Как лечить аневризму сосудов головного мозга у детей

Алгоритм диагностики внутричерепных аневризм у детей – Европейские рекомендации

Аневризмы не являются врожденными в том отношении, что они не присутствуют при рождении. Тем не менее, они отражают различные типы структурных или функциональных слабостей, уже присутствующих внутриутробно и выражающихся в более позднем возрасте. Поэтому аневризма является основным признаком различных заболеваний, поражающих стенки сосудов.

Образование аневризмы, вероятно, требует как местных условий (структура или функция стенки сосуда), так и системных процессов, более или менее специфичных для данного сегмента артерий.

Аневризмы в детской возрастной группе значительно отличаются от аневризм у взрослых:

– Существует мужское доминирование 2-3:1.

– Выше уровень необычной локализации (задняя циркуляция >30%).

– Существует склонность к расположению на бифуркации ВСА (31-54%).

– Много крупных и гигантских аневризм (20%).

– Меньшая частота множественных аневризм (менее 10%).

– Уровень заболеваемости ниже.

– Выше частота травматической, диссекционной и инфекционной этиологии.

– Чаще встречаются спонтанные тромбозы.

– Аневризмы в 1,6 раза чаще осложняются внутричерепным кровоизлиянием, чем АВМ.

– Аневризмы в четыре раза реже вызывают САК, чем АВМ в некоторых азиатских популяциях.

Эти различия носят более выраженный характер в раннем детстве и становятся менее очевидными в подростковом возрасте.

б) Заболеваемость. Внутричерепные аневризмы в педиатрической практике представляют менее 5% (0,6-4,6%) от общего числа внутричерепных аневризм населения в целом. Соотношение пациентов мужского и женского пола колеблется от 2:1 у детей до 8-летнего возраста, до почти равного соотношения 1,2:1 в возрастной группе 10-20 лет.

в) Симптомы и клиника внутричерепных аневризм у детей. При оценке всей педиатрической возрастной группы, у 70% больных с внутричерепной аневризмой манифестация протекает с субарахноидальным кровоизлиянием. Тем не менее, по данным публикаций кровоизлияния указываются более чем в 82% случаев у младенцев и детей до пяти лет. Отмечается постепенное снижение частоты до 45%, если берутся случаи детей старше пяти лет.

Другие клинические проявления, такие как припадки, редки и встречаются менее чем в 10% случаев. Симптомы у многих детей в наших исследованиях были представлены неврологическим дефицитом или головными болями. Манифестации субарахноидальным кровоизлиянием (САК) или внутримозговой гематомой варьировали в зависимости от возраста ребенка, с повышением частоты в возрасте до двух лет и в период от 6 до 15 лет, что совпадает с пиком частоты диссекций и мешотчатых аневризм.

г) Этиология внутричерепных аневризм у детей. В наших группах пациентов точные причины выявлялись менее чем в 50%. Тем не менее, можно выделить различные подгруппы аневризм: травматические (5-10%), инфекционные (15%), мешотчатые (30%), а также диссекционные (около 50%). Представленные цифры должны быть адаптированы к возрасту на момент обращения, так как диссекционные аневризмы будут доминировать в течение первых пяти лет жизни, а мешотчатые в возрасте 6-15 лет.

1. Травматические аневризмы:

– Травма. У большинства детей травматические аневризмы проявлялись геморрагическим эпизодом в течение 3-4 недель после травмы. В 20% наблюдалось спонтанное выздоровление. У детей с травматическими внутричерепными аневризмами без проведения операций летальность достигала 31%.

– Ложные или псевдоаневризмы. В этой группе посттравматических АА может произойти повреждение сосудистой стенки с выходом крови во внесосудистое пространство, обычно с формированием гематомы, которая становится ложной стенкой сосуда. Эволюция таких повреждений может быть иногда благоприятной, со спонтанным выздоровлением.

2. Инфекционные аневризмы. В настоящее время термин «инфекционные артериальные аневризмы» (ИАА) представляется более целесообразным. Хотя они могут быть вызваны грибковыми инфекциями, но чаще всего бывают бактериальными. Они составляют 1,5— 9% всех внутричерепных аневризм (педиатрических и взрослых), однако на них приходится менее 1-2% вмешательств. Чаще всего выявляются стафилококки, стрептококки и другие грамотрицательные микроорганизмы.

ИАА часто осложняют бактериальные эндокардиты у детей с врожденными или ревматическими заболеваниями сердца. ИАА могут развиваться в интракавернозном отделе ВСА после тяжелых инфекций клиновидной пазухи, сопровождающихся остеомиелитом и тромбофлебитом кавернозного синуса.

Тем не менее, понятие «инфекционный» является слишком узким для комплекса заболеваний, объединяемых этим определением. В действительности понятия «инфекционный и иммунный» определяют агента и хозяина, описывая два компонента одного заболевания. Встречаются сообщения об аневризмах, связанных с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Мы наблюдали сходные проявления при хроническом кожно-слизистом кандидозе. Это семейное заболевание с первичным иммунодефицитным расстройством, которое следует отличать от оппортунистического кандидоза, наблюдаемого у пациентов с приобретенным иммунодефицитом (терапия стероидными средствами, химиотерапия).

3. Мешотчатые аневризмы. Считается, что 50-70% таких аневризм встречаются в педиатрической популяции. Несмотря на их расположение на бифуркации различных сосудов, гемодинамические факторы наверняка играют меньшую роль, чем у взрослых. Муральные или системные факторы считаются более важными.

Хорошо задокументирована связь возникновения аневризм у детей с синдромами Элерса-Данло и Клиппеля-Треноне, поликистозом почек, болезнью моя-моя, коарктацией аорты и фиброзно-мышечной гиперплазией.

– Семейная частота. О семейной встречаемости сообщается у детей, но реже, чем у взрослых.

Связь аутосомно-доминантного поликистоза почек с внутричерепной аневризмой является хорошо известным явлением среди взрослых, но редко встречается у детей. Комбинация рецессивной формы и АА относится к казуистическим случаям.

Данные о результатах неоперированных детей с мешотчатыми АА отсутствуют. Большинство семейных заболеваний в связи с АА не возникают в детстве, поскольку для развития АА необходимы дополнительные условия при последовательном изменении заболевания или утрате компенсации («вторичный удар»).

– Множественные аневризмы. Заболеваемость выше у детей с аневризмами инфекционного происхождения. Фактически множественность мешотчатых аневризм редка по сравнению с взрослыми группами, но высока, если учитывается группа диссекционной этиологии, и даже выше среди инфекционных и больных с ослабленным иммунитетом.

– Поток-связанные аневризмы. Поток-связанные аневризмы, связанные с АВМ, в педиатрической практике не встречаются.

– Дополнительные аневризмы. Дополнительные аневризмы наблюдаются у детей и, вероятно, соответствуют базовым диспластическим заболеваниям связанным с РНАСЕ и CAMS.

Оба синдрома иллюстрируют ангиогенетическую природу некоторых аневризматических васкулопатий.

4. Расслаивающие аневризмы. Группа расслаивающих аневризм относится к специфическому типу мурального поражения, неинфекционного и неиммунного характера, что дает основания игнорировать тот факт, согласно которому спонтанные диссекции у младенцев могут быть результатом нераспознанного иммунного типа сегментарной агрессии или сегментарного сосудистого нарушения. Частота диссекционных аневризм в педиатрической возрастной группе в четыре раза выше, чем у взрослых. Средний возраст ребенка с расслаивающей аневризмой составляет шесть лет.

Фокальный стеноз артериального сегмента часто наблюдаются проксимальнее или дистальнее расслаивающей аневризмы, предполагая повреждения стенки. Нарушение сосудистой стенки со стенозом может завершиться спонтанным тромбозом. Некоторые из расслаивающих аневризм заживают самопроизвольно, что приводит к окклюзии связанной проксимальной артерии. Это состояние часто хорошо переносится ребенком благодаря хорошей циркуляции через вилизиев круг или анастомозы в мягкой мозговой оболочке.

Расслаивающие аневризмы СМА (M1), или ПМА (А1) являются наиболее трудными случаями для лечения из-за отсутствия шейки и вовлечения перфорирующих артерий, выходящих из стенки аневризмы. Они склонны к нестабильности и быстрому повторению кровоизлияний. Расслаивающие аневризмы связаны с глубинными ишемическими инфарктами, поэтому требуют повышенной осторожности.

Условно можно выделить два типа диссекции:

– Широкое повреждение стенки сосуда (веретенообразная аневризма или широкая шейка «мешотчатых» аневризм) без признаков внутристеночной гематомы; они могут протекать с глубинными инсультами или САК. Ранние рецидивы разрыва часто происходят в течение первых нескольких дней. Рекомендуется инвазивное лечение.

– Фокальные повреждения, которые могут быть большого размера (гигантские или большие «мешотчатые» аневризмы), с признаками внутристеночной гематомы на КТ или МРТ. Клинические проявления часто обусловлены ишемией, нередко наблюдается самопроизвольное заживление тромботического просвета, рекомендуется лечение аспирином или даже антикоагулянтами.

5. Гигантские аневризмы. Гигантские аневризмы у взрослых должны отличаться не только из-за их размеров, но также как группа диссекции. Они представляют собой специфический тип недостаточности стенки (возможно, заболевания). У детей частота выше. Гигантский размер аневризмы у детей встречается примерно в четыре раза чаще, чем у взрослых.

д) Локализация. Недавние данные показывают, что в действительности наибольшая частота локализации аневризмы зависит от ее типа. Эти литературные данные представлены широким диапазоном значений, которые, в свою очередь, не дифференцируются по этиологическому признаку. Среди различной этиологии аневризм, в частности, инфекционной и иммунной, мешотчатые аневризмы имеют четкое предпочтение к локализации в переднем отделе кровообращения, в то время как область задней циркуляции преимущественно предрасположена к расслаивающим аневризмам.

Возраст детей также будет иметь влияние на тип этиологии и, следовательно, расположение аневризм. Кроме того, этиология аневризмы будет влиять на вероятность возникновения нескольких аневризм у одного ребенка.

Локализация внутримозговых аневризм у 112 детей (по данным госпиталя Bicetre).

– Также рекомендуем “Алгоритм диагностики и лечения инфекции скальпа – Европейские рекомендации”

Оглавление темы “Болезни сосудов головного мозга.”:

1. Алгоритм лечения ишемии мозга с масс-эффектом – Европейские рекомендации
2. Алгоритм лечения острой фазы ишемического инсульта – Европейские рекомендации
3. Алгоритм анестезии при сужении сосуда головного мозга – Европейские рекомендации
4. Алгоритм диагностики спонтанного кровоизлияния в мозг – Европейские рекомендации
5. Алгоритм лечения спонтанного кровоизлияния в мозг – Европейские рекомендации
6. Алгоритм диагностики артерио-венозных шунтов мозга у детей – Европейские рекомендации
7. Алгоритм диагностики внутричерепных аневризм у детей – Европейские рекомендации

Это заболевание может протекать бессимптомно. И может осложняться кровоизлиянием в мозг.

Об аневризме сосудов головного мозга мы побеседовали с врачом-нейрохирургом «Клиника Эксперт» Воронеж Владимиром Абрамовичем Табачниковым.

— Владимир Абрамович, что представляет собой аневризма сосудов головного мозга? Насколько часто встречается эта патология?

— Это сосудистое заболевание. Представляет собой выпячивание стенки артерии или расширение самого сосуда на определённом участке. Такая патология отмечается в среднем у 3 % населения нашей планеты. В России насчитывается около 4 миллионов человек – носителей артериальных аневризм. Ещё не так давно считалось, что ежегодно в мире на 100 тысяч человек прибавляется по 15 таких больных. Но когда начали использовать современные методы диагностики и выявлять совершенно бессимптомные аневризмы, этот показатель увеличился сразу в 200 раз. А по мнению некоторых учёных, назвать точное число людей, живущих с неразорвавшимися аневризмами, вообще невозможно.

— Почему развивается эта патология? Известны ли причины возникновения аневризмы сосудов головного мозга?

— Единой теории возникновения этого заболевания не существует. Большинство специалистов сходится в том, что происхождение аневризм многофакторное. Эти факторы, лежащие в основе заболевания, принято делить на модифицируемые и немодифицируемые. Что это такое?

В группу модифицируемых факторов входят:

• курение и употребление спиртных напитков;
• повышенное артериальное давление;
• использование лекарственных препаратов, обладающих сосудосуживающим действием;
• у женщин – длительный бесконтрольный приём пероральных контрацептивов и приём гормональных препаратов в постменопаузальном периоде.

В процессе наблюдения за больным модифицируемые факторы развития патологии могут быть устранены. Это позволяет снизить риск прогрессирования болезни и развития тяжёлых осложнений (геморрагического инсульта).

К немодифицируемым факторам относятся:

• генетическая предрасположенность — имеются наследственные заболевания, при которых возникают врождённые дефекты в мышечном слое мозговых артерий;
• ряд сопутствующих наследственных заболеваний;
• травмы артерий;
• бактериальная, опухолевая эмболия;
•  атеросклероз;
• воздействие радиации;
• возраст и пол человека. Максимальная частота выявления подобных образований в сосудах головного мозга приходится на 50-65 лет, заболеваемость у женщин выше, чем у мужчин (у женщин аневризмы сосудов головного мозга встречаются в 1,5-2 раза чаще).

Читайте материалы по теме:

Полный гид по высокому давлению: часто задаваемые вопросы
Гормональная контрацепция без заблуждений
Атеросклероз: что знает о нём современная медицина?

— Расскажите, пожалуйста, о симптомах аневризмы сосудов головного мозга. Как она проявляется?

— Здесь следует рассматривать два варианта развития болезни. Первый – когда мы имеем дело с неразорвавшейся аневризмой. Очень часто она развивается бессимптомно. Зачастую аневризма обнаруживается случайно, когда человек по каким-то другим причинам делает МРТ или компьютерную томографию головного мозга.

В других случаях неразорвавшаяся аневризма проявляет себя симптомами, напоминающими клиническую картину опухоли головного мозга: головные боли, шум в голове, тошнота, головокружение, светобоязнь, нарушение речи и зрения, двоение в глазах, ухудшение слуха, снижение чувствительности (одна половина тела или лица может онеметь). Могут наблюдаться двигательные нарушения разной степени выраженности: от снижения силы отдельных мимических мышц, мышц верхней или нижней конечности до пареза или паралича мышц на одной половине тела. Могут наблюдаться эпилептические припадки.

Если аневризма разрывается, возникает субарахноидальное кровоизлияние (при этом кровь проникает в так называемое подпаутинное пространство мозга) или внутримозговое кровоизлияние. Это настоящая сосудистая катастрофа в головном мозге, которая вызывает целый комплекс тяжёлых симптомов. Их характер зависит от того, где данная аневризма располагалась, и от интенсивности кровотечения. Чаще всего заболевание начинается внезапно, появляются сильные головные боли, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой. Головная боль носит жгучий, распирающий характер – словно в голове разлился кипяток. Может возникать кратковременное или длительное нарушение сознания разной степени выраженности – от умеренного оглушения до атонической комы (кома III степени).

В остром периоде кровоизлияния нередко возникают психомоторное возбуждение, повышение температуры тела и артериального давления, тахикардия. При этом появляется светобоязнь, повышенная чувствительность к шуму и ряд других симптомов.

Такова типичная картина разорвавшейся аневризмы, она наблюдается у 70-75 % больных.  

— Давайте поговорим о диагностике аневризмы сосудов головного мозга. Как можно выявить эту патологию?

— Диагностика начинается со сбора жалоб больного, очень подробно собирается семейный анамнез (о наследственном факторе мы говорили выше). Далее врач тщательно осматривает пациента, выявляет неврологическую симптоматику.

Большое значение имеют различные высокотехнологичные методы диагностики. В первую очередь, это магнитно-резонансная томография (МРТ), в частности, магнитно-резонансная ангиография (МРА) сосудов головного мозга. Её обычно проводят без введения контраста (контраст используется только в особых случаях). Этот способ позволяет обнаружить артериальные аневризмы размером от 3 миллиметров и более.

Компьютерная томография в ангиографическом режиме – то есть ангиография с помощью компьютерной томографии (КТ-ангиография) – помогает выявлять аневризмы менее 3 миллиметров в диаметре, она всегда проводится с введением контрастного вещества.

Читайте материалы по теме:

Если МРТ головного мозга показало…
Чем поможет пациенту МРТ сосудов головного мозга?
Когда нужна КТ-ангиография?

Если после проведения МРТ или КТ у врача остаются сомнения в диагнозе, если у данной аневризмы достаточно сложная форма либо очень небольшие размеры, большим подспорьем может стать дигитальная субтракционная ангиография (ДСА). Дигитальная – значит «цифровая». Субтракционная означает, что при исследовании исключаются изображения скелета, мягких тканей, видны только сосуды. Причём современная методика позволяет получать изображение в формате 2D (двухмерном) и 3D (трёхмерном) и даже вращать картинку, что даёт возможность уточнить локализацию аневризмы и оценить её расположение по отношению к магистральным сосудам головного мозга. Это помогает доктору понять, нужна ли операция в данном случае, и если да, то выбрать вид оперативного вмешательства и доступ к аневризме. Позже ДСА позволяет наблюдать за аневризмой (в том числе и после операции).

Для диагностики разорвавшейся аневризмы предпочтительнее компьютерная томография – свежая кровь лучше выявляется с помощью этого метода. Но в подостром периоде, скажем, недели через две после разрыва, более информативной будет МРТ: можно определить и давность возникновения кровоизлияния, и выраженность повреждения головного мозга, обусловленного данным кровоизлиянием.

Ещё одним ценным методом диагностики является так называемая люмбальная пункция (поясничный прокол). Как она проводится? Доктор вводит специальную иглу в просвет позвоночного канала и далее в подпаутинное пространство спинного мозга и извлекает спинномозговую жидкость для анализа. При наличии субарахноидального кровоизлияния спинномозговая жидкость окрашена кровью. Для проведения люмбальной пункции в ряде случаев имеются серьезные противопоказания, её выполняют не всем.

Записаться на исследования можно здесь:

МРТ головного мозга
МРТ сосудов головного мозга
КТ-ангиография
ВНИМАНИЕ: услуги доступны не во всех городах

— Как лечат аневризму сосудов головного мозга? Можно ли навсегда избавиться от этой патологии?

— Лечение аневризмы сосудов головного мозга зависит от её размеров, локализации, наличия или отсутствия симптомов. Допустим, если размер аневризмы 3 миллиметра и менее, то хирургическое вмешательство не требуется, такое образование нуждается в наблюдении. После его выявления нужно обязательно через 6 месяцев повторить МР- или КТ-ангиографию, чтобы убедиться в том, что образование не растёт. Растущая аневризма – пусть даже этот рост составляет 0,75 миллиметра в течение полугода – в 12 раз повышает риск кровоизлияния. Если через полгода рост не обнаружен, следующее исследование делается через год. Не выявлен рост и через 12 месяцев – тогда эта аневризма исследуется раз в год или в два года. Но контроль за ней нужен постоянный.

Если это образование больше 3 миллиметров, и если у больного есть родственники, которые пережили кровоизлияние в мозг, геморрагический инсульт, если сам больной злоупотребляет алкоголем, курит, если это женщина, то такая аневризма может стать показанием для проведения операции.

Практикуются открытые хирургические вмешательства. Как это выглядит? После трепанации черепа обнажают артерию, которая является несущей для данной аневризмы, и накладывают на шейку аневризмы специальный клипс. Это называется клипированием аневризмы.

Применяются и эндовазальные (т. е. внутрисосудистые) оперативные вмешательства. Делаются они, как правило, людям преклонного возраста при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний, при труднодоступных аневризмах, при аневризмах, расположенных в чрезвычайно важных функциональных зонах. Они выполняются так: аневризма под контролем рентгена и контрастного вещества заполняется специальными платиновыми микроспиралями, которые «выключают» аневризму из кровотока. Во всём мире в настоящее время всё больше отдают предпочтение именно этому методу: он менее травматичен, даёт меньше осложнений, больные раньше выписываются из стационара. При выполнении ряда эндовазальных вмешательств (для удобства введения в полость аневризмы микроспиралей) могут использоваться специальные стент-ретриверы, которые после выполнения процедуры удаляют.

Как показывает практика Института нейрохирургии имени Бурденко, открытое нейрохирургическое вмешательство даёт надёжный результат в 98 % случаев. То есть больные навсегда избавляются от этой патологии. У эндовазальных операций этот показатель несколько ниже, но тоже достаточно высокий.

— Какими могут быть последствия аневризмы сосудов головного мозга?

— Самое страшное – это разрыв аневризмы и кровоизлияние в мозг, что может привести к летальному исходу, 15 – 20 % больных погибают именно от этого. Если вовремя не сделали операцию, не «выключили» разорванную аневризму из кровотока, очень возможны повторные кровоизлияния. У огромного количества больных это так и происходит.

В результате кровоизлияний кровь может пропитывать и вещество головного мозга, формируя внутримозговые гематомы. Может произойти прорыв крови в желудочковую систему мозга, что сопровождается тяжёлой клинической картиной. Среди возможных проявлений:

• параличи конечностей;
• расстройства речи;
• нарушения функций черепных нервов (в частности, грубые глазодвигательные нарушения);
• расстройства сознания;
• развитие окклюзионной гидроцефалии (закупорка путей, по которым циркулирует спинномозговая жидкость);
• другие тяжёлые осложнения, которые потребуют длительного лечения и, возможно, повторных операций.

— Что нужно делать, чтобы избежать такого развития событий?

— С учётом того, что огромное количество аневризм не даёт никакой симптоматики, никак не проявляет себя, но при этом встречается очень часто, с 2015 года Российская ассоциация нейрохирургов начала рекомендовать всем, кто достиг 30-летнего возраста, обследоваться методом неинвазивного скрининга (магнитно-резонансная ангиография). Не выявлено патологического образования? Значит повторить исследование по достижении возраста 50 лет. Даже если ничего не беспокоит. Чтобы не случилось так, как с нашим популярным и любимым актёром Андреем Мироновым, у которого аневризма разорвалась прямо на сцене.

Чем раньше человек обследуется и узнает о своих проблемах, тем больше шансов на то, что дело не дойдёт до серьёзных последствий, и с болезнью можно будет справиться до развития грозных осложнений.

— Владимир Абрамович, а можно ли как-то предотвратить появление аневризм сосудов головного мозга?

— Существуют меры, которые способствуют снижению риска их образования. Среди них отказ от курения, употребления алкоголя, лечение атеросклероза, гипертонической болезни, а для женщин ещё и осторожность при приёме пероральных контрацептивов и гормональных препаратов.

Беседовал Игорь Чичинов

Записаться на приём к врачу-нейрохирургу можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах

Редакция рекомендует:

Как предотвратить мозговую катастрофу?
«Не болезнь, а симптом»: что такое симптоматическая артериальная гипертензия?

Для справки:

Табачников Владимир Абрамович

Выпускник Воронежского государственного медицинского института им. Н. Н. Бурденко 1975 года.
В 1985 году окончил ординатуру по нейрохирургии.
Имеет учёную степень кандидата медицинских наук.
В течение 14 лет являлся главным нейрохирургом г. Воронежа, руководил курсом нейрохирургии на кафедре неврологии и нейрохирургии ФУВ ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Врач высшей квалификационной категории. Врачебный стаж – 45 лет, из которых 43 года занимается нейрохирургией.
В настоящее время – врач-нейрохирург в «Клиника Эксперт» Воронеж. Ведёт приём по адресу: ул Пушкинская, д. 11.