Когда руки холодные и сосуды сужены
Нередко даже дома, при вполне комфортной температуре, руки и ноги могут быть ледяными, по телу пробегает неприятный холодок, может знобить, но температура тела при этом не повышена. Причин для этого предостаточно: это низкое давление, либо, напротив, состояние гипертензии, а также осложнения сахарного диабета или патологии нервной системы. Могут приводить к ознобу и зябкости анемия или атеросклероз артерий в области конечностей. Какой бы ни была причина, ощущения будут не самыми приятными, и важно выяснить и устранить их причину в кабинете врача.
Низкое давление и холодные конечности
Нередко артериальная гипотония или же проще говоря – низкое давление, когда оно не превышает 100/60 мм. рт. ст, приводит к выраженному похолоданию конечностей с ощущением озноба. Обычно от такого давления страдают субтильные юные женщины, имеющие наследственный пониженный тонус сосудов, что приводит к замедлению тока крови по мелким капиллярам и дефициту притока теплой крови к конечностям. За счет замедления обмена веществ на периферии в области микроциркуляторного русла снижается и температура. Пониженному давлению обычно сопутствуют ощущение слабости с сонливостью, приступы головокружений, онемение в конечностях и покалывания.
Для подтверждения диагноза артериальной гипотонии нужно регулярно измерять давление, если оно стабильно держится на сниженных цифрах, стоит обратиться к врачу, больше двигаться и одеваться теплее.
Ощущение холода при гипертензии
В начальных стадиях гипертензии может наблюдаться похолодание конечностей за счет спазма мелких артерий, что нарушает доставку крови к конечностям. Сосудистый спазм приводит к тому, что просвет артериол резко сужается, поступление теплой крови в них уменьшается, и на фоне гипертензии с высокими цифрами давления, руки и ноги могут постоянно зябнуть. Но нередко подобное состояние наблюдается только в начальной стадии. Помимо этого неприятного ощущения, типичными для гипертензии будут распирающие головные боли и дискомфорт в области сердца, который формируется на фоне стрессов или нагрузок, а также расстройства зрения с ощущением тумана и пелены, мушек перед глазами. Также нередко гипертензия сопровождается шумом в ушах. Если регулярные измерения давления постоянно показывают цифры более 130/80 необходимо обратиться к врачу, не забыв при этом рассказать ему обо всех жалобах. Нередко в начальной стадии гипертензию можно взять под контроль.
Холод в руках при атеросклерозе артерий
При атеросклерозе артерий мелкого калибра одним из симптомов может быть похолодание в руках и ногах. Это связано с тем, что за счет образования бляшек внутри сосудов нарушается доставка на периферию теплой артериальной крови. За счет наличия атеросклероза артерий конечности могут быть бледными и холодными (особенно ноги), а в запущенных стадиях могут также формироваться трофические нарушения. Помимо ощущения зябкости в ногах, атеросклероз артерий может себя проявлять сухостью кожных покровов и перемежающейся хромотой, неприятными и болезненными ощущениями после длительной ходьбы.
При подобных проявлениях непременно нужно обследование, и оно должно быть комплексным с определением липидограммы крови и уровня холестерина, системы свертывания и проведением УЗИ сосудов конечностей. Если эти исследования ситуации не проясняют, может быть также назначена ангиография сосудов – это рентгенография сосудистого русла с предварительным введением контрастного вещества, на ней отчетливо будут видны области, где наиболее выражен атеросклероз сосудов и нарушена проходимость. Важно также полноценное лечение патологий, дабы не приводить к серьезным осложнениям.
Осложнения диабета и зябкость конечностей
Длительно протекающий сахарный диабет нередко приводит к атеросклеротическому поражению сосудов и полинейропатии – это поражение периферических нервов конечностей в результате длительного повышения уровня глюкозы, особенно при плохо компенсированном диабете. Изменение проходимости сосудов и чувствительности нервов на фоне гипергликемии приводит к тому, что страдает периферическое кровообращение, и в область конечностей при диабете поступает меньше крови, из-за чего они холодеют и мерзнут. Помимо этого явления, сахарный диабет проявляется еще и ощущением покалывания и онемения, зуда и жжения в области кожи на нижних конечностях, а также образованием язвочек, которые плохо и долго заживают. Важно при подобной патологии регулярно обследоваться и держать под контролем уровень глюкозы, а при подозрении на полинейропатию обратиться к неврологу.
Проявления анемии: низкий гемоглобин
Нередко к нарушениям трофики периферических тканей и похолоданию конечностей приводит уменьшение в крови количества эритроцитов и гемоглобина при формировании анемии. Наиболее частой причиной анемии становится дефицит железа, реже это могут быть гемолиз или дефицит фолатов и витамина В12, а также кровопотери или проблемы с костным мозгом. Для каждого вида типичны свои изменения в периферической крови и симптомы, но чаще всего железодефицитная анемия формирует постоянное ощущение недомогания, слабость и головные боли, низкое давление и проблемы с температурой рук и ног. По мере того, как уровень гемоглобина повышается, анемия устраняется, температура конечностей может приходить в норму. Обычно при железодефиците это достигается за счет приема препаратов железа и изменений питания, повышающих усвоение этого минерала.
Другие проблемы и холодные ноги
Помимо всех выше названных причин, к похолоданию конечностей могут приводить различные патологии, нарушающие периферическое кровообращение – синдром Рейно, при котором страдает периферический тонус сосудов из-за проблем с вегетативным отделом нервной системы. Если его не лечить, он может прогрессировать. Кроме того, постоянной зябкостью может себя проявлять вегето-сосудистая дистония, разбалансирование тонуса вегетативной нервной системы, а также нарушения гормонального баланса, климактерические изменения или подростковый период.
Источник
Любые отклонения от нормы настораживают и пугают, но нередко люди учатся жить и сосуществовать с тем, что вроде бы не доставляет им ощутимого дискомфорта. Такой патологией, например, являются постоянно холодные руки.
Казалось бы, фактического вреда от такой проблемы нет, просто чаще приходится пытаться согреть конечности, чтобы не прослыть Снежной Королевой. Однако врачи отмечают, что игнорировать данный показатель не стоит, так как отсутствие тепла в руках – это признак серьезных расстройств в организме.
«Как правило, на чувство похолодания в кистях и стопах жалуются пациенты старших возрастных групп. В первую очередь это обусловлено нарушением кровоснабжения в результате изменений сосудистой стенки, потери ее эластичности, а также слабостью сердечной мышцы, которая не в состоянии прокачать кровь, преодолевая сопротивление сосудов, в самые удаленные от сердца части тела: кисти и стопы. Возрастные гормональные изменения имеют также немаловажное значение в кровоснабжении конечностей», – говорит к. м. н., хирург высшей категории, флеболог Андрей Бегма. Поэтому людям в возрасте стоит не стесняться и скрывать проявления такой патологии, а консультироваться с врачом о том, как такую ситуацию можно исправить.
Патологические состояния
Однако на один только возраст данную проблему списать нельзя. Нередко она отмечается и у вполне молодых и трудоспособных людей. В этом случае необходимо провериться на ряд патологических состояний.
1. Сахарный диабет
«Часто похолодание кистей наступает при сахарном диабете, когда нарушается проведение импульсов в периферических нервных окончаниях, “правильный” импульс не доходит до пальцев, в результате ощущается чувство холода», – объясняет Андрей Бегма.
2. Курение
Этим негативным эффектом обладает и такая вредная привычка, как курение. «Курение – причина гангрены и ампутации конечностей. Одна затяжка вызывает стойкий спазм сосуда, снижается кровоснабжение, появляется чувство холода, что в дальнейшем приводит к необратимым последствиям», – говорит флеболог.
3. Неправильное питание
Отсутствие в рационе белков и жиров может приводить к таким неприятным ощущениям. Особенно часто с такой проблемой могут столкнуться женщины, практикующие разнообразные диеты. При низкокалорийном питании организм испытывает острую нехватку необходимых ему для выработки энергии компонентов. Так что стоит отдавать предпочтение сбалансированному рациону, в котором будут в нужном объеме присутствовать все компоненты.
4. Проблемы с кровообращением
«Врожденная аномалия кровоснабжения, болезнь Рейно – причины снижения температуры в конечностях», – отмечает хирург. Такое заболевание приводит к спазму мелких артерий. Вследствие этого конечности плохо переносят низкие температуры, например, от воды или воздуха. Насторожить должно ощущение покалывания в руках. При этом они могут поменять и цвет, стать белыми или даже синюшными. Длится приступ до нескольких часов, после чего кожа становится красной, начинаются жар и боль. При наличии такой проблемы необходима консультация сосудистого хирурга.
5. Вегетососудистая дистония
У человека могут чередоваться приливы жара и холода, скачет давление, появляется утомляемость и отмечается раздражительность, при этом обследование нередко не выявляет никаких патологий.
6. Заболевания щитовидной железы
Проблемы возникают из-за сбоя гормональной регуляции, за которую ответственна железа, человек может быть вялым и подавленным, имеет лишний вес, постоянно хочет спать.
7. Остеохондроз
На фоне деформации и истончения межпозвонковых дисков начинается сдавление спинного мозга, а также нервов и сосудов вокруг, происходит нарушение циркуляции крови и появляется чувство холода в руках.
Причин много, и необходимо в них детально разбираться. Это позволит вовремя определиться с проблемой и вылечить ее.
Диагностика проблемы
Никакое самолечение в данной ситуации недопустимо. «При появлении жалоб на чувство холода в руках или ногах необходимо обратиться к врачу. Вовремя назначенное правильное лечение поможет избавиться от неприятных ощущений и предотвратить дальнейшее развитие болезни, избежать возможных осложнений», – отмечает Андрей Бегма.
Для выяснения причин того, почему руки постоянно холодные, надо пройти полноценное обследование. Как правило, в нем могут принимать участие терапевты, эндокринологи, сосудистые хирурги, гастроэнтерологи, гематологи и т. д. Во время консультации и первичного осмотра врачи изучают состояние пациента, измеряют основные показатели давления и дают назначения на общие анализы. Затем при необходимости список могут расширить. Так, например, могут быть предложены:
- анализ крови на определение количества питательных веществ;
- биохимические исследования;
- проверка кровотока в артериях;
- проверка тонуса сосудов;
- анализ крови на полезные микроэлементы.
Кроме того, могут предлагать УЗИ внутренних органов. Если ситуация сложная или нужно изучить ее более глубоко, предлагают КТ и МРТ.
Необходимая терапия
Лечение, естественно, будет подбираться исходя из того, какое заболевание вызвало проблему. «При лечении используют вазоактивные препараты, улучшающие кровоснабжение, физиопроцедуры, массаж, нормализуют гормональный фон, подбирают лечебную диету», – говорит флеболог.
В ситуации, когда все меры приняты вовремя, а проблема не игнорируется, есть все шансы избавиться от неприятного симптома и постоянно наслаждаться ощущением теплых, а не ледяных рук.
Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться с врачом
Источник
Существует довольно много причин, которые приводят к понижению температуры конечностей. Есть случаи, когда ощущение холода в руках и ногах является симптомом серьезных заболеваний. Если это ощущение сопровождается другими симптомами или доставляет серьезный дискомфорт в течение длительного времени, необходимо обратиться к врачу. Первичную диагностику в таких случаях проводит врач-терапевт. При подозрении на какие-либо серьезные заболевания, он назначает дополнительные анализы или направляет пациента к другому специалисту.
Как возникает ощущение холода в конечностях?
Есть два основных механизма, которые объясняют, почему мерзнут руки и ноги. Во-первых, это может быть из-за объективного понижения температуры в этих местах. Второй механизм встречается реже. Он заключается в нарушениях на уровне нервной системы. То есть сами руки и ноги сохраняют нормальную температуру, но организму “кажется”, что они мерзнут.
За ощущение холода в человеческом организме отвечают терморецепторы. Это особые клетки, которые, в зависимости от типа, улавливают повышение или понижение температуры. Расположены они в толще кожи, на слизистых оболочках и в некоторых органах. При изменении температуры эти рецепторы передают сигнал по нервам в спинной мозг, а оттуда – в головной мозг. Соответствующий участок головного мозга интерпретирует эту информацию, и человек понимает, холодно ему или жарко.
Интересный факт!
Терморецепторы есть и на роговице глаза, и они даже чувствительнее, чем в толще кожи. При этом сама роговица не имеет возможности согреться за счет крови – в ней нет кровеносных сосудов. На холоде рефлекторно увеличивается выделение слез, которые и согревают поверхность глаза.
Многие люди заблуждаются, что нормальная температура тела – 36,6. Это актуально только для подмышечной впадины, где обычно проводят измерение. В норме каждая часть тела и каждый орган имеют свою температуру. Она поддерживается на постоянном уровне за счет работы мышц в этой области, усиленного обмена веществ или активного кровотока. Например, в печени температура всегда выше, так как там происходит много химических реакций, и орган наполнен кровью. При измерении в заднем проходе или в ухе нормой будет 37,5 градусов, а во рту – 37. Руки и ноги располагаются далеко от жизненно важных органов, и их кожа контактирует с окружающей средой на большей площади. То есть при понижении температуры именно конечности будут мерзнуть первыми.
© ic.ScientificAmerican
Как понять, что замерзание рук и ног не опасно и не связано с серьезными заболеваниями?
Во-первых, ощущение холода в руках и ногах может быть связано с понижением температуры вокруг. И это будет абсолютно нормальной реакцией организма. Тело “запрограммировано” защищать себя от внешних воздействий, и, в первую очередь, это касается жизненно важных органов. В конечностях таких органов нет. Для экономии тепла мозг посылает сигнал сосудам рук и ног. Они сужаются, и крови в ткани поступает меньше. В результате температура здесь падает, и человек чувствует холод. Это ощущение проходит, когда организм оказывается в комфортной среде. Ему уже не нужно экономить тепло. Сосуды опять расширяются, наполняются кровью, и конечности согреваются.
Существуют следующие причины замерзания рук и ног, не связанные напрямую с серьезными заболеваниями:
- Затекание конечности в неудобной позе. Даже здоровый сосуд при нахождении в неудобной позе может пережиматься. В результате в конечности ухудшается кровоток, и она мерзнет. Если это происходит на улице в холодное время года или на ветру, ткани замерзают быстрее. Конечность надо обязательно согреть и растереть, чтобы в нее снова поступала кровь. В противном случае возможно обморожение.
- Курение. У курильщиков с годами развивается повреждение стенок сосудов. Они становятся менее эластичными и не могут быстро сужаться или расширяться. Из-за этого при нахождении на холоде организм не может быстро обеспечить согревание конечностей свежей кровью, и они мерзнут.
- Непереносимость холода. Повышенная чувствительность к холоду может быть и индивидуальной особенностью организма. Такие люди быстрее мерзнут, даже при относительно теплой для закаленных людей погоде. Объясняется непереносимость количеством и особенностями работы холодовых рецепторов.
- Недосыпание. Из-за недосыпания организм менее устойчив к стрессовым ситуациям, одной из которых является нахождение на холоде. Он просто не готов быстро мобилизоваться и усилить кровоток в конечностях в ответ на холод. Организм быстро “сдается” и переходит в защитный режим, когда кровь активнее поступает к внутренним органам.
- Сидячий образ жизни. Без занятий спортом и физических нагрузок организм хуже регулирует работу сосудов. Без необходимости сердце не начинает работать в усиленном режиме, и сосуды медленнее сужаются или расширяются. Из-за этого люди, ведущие сидячий образ жизни, быстрее мерзнут.
- Истощение. Банальное недоедание или низкокалорийная диета также увеличивают восприимчивость организма к холоду. Тепло появляется не только вследствие насыщения тканей кислородом, но и при распаде питательных веществ. Если с пищей поступает меньше жиров (самые энергоемкие питательные вещества), организму трудно найти ресурсы, чтобы согреться. Поэтому правильное и полноценное питание – залог того, что руки и ноги будут меньше мерзнуть при низкой температуре.
- Стресс. Эмоциональные переживания и нагрузки могут привести к стрессу. При этом в кровь выделяется большое количество гормона кортизола. В таких условиях ухудшается регуляция тонуса сосудов, и организм хуже реагирует на изменение окружающей температуры.
© Wl-BrightSide
Вышеперечисленные причины не являются серьезными заболеваниями, которые требуют обязательного и срочного обращения к врачу. Они касаются образа жизни, и человек сам может повлиять на эти факторы. В результате у него будут меньше мерзнуть конечности.
Интересный факт!
У эскимосов, живущих в условиях очень низких температур, организм вынужден вырабатывать значительно больше тепла. Животные жиры (рыба, моржи, тюлени) составляют до 70% их рациона. За счет этого они более устойчивы к замерзанию.
Как понять, что ощущение холода в руках и ногах – это симптом болезни?
Если помимо замерзания конечностей появляются и другие симптомы, это, скорее всего, признак какого-то заболевания, и следует обратиться к врачу. Проблема в том, что пациенты не всегда придают значение каким-то мелким и незначительным нарушениям. Действительно, само по себе ощущение холода не опасно, но если запустить основную болезнь, последствия могут быть очень серьезными.
Чаще всего замерзание рук и ног сочетается со следующими симптомами:
- бледность кожи;
- посинение кожи на пальцах рук и ног;
- болевые ощущения в мышцах и суставах;
- быстрая утомляемость;
- “затекание конечностей” и потеря кожей чувствительности;
- слабость мышц в конечностях;
- асимметричность симптома (например, мерзнет только правая рука, а левая – нет);
- одышка;
- отеки конечностей.
Если ощущение холода в руках или ногах сопровождается одним из этих нарушений, велика вероятность, что это симптомы серьезных заболеваний, которые надо выявить.
Интересный факт!
В МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) присутствует заболевание с кодом G60.8. Это редкое наследственное расстройство, при котором нервы человека невосприимчивы к боли и изменениям температуры. У больных просто никогда не бывает чувства холода или жара.
Какие болезни вызывают замерзание рук и ног?
Существует несколько групп болезней, которые вызывают данный симптом. Первая группа поражает нервы, из-за чего человеку может казаться, что ноги или руки мерзнут сильнее. Кроме того, проблемы с нервами могут привести к спонтанному сужению сосудов, и кровь будет хуже поступать в конечности. Вторая группа затрагивает состав крови. В ней становится мало веществ, которые отвечают за перенос энергии и кислорода в ткани. Третья – болезни сосудов. Суженные или частично закупоренные сосуды конечностей ведут к плохому кровообращению.
© KinstaCDN
Болезни, вызывающие замерзание рук и ног
Болезни и нарушения | Причина замерзания рук | Другие симптомы |
Анемия | При анемии в крови понижается уровень эритроцитов и/или гемоглобина. Из-за этого кровь вмещает меньше кислорода, без которого ткани “замерзают”. Первыми мерзнут конечности. | Бледность кожи, плохой аппетит, головокружение, обмороки при физической нагрузке, покалывание в области сердца, одышка. |
Синдром и болезнь Рейно | Болезнь Рейно поражает мелкие сосуды, чаще рук, чем ног. На холоде сосуды резко сужаются, кровоток сильно уменьшается и возникает ощущение холода. Помимо холода спровоцировать приступ может стресс и эмоциональные переживания. | Резкое побледнение и даже посинение пальцев на холоде, потеря чувствительности, онемение. Иногда кожа синеет также над коленями, на кончике носа, на ушах. Приступ сильного спазма сосудов обычно длится 15 – 20 минут. |
Гипотиреоз | Гипотиреоз может быть вызван различными болезнями щитовидной железы, из-за чего в организме снижается уровень ее гормонов. Это замедляет обмен веществ, и тело выделяет меньше тепла. Для “экономии” первыми перестают согреваться конечности. | Слабость, сонливость, ожирение, уменьшение потоотделения, отеки, пониженное артериальное давление, поверхностное дыхание, ослабленное и замедленное сердцебиение, запоры, депрессия. |
Сахарный диабет | Высокая концентрация сахара в крови в течение долгого времени повреждает сосуды и нервы. В результате при диабете ухудшается кровообращение в конечностях. На холоде организм посылает сигнал для усиления кровообращения, но он либо не доходит по поврежденным нервам, либо слабые сосуды на этот сигнал не реагируют. | Чувство холода в ногах и руках может появляться и в тепле. Ухудшение кожной чувствительности, ухудшение зрения, жажда, усталость, покалывание в конечностях и быстрое затекание в неудобной позе, медленное заживление ран на коже. |
Болезни почек | При проблемах с почками в организме может задерживаться жидкость, а также меняется состав крови. Отеки, возникающие вследствие этого, сдавливают сосуды и ухудшают их тонус. В результате они не могут адекватно сужаться или расширяться в ответ на холод. | Пониженное образование мочи, отеки рук, ног и лица (часто – отеки век), одышка, нарушения сна, тошнота, рвота, повышенное артериальное давление. |
Анорексия | Потеря аппетита и отказ от пищи могут быть связаны с заболеваниями нервов, проблемами с гормонами или психическими нарушениями. Недостаток питательных веществ при анорексии ведет к пониженному образованию энергии, и тканям банально не хватает тепла. | Жалобы на полноту (даже при отсутствии таковой), сознательный отказ о пищи, нарушения сна, депрессия, сопутствующие гормональные нарушения. |
Варикозное расширение вен | Расширенные вены не могут обеспечить своевременный отток крови. Из-за этого при варикозном расширении вен происходит переполнение тканей жидкостью, и постепенно сдавливаются артерии. В конечностях (обычно в ногах) нарушается обмен веществ, выделяется меньше тепла, в них поступает мало крови, богатой кислородом. | Чаще встречается на ногах. Видимое расширение и выпирание вен под кожей, усталость при ходьбе, чувство тяжести, иногда – жжение и судороги, сильные отеки, посинение кожи, потеря кожей чувствительности. |
Сердечная недостаточность | Сердечная недостаточность развивается на фоне различных заболеваний сердца. Оно работает хуже, кровь перекачивается медленнее и в меньших объемах. В руках и ногах даже в норме кровоток наиболее слабый. При проблемах с сердцем сюда доходит мало крови, и она застаивается. | Слабость, головокружение, одышка, кашель, отеки, нарушения сердцебиения. Со временем пальцы могут принимать форму “барабанных палочек” – сами пальцы узкие, а ногтевая фаланга заметно толще. |
Травмы конечности | Вследствие травмы часть крови может “просочиться” сквозь клеточную стенку, и возникнет контузия тканей. Также возможно кровотечение или образование аневризмы. В редких случаях повреждаются и нервы, регулирующие тонус сосудов. Вследствие всех этих нарушений в области травмы нарушается кровоток, и поврежденная конечность замерзает. | Чувству холода предшествует травма – порез, удар и тому подобное. При этом на коже может и не быть видимых повреждений. Замерзает только травмированная конечность (асимметрия симптомов). Присутствует боль, отек, онемение. |
Все вышеперечисленные заболевания и нарушения требуют квалифицированного лечения. В этих случаях чувство холода в конечностях – не просто дискомфорт, который можно потерпеть. Это первый симптом серьезного нарушения в организме, которое может привести к тяжелым осложнениям.
Интересный факт!
Оптимальной температурой для большинства рецепторов является промежуток между 15 и 43 градусами. При температурах выше 43 и ниже 15 градусов активируются не только терморецепторы, но болевые рецепторы. То есть человек чувствует и изменение температуры, и боль.
© OilsandPlants
Что делать, если регулярно мерзнут руки и ноги?
В первую очередь, нужно обратить внимание, есть ли объективная причина для замерзания. При нахождении на улице или на ветру либо сквозняке чувство холода в конечностях является нормальным явлением. Если ноги и руки мерзнут даже при относительно комфортной температуре, следует поискать возможные сопутствующие симптомы. В комбинации они укажут на наличие проблемы.
Если руки или ноги замерзли, можно их быстрее согреть следующими способами:
- активные движения с напряжением мышц конечностей (приседания, махи руками и тому подобное);
- поверхностное растирание кожи руками (растирание водой или спиртными напитками не всегда дает положительный эффект);
- глубокий массаж мышц конечностей;
- употребление чая или других горячих напитков.
Не стоит для скорейшего согревания рук или ног помещать их возле нагревательных приборов или у огня. Резкий перепад температуры будет вредным для сосудов. К тому же замерзшая и обескровленная кожа теряет чувствительность, и человек может легко получить ожог.
Употребление спиртных напитков также нежелательно, пока человек не попадет в тепло. Алкоголь вызывает расширение сосудов, и кровь активно поступает в конечности. За счет этого они согреваются, и человеку становится комфортнее. Но фактически отключается защита организма. Сама кровь, проходя по конечностям, быстро охлаждается и возвращается к внутренним органам охлажденной. Это часто приводит к воспалению легких и другим осложнениям.
© StelIzabeth
Если чувство холода в руках или ногах возникает регулярно и не проходит долгое время, а обычные способы согревания не помогают, это должно стать поводом для обращения к врачу.
Источник