Клипсы на сосуды сердца

Клипирование сосудов (англ. clip зажим) — метод остановки кровотечения или выключение из кровообращения патологически измененных сосудов посредством наложения на них миниатюрных металлических зажимов — клипсов.

Клипирование сосудов широко применяется в нейрохирургии, поскольку перевязка мелких сосудов в мозговой ткани, особенно глубоко расположенных, представляет значительные трудности.

Впервые этот метод остановки кровотечения во время нейрохирургических операций был описан X. Кушингом, который использовал в качестве зажимов V-образно изогнутую серебряную проволоку. В связи с развитием хирургии сосудов мозга предложено большое количество различных клипсов, имеющих специальное назначение.

Рис. 1. Различные виды клипсов: 1 — клипсы НИИЭХАиИ; 2 — клипсы Оливекруны; 3—5 — пружинные клипсы (3 — клипсы Сковила, 4 — клипсы Язаргила, 5 — клипсы Мейфилда).

Рис. 2. Различные типы клипсодержателей: 1 и 2 — клипсодержатели НИИЭХАиИ; 3 — клипсодержатели, выпускаемые Московским заводом электромеханической аппаратуры; 4 и 5 — клипсодержатели Язаргила.

Для остановки кровотечения в операционной ране чаще всего применяются клипсы, приготовленные из серебряной или танталовой плоской проволоки. Чтобы клипсы не соскакивали с сосуда, на их внутренней поверхности делается поперечная насечка. В зависимости от калибра сосуда используются клипсы двух размеров — 4,5 и 7 мм (рис. 1). Для удобства использования клипсы заряжаются в «магазин» и их наложение на сосуд производится с помощью специальных клипсодержателей (рис. 2).

Большое распространение получили клипсы, которые при необходимости могут быть легко сняты с сосуда (рис. 1,2).

В сосудистой нейрохирургии для выключения аневризм широко используются пружинные клипсы (рис. 1, 3—5). Их преимущество в том, что при необходимости они легко могут быть сняты с сосуда, а усилие пружины в них рассчитано таким образом, что клипс полностью перекрывает просвет сосуда, не травмируя его стенку. Бранши некоторых клипсов имеют разную длину и искривлены под различным углом, что в ряде случаев значительно облегчает их наложение на шейку аневризмы.

Пружинные съемные клипсы применяются для временного перекрытия сосуда. Они широко используются при выполнении реконструктивных операций на сосудах мозга, напр, при создании анастомоза между ветвями поверхностной височной и средней мозговой артерий.

Некоторые клипсы, используемые в сосудистой нейрохирургии, имеют специальное назначение. Так, для постепенного дозированного сужения просвета общей сонной артерии на шее применяются клипсы, предложенные Селверстоуном (В. Selverstone). Эти клипсы представляют собой металлическую муфту, в к-рую заключается сосуд; постепенная окклюзия артерии осуществляется прижимной планкой, перемещающейся с помощью специального винта, выведенного в рану.

Оригинальны по идее клипсы, предложенные Сандтом и Нофзингером (Т. М. Sundt, J. D. Nofzinger) для остановки кровотечения из крупных артерий мозга. Эти пружинные клипсы, как муфта, охватывают сосуд. С внутренней стороны они имеют дакроновую выстилку и по сути дела являются внешним протезом сосуда. Клипсы, приготовленные из серебра, тантала или специальных сплавов, вызывают минимальную реакцию со стороны окружающих тканей в виде местного продуктивного воспалительного процесса. При правильном их использовании осложнения, как правило, не наблюдается.

См. такте Микрохирургия.

Библиография: Кукушкин Л. И. и Беляков П. Д. Клипсы и инструмент для наложения клипс, Вопр, нейрохир., № 3, с. 55, 1957; Петровский Б. В. и Крылов В. С. Микрохирургия, с. 18, М., 1976, библиогр.; Hahn I. Operationen und Instrumente, Miinchen, 1976; Sundt T. M. a. Nofzinger J. D. Clip-grafts for aneurysm and small vessel surgery, J. Neurosurg., v. 27, p. 477, 1967; Yasargil M. G. Microsurgery, Stuttgart. 1969.

A. H. Коновалов.

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Что такое стентирование сосудов сердца?

Стентирование коронаров, которые питают сердце – это щадящее внутрисосудистое оперативное вмешательство с расширением стенозированных или закупоренных участков артерий стентом.

Стент – специальный внутренний каркас, который не дает сосуду повторно сузиться. Это имплант, чужеродный для тканей организма, поэтому к нему предъявляется целый ряд требований. Стенты для коронарных сосудов производят из кобальта и хрома – металлов инертных по отношению к внутренней среде организма человека и одновременно прочных.

Внешне стент напоминает сосуд длиной около сантиметра и шириной до 6 мм со стенками-сеточками. По сути, это баллон, который можно надуть. Сетчатая структура дает возможность доставлять его к месту установки в сжатом состоянии, а на месте – расширять до необходимого сосуду размера.

Сверху стенты покрыты антикоагулирующими веществами, которые предупреждают тромбообразование в месте стентирования. В последнее время появились рассасывающиеся импланты, срок действия которых рассчитан по металлическим аналогам.

Основной повод для установки стента в сердце – атеросклероз, сужающий коронарные сосуды, снижая приток крови к миокарду, что чревато ишемией и гипоксией сердца. Суть стентирования – восстановление первоначального просвета коронаров, а значит, нормального сердечного кровотока. Сама операция не решает проблему атеросклероза, но на несколько лет купирует его последствия.

Операция проводится внутрисосудисто, без разрезов дермы. Стент не удаляет бляшку, а вдавливает ее в эндотелий артерии. В ходе вмешательства может быть установлено несколько имплантов. Контроль за локализацией очага поражения осуществляется рентгеноконтрастом.

Стентирование сосудов сердца – не единственный метод реставрации сердечного кровотока, но обладает многими преимуществами перед другими методиками (шунтирование, ангиопластика, медикаменты), которые обеспечивают его эффективность и безопасность для пациента. Однако способ коррекции сосудистой патологии выбирается врачом для каждого пациента индивидуально с учетом физиологических особенностей и тяжести заболевания.

Показания к операции

Стентирование коронарных артерий сердца выполняется только по соответствующим показаниям, а не всем пациентам с ИБС. Показания для установки импланта:

хроническая ишемия миокарда на фоне атеросклероза при перекрытии просвета коронаров более чем на половину;
частые приступы стенокардии даже при минимальной физической нагрузке;
прединфаркт;
первые 6 часов ОИМ при стабильном состоянии пациента;
повторный стеноз коронаров после баллонной ангиопластики, шунтирования, стентирования;
острый коронарный синдром.

Противопоказания

Иногда оперативное вмешательство с установкой стента не может быть сделано по ряду причин:

нестабильное состояние пациента;
тяжелое общее самочувствие: потеря сознания, гипотония с риском коллапса, шок, полиорганная недостаточность;
аллергия на йод (контрастное вещество);
гемофилия, иные нарушения свертываемости крови;
множественные атеросклеротические бляшки на протяжении 1-2 см в одной или нескольких сердечных артериях;
стеноз капилляров с диаметром менее 3мм;
неизлечимые злокачественные новообразования.

Подготовка к вмешательству

Операция по установке импланта в коронары может осуществляться в плановом и экстренном порядке. Минимальный объем подготовки допускается при экстренной медицинской помощи: ОАК, ОАМ, ПТИ (протромбиновый индекс), общая биохимия, группа крови, тропонины, ЭКГ, ФЛГ или снимок легких. В исключительных случаях операция может быть проведена до получения результатов анализов, это необходимо, чтобы не пропустить предельные 6 часов от момента приступа, и проводится у крепких, физически развитых, молодых пациентов.

Если стентирование плановое, то плюсом к клиническому минимуму проводят все назначенные врачом тесты. Обязательным исследованием перед стентированием является коронарография. Объем обследования строго индивидуален, коррелируется сопутствующей патологией, внешними и внутренними факторами.

Операцию проводят натощак, то есть прием пищи прекращается за 8 часов до вмешательства. Прием Варфарина или других антикоагулянтов-антиагрегантов нужно обсудить с врачом. Антиагреганты на основе Аспирина обычно не отменяют.

Ход операции

Стентирование коронарных сосудов сердца проводится в рентгеноперационной, как правило, под местной анестезией и седативными препаратами, с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Используется специальная высокоточная рентгенотехника. В руках хирурга: зонды, тончайшие катетеры-проводники, длиной около 1 метра, стент.

Операция выполняется последовательно:

под местной анестезией пунктируется бедренная артерия в паху или лучевая на предплечье;
в просвет артерии вводится катетер, по которому проводится специальное устройство, облегчающее доставку необходимых инструментов, катетера с системой стент-баллон;
по мере движения катетера к сердцу по аорте, вводят контраст (Триомбраст, Верографин), который контролируется рентгеном на цифровом мониторе и необходим для определения точной локализации бляшки атеросклероза и объема стентирования;
на конце катетера есть специальный стент-баллон, который при достижении места установки расширяется воздухом или жидкостью до необходимого диаметра по размеру артерии, вдавливает бляшку в эндотелий и остается на нужном месте;
все задействованные инструменты и катетер поочередно извлекаются из сосуда.

Осложнения

К сожалению, стентирование не всегда обходится без осложнений. Принято различать осложнения во время операции, в раннем послеоперационном периоде и поздние. Ранние послеоперационные осложнения и интраоперационные развиваются в 5% случаев.

К интраоперационным относят: повреждение сосудов сердца, неконтролируемое кровотечение, аритмии, приступ стенокардии, инфаркт, ОНМК, острое нарушение почечного кровотока, отслойку эндотелия, смерть на операционном столе (крайне редко). Иногда возникает необходимость вместо стентирования выполнить аортокоронарное шунтирование.

Ранние послеоперационные осложнения включают: аритмии, тромбоз стента, инфаркт, гематому в месте введения катетера, развитие постпунктурной аневризмы: ложной или истинной.

К поздним послеоперационным осложнениям относят рестеноз.

Реабилитация

Весь послеоперационный период можно разделить на ранний, собственно реабилитацию и поздний – образ жизни после перенесенной операции. Деление достаточно условно, включает обязательные мероприятия, от выполнения которых будет зависеть срок действия стента.

Первые 24 часа – строгий постельный режим. На вторые сутки режим двигательной активности постепенно расширяется и ничем не отличается от тех рекомендаций, которые были назначены врачом до операции. Прежде всего, строгая диета: полный отказ от соли, продуктов с высоким содержанием холестерина, животных жиров, легкоусвояемых углеводов.

Первые 7 суток противопоказаны любые физические нагрузки. исключение – ходьба по ровной поверхности. Постепенно нагрузка увеличивается и к месяцу-полутора пациент ведет привычный образ жизни. Работа по ночам, вахты, авралы, психоэмоциональное перенапряжение – пожизненное табу. Обязателен комплекс ЛФК в поликлинике под контролем специалиста.

При всем этом мониторинг за самочувствием пациента проводят постоянно: ЭКГ с нагрузкой каждые две недели, коагулограмма и липидограмма по показаниям, коронарография – через год.

Рекомендован пожизненный прием лекарственных препаратов разных групп:

для предупреждения тромбозов – антикоагулянты: Плавикс (препарат принимают в течение года после стента при остром коронарном синдроме, с лекарственным покрытием и не менее месяца – при установке стента без лекарства), Клопидогрель, Варфарин;
для профилактики атеросклероза или его лечения – статины: Аторвастатин, Розувастатин, Аторис (ориентир – целевой уровень ЛПНП 1,8 ммоль и ниже);
при гипертонии и аритмии – бета-блокаторы: Беталок, Анаприлин, Пропранолол.

Все препараты, которые пациент принимал до операции, так же обязательны к употреблению, возможно, с коррекцией дозировки.

Результаты стентирования, прогноз

Ни один врач не возьмется предсказать, сколько живут после операции стентирование сердца: вмешательство восстанавливает сердечный кровоток, но не устраняет главную причину коронаростеноза – атеросклероз, не снимает угрозу ОИМ.

В 95% прогноз благоприятен: стент в среднем обеспечивает 5 лет отличной проходимости сосудов. Но бывают случаи работы импланта всего несколько дней, а бывает – более 15 лет. Симптомы ишемии проходят в половине случаев после операции, еще у половины пациентов отмечено стойкое улучшение общего самочувствия. К сожалению, чем дольше стоит стент, тем выше риск тромбообразования с развитием осложнений, рестеноза.

Стоимость операции

Стентирование коронаров по направлению от участкового врача осуществляется в государственных клиниках на бесплатной основе, по полису ОМС. При этом устанавливаются стенты отечественного производства. Надо отметить конкурентоспособность отечественных стентов по всем параметрам.

Перед операцией больной подписывает добровольное информированное согласие на проведение вмешательства, тем самым соглашаясь с предлагаемыми государством условиями. Нельзя купить импортный стент, и поставить его при выполнении операции по полису ОМС. Приобретенный самостоятельно имплант предполагает априори платную операцию.

Средняя стоимость стентирования сосудов сердца в Москве составляет 87 500 рублей, Санкт-Петербурге – 222 000 рублей, Казани – 930 200 рублей.

Людмила Жаворонкова

Высшее медицинское образование. 30 лет рабочего стажа в практической медицине. Подробнее об авторе

Последнее обновление: 6 сентября, 2020

Источник

Стентирование коронарных артерий это метод лечения форм ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда), связанных с сужением или окклюзией (полным закрытием) артерий сердца.

Стент – специальная конструкция, устанавливаемая в просвет сосуда, в месте его стеноза (сужения), после его (стеноза) расширения специальным баллоном. Установка стента препятствует дальнейшему повторному возникновению стеноза.

Встречаются следующие виды стентов:

Обычный металлический стент
Стент с лекарственным покрытием
Рассасывающиеся стенты

Вмешательство, при котором после раздувания баллона стент не устанавливается, называется ангиопластикой.

Как и любое другое оперативное вмешательство, даже малоинвазивное, стентирование сосудов сердца имеет достаточно серьезные риски, поэтому показания к проведению данной процедуры должны сулить пользу, существенно превышающую риски. Это возможно в следующих ситуациях:

Прогрессирующая стенокардия. Ситуация, когда пациент вынужден регулярно вызывать скорую помощь из-за частых и непрогнозируемых приступов стенокардии.
Острый коронарный синдром или инфаркт миокарда в ранние сроки развития
Ранняя постинфарктная стенокардия, ситуация, в которой приступы стенокардии повторяются на фоне лечения инфаркта миокарда.
Стабильная стенокардия напряжения с низким качеством жизни на фоне адекватной медикаментозной терапии.
Высокий риск сердечнососудистых катастроф и/или смерти, выявленный в результате неинвазивных методов обследования.

Безусловно, стентирование может быть проведено только при подтверждении технической возможности вмешательства на основании ранее проведенной коронарографии.

Как и было указано в показаниях к стентированию коронарных артерий, только при сохранении приступов стенокардии на фоне оптимальной медикаментозной терапии оно является поводом к вмешательству. К сожалению, как показывает практика, доля пациентов, получающих действительно оптимальную терапию, не так высок, как хотелось бы. Поэтому в такой ситуации перед принятием решения следует получить второе мнение о необходимости вмешательства.

Перед проведением стентирования пациент обследуется на предмет показаний к процедуре и оценке рисков. Объем обследований индивидуален и зависит от сопутствующих заболеваний и иных внешних и внутренних факторов. Безусловным и обязательным исследованием перед стентированием является коронарография. Вмешательство проводится натощак, т.е. следует исключить прием пищи за 8 часов до операции. Если пациент принимает варфарин или иные антикоагулянты, то следует обсудить с врачом, необходима ли отмена этих препаратов. Прием антиагрегантов (аспирин, плавикс) обычно не прекращают. Операция проводится в рентгеноперационной. Наркоза не требуется – обычно используются седативные (успокаивающе) средства. Под местной анестезией пунктируется бедренная (в паховой области) или лучевая (предплечье) артерия. В просвет артерии вводится проводник, похожий на тонкую проволоку, по которому проводится интродьюссер (специальное устройство, облегчающее работу врача при проведении в просвет сосуда необходимых инструментов) катетера с системой стент-баллон.

Стент устанавливается в месте стеноза, где после расширения специальным баллоном и устанавливается. Вся процедура проводится под рентгенологическим контролем. Процедура не сопровождается значительными болевыми ощущениями, возможен дискомфорт, как в месте пункции, так и в груди.

Послеоперационный период

При неосложненном стентировании сосудов сердца после процедуры пациент переводится в палату для дальнейшего наблюдения. На место пункции накладывается давящая повязка. В большинстве учреждений РФ практикуется длительное пережатие бедренной артерии силами медицинского персонала или специальными устройствами. Уже через сутки пациент может передвигаться и вести почти обычный образ жизни; ограничиваются лишь повышенные физические нагрузки.

К сожалению, при проведении стентирования, как и любого другого оперативного вмешательства, возможны осложнения. Принято следующее условное деление этих осложнений: Интраоперационные осложнения, т.е. возникающие во время проведения операции:

Нарушения ритма сердца
Инфаркт миокарда
Диссекция сосуда, т.е. отслойка внутренней оболочки артерии
Приступ стенокардии
В редких случаях возможен летальный исход.

Редко, но возможно такое развитие ситуации, когда от стентирования возможен переход к аорто-коронарному шунтированию.

Ранние послеоперационные осложнения

Нарушения ритма сердца
Тромбоз стента, с возможным развитием инфаркта миокарда
Гематома в месте пункции
Истинная или ложная аневризма пунктированной артерии

Поздние послеоперационные осложнения

Рестеноз

После проведенного вмешательства в обязательном порядке назначаются препараты, снижающие риск тромбозов стента. Наиболее известный препарат этой группы – плавикс. Длительность приема препарата оговаривается отдельно и зависит от установленного стента:

После перенесенного острого коронарного синдрома не менее 1 года
При установке стента с лекарственным покрытием не менее 1 года
При установке стента без лекарственного покрытия не менее 1 месяца

Следует учитывать, что практически все препараты, которые пациент принимал до вмешательства, так же обязательны к употреблению, возможна коррекция их дозировок. Особое внимание следует уделить уровню холестерина и приему статинов. Целевой уровень ЛПНП 1,8 ммоль и ниже.

Основные ошибки, заблуждения и вопросы, касающиеся стентирования сосудов сердца.

После операции не нужно пить лекарства, потому что наступает излечение. Крайне опасное заблуждение. После стентирования коронарных артерий, важность медикаментозной терапии возрастает многократно. Излечение не наступает, существенно улучшается качество жизни, возможно снижение рисков сердечнососудистых катастроф и сердечнососудистой смерти, если операция проведена по показаниям.
После операции стоимость медикаментозного лечения снизится. Это не так. Стентирование является показанием к использованию плавикса, стоимость этого препарата на сегодняшний день достаточно существенна, поэтому снижения стоимости лечения не произойдет. Но, безусловно, улучшится трудоспособность пациента.
После операции не будет никаких ограничений. Это не так, следует так же тщательно контролировать уровень артериального давления и лечить артериальную гипертензию (если она была ранее или появилась впервые), столь же тщательно необходимо следить за уровнем сахара и гликированного гемоглобина у пациентов с диабетом, все так же нельзя курить и необходимо следить за весом.
Плавикс очень дорог, можно ли его заменить на зилт. Формально, зилт является дженериком плавикса, но следует знать, что исследований доказавших такую же как у плавикса эффективность зилта нет, поэтому замена возможна только на свой страх и риск. Мы не можем дать такую рекомендацию.