Клеммирование сосудов по бакшееву

Общие сведения. Применяется для временной остановки кровотечения. Сущность методов заключается в выключении кровообращения через маточные артерии, при этом возникающая ишемия матки приводит к ее сокращению и остановке кровотечения.

Показания: Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Материальное обеспечение:

Средства индивидуальной защиты (СИЗ): шапочка, маска, фартук из непромокаемого материала (непромокаемый фартук не используется при применении хирургических халатов с водоотталкивающей пропиткой), защитные очки, стерильные перчатки.

Полотенца одноразовые бумажные или многоразовые при условии его индивидуального использования.

Медицинские изделия: стерильный разовый катетер для матери, стерильные корнцанги (2 шт), пинцеты (2 шт), окончатые зажимы (6-8 шт); кишечные зажимы (2 шт); одноразовый комплект для родов; комплект инструментов для осмотра мягких тканей родовых путей в послеродовом периоде, лоток

Лекарственные средства: 1% раствор йодоната, антисептическое спиртсодержащее средство,

Емкости с химическим средством дезинфекции (для дезинфекции поверхностей, для предварительного промывания использованных медицинских изделий, для дезинфекции медицинских изделий многократного использования); промаркированные емкости: «опасные отходы группы Б», «отходы группы А».

Оборудование: родовая кровать, манипуляционный столик.

Подготовительный этап.

1. Подготовка родильницы.

1.1. Информировать родильницу о необходимости выполнения и сущности манипуляции и получить согласие на вмешательство.

1.2. Убрать ножной конец родильной кровати.

1.3. Обработать наружные половые органы и внутренние поверхности бедер 1% водным раствором йода (антисептическим средством).

1.4. Произвести катетеризацию мочевого пузыря.

1.5. Положить под ягодицы родильницы стерильную пеленку и поставить стерильный лоток для сбора крови из половых путей.

2. Подготовка инструментов.

2.1. Развернуть набор инструментов для осмотра родовых путей и проведения клеммирования маточных артерий.

3. Подготовка акушерки

3.1. Надеть фартук из непромокаемого материала, шапочку, маску, защитные очки.

3.2. Провести хирургическую антисептику рук.

3.3. Надеть стерильный одноразовый халат, стерильные перчатки.

Основной этап

1. Ввести во влагалище широкое влагалищное зеркало и большой подъемник, после обнажения шейки матки в зеркалах, передать зеркала помощнику, который правой рукой фиксирует нижнее зеркало, левой – верхнее.

2. Удалить сгустки крови ватно-марлевым тампоном на корнцанге.

3. Выбрать один из методов.

4. По Бакшееву:

4.1 Захватить переднюю и заднюю губу шейки матки окончатыми зажимами, низвести книзу и затем поочередно отводится вправо и влево (для лучшего доступа к правому и левому сводам влагалища).

4.2 Наложить на боковые отделы нижнего сегмента матки с каждой стороны по 3-4 окончатых зажима следующим образом: одна бранша зажима вводится внутрь матки и располагается на внутренней поверхности боковой стенки матки, а другая накладывается со стороны бокового свода влагалища;

4.3 Подтянуть зажимы книзу, пока кайма наружного маточного зева не достигнет преддверия влагалища. При наличии эффекта клеммы оставить на 30-40 минут (до 2 часов) до остановки кровотечения. При отсутствии эффекта зажимы снимаются только во время операции.

5. По Генкелю-Тиканадзе:

5.1. Захватить переднюю и заднюю губу шейки матки окончатыми зажимами, низвести книзу (максимально) и в сторону, противоположную стороне клеммирования параметрия (для лучшего доступа к правому и левому сводам влагалища).

5.2. Наложить кишечные зажимы через боковой свод на область параметрия, перпендикулярно к боковой поверхности матки захватывая всю толщу параметральной клетчатки с проходящими в ней маточными сосудами.[5]

5.3. Проделать тоже с другой стороны.

5.4. При наличии эффекта клеммы оставить до 2-4 часов до остановки кровотечения.

Заключительный этап

1. Оценить эффективность клеммирования, измерить объем кровопотери, оценить общее состояние родильницы, высоту стояния дна матки и положить пузырь со льдом на низ живота;

2. продолжить внутривенное капельное введение 5 ЕД окситоцина на 0,9% изотоническом растворе натрия хлорида 400 мл, восполнение ОЦК

3. при необходимости приступить к окончательным методам остановки кровотечения

4. прополоскать использованный медицинский инструментарий многократного применения в емкости с химическим средством дезинфекции №1 и погрузить в емкость с химическим средством дезинфекции №2.

5. поместить использованный медицинский инструментарий однократного применения, мягкий материал по мере использования в емкость для сбора отходов группы Б;

6. Продезинфицировать фартук. Снять фартук.

7. Снять перчатки и поместить их в емкость для сбора отходов группы Б.

8. Вымыть и осушить руки. Провести гигиеническую антисептику рук.

9. Внести данные в медицинскую документацию

10. Продолжить динамическое наблюдение за состоянием родильницы (контроль АД, пульса, окраски кожных покровов, состояние матки и выделений из половых путей).

ДВУРУЧНОЕ СДАВЛЕНИЕ МАТКИ

(БИМАНУАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ МАТКИ)

Общие сведения. Бимануальная компрессия матки – акушерская операция, заключающаяся в бимануальном сдавлении (компрессии) передней и задней стенок матки с целью остановки кровотечения. Проводится после операции ручного обследования полости матки (исключения остатков плацентарной ткани, разрывов матки). Преимущества: нет риска инфекции, не требует обезболивания. Может применяться для временной (промежуточной) остановки кровотечения. Бимануальная компрессия матки может быть внешней и внутренней.

Показания: Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Материальное обеспечение:

Полотенца одноразовые бумажные или многоразовые при условии его индивидуального использования.

Медицинские изделия: стерильный разовый катетер для матери, стерильные пеленки (2 шт).

Лекарственные средства: 1% раствор йодоната, антисептическое спиртсодержащее средство, окситоцин 1 мл (5ЕД), раствор метилэргометрина 0,02% 1 мл, изотонический раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл

Оборудование: родовая кровать, манипуляционный столик.

Подготовительный этап.

1. Подготовка родильницы.

1.2. Убрать ножной конец родильной кровати.

1.4. Произвести катетеризацию мочевого пузыря (если не была проведена ранее).

2. Подготовка акушерки

2.1. Надеть фартук из непромокаемого материала, шапочку, маску, защитные очки.

2.2. Провести хирургическую антисептику рук.

2.3. Надеть стерильный одноразовый халат, стерильные перчатки.

Основной этап

3. Внешняя бимануальная компрессия матки.

3.1. Поместить левую руку на дно матки и продвинуть её по возможности за заднюю стенку матки.

3.2. Положить правую руку, сжатую в кулак на живот родильницы между пупком и лоном.

3.3. Сжимать руки по направлению друг к другу для сдавления сосудов на плацентарной площадке.

4. Внутренняя бимануальная компрессия матки. Применяют если при сильном кровотечении не помогает внешняя бимануальная компрессия; если после ручного отделения плаценты и обследования полости матки кровотечение не останавливается.

4.1. Поместить левую руку на дно матки и продвинуть её по возможности за заднюю стенку матки.

4.2. Ввести во влагалище правую руку и сжать в кулак.

4.3. Расположить кулак в переднем своде и надавить им на переднюю стенку матки.

4.4. Надавить левой рукой через переднюю брюшную стенку на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.

4.5. Бимануальную компрессию матки проводить одновременно с введением утеротоников.

Заключительный этап

1. Оценить эффективность компрессии, измерить объем кровопотери, оценить общее состояние родильницы, высоту стояния дна матки и положить пузырь со льдом на низ живота;

2. Продолжать бимануальную компрессию матки до тех пор, пока не будут приняты дальнейшие действия или не подоспеет помощь.

3. продолжить внутривенное капельное введение 5 ЕД окситоцина на 0,9% изотоническом растворе натрия хлорида 400 мл, восполнение ОЦК

4. При необходимости приступить к окончательным методам остановки кровотечения.

АМНИОТОМИЯ

Общие сведения. Амниотомия – искусственное вскрытие плодного пузыря. Относится к операциям, подготавливающим родовые пути к родам. В зависимости от срока ее выполнения амниотомия может быть преждевременной, ранней, своевременной и запоздалой. Преждевременной называется амниотомия, произведенная до начала родов. Ранней называется амниотомия, произведенная в интервале от начала родов до 7 см раскрытия маточного зева. Своевременной называется амниотомия, произведенная в конце I периода родов, а именно при раскрытии маточного зева от 7 см до полного. Запоздалой называется амниотомия, произведенная при полном раскрытии шейки матки и наличии целого плодного пузыря.

Показания для преждевременной амниотомии: проведение родовозбуждающей терапии.

Показания для ранней амниотомии: плоский плодный пузырь, многоводие, неполное предлежание плаценты, слабость родовой деятельности, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания и состояния с повышением АД.

Показания для своевременной амниотомии: раскрытие маточного зева на 7 см и более

Подготовительный этап

Материальное обеспечение

СО халат.

СИЗ: перчатки стерильные.

Полотенца одноразовые бумажные или многоразовые при условии его индивидуального использования.

Пеленка стерильная.

Медицинские изделия: стерильный пинцет в индивидуальной упаковке, стерильный корнцанг в упаковке, стерильные ватные шарики в индивидуальной упаковке; одноразовый амниотом или бранша пулевых щипцов.

Оборудование: гинекологическое кресло, манипуляционный стол.

Медицинская документация: история родов (096/у)

Подготовительный этап:

1. Информировать пациентку о манипуляции, получить согласие на ее выполнение (манипуляция проводится после опорожнения мочевого пузыря).

2. Застелить кресло индивидуальной пеленкой.

3. Предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло в положение на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.

4. Провести аускультацию сердцебиения плода.

5. Провести хирургическую антисептику рук.

6. Надеть перчатки.

7. Обработать половые органы дезинфицирующим раствором.

Основной этап:

2. Развести большим и указательным пальцами левой руки большие и малые половые губы.

3. Ввести во влагалище указательный и средний пальцы правой руки.

4. Провести влагалищное исследование.

5. Ввести левой рукой одноразовый амниотом (браншу пулевых щипцов) под контролем указательного и среднего пальца правой руки (острие инструмента направить вниз).

6. Проколоть околоплодные оболочки эксцентрично на высоте схватки (максимальное напряжении плодного пузыря); при многоводии – вне схватки.

7. Ввести в образовавшееся отверстие плодного пузыря указательный, затем средний палец правой руки и постепенно расширить отверстие, снять оболочки с предлежащей части плода околоплодные воды медленно выпустить, не извлекая руки («по руке»)[6].

8. Оценить количество, качество и цвет околоплодных вод.

Заключительный этап:

1. прополоскать использованный медицинский инструментарий многократного применения в емкости с химическим средством дезинфекции №1 и погрузить в емкость с химическим средством дезинфекции №2.

2. поместить использованный медицинский инструментарий однократного применения, мягкий материал по мере использования в емкость для сбора отходов группы Б;

3. снять перчатки и поместить в емкость для сбора отходов группы Б;

4. вымыть и осушить руки, провести гигиеническую антисептику рук;

5. провести аускультацию сердцебиения плода

6. внести данные в медицинскую документацию;

7. надеть перчатки и обеззаразить гигиеническое покрытие гинекологического кресла химическим средством дезинфекции

Источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 13 марта 2008 года N 1812-ВС

Кровотечения в послеродовом периоде

Аннотация

В Российской Федерации кровотечения в послеродовом периоде являются ведущей причиной в структуре материнской смертности.

В представленном информационном письме даны стандарты величины физиологической, патологической и массивной кровопотери. Указаны ятрогенные причины “акушерской агрессии”, приводящей к патологической кровопотере.

В письме приведен алгоритм мероприятий по борьбе с акушерскими кровотечениями, приведены новые методы остановки кровотечений и возмещения кровопотери – трансфузия СЗП, аутоплазмодонорство, реинфузия аутоэритроцитов, использование VII рекомбинантного фактора “Ново-Севен”.

Перечислены основные ошибки при лечении ПРК, приводящие к летальности и определен круг специалистов, необходимых для адекватного оказания помощи.

Даны четкие рекомендации по тактике ведения рожениц с ПРК, включающие 3 раздела: объективную оценку кровопотери с учетом массы тела и ОЦК, гемостаза, последовательность мероприятий по остановке кровотечения и адекватную инфузионно-трансфузионную терапию.

Рекомендована этапность оказания помощи и стремление к органосохраняющей терапии.

Определены принципы первоначальной ИТТ с рекомендацией ее проведения с остановкой кровотечения.

Предложены организационные меры для административной, акушерской и анестезиологической службы.

Настоящее информационное письмо составлено на основании резолюции IX Всероссийского научного форума “Мать и дитя” (2007) известными специалистами нашей страны:

академик РАМН, профессор Г.М.Савельева, академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих, академик РАМН, профессор В.Н.Серов, академик РАМН, профессор А.Н.Стрижаков, профессор В.Е.Радзинский, профессор М.А.Курцер, профессор Р.И.Шалина, профессор Е.А.Чернуха, профессор И.Н.Костин, профессор Т.А.Федорова, д.м.н. С.В.Сокологорский, д.м.н. О.В.Рогачевский.

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ГЭК – гидроксиэтилированный крахмал

ИТТ – инфузионно-трансфузионная терапия

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПРК – послеродовое кровотечение

СЗП – свежезамороженная плазма

Введение

Одной из главных причин материнской смертности во всем мире являются кровотечения во время беременности и в родах.

Так, из 530000 женщин, умирающих в мире в связи с беременностью и родами, около 200000 умирают от кровотечений. Всего в мире от причин, связанных с беременностью и родами, в среднем умирает одна женщина в минуту, по причине же акушерских кровотечений умирает одна женщина каждые три минуты. Из них 50% вызваны гипо- или атонией матки в послеродовом периоде. Кровотечения входят в “большую пятерку” причин материнской смертности, состоящую из: сепсиса, эклампсии, клинически узкого таза и “опасного” аборта (ВОЗ). Основная доля материнских смертей приходится на страны Африки (47,8%), Азии (47,5%) и страны Карибского бассейна (4,2%), в то время как доля развитых стран составляет 0,5%.

Несмотря на стабильное снижение показателя материнской смертности в России за последние годы, он остается в 3-4 раза выше (26,2 на 100000 живорожденных в 2006 году), чем в развитых странах (6 на 100000 живорожденных). Это требует дальнейших усилий при выработке оптимальных стандартов профилактики материнской смертности в Российской Федерации.

Доля кровотечений в структуре причин материнской смертности в России составляет 14,7% (2006), что ниже чем в развивающихся странах (20,0%), но, в то же время, выше чем, например, в Скандинавии (1,7%). Из 1447196 родов в 2006 году в России от причин, связанных с беременностью и родами, умерли 378 женщин, из них 57 по причине кровотечений. В среднем в России умирает одна женщина в сутки от причин, связанных с беременностью и родами, причем каждая седьмая из них – от кровотечения.

Нередко кровотечение в послеродовом периоде определяется ятрогенными факторами, связанными с “акушерской агрессией” в процессе родов: немотивированной индукцией и стимуляцией родовой деятельности, использованием пособия “по Кристеллеру”, способствующего травматизму, амниотомией при “незрелой” шейке матки, что повышает частоту кесарева сечения. Частота кровотечений при кесаревом сечении в 4 раза выше, чем при самопроизвольных родах.

В последние годы удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений за счет внедрения новых методов остановки кровотечений и возмещения кровопотери: трансфузия донорской свежезамороженной плазмы, аутоплазмадонорство, интраоперационная реинфузия отмытых аутоэритроцитов, применение рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIа.

Анализ летальности при кровотечениях показал, что основными причинами являются:

– несвоевременный гемостаз;

– неправильная оценка кровопотери;

– неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия;

– несоблюдение этапности мероприятий по остановке кровотечений.

Интенсивная терапия акушерских кровотечений требует интеграции деятельности высококвалифицированных специалистов различного профиля, таких как акушер, трансфузиолог, сосудистый хирург, гематолог и др., а также соответствующего лекарственного и материального обеспечения в учреждениях родовспоможения.

Причины послеродовых кровотечений

В настоящее время причины послеродовых кровотечений (ПРК) по частоте встречаемости распределяются следующим образом:

– гипотонические кровотечения;

– кровотечения, обусловленные травмами матки и родовых путей;

Каждой основной причине кровотечения соответствуют определенные этиологические факторы и факторы риска, представленные в табл.1.

Таблица 1

Причины послеродовых кровотечений

Нарушение сократительной функции матки	Перерастяжение матки	– многоводие – многоплодие – крупный плод
“Истощение” сократительной способности миометрия	– быстрые роды – затяжные роды – высокий паритет (> 5 родов)
Инфекция	– хориоамнионит – лихорадка в родах – хроническая вирусно-бактериальная инфекция
Анатомические / ункциональные особенности матки	– пороки развития матки – миома матки – предлежание плаценты – оперированная матка
Задержка частей последа	– дефект последа – гипотония матки – частичное плотное прикрепление плаценты – частичное вращение плаценты
Задержка сгустков крови в полости матки	– гипотония матки – гематометра
Травмы родовых путей	Разрывы шейки матки, влагалища, промежности	– быстрые роды – оперативные вагинальные роды – крупный плод
Травматический разрыв матки во время кесарева сечения	– неправильное положение плода – низкое расположение предлежащей части
Разрыв матки	– оперированная матка – несоответствие размеров плода и таза матери
Выворот матки	– высокий паритет – расположение плаценты в дне матки (тракция за пуповину)
Нарушения коагуляции	Врожденные заболевания крови (гемофилия А, болезнь Виллебрандта)	– наследственные коагулопатии – заболевания печени
Приобретенные заболевания крови при беременности: идиопатическая тромбоцитопения, тромбоцитопения при ДВС-синдроме	– гестоз – НЕLLР-синдром – антенатальная гибель плода – тяжелая инфекция – эмболия околоплодными водами
Лечение антикоагулянтами и препаратами, влияющими на тромбоциты	– ятрогенная гипокоагуляция

Выделение основных причин маточного кровотечения является в большой мере условным, так как нередко они бывают комбинированными. Например, гипотоническое маточное кровотечение ведет к нарушению гемостаза; кровотечения, обусловленные первично нарушением гемостаза различной этиологии, сочетаются с гипотонией матки.

Для борьбы с акушерскими кровотечениями предлагаются следующие рекомендации:

1. Объективная оценка кровопотери и выявление нарушений гемостаза.

2. Мероприятия по остановке кровотечения.

3. Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).

1. Методы оценки величины кровопотери и нарушений гемостаза

– Визуальный метод (ошибка 30%).

– Гравиметрический метод (ошибка 20%).

– Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).

При визуальном методе определения кровопотери следует прибавлять 30% от предполагаемой величины, при гравиметрическом методе – 20%

Для экстренного определения состояния гемостаза рекомендуется проведение теста по Lee White или Е.П.Иванову (1983). Объективные данные о системе гемостаза получаются при анализе данных тромбоэластограммы, числа и агрегации тромбоцитов, АЧТВ, протромбинового индекса, содержания Антитромбина III, фибриногена, продуктов деградации фибрина/фибриногена, показателей фибринолиза.

Кровопотеря в родах до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) принято считать физиологической. Частота кровопотери более 500 мл колеблется от 3% до 5%. Кровопотерю 1,1-1,5% от массы тела (800-1000 мл) считают патологической, более 1,5% (более 1000 мл) – массивной.

Кровопотерю в истории родов следует выражать в процентах по отношению к массе тела и к ОЦК. Стадии геморрагического шока и величина кровопотери отражены в табл.2.

Таблица 2

Объем кровопотери и клинические стадии геморрагического шока

(для женщин массой 60 кг и при объеме

циркулирующей крови 4500 мл)

Показатели	Класс кровотечения
1	2	3	4
Кровопотеря (мл)	1000	1000-1500	1500-2000	2100
(% ОЦК)*	<= 15	15-25	25-35	>= 35
(% массы тела)	<= 1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	>= 3,5
ЧСС/мин.	N	<= 100	100-120	120-160
Систолическое АД, мм рт.ст.	N	>= 100	80-100	<= 60-68
Пульсовое давление, мм рт.ст.**	<= 30	<= 30	Значительно снижено
ШИ***	0,85-1,0	1,0-1,5	Снижено >= 1,5
Заполнение капилляров	>= 2	>= 2	Не определяется
Частота дыхания в минуту	N	>= 20	30-50
Диурез	N	Снижен	Олигурия	Анурия
Сознание	N	N	Беспокойство, возбуждение	Заторможенность, сопор
Тяжесть/стадия шока	Нет	Легкий/I	Умеренный/II	Тяжелый/III

Источник

Клеммирование сосудов по бакшееву

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГОРАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Введение

Причины послеродовых кровотечений

Таблица 1

Таблица 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ