения аневризмы сосуда головного мозга. Попытки окклюзии аневризмы при помощи отделяемого баллона в 1980-х годах сопровождались высокими рисками и не предотвращали повторное кровоизлияние. Введение Guglielmi отделяемых спиралей (GDC) в 1990 г. оказалось намного более безопасной и более эффективной альтернативой. Платиновые спирали вводятся через катетер в дно аневризмы и отделяются электролитически. «Плотная упаковка» аневризмы несколькими спиралями занимает менее одной трети фактического объема, но этого достаточно, чтобы предотвратить повторное кровотечение у большинства пациентов.
Примерно в одной трети случаев радиологи специально оставляют заполнение шейки аневризмы в связи с риском окклюзии спиралью проксимального сосуда, в этом случае риск повторного кровоизлияния выше.
Приблизительно в 5% случаев эмболизация аневризмы не удается. Аневризмы подходят для эмболизации если соотношение дно/ширина шейки больше чем 2:1. Радиологи могут выбирать спирали разного диаметра и ЗЭ-формы. Как правило, требуется от четырех до пяти спиралей, но возможное количество варьируется от одной спирали для 3 мм аневризмы до 20 спиралей для гигантских аневризм.
1. Коррекция с помощью баллона. Этот метод, разработанный Moret, позволяет эмболизировать аневризмы с широкой шейкой. Периодическое раздувание баллона на отдельном катетере в несущем сосуде предотвратцает выпадение спиралей в просвет сосуда. По окончании процедуры спирали сохраняют форму, приданную им баллоном. Некоторые центры используют эту технику в 30-40% случаев эндоваскулярной хирургии.
2. Биоабсорбирующие полимеры. Новые разработки включают в себя использование биоабсорбирующего полимерного покрытия вокруг спирали (Matrix) или в спирали (Cerecyte). Экспериментальные работы на животных показали, что эти полимеры стимулируют регенерацию клеток, способствуют организации тромба в аневризме и стимулируют образование новой интимы. Будут ли эти спирали улучшать общие результаты, остается неопределенным, эта информация будет получена в ходе исследований.
3. Гидрогелевые и волокнистые спирали. Гидрогелевые спирали покрыты гидрофильным полимером, расширяющимся при контакте с кровью, что помогает заполнить просвет аневризмы. Кроме того, спирали с волокнами дакрона или нейлона вызывают более тромбогенную реакцию, чем платина, однако все эти новые технологии ждут дальнейших исследований.
4. Интракраниальные стенты. Введение в практику стентов подходящего размера и достаточной гибкости для прохождения через внутричерепные сосуды предоставило другую альтернативу для аневризм, имеющих широкую шейку, гигантских или веретенообразных аневризм, особенно развивающихся из внутренней сонной артерии или развилки основной артерии. После установки стента микрокатетером можно пройти через стент в полость аневризмы, чтобы разместить в ней спираль без риска окклюзии просвета сосуда. Для предотвращения тромбоза стента назначается пожизненная антитромбоцитарная терапия.
5. Оникс. Оникс — жидкий полимер, который затвердевает при контакте с кровью, может быть введен в аневризму, если ее шейка защищена баллоном или стентом. Теоретически метод весьма привлекателен, но первые исследования показали высокий уровень сложности выполнения, что ограничивает его более широкое применение.
6. Отдаленные результаты эндоваскулярной хирургии. При любых вмешательствах необходимо проведение контрольной ангиографии, как правило, через шесть месяцев после лечения. Реканализация аневризмы за счет уплотнения или миграции спиралей требует повторного вмешательства примерно у 10% пациентов.
А. Эмболизация спиралями — введение первой спирали через катетер.
Б. Введение последующих спиралей.
б) Выбор эндоваскулярного метода лечения аневризмы сосуда головного мозга. Изначально, в 1990-х годах эндоваскулярное лечение предназначалось для неоперабельных аневризм. Данная методика лечения чаще используется для тех аневризм, которые трудно лечить открытым путем, в частности, аневризм заднего обращения, несмотря на все убедительные доказательства большей радикальности. Международное исследование аневризматического САК (ISAT)—клипирование против койлинга, началось в 1994 г. Комитет по мониторингу данных остановил сбор информации в 2001 г. после того, как центры изучили данные 2143 пациентов.
Исследование показало, что через один год после эндоваскулярной эмболизации абсолютный риск смерти снизился на 7% (относительный риск снижался на 23%) по сравнению с пациентами, перенесшими клипирование. Значительно больше повторных кровоизлияний и более высокая смертность от повторного кровоизлияния имели место в течение первого года в группе койлинга, однако исследователи по-прежнему выступают за данную методику. Несмотря на отсутствие долгосрочных результатов и то, что пациенты выбранной группы почти всегда имели хороший соматический и неврологический статус, а также небольшую аневризму переднего отдела вилизиева круга, в Великобритании резко сменилась тактика лечения в пользу эмболизации; доля операций внутрисосудистым методом увеличилась с 37 до 54%. Во многих центрах этот показатель в настоящее время превышает 80%.
Последующее семимилетнее наблюдение за пациентами ISAT показало, что выживаемость за это время выше, несмотря на повышенный риск позднего повторного кровоизлияния в эндоваскулярной группе.
Лечение аневризм проводится бригадой специалистов, состоящей из интервенционных радиологов и нейрохирургов. Даже если бы не было разницы в результатах между этими двумя методами лечения, большинство пациентов выбрали бы наименее инвазивный подход. Результаты ISAT подтверждают использование эмболизации в качестве метода первой линии. Тем не менее, не все аневризмы подходят для эндоваскулярного лечения. Следующие факторы делают эмболизацию более трудной или невозможной:
– Аневризма средней мозговой артерии
– Аневризмы с широкой шейкой и соотношением тело/ширина шейки менее чем 2:1
– Аневризмы < 3 мм
– Большие и гигантские аневризмы, особенно частично тромбированные.
К сожалению, те аневризмы, которые трудно эмболизировать, столь же трудно и клипировать. В будущем сосудистые нейрохирурги должны будут не только иметь дело с технически сложными аневризмами, но и с частично эмболизирован-ными, при которых повторная эмболизация не удалась. При наиболее сложных аневризмах может потребоваться комбинированный подход, сочетающий эндоваскулярную окклюзию с высоко-или низкопотоковым обходным анастомозом. Наконец, если состояние пациента ухудшилось в связи с разрывом аневризмы и формированием внутричерепной гематомы, требуется оперативная эвакуация гематомы с одновременным клипированием аневризмы.
в) Выбор времени эндоваскулярного лечения аневризмы сосуда головного мозга. Примерно 30% повторных кровоизлияний возникает в течение первого месяца, но наиболее высокий риск повторного кровоизлияния — в первые 24 часа. Смертность после операции снижается в зависимости от того, насколько больше времени проходит от момента кровоизлияния, однако чем дольше задержка, тем выше вероятность смерти от повторного кровоизлияния.
Хотя нет убедительных доказательств, подтверждающих пользу ранних операций, метаанализ нерандомизированных исследований позволяет предположить преимущества проведения операции в течение первых трех дней с момента кровотечения. Большинство хирургов следуют политике ранних операций. После того, как аневризма закрыта, могут быть применены инвазивные методы лечения ишемии головного мозга. Эмболизация помогает избежать потенциально вредного воздействия тракции мозга и диссекции сосудов, и некоторые исследования показывают, что в эмболизация не несет никаких дополнительных рисков. При любом планируемом методе, доступном в имеющихся обстоятельствах, даже при наличии возможности в течение первых 12-24 часов следует избегать периода максимального риска кровотечения.
А. Цифровая ангиограмма, показывающая аневризму передней соединительной артерии.
Б. Завершающая стадия эмболизации спиралями, показывающая дно, заполненное спиралями.
– Также рекомендуем “Алгоритм диагностики артерио-венозных мальформаций головного мозга – Европейские рекомендации”
Оглавление темы “Болезни сосудов головного мозга.”:
- Алгоритм эндоваскулярного лечения аневризмы сосуда головного мозга – Европейские рекомендации
- Алгоритм диагностики артерио-венозных мальформаций головного мозга – Европейские рекомендации
- Алгоритм лечения артерио-венозной мальформации головного мозга – Европейские рекомендации
- Алгоритм диагностики каверномы головного мозга – Европейские рекомендации
- Алгоритм лечения каверномы головного мозга – Европейские рекомендации
- Причины и классификация дуральных артериовенозных фистул (ДАВФ)
- Алгоритм диагностики и лечения дуральной артериовенозной фистулы – Европейские рекомендации
- Алгоритм диагностики сужения сосуда головного мозга и его окклюзии – Европейские рекомендации
- Алгоритм лечения сужения сосуда головного мозга и его окклюзии – Европейские рекомендации
- Алгоритм лечения заболеваний сосудов головного мозга – Европейские рекомендации
Источник
Увеличение случаев заболеваний сосудов, сердца, атеросклероза аорты, требует постоянного поиска решения этой проблемы, поэтому ученые и медики активно ведут работу над изобретением новых методик диагностики и лечения. Помимо традиционного медикаментозного лечения и стандартных рекомендаций по контролю прогрессирования болезни, сейчас широко внедрили в повседневную медицинскую практику эндоваскулярные хирургические методы.
Эндоваскулярное лечение аневризм
Смысл их состоит в неинвазивной доставке лекарственного средства или специального приспособления с целью эмболизации сосуда, восстановления его просвета, удаления тромботических масс, а также в онкологии для прицельного воздействия на опухоль с помощью химио- и лучевой терапии.
Эндоваскулярная хирургия аневризм артерий головного мозга: методы
Среди видов эндоваскулярных хирургических вмешательств на сосудах различают следующие методики.
Установка специальных инструментов и устройств. Длинный катетер проводят к месту сосудистой проблемы через большую бедренную вену. На его свободном конце крепится баллон, стент или микроспираль.
- Баллоны устанавливают с целью открытия просвета сосудов во время ангиопластики.
- Стенты – сетчатые трубочки, которые помещают внутрь сосуда для стабилизации его стенки, особенно когда на ней есть атеросклеротические бляшки, и восстановления его проходимости.
- Спирали – специальные устройства, которые блокируют течение крови по сосудам. Наиболее часто используются для лечения аневризм сосудов мозга.
- Катетеры – ловушки для устранения тромбов и извлечения остатков тканей при нейрохирургических операциях.
Метод установки длинного катетера
Доставка лекарственных средств с целью растворения тромботических масс, проведения прицельной химиотерапии злокачественных опухолей, а также препаратов, оказывающих спазмолитическое действие на мышечный слой артерий, что улучшает кровоток в них.
Введение эмболизирующих веществ, останавливающих течение крови на протяжении определенного участка сосуда. Чаще всего применяют склерозанты на основе спирта, клеевидные материалы, к примеру, N-бутилцианакрилат, а также специальные гели, пены, выпускающиеся в виде микросфер.
Показания для выполнения эндоваскулярного хирургического вмешательства
Неинвазивные методики широко применяются в онкологии, например для прекращения или уменьшения кровоснабжения большой опухоли, если одномоментно ее удалить нельзя. Или наоборот, восстановления кровотока при инсульте или угрозе его возникновения. А также для ангиопластики при сосудистых мальформациях мозга, таких как операция по поводу аневризмы головного мозга. Изменения сосудов бывают следующие:
- Аневризмы – выпячивания стенок сосудов в самых слабых её местах.
Формы изменения сосудов
- Патологическое изменение формы сосуда – извитость и расширение, вследствие чего изменяется скорость кровотока, что приводит к повышенному тромобообразованию.
Изменение формы сосудов
- Сообщение между сосудами, например между венами и артериями через свищи, в результате чего происходит смешение высокооксигениованной артериальной крови с венозной, богатой углекислым газом.
Что такое аневризма сосудов мозга?
Аневризма сосуда – это выпячивание стенки в месте её самого сильного ослабления и истончения. При повышении артериального давления, есть риск расслоения, разрыва и возникновения кровотечения в ткань мозга, в желудочки или под его оболочки.
Выделяют несколько причин образования аневризм. Во-первых, врожденное нарушение формирования мышечных волокон сосудистой стенки, а также структуры соединительной ткани. Из приобретенных состояний – атеросклероз, при котором возникает воспаление и над местом сужения в зоне бляшке формируется участок расширения сосуда.
Разновидности аневризм
Аневризмы бывают разных форм:
- боковая – как опухоль стенки сосуда;
- мешотчатая – выпячивание, в котором анатомически выделяют шейку, тело и купол аневризмы;
- веретенообразная – выпячивание на протяжении сосуда, делающее его широкими извитым.
Размеры аневризм:
- малые (до 3 мм);
- средние (от 4 до 15 мм);
- большие (от 16 до 25 мм);
- гигантские (более 25 мм).
Подготовка к эндоваскулярному вмешательству
Такой серьезной операции предшествует целый комплекс подготовительных мероприятий. К ним относится:
- беседа с лечащим врачом, в ходе которой он выясняет всю нужную информацию для точного установления окончательного диагноза,
- время появления и точную локализацию аневризмы.
Помимо этого важно наличие сопутствующих заболеваний, к примеру, гипертония, сахарный диабет, клаустрофобия, список используемых препаратов для их лечения, кратность и дозу, с которой пациент их употребляет.
Нужно сказать о перенесенных ранее оперативных вмешательствах, об их результатах и течении общего наркоза. О наличии различных устройств, имплантированных в тело: дефибрилляторы, водители ритма, нейростимуляторы, протезы внутреннего уха, глаза, центральных сосудистых катетеров.
В это же время доктор определяет препараты, применение которых необходимо отменить за двое-трое суток до проведения процедуры. К ним относятся препараты аспирина, обладающие кроворазжижающим эффектом, а также некоторые лекарства, которые применяются при гипертонической болезни и сердечной недостаточности. Так же нужно поставить в известность врача об имеющейся лекарственной аллергии на препараты, использующиеся для контрастирования, особенно йодсодержащие, антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства.
Для качественной полноценной оценки состояния здоровья пациента назначают ряд анализов:
- клинический анализ крови,
- биохимический,
- анализ крови для определения уровня сахара,
- инфекционных заболеваний: вирусного гепатита В, сифилиса,
- а также общий анализ мочи,
- и анализ кала на обнаружение яиц глистов.
Инструментальное обследование перед операцией включает в себя:
- электрокардиограмму,
- эхокардиоскопию,
- флюорографию органов грудной клетки,
- УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
Женщинам детородного возраста нужно назначить тест на беременность, особенно если планируется рентгенологическое исследование, ведь оно обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием.
После этого врач дает исчерпывающие инструкции по подготовке к операции, а также информацию о её ходе, этапах и послеоперационном периоде.
Методика проведения эндоваскулярных хирургических вмешательств
При наличии сужения участка сосуда, которое угрожает развитием инсульта, показано восстановление его проходимости с помощью медицинских инструментов. Для проведения этой процедуры пациента погружают в общую анестезию и внутривенно вводят контрастное вещество.
В это время он находится на операционном столе, место пункции бедренной вены специальным образом обрабатывается антисептическими средствами и накрывается стерильными простынями. В периферическую вену, чаще всего в области локтевого сгиба, ставят катетер для инфузий, чтобы была возможность введения растворов и средств для наркоза.
Жизненные показатели контролируют с помощью специальной аппаратуры, которую подключают и фиксируют частоту сердцебиения, артериальное давление, электрокардиограмму, степень насыщения крови кислородом.
В операционной должна быть рентгенографическая установка, с помощью которой осуществляют контроль за продвижением катетера по сосудам до установленного участка сосуда. Затем, через свободный конец катера в сосуд помещают специальное окклюзирующее устройство, либо оно должно быть закреплено заранее. Следят за тем, что оно установлено надежно, одним из критериев является полноценное восстановление кровотока.
Спираль в качестве метода лечения аневризм
Лечение аневризм мозга проводят при помощи спирали, действие которой противоположно. На ней оседают нити фибрина, клетки крови и, таким образом, постепенно формируется тромб, блокирующий течение крови и дальнейшее увеличение аневризмы.
Похожим действием обладает эндоваскулярная эмболизация аневризмы головного мозга, препараты для которой доставляют таким же образом, через катетер. После того, как удалось достигнуть места выпячивания или сосудистой мальформации вводят склезрозирующее вещество, например, на основе спирта.
Эндоваскулярная эмболизация
Происходит ожог внутренней поверхности сосуда и стенки склеиваются между собой. Прекращается кровоток по патологически изменённому сосуду, прогрессирование роста дефекта стенки приостанавливается, предотвращается вероятность разрыва и возникновения массивного внутримозгового кровотечения.
Другим, не менее эффективным, методом лечения аневризм сосудов является стереотаксическая радиохирургия. Процедура воздействия рентгенологическим излучением на патологически измененные сосуды абсолютно не требует каких-либо разрезов или проколов. Пучок гамма-излучения через ткани попадает точно к месту расположения аневризмы. Это возможно благодаря специальным расчетам, которые проводят врачи лучевой терапии, излучение фактически не рассеивается, минимизируя воздействие на окружающие здоровые ткани.
Использование стереотаксического оборудования
Голова пациента помещается в специальную фиксирующую рамку. Она крепится особыми винтами. Перед установкой, кожа головы обезбаливается на лбу и на затылке. Такая установка гарантирует надежное обездвиживание головы пациента и предупреждает от случайных непроизвольных подергиваний. Это также повышает точность направления гамма-лучей. В результате также возникает утолщение стенки сосуда, а полной окклюзии получается достигнуть через несколько лет, иногда требуется повторное проведение рентгенэндоваскулярной процедуры.
После того, как манипуляция окончена, делают серию снимков через определенное время для того, чтобы убедиться в надежности закупорки сосуда. Катетер аккуратно извлекают, а место пункции обрабатывают и заклеивают пластырем, либо накладывают давящую повязку. Длительность операции в зависимости от сложности составляет около 30-40 минут. После нее пациенту показан постельный режим на протяжении восьми часов.
Преимущества эндоваскулярных методов вмешательств
Если существует необходимость в удалении аневризмы сосудов головного мозга, то лучше сделать выбор в пользу эндоваскулярных методик. Их самым важным и неоспоримым преимуществом является малоинвазивность. Для введения катетера не требуется больших доступов, достаточно небольшого разреза или даже прокола. По окончании операции не нужно накладывать швы, хватит небольшой повязки. Малотравматичность эндоваскулярных операций значительно сокращает время госпитализации пациентов. Выписку можно планировать уже на следующие сутки после вмешательства. Снижается риск возникновения таких неприятных последствий, как рубцы и серьезных осложнений в виде рецидива кровотечения, присоединения вторичной бактериальной инфекции.
Для экстренных операций, например при массивных кровотечениях, эмболизация аневризмы сосудов головного мозга более эффективна и требует меньших временных затрат.
Внедрение таких методов лечения позволило помогать людям, чье заболевание раньше считалось неизлечимым.
В некоторых случаях, такую операцию можно провести под местной анестезией с использованием седативных средств. Это особенно актуально для пациентов, чьи сопутствующие заболевания являются противопоказанием для общего наркоза.
Риски эндоваскулярного лечения аневризм головного мозга
- Возможность повторного кровотечения вследствие прокола сосудистой стенки, некачественной установки спиралей, обусловленных особенностями строения и размера аневризм. Есть большие выпячивания с широкими шейками, в которую установить спираль довольно затруднительно без дополнительного микроклипирования или эмболизации при помощи склерозантов.
- Риск инфицирования места пункции, развития флебита.
- Миграция стентов и спиралей, а также эмболизирующих материалов из места их введения. Но, развитие инсульта головного мозга вследствии этого маловероятно, устройства оснащены специальными сеточками, которые не препятствуют кровотоку. Очень редко, когда необходимо повторное оперативное вмешательство.
- Развитие аллергической реакции на контрастное вещество, которое опасно для жизни.
- Повторное образование тромбов и инсульта. Затруднение речи, нарушения зрения и памяти, проблемы с координацией и движениями, судорожные приступы.
- Осложнение, в виде отека головного мозга.
Последствия после операции аневризмы сосудов головного мозга
Реабилитация после операции аневризмы головного мозга не занимает длительного времени, больные фактически сразу полноценно возвращаются к повседневной жизни и работе. До конца восстановление занимает порядка двух месяцев. Пациенты могут предъявлять жалобы на такие симптомы:
- неинтенсивные головные боли,
- дискомфортные ощущения и отечность в месте пункции,
- а также на общую слабость.
В целом, последствия после удаления аневризмы головного мозга встречаются редко.
Таким людям лечащий врач дает рекомендации, касающиеся образа жизни, режима работы и отдыха, а также список лекарств, которые необходимо принимать в послеоперационном периоде. Нужно помнить о необходимости контроля результатов лечения через полгода и год после операции с помощью компьютерной томографии.
При выявлении бессимптомного течения болезни, есть смысл провести профилактическое эндоваскулярное лечение аневризм головного мозга для предотвращения тяжелых последствий.
Источник