Клипсы в сосудах после операции

Клипирование сосудов (англ. clip зажим) – метод остановки кровотечения или выключение из кровообращения патологически измененных сосудов посредством наложения на них миниатюрных металлических зажимов – клипсов.

Клипирование сосудов широко применяется в нейрохирургии, поскольку перевязка мелких сосудов в мозговой ткани, особенно глубоко расположенных, представляет значительные трудности.

Впервые этот метод остановки кровотечения во время нейрохирургических операций был описан X. Кушингом, который использовал в качестве зажимов V-образно изогнутую серебряную проволоку. В связи с развитием хирургии сосудов мозга предложено большое количество различных клипсов, имеющих специальное назначение.

Рис. 1. Различные виды клипсов: 1 – клипсы НИИЭХАиИ; 2 – клипсы Оливекруны; 3-5 – пружинные клипсы (3 – клипсы Сковила, 4 – клипсы Язаргила, 5 – клипсы Мейфилда).

Рис. 2. Различные типы клипсодержателей: 1 и 2 – клипсодержатели НИИЭХАиИ; 3 – клипсодержатели, выпускаемые Московским заводом электромеханической аппаратуры; 4 и 5 – клипсодержатели Язаргила.

Для остановки кровотечения в операционной ране чаще всего применяются клипсы, приготовленные из серебряной или танталовой плоской проволоки. Чтобы клипсы не соскакивали с сосуда, на их внутренней поверхности делается поперечная насечка. В зависимости от калибра сосуда используются клипсы двух размеров – 4,5 и 7 мм (рис. 1). Для удобства использования клипсы заряжаются в «магазин» и их наложение на сосуд производится с помощью специальных клипсодержателей (рис. 2).

Большое распространение получили клипсы, которые при необходимости могут быть легко сняты с сосуда (рис. 1,2).

В сосудистой нейрохирургии для выключения аневризм широко используются пружинные клипсы (рис. 1, 3-5). Их преимущество в том, что при необходимости они легко могут быть сняты с сосуда, а усилие пружины в них рассчитано таким образом, что клипс полностью перекрывает просвет сосуда, не травмируя его стенку. Бранши некоторых клипсов имеют разную длину и искривлены под различным углом, что в ряде случаев значительно облегчает их наложение на шейку аневризмы.

Пружинные съемные клипсы применяются для временного перекрытия сосуда. Они широко используются при выполнении реконструктивных операций на сосудах мозга, напр, при создании анастомоза между ветвями поверхностной височной и средней мозговой артерий.

Некоторые клипсы, используемые в сосудистой нейрохирургии, имеют специальное назначение. Так, для постепенного дозированного сужения просвета общей сонной артерии на шее применяются клипсы, предложенные Селверстоуном (В. Selverstone). Эти клипсы представляют собой металлическую муфту, в к-рую заключается сосуд; постепенная окклюзия артерии осуществляется прижимной планкой, перемещающейся с помощью специального винта, выведенного в рану.

Оригинальны по идее клипсы, предложенные Сандтом и Нофзингером (Т. М. Sundt, J. D. Nofzinger) для остановки кровотечения из крупных артерий мозга. Эти пружинные клипсы, как муфта, охватывают сосуд. С внутренней стороны они имеют дакроновую выстилку и по сути дела являются внешним протезом сосуда. Клипсы, приготовленные из серебра, тантала или специальных сплавов, вызывают минимальную реакцию со стороны окружающих тканей в виде местного продуктивного воспалительного процесса. При правильном их использовании осложнения, как правило, не наблюдается.

См. такте Микрохирургия.

Библиография: Кукушкин Л. И. и Беляков П. Д. Клипсы и инструмент для наложения клипс, Вопр, нейрохир., № 3, с. 55, 1957; Петровский Б. В. и Крылов В. С. Микрохирургия, с. 18, М., 1976, библиогр.; Hahn I. Operationen und Instrumente, Miinchen, 1976; Sundt T. M. a. Nofzinger J. D. Clip-grafts for aneurysm and small vessel surgery, J. Neurosurg., v. 27, p. 477, 1967; Yasargil M. G. Microsurgery, Stuttgart. 1969.

A. H. Коновалов.

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Лигирующие титановые клипсы

клипсы титановые стерильные

В настоящее время, при выполнении абдоминальных эндоскопических хирургических вмешательств для перевязки трубчатых структур (кровеносные сосуды, желчные протоки, маточные трубы) используется методика клипирования.

Для выполнения этой манипуляции эндохирург применяет специальный инструмент – эндоклипер (клипатор, клип-аппликатор). Этим инструментом он накладывает поперек сосуда титановую клипсу.

Лигирование титановыми клипсами имеет некоторые преимущества перед наложением узловых лигатур.

Оперативная остановка кровотечения
Уменьшение кровопотери
Сокращение времени операции
Обеспечение комфортной работы хирурга в труднодоступных зонах
Обеспечение надежного гемостаза
Расширение оперативных возможностей хирургии паренхиматозных органов
Выигрыш пространства для оперативного приема, экономия тканей в месте операции
Инертность и ареактивность используемого материала

Менеджеры многих компаний занимающихся поставками расходных материалов для хирургии не всегда представляют о чем идет речь, когда к ним поступает запрос на титановые клипсы. Очень часто они не знают, что нужно спросить у хирурга или специалиста ЛПУ по закупкам, для успешного выполнения их заказа.

Читайте также: Узи сосудов рук вологда

Поэтому уделим немного времени и места для описания титановых лигирующих клипс наиболее часто применяемых российскими хирургами при выполнении минимально инвазивных операций.

Титановая лигирующая (лат. ligo – связываю) клипса – это довольно сложная конструкция, выполненная с высокой точностью из высококачественной титановой проволоки определенного профиля.

Титан применяемый для производства хирургических клипс является биологически инертным, рентгеноконтрастным и немагнитным материалом. Наличие титановых клипс в теле пациента не является противопоказанием к проведению МРТ.

Специальным образом обработанный титановый сплав имеет нулевую память формы, что позволяет избежать отсроченного, самопроизвольного размыкания клипсы и обеспечить адекватную окклюзию сосуда или протока.

В настоящее время в эндохирургии применяют легирующие клипсы двух стандартов ETHICON и STORZ. Два этих производителя медицинских инструментов и оборудования внесли наиболее ощутимый вклад в разработку и продвижение многих методик и технологий. Разработанные ими параметры титановых лигирующих клипс стали общепризнанными стандартами. Практически все производители расходных материалов для хирургии выпускают лигирующие клипсы соответствующие их типоразмерам.

На первый взгляд может показаться, что эти мелкие V-образные скобки серого цвета очень похожи. Однако это не так.

Титановые лигирующие клипсы могут различаться по стандарту, размеру, упаковке, степени готовности к применению.

Кроме этого разные производители титановых клипс вносят некоторые изменения в дизайн клипсы.

Приведенные ниже изображения показывают, чем клипсы стандарта ETHICON отличаются от клипс стандарта STORZ

Титановая проволока, из которой производят клипса ETHICON имеет прямоугольное сечение.

Проволока из которой производят клипсы стандарта STORZ имеет сечение приближенное к треугольному.

Для улучшения сцепления клипсы с тканями ее внутренняя поверхность имеет насечки. Поэтому, после того как клипса наложена на сосуд или желчный проток неправильным образом, снять ее довольно затруднительно.

клипса этикон насечки

У клипс разных производителей насечки могут располагаться как под углом, так и поперек оси.

Клипсы стандарта ETHICON также имеют насечки и на внешней поверхности для улучшения сцепления клипсы с поверхностью рабочих частей эндоклипера.

клипса шторц насечки

Клипса стандарта STORZ имеет насечки только на внутренней стороне.

клипса шторц зубцы

Некоторые производители титановых легирующих клипс располагают пересекающиеся насечки на внутренней стороне так часто, что образуется рисунок ввиде плотно расположенных ромбовидных выступов.

Размеры лигирующих клипс для эндохирургии

Помимо этих конструктивных отличий существуют различные размеры клипс внутри каждого стандарта.

В лапароскопической хирургии наиболее часто применяются клипсы STORZ размеров 5 мм (т.н. «средние») и 8 мм (т.н. «средне-большие») в закрытом состоянии. Наиболее применяемые размеры клипс стандарта ETHICON 5 мм («средние»), 9 мм («средне-большие») и 11,5 мм («большие»). Следует заметить, что толщина проволоки, из которой производятся клипсы ETHICON может варьироваться от размера к размеру. У клипс STORZ толщина проволоки для клипс размеров 5 мм и 8 мм одинакова.

Стерильность

В целях экономии средств некоторые лечебно-профилактические учреждения закупают эндохирургические клипсы не подвергавшиеся процессу стерилизации. В пересчете на одну клипсу, стоимость не стерильно упакованных клипс ниже клипс прошедших стерилизацию. Одним из основных производителей клипс для эндоскопической хирургии является ООО «ППП» г.Казань.

Нестерильные клипсы упаковываются в пакеты, как правило, по 100 шт. В этом случае картриджи поставляются отдельно.

картридж средне-большие клипсы этикон

Стерильные клипсы обычно размещаются в специальных картриджах облегчающих забор клипсы клипс-аппликатором и упакованы в блистеры.

Рекомендации менеджерам торгующих организаций

Если заказчик не дает подробного описания требуемых клипс, то прежде чем делать звонок производителю лигирующих титановых клипс выясните у заказчика следующее:

Назначение клипсы.
Стандарт клипсы
Размер клипсы
Стерильность

Заказать стерильно и нестерильно упакованные эндохирургические клипсы стандартов ETHICON (5мм, 9мм и 11,5мм) и STORZ (5мм и 8мм) а также инструменты для наложения клипс можно через контактную форму.

♦ Рубрика: Рекомендации.

♥ Метки: клипсы Ethicon > клипсы Storz > клипсы титановые

Источник

Система наложения клипс (OTSC; Овеско, Тюбинген, Германия (Ovesco, Tubingen, Germany)) является новым эндоскопическим клипирующим устройством, спроектированным для приближения ткани. Устройство используется для закрытия фистул и перфораций. Мы проводим исследование на группе пациентов, которым устанавливалась система OTSC для эндоскопического контроля рефрактерного (либо большого кровотечения в верхней области желудочно-кишечного тракта) в гастродуоденальном тракте в период с 1 июля по 31 декабря 2012 года. 9 пациентов были вовлечены в данное исследование (средний возраст 72,5 г, диапазон 39 – 91) с кровоточащими желудочными язвами (n=2), кровоточащими дуоденальными язвами (n=5), с кровоточащими желудочно-кишечными стромальными опухолями в желудке (n=1), и с кровотечением, вызванным панкреатической карциномой (n=1). Средний размер язвы составил 2,5 см (диапазон 1-4). Первичный эндоскопический гемостаз был проведен 6 из 9 пациентов. Технический успех был достигнут у всех пациентов, коэффициент клинической эффективности составил 77,8%. OTSC система является безопасной и эффективной системой для эндоскопического гемостаза крупных кровотечений в верхней области желудочно-кишечного тракта, и ее следует применять на пациентах с рефрактерными кровотечениями после первичной неудачной остановки кровотечения обычными эндоскопическими способами.

Введение

Достижение гемостаза гемостатическими клипсами достигается путем механического сжатия кровоточащих сосудов. Тангенциальная установка гемостатической клипс затруднительна для поражений, расположенных на луковицеобразном дуоденуме и малой кривизне желудка. Более того, гемостатическая клипса часто смещается при возникновении повторного кровотечения. Установка клипсы на хронические язвы бывает затруднительной из-за фиброзных тканей. Новое эндоскопическое клипирующее устройство, система наложения клипс (OTSC; Овеско, Овеско Эндоскопи АГ, Тюбинген, Германия (Ovesco Endoscopy AG, Tubingen, Germany)) доступна на рынке и обеспечивает крепкий и сильный механизм захвата ткани. Данное исследование оценивает клиническую безопасность, и эффективность OTSC системы для лечения сложных случаев острого не варикозного кровотечения в верхней части желудочно-кишечного тракта.

Пациенты и методы

Данные проспективные случаи включают в себя всех пациентов, которые подверглись эндоскопическому гемостазу при помощи системы OTSC при остром не варикозном кровотечении в верхней части желудочно-кишечного тракта в период с 1 июля по 31 декабря 2012 года в эндоскопическом центре при госпитале Принца Вэльского (Prince of Wales Hospital). Все процедуры выполнялись двумя опытными эндоскопистами. Демографические данные пациенты, показания к эзофагогастродуоденоскопии (EGD), предыдущие попытки эндоскопического гемостаза, участок и локализация кровотечения, и технический и клинический успех процедуры оценивались в данной статье.

Технический успех эндоскопического гемостаза определен как успешная установка OTSC системы. Клиническим успехом считается успешная установка OTSC (технический успех) системы без возникновения повторного кровотечения. Клиническое повторное кровотечение определено как развитие свежей кровавой рвоты, шок ( кровяное давление ≤ 90 мм рт.ст. либо пульс ≥ 110 ударов в минуту) с меленой, после стабилизации, либо с падением гемоглобина более чем на 2 г/дл на протяжении 24 часов после трансфузии до уровня 10 г/дл. В случаи повторного кровотечения применялась экстренная эндоскопия. В случаи, если кровотечения не удалось остановить, то применялось дополнительное хирургическое и радиологическое вмешательство. При последующем EGD или абдоминальной радиографии определялась длительность нахождения OTSC клипсы в организме.

OTSC система

Система наложения клипс сделана из нитинола и прикрепленного прозрачного приложения в предварительно согнутой форме. В текущих клинических исследованиях клипса устанавливалась при помощи колпачка, предварительного установленного на конец эндоскопа. При хронических язвах применялся якорный захват, для того, чтобы захватить края язвы в колпачок. Клипса высвобождается при помощи зажимной нити с рукояткой, принцип действия аналогичный принципу действия лигатора варикозных вен пищевода. После высвобождения клипсы, благодаря функции запоминания формы и эластичности, клипса полностью закрывает поражение. (Рис 1 a, Рис 1b). Мы применяли OTSC клипсу типа t (с острыми зубчиками) в нашем исследовании. Длина и диаметр OTSC системы выбирался на усмотрение эндоскописта.

Результаты

В данном исследовании принимали участие 9 пациентов, которым было установлено 10 OTSC систем. Средний возраст составил 72,5 (диапазон 39-89), 4 мужчин и 5 женщин (Таблица 1). Кровотечение в верхней области желудочно-кишечного тракта было вызвано: кровоточащими желудочными язвами (n=2), кровоточащими дуоденальными язвами (n=5), кровоточащими желудочно-кишечными стромальными опухолями в желудке (n=1), и с кровотечением, вызванным панкреатической карциномой (n=1). 6 из 9 пациентов проходили предварительный эндоскопический гемостаз. Средний размер язвы составил 2,5 см (диапазон 1-4).У всех язв или опухолей было идентифицировано наличие видимых под эндоскопическим наблюдением сосудов.

Коэффициент технически успешно проведенной процедуры составил 100%, и эндоскопический гемостаз был достигнут у всех пациентов. Не было зафиксировано местных осложнений. У 2 пациентов зафиксировано повторное кровотечение, для остановки которого применялось последующее вмешательство, в связи с этим коэффициент клинической эффективности оставил 77,8%. 7 пациентов подверглись последующему EGD на протяжении 8 недель после гемостаза. Во всех случаях язвы были герметизированы успешно. Среднее время нахождения клипсы в организме составило 28 дней (диапазон от 0 до 42 дней).

У 2 пациентов с дуоденальной язвой развилось повторное кровотечение после установки OTSC. Одному пациенту была осуществлена радиотерапия для лечения остаточного заболеваний после осуществления резекции холангиокарциномы в общем желчном протоке. При первичном EGD, 3 см активно кровоточащая язва была обнаружена в первой части дуоденума (D1); эндоскопическим методом гемостаз не был достигнут, и была проведена трансартериальная эмболизация гастродуоденальной артерии. У пациента развилось повторное кровотечение, и ему была установлена OTSC система. Через 3 дня кровотечение возобновилось и была осуществлена экстренная хирургическая операция. Несмотря на это, спустя 12 дней у пациента возобновилось кровотечение, и ему была проведена повторная EGD с установкой OTSC для гемостаза (Видео 1).

Три дня спустя у пациента возобновилось кровотечение с шоком, однако он был слишком слаб для того, чтобы перенести повторное хирургическое вмешательство. Следующая попытка эндоскопического гемостаза провалилась и пациент умер. Вскрытие показало, что холангиокарцинома снова образовалась в дуоденуме и вызвала постоянную язву. У другого пациента с 3-см округлой Форрест 1b D1 язвой с шоком, повторное кровотечение возникло, несмотря на 2 попытки осуществления стандартного эндоскопического гемостаза. Экстренная ангиограмма показала кровоизлеяние из внутренней панкреодуоденальной артерии, после этого артерия была эмболизирована. В скором времени кровотечение снова возникло, но гемостаз был достигнут путем установки системы OTSC. У пациента возникло клиническое кровотечение спустя несколько часов после EGD, и была выполнена срочная ангиограмма с последующей эмболизацией.

Обсуждение

Терапевтическая эндоскопия на данный момент является стандартным методом гемостаза у пациентов с кровотечением пептических язв (1). Многочисленные методы эндоскопического гемостаза изобретены к данному моменту, среди которых эндоскопическое клипирование чаще всего применяют, как механический метод гемостаза кровоточащих сосудов, расположенных на язве. Мета-анализ сравнения эндоскопического клипирования с обычной инъекцией и термокоагуляцией включал 1156 пациентов из 15 случайно выбранных опытов. Клипирование показало себя более эффективной методикой достижения постоянного гемостаза, нежели инъекция, и одинаковую эффективность с коагуляцией. Общий коэффициент повторного кровотечения после клипирования составляет от 7,1 % до 9,5%. Повторное кровотечение является главным неблагоприятным фактором. Исправленный коэффициент успешности контроля кровотечения повлияет на здоровье пациента (3).

При использовании обычной гемостатической клипсы гемостаз кровоточащих сосудов, расположенных на язве, достигается путем приложения механической силы, и закрытием двух частей клипсы. Однако безопасную установку клипс на фиброзную ткань осуществить очень тяжело. Исследование эффективности достижения гемостаза на собачьих моделях показало не эффективность гемостатической клипсы из-за ее формы. Авторы предположили, что в случаи изменения формы клипсы, клипса будет эффективнее (4). OTSC система представленная с большей шириной и длиной бранш показала лучшие результаты применения. В 2007 году Кирсчняк и соавторы опубликовали первый клинический эксперимент возможности и безопасности применения OTSC при первичном либо повторном (после первичного вмешательства) кровотечении в желудочно-кишечном тракте, и для полного закрытия ятрогенных перфораций (5). Все 7 пациентов, которым была установлена OTSC система не испытали повторного кровотечения. В других клинических случаях, насчитывающих в себе 30 случае неудачной остановки кровотечения при помощи стандартных эндоскопических гемостатических процедур, авторы описывают коэффициент успешности процедуры установки OTSC в 97%, с двумя случаями последующего кровотечения, требующего повторяющиеся эндоскопические гемостатические процедуры (6). В данном исследовании коэффициент технически успешной установки OTSC составил 100%, с 2 случаями последующего кровотечения. У одного пациента локально образовалась холангиокарцинома, и он был отправлен на радиотерапию после хирургической резекции. У него развилось кровотечение, несмотря на хирургическое вмешательство. Мы предполагаем, что установка OTSC не принесла должного эффекта из-за того, что дуоденальная язва имела хронический фиброз из-за остаточной опухоли и предшествующей радиотерапии, что оказало негативное влияние на эффективное закрытие поражения. Три исследования описывает факторы, вызывающие язвенные кровотечения, включающие в себя кровотечения после эндоскопических вмешательств, среди них: размер кровоточащей артерии более 2 мм, большой размер язвы, задняя дуоденальная язва, а также язвы на малой кривизне желудка (7-9). В нашей исследовании мы подобрали пациентов с сложным расположением язвы и злокачественными образованиями, у которых был очень высокий риск повторного кровотечения. У 8 из 10 пациентов кровоточащее поражения было расположено в трудном месте, таком как задняя стенка первой части дуоденума и высоко на малой кривизне; расположение язвы делало установку обычной клипс затруднительной так как эндоскоп должен был быть расположен под углом к ней. Более того, многочисленная коагуляция в дуоденуме была сопряжена с высоким риском перфорации (10). Установка OTSC системы, позволяющей захватить большой объем ткани, вокруг поражения, и избежать риска термального поражения, являлась оптимальным вариантом в данных ситуациях. Также было отмечено, что OTSC являлось надежным инструментом и простояло на месте установки в среднем около 28 дней. Все это служило доказательством, что OTSC является дополнительным важным инструментом для достижение гемостаза эндоскопическим путем.

В дополнение ко всему, благодаря новым исследованиям, мы убедились в том, что использовать OTSC для рефрактерного кровотечения после стандартного эндоскопического гемостаза, до хирургического вмешательства или ангиографической эмболизации.

Конфликт интересов: не зафиксировано