Катетеризация магистральных сосудов это

Содержание

Введение

Пункция и катетеризация подкожных вен

Пункция и катетеризация магистральных сосудов

Пункция бедренной артерии

Катетеризация бедренной артерии

Катетеризация подключичной вены

Пункция плевральной полости

Пункция перикарда

Пункция и катетеризация мочевого пузыря

Пункция коленного сустава

Введение

В перечень практических навыков студента 3 — 4 к всех факультетов входит целый ряд мероприятий, мануального характера, которые он должен выполнять самостоятельно. За многолетнюю историю их проведения часть претерпела изменения, появились новые процедуры, недостаточно полно представленные в учебной литературе. Исходя из личного опыта, а также данных литературы, нами изложен ход выполнения наиболее часто проводимых в клинической практике манипуляций.

Цель работы – показать общие принципы и технику проведения некоторых лечебно-диагностических манипуляций, наиболее часто применяемых в клинической практике. Их обязан знать любой специалист, имеющий диплом врача, а часть – и непосредственно выполнять.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКОЖНЫХ ВЕН

Для пункции поверхностно расположенных подкожных вен наиболее часто используем вены предплечье или локтевой ямки. Производим пневмопрессию на плече (накладываем жгут). Выбираем хорошо контурируемую вену в локтевой ямке. Обработка манипуляционного поля спиртом (антисептиком). Натягиваем кожу над веной. Пункционную иглу ставим под углом 300 к коже срезом наружу. Плавным движением прокалываем кожу, слой подкожной клетчатки, проходим стенку венозного сосуда, ощущаем при этом проваливание иглы. Из просвета начинает истекать кровь – показатель того, что мы попали в сосуд. Снимаем жгут и к игле подключаем систему для перфузии.

Рис. 1. 2

При проведении длительных внутривенных вливаний производим веносекцию в области истока большой подкожной вены бедра на 0,5-1см. кнутри от переднего края медиальной лодыжки. Подготовка операционного поля. Под местной анестезией вскрываем кож. Разрез 2-3см. Расслаиваем подкожную клетчатку и тупым путем выделяем вену. Под вену подводят две лигатуры из шелка. Дистальную лигатуру завязываем. Стенку вены надсекаем поперечным разрезом на 1/3 ее диаметра и в просвет вводим иглу или катетер, фиксируя их проксимальной лигатурой для предупреждения смещения. Рана ушивается. Катетер в вене может находиться до 7 дней.

Рис. 3

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Катетеризация магистральных сосудов (подфасциальных артерий и вен) проводится по методике Сельдингера и включаем следующие этапы:

Обработка операционного поля антисептиком.
Обозначение условно на коже места пункции и введения катетера.
Выполнение анестезии кожного покрова и глублежащих тканей
При необходимости (если проводят толстый катетер) в точке пункции кожный покров рассекают скальпелем.
Пункции иглой (желательно со шприцом) пунктируем нужный сосуд (артерия или вена)
Введение через пункционную иглу проводника.
Удаление пункционной иглы с оставлением проводника на той же глубине в сосуде.
Расширение раневого канала с помощью канюли-дилататора, вводимой по проводнику.
Извлечение дилататора.
Введение по проводнику толкательно-вращательным движением катетера.
Удаление проводника.
Рентгено — контроль положения катетера в сосуде.
Фиксация катетера к кожному покрову пластырем, либо прошиванием.

Пункция бедренной артерии

Показания

Введение лекарственных средств при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, воспалительных процессах мягких тканей и костей.

Артериография.

Методика:

В паховой области обрабатывается операционное поле антисептиком. В шприц набирается лекарственное вещество и на канюлю надевается игла средних размеров (по диаметру и длине). На границе средней и медальной трети паховой складки пальпируются пульсация бедренной артерии. Артерию фиксируют между двумя пальцами (вторым и третьим) левой кисти. Иглу вводят перпендикулярно либо под углом 75° через кожу, подкожную клетчатку до артерии, затем резким движением прокалывается ее передняя стенка (рис. 4). После ощущения «провала» в шприц через иглу начинает поступать пульсирующая струя алой крови. Надавливанием на поршень шприца медленно вводят лекарственное вещество. При облитерирующих заболеваниях больные часто ощущают чувство жара в пальцах стопы после введения сосудорасширяющих средств.

После извлечения иглы из артерии место прокола кожи временно прижимают пальцем, затем прикладывают марлевый шарик, смоченный спиртом и туго фиксируют пластырем, либо повязкой.

Катетеризация бедренной артерии

Показания

Рентгеноконтрастные исследования артериальной системы (артериография, аортография, коронарография).

Методика:

После пункции артерии через иглу по проводнику проводят катетер в тот отдел сосудистого русла, который необходимо контрастировать.

После извлечения катетера место прокола кожи прижимают марлевым шариком или салфеткой, смоченный спиртом, после чего накладывают давящую повязку.

Осложнения — образование гематомы в паховой области, аневризмы.

Катетеризация подключичной вены

Показания:

Проведение инфузионной терапии
Измерение показателей центральной гемодинамики (ЦВД, давление в правых отделах сердца и легочной артерии, давление заклинивания)
Парентеральное питание
Проведение рентгеноконтрастных исследований (каваграфия,

ангипульмонография)

Имплантация кава-фильтра
Эндокардиальная имплантация электрода электрокардиостимулятора

Методика:

Больного укладывают на спину. В области правой (предпочтительнее) или левой подключичной области обрабатывают антисептиком операционное поле. Производят анестезию кожи в подключичной области между II ребром и средней третью нижнего края ключицы. В этом месте под углом 30-40 к поверхности грудной клетки вводят толстую (2мм) иглу в пространство между ключицей и I ребром в направлении к верхнезадней поверхности грудино-ключичного сочленения (рис. 5).

В момент попадания иглы в подключичную вену отмечается «проваливание» и при оттягивании поршня назад шприц заполняется кровью. Отсоединив шприц от иглы, через ее просвет в вену вводят проводник, иглу извлекают и по проводнику вводят катетер на глубину 10-15 см. Убедившись, что катетер расположен в вене, его фиксируют к коже лигатурой или пластырем. Снаружи катетер закрывают специальной заглушкой, предварительно его заполняют раствором гепарина на изотоническом растворе натрия хлорида (рис. 6).

Осложнения: перфорация вены с кровотечением в плевральную полость, повреждение иглой легкого с образованием пневмоторакса, отрыв катетера и миграция его по вене, тромбофлебит.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Виды: диагностическая, лечебная.

Скопление жидкости (кровь – гематорокс, лимфа – хилаторокс; экссудат при пневмонии, раке легкого и др.)
Наличие воздуха (пневмоторокс: закрытый, открытый, клапанный)

Методика:

Перед пункцией для предупреждения плеврального шока больному вводят обезболивающие препараты (промедол, омнапон).

Больной сидит на операционном столе, под ноги ставится подставка. Если пациент слаб, то кто-либо из персонала стоит впереди больного, поддерживая его в полусидячим положении.

Обнажают туловище больного до пояса и соответствующую половину грудной клетки обрабатывают антисептиком.

Анестезию производят в 8-м или 9-м межреберном промежутке по лопаточной или средней подмышечной линии. Чтобы избежать ранения межреберных сосудов пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра (рис. 7) (при скоплении жидкости – в 7-8 межреберье по средней подмышечной; при пневматороксе – во 2-3 межреберье по средней ключичной линии).

При поднятой и заведенной за голову руке, нащупав верхней край ребра и взяв в правую руку шприц с иглой, как шариковую ручку, сдвинув кожу книзу, быстрым толчком прокалывают грудную клетку в перпендикулярном направлении. По верхнему краю нижележащего ребра под прямым к поверхности тела углом проводим иглу.

Проникновение иглы в плевральную полость определяют по ощущению «проваливания» ее в пустоту или появлению жидкости при обратном движении поршня шприца.

Осложнения и их профилактика.

Повреждение межреберных артерий с внутриплевральным кровотечением (чтобы избежать этого пункцию делают по верхнему краю нижележащего ребра).
Травма диафрагмы, легкого печени (рис. 8), селезенки и др.органов. Не следует проводить пункцию ниже верхнего края 6-го ребра по сосковой линии, верхнего края 7-го ребра по средней подмышечной линии, верхнего края 10-го ребра по лопаточной линии, а иглу нельзя вводить глубоко в плевральную полость.

ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА

Показания

Наличие жидкости (эксудат, кровь) в полости перикарда.

Выполнение этой манипуляции сопряжено с некоторым риском, поэтому хирург должен четко представлять технику ее проведения.

Набор инструментов для пункции перикарда: шприц емкостью 10 или 20 мл, игла длиной 10 см с коротким срезанным острием.

Методика:

Пункцию производят при полусидячем положении больного. После обработки кожи антисептиком, йодонатом или спиртом, выполняют местную анестезию в области соединения левой реберной дуги и мечевидного отростка. Пункцию можно производить из точки в угол, образованный левой реберной дугой и мечевидным отростком (по Ларрею) или под верхушкой мечевидного отростка (метод Марфана) (рис.9). После прохождения иглой внутреннего края левой прямой мышцы живота или белой линии живота шприц прижимают к передней брюшной стенки, а иглу продвигают по задней стенке груди кверху и кнутри (рис 10). При прохождении иглой перикарда ощущается «проваливание». Поршень шприца отводится назад. Поступление жидкости в шприц говорит о нахождении иглы в перикарде. Игла проводится на 1-1,5 см вперед и жидкость медленно эвакуируется из перикарда. Случайное повреждение миокарда неопасно. Смерть после пункции может наступить вследствие тяжелого состояния больного.

ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Показания.

Острая или хроническая задержка мочеиспускания.

Невозможность катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером.

Методика:

В надлобковой области по средней линии обрабатывают кожу и производят обезболивание брюшной стенки 0,5 % раствором новокаина. Затем длинной толстой иглой, либо троакаром (рис. 11) в перпендикулярном к передней стенке живота направлении сдвинув кожу кверху, прокалывают кожу, подлежащие ткани и стенку мочевого пузыря. При переполненном мочевом пузыре из иглы струйно выделяется моча. После ее эвакуации иглу извлекают, место пункции обрабатывают антисептиком, накладывают стерильную повязку, которую фиксируют лейкопластырем.

При пункции троакаром через его просвет можно ввести катетер и оставить его в мочевом пузыре.

ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Показания.

При большом скоплении выпота в коленном суставе отчетливо контурируется верхний и оба нижних передних заворота сустава, увеличивается суставная щель, надколенник оттесняется кпереди. При таких изменениях в суставе прокол может быть выполнен со стороны нижних заворотов. Левой рукой охватывают нижнюю часть сустава и вытесняют выпот книзу надавливанием ладони. Прокол передне-медиального или передне-латерального заворота делают сверху вниз и спереди назад иглой диаметром 1 мм через наиболее выступающую его часть. Верхний заворот пунктируют либо с медиальной, либо с латеральной стороны, прокалывая соответствующую головку четырехглавой мышцы бедра.

Прокол коленного сустава при отсутствии в нем выпота можно также осуществлять либо с медиальной, либо с латеральной стороны сустава на уровне суставной щели. Округлая форма медиального надмыщелка бедра позволяет без труда прощупать щель между задней поверхностью надколенника и мыщелком. Точку прокола намечают на уровне наибольшего зияния щели. Подложив под коленный сустав валик, и сделав в коже новокаиновый желвак, постепенно продвигают в суставную щель иглу обычного шприца длиной 4-5 см. Попадание иглы в сустав ощущается как провал в «пустоту». Если игла наталкивается на кость, следует разъединить ее со шприцем и, взяв павильон иглы между большим и указательным пальцами, слегка оттянуть ее, а затем вновь направить в другое место, добиваясь проникновения в полость сустава (рис. 12,12а).

Робот блога считает, что это может быть вам интересно

Желудочное зондирование
Вопросы по зондированию

Источник

© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, терапевт, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.

Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.

Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (около 10-15 см), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.

Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.

Преимущества и недостатки методики

Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь “колоть” вену.

Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).

Показания для постановки катетера в вену

Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.

Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят сердечно-легочную реанимацию (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.

катетеризация центральной вены

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
Установка электрокардиостимулятора.
Введение зонда в сердечные камеры.
Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.

Установка периферического катетера показана в следующих случаях:

Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
Переливания крови, особенно многократные.
Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.

Противопоказания для проведения катетеризации вен

Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.

Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента тромбофлебита локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.

Как проводится процедура?

Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария – набора для катетеризации.

Катетеризация центральных вен

Катетеризация подключичной вены

При катетеризации подключичной вены (при “подключичке”, на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:

катетеризация подключичной вены
Уложить пациента на спину с головой, повернутой в противоположную катетеризации сторону и с лежащей вдоль туловища рукой на стороне катетеризации,
Провести местную анестезию кожи по типу инфильтрационной (лидокаин, новокаин) снизу от ключицы на границе между ее внутренней и средней третями,
Длинной иглой, в просвет которой вставлен проводник (интродьюсер) осуществить вкол между первым ребром и ключицей и обеспечить таким образом попадание в подключичную вену – на этом основан метод катетеризации центральных вен по Сельдингеру (введение катетера с помощью проводника),
Проверить наличие венозной крови в шприце,
Вывести из вены иглу,
По проводнику ввести в вену катетер и зафиксировать наружную часть катетера несколькими швами к коже.

Видео: катетеризация подключичной вены – обучающее видео

Катетеризация внутренней яремной вены

катетеризация внутренней яремной вены

Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:

Положение пациента и обезболивание то же, что и при катетеризации подключичной вены,
Врач, находясь у головы пациента, определяет место пункции – треугольник, образованный ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, но на 0.5-1 см кнаружи от грудинного края ключицы,
Вкол иглы осуществляется под углом 30-40 градусов по направлению к пупку,
Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.

Катетеризация бедренной вены

Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:

Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
Полученную величину делят на три трети,
Находят границу между внутренней и средней третями,
Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под углом 30-45 градусов по направлению к пупку.

Видео: катетеризация центральных вен – обучающий фильм

Катетеризация периферической вены

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

катетеризация периферической вены

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку – фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
Пациента просят “поработать” кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.

Видео: пункция и катетеризация локтевой вены

Уход за катетером

Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.

Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.

Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.

В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики – персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.

В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.

Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?

В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.

Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов – подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия – проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.

При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие тромбофлебитов и тромбозов, во втором – системное воспаление вплоть до сепсиса (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях – боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.

В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник