Эндоваскулярные вмешательства на периферических сосудах шредер

Книга написана известным авторитетным специалистом в области интервенционной радиологии (в нашей стране она была больше известна как рентгенохирургия) – относительно новой и быстро развивающейся отрасли медицины, которая возникла в результате внедрения современных катетерных технологий в хирургию и радиологию. Хотя она не охватывает все направления рентгенохирургии, например, в ней не описаны вмешательства на коронарных и сонных артериях, тем не менее она может служить настольной книгой как для начинающих, так и для умудренных опытом интервенционных радиологов.

Особая ее ценность состоит в практической направленности, в ней подробно описана методика рентгенохирургических вмешательств (в частности ангиопластики и стентирования) на артериях верхних и нижних конечностей, брюшной аорте и почечных артериях, множество технических приемов, приобретаемых лишь с опытом, которым автор щедро делится с читателем. Знание этих приемов – залог успеха рентгеноваскулярных вмешательств и предупреждения неоправданных осложнений.

Книга предназначена для рентгенохирургов, ангиологов и ангиохирургов, кардиологов и кардиохирургов и будет полезна также врачам широкого профиля для повышения осведомленности о возможностях современных методов лечения заболеваний сосудов.

Встречаемость критической ишемии нижних конечностей (КИНК) составляет 500—1000 случаев на 1 млн населения в год [1]. Ликвидация стенотических изменений на уровне бедренно-подколенного сегмента (БПС) чаще предполагает открытые (традиционные) реконструкции, однако коррекция путей притока (подвздошные артерии) и оттока (тибиальный сегмент) нередко осуществляется эндоваскулярным способом [2]. Сторонники открытого метода реваскуляризации подчеркивают удовлетворительные отдаленные клинические исходы, в то время как ангиопластика и стентирование менее инвазивны, сопровождаются низкой вероятностью послеоперационных осложнений у лиц с высоким хирургическим риском как при наличии клаудикации, так и в случае критической ишемии [3]. Выполнение шунтирующих операций порой затруднено в связи с отсутствием пластического материала или неудовлетворительным состоянием дистального русла [4], а также высоким риском послеоперационной летальности [5].

Вопрос об оптимальном методе вмешательства (эндоваскулярном или открытом) при лечении пациентов с КИНК остается открытым.

Цель данного исследования — сопоставление результатов эндовазальных и открытых оперативных вмешательств при лечении больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне периферической артериальной болезни (PAD) в раннем послеоперационном периоде.

Ретроспективно собраны и проанализированы результаты лечения 104 пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу PAD на фоне КИНК. Пациенты были разделены на две группы по типу проведенной реконструкции артериального русла: 63 человека, которым были выполнены эндовазальные вмешательства (ЭВ), — основная группа; 41 больной, которым были осуществлены открытые операции (ОО), — контрольная группа.

У оперированных больных анализировали параметры углеводного обмена, показатели липидного спектра крови, уровень артериального давления, состояние свертывающей системы крови. При оценке углеводного обмена учитывались значения глюкозы крови натощак, вариабельность глюкозы и уровень гликированного гемоглобина. При наличии установленного диагноза сахарного диабета признаком декомпенсации считали уровень гликированного гемоглобина выше 7%.

При оценке липидного спектра крови обращали внимание на уровень общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триацилглицеридов (ТАГ), значение коэффициента атерогенности (КА).

Под вариабельностью артериального давления (АД) понимали разницу между максимальным и минимальным давлением в единицу времени. Гипертоническую болезнь классифицировали согласно рекомендациям ВОЗ.

Для оценки состояния периферического кровообращения выполнялось измерение лодыжечно-плечевого индекса, проведение транскутанной оксиметрии на уровне стопы и голени, дуплексного сканирования магистральных артерий, ангиографии, КТ-ангиографии. У пациентов обеих групп анализировалось течение раннего послеоперационного периода (первые 30 сут): величина койко-дня, продолжительность оперативных вмешательств, величина кровопотери, периоперационные колебания АД, динамика оксигенации тканей до оперативного вмешательства и через 30 дней после проведения операции (по данным чрескожной оксигенометрии), динамика ликвидации трофических нарушений. Учитывалась частота развития осложнений: тромбоз оперированного сегмента, тромбоз других артериальных сегментов, наличие кровотечений, развитие инфекционных осложнений.

Технический успех был определен как остаточный стеноз менее 30%, а также отсутствие осложнений, таких как дистальная эмболия или тромбоз на месте оперативного вмешательства. Все послеоперационные события (кровотечение, инфаркт миокарда, инсульт или смерть) были зафиксированы. Гемодинамический успех определялся увеличением ЛПИ ≥0.10. Критериями благополучного клинического исхода оперативного вмешательства считали: уменьшение/исчезновение болей, наличие положительной динамики ликвидации трофических нарушений, увеличение дистанции ходьбы (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика оперированных больных Примечание. 1Функциональный класс хронической сердечной недостаточности характеризовали по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов.

В ходе исследования анализировались итоги лабораторных методов исследования и показатели гемодинамики (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика метаболических изменений и состояния гемодинамики пациентов ASA3 3,07±0,27 3,16±0,50 0,27 Примечание. 1Артериальное давление. 2Напряжение кислорода по данным транскутанной оксиметрии. 3Классификация анестезиологического риска по Американской ассоциации анестезиологов.

Группы сопоставимы по демографическим признакам и коморбидным состояниям.

Поражение аортоподвздошного сегмента было зафиксировано у 8 пациентов контрольной группы. При изменениях аортоподвздошного сегмента в 2 наблюдениях отмечали тип С, в 6 — тип D атеросклеротического поражения по классификации TASC II. Изменения на уровне бедренно-подколенного сегмента представлены в табл. 3.

Таблица 3. Поражение бедренно-подколенного сегмента по классификации TASC II

Решение о выборе реваскуляризации в каждом случае проводилось индивидуально на основании данных о типе поражения по классификации TASC II, наличия сопутствующих заболеваний с учетом мнения пациента, а также наличия аутовены.

Решение в пользу эндоваскулярных методов реваскуляризации принималось при типе поражения A—C по классификации TASC II.

Решение в пользу шунтирующих операций принималось при поражении, преимущественно, C—D классификации TASC II.

В 2 случаях эндоваскулярную реваскуляризацию проводили ретроградно в связи с особенностью атеросклеротического поражения, в остальных наблюдениях использовалась антеградная методика из ипсилатерального доступа. Характеристика проведенных оперативных вмешательств представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика оперативного вмешательства

В качестве материала для шунта у 16 (39,1%) пациентов использовался синтетический протез, у 25 (60,9%) — аутовена.

При выписке из стационара всем пациентам была рекомендована физическая активность, увеличение ежедневной дистанции ходьбы, отказ от курения, стабилизация уровня глюкозы, коррекция дислипидемии, артериального давления.

Результаты исследования обработаны с применением программы Statistica-6.0 («Stat.Soft»). Количественные признаки (длительность госпитализации, продолжительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, динамика артериального давления и гликемии в 1-е сутки после проведения операции) были представлены в следующем виде: медиана, 25 и 75 квартили. Нормальность распределения количественных показателей определяли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Различия между контрольными и анализируемыми значениями вычислены с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Качественные номинальные признаки описывали в виде относительных частот и выражали в процентах. Достоверность распределения качественных признаков определяли с помощью критерия χ2.

Технический успех был достигнут у всех пациентов. Длительность госпитализации пациентов в основной группе была в среднем на 10 дней меньше, чем в контрольной группе (p<0,05).

Продолжительность оперативного вмешательства оказалась так же меньше у пациентов с эндоваскулярными вмешательствами (95,1±57,2 мин) по сравнению с контрольной группой (214,0±90,9 мин; p<0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Продолжительность оперативного вмешательства.

Интраоперационная кровопотеря в основной группе составила 300±115 мл, в случае конвенциальной (открытой) реваскуляризации — 510±145 мл (p<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Объем интраоперационной кровопотери.

Измерение параметров гемодинамики показало значительную вариабельность артериального давления в периоперационном периоде у пациентов контрольной группы в сравнении с эндовазальными методами реконструкции (p<0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Периоперационные колебания систолического артериального давления.

По итогам реваскуляризации показатели оксигенации тканей стопы были выше в группе эндоваскулярных вмешательств по сравнению с контрольной (p<0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Оксигенация тканей до и после операции при измерении на уровне стопы.

Тромбоз оперированного сегмента у пациентов основной группы отмечен в 1 случае, тогда как после традиционных операций имело место 4 подобных осложнения (p<0,05).

Тромбоз других сегментов встречался только у пациентов контрольной группы (p<0,05).

Развитие инфекционных осложнений области хирургического вмешательства отмечено у 2 пациентов после эндоваскулярной коррекции и у 6 — в контрольной группе.

Аррозивные кровотечения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 1 пациента основной группы и у 5 — контрольной (p<0,05) (рис. 5).

Рис. 5. Частота послеоперационных осложнений.

В результате тромбоза оперированного сегмента и развития инфекционных осложнений в 30-дневный срок после выполнения оперативного вмешательства в основной группе в 2 случаях потребовалось проведение повторной реваскуляризации, проводимой открытым способом. В 3 наблюдениях проведение повторных операций было обусловлено развитием рестеноза после проведения баллонной ангиопластики. Данным пациентам была осуществлена повторная баллонная ангиопластика со стентированием.

В контрольной группе выполнение повторных оперативных вмешательств потребовалось в 7 случаях. В 6 наблюдениях выполнялось удаление протеза в связи с развитием инфекционных осложнений. Одному пациенту повторное оперативное вмешательство было выполнено в связи с тромбозом оперированного сегмента.

Меньшая частота послеоперационных осложнений у пациентов основной группы определила более низкий удельный вес ампутаций по сравнению с контролем: у пациентов основной группы было выполнено 2 низкие ампутации, пациентам контрольной — 1 высокая, 3 — низкие ампутации (p<0,05).

В контрольной группе было зафиксировано 2 летальных исхода в 30-дневный срок после выполнения оперативного вмешательства: один пациент скончался на 2-е сутки после проведения подвздошно-бедренного шунтирования от сердечно-сосудистой недостаточности; второй пациент, которому было проведено бедренно-подколенное шунтирование, скончался на 7-й день после проведения операции в результате ТЭЛА. Среди пациентов основной группы летальных исходов зафиксировано не было.

Особенностью анализируемых клинических групп явилась высокая частота нарушений углеводного обмена, в том числе декомпенсированного сахарного диабета, что не могло не сказаться на результатах исследования. Шунтирующие операции выполняются пациентам со стенотическим поражением значительной протяженности, наличием выраженного кальциноза и отсутствием тяжелой коморбидной патологии [6].

Итогом применения эндовазальных способов реваскуляризации при лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей следует считать значительное уменьшение хирургической агрессии, что позволяет оперировать пациентов с тяжелой соматической патологией [7]. В рамках нашего исследования пациентам высокой категории риска были выполнены преимущественно эндовазальные способы реваскуляризации.

По имеющимся сведениям, эндоваскулярные вмешательства характеризуются более короткими сроками госпитализации по сравнению с открытой хирургией [2]. В настоящем исследовании также отмечено снижение продолжительности койко-дня у пациентов, перенесших эндовазальные способы реконструкции, что не могло не сказаться на экономической эффективности лечения.

Шунтирующие операции характеризуются большей кровопотерей, что может повлечь за собой необходимость проведения гемотрансфузии и негативно сказаться на прогнозе [6].

При выполнении эндовазальных вмешательств отмечено снижение числа послеоперационных осложнений и летальности в сравнении с результатами шунтирующих оперативных воздействий [7]. По итогам проведенного исследования после осуществления открытых методов реконструкции отмечалось большее число послеоперационных тромбозов оперированного сегмента; зарегистрировано 2 летальных исхода у пациентов, которым были выполнены продолжительные шунтирующие операции. У больных после эндовазальных методов реконструкций летальных исходов зафиксировано не было.

Восстановление магистрального кровотока артерий позволяет уменьшить объем ампутации у пациентов со значительными трофическими изменениями (Rutherford, класс 6), что способствует улучшению качества жизни оперированных лиц [8]. Шунтирующие операции характеризуются меньшим количеством ампутаций, но это не всегда касается пациентов с диабетической стопой [9]. По результатам настоящего исследования, отмечено снижение числа ампутаций после эндовазальных вмешательств.

Следует ли считать выявленные преимущества окончательными? Каковы ограничения настоящего исследования? Необходимо проанализировать итоги эндовазальных и открытых вмешательств отдельно на подвздошно-бедренном и бедренно-подколенном сегменте со сходными вариантами атеросклеротического поражения (по классификации TASC II), а также сравнить последствия реконструкций у больных сахарным диабетом и без него. Решающее слово остается за итогами оперативных вмешательств в отдаленные сроки, что может перевернуть представление о выборе оптимального варианта реконструкции.

Эндовазальные способы реваскуляризации в ранние сроки после выполнения оперативного вмешательства имеют преимущества перед открытыми оперативными реконструкциями, в том числе, по количеству послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интере-сов.