Кома после разрыва аневризмы сосудов головного мозга

Аневризма – расширение участка просвета артерии. Разрыв аневризмы сосудов головного мозга – тяжелое осложнение патологии, когда кровь изливается в мозг, вызывая в нем необратимые изменения. В 30% случаев состояние заканчивается летальным исходом.

Как развивается состояние

На участке образования аневризмы стенки сосуда теряют эластичность, ослабляются и не могут сопротивляться потоку крови. В результате образуется выпячивание, своеобразный мешок, наполненный кровью. Если аневризма небольших размеров, не проявляет себя симптомами, о ее присутствии в мозге человек может и не знать. Постепенно увеличиваясь, однажды нарушается ее целостность. Слабое место – вершина, там и происходит разрыв, вызывая геморрагический инсульт.

Продолжительность кровотечения длится секунды, но этого достаточно, чтобы повреждения в мозге наступили. Обычно организм быстро реагирует на нарушение герметизации сосудов. Происходит рефлекторный спазм приводящей артерии, увеличивается формирование тромбов в месте разрыва, что приводит к остановке выброса крови и тем самым к спасению жизни человеку. Когда процесс затягивается и кровотечение продолжается, наступает летальный исход.

Причины разрыва

Слабость стенки артерии часто имеет генетическую природу. Иногда к возникновению аневризмы головного мозга приводят почечные патологии, травмы, онкология, атеросклероз. Какие факторы способствуют нарушению целостности сосудистой стенки:

• повышенная физическая нагрузка;
• артериальная гипертензия;
• эмоциональное напряжение;
• прием алкоголя;
• инфекционные болезни, сопровождающиеся высокой температурой.

При разрыве кровь изливается в анатомическое пространство или непосредственно в мозг, оказывая давление на ткани, что проявляется признаками, характерными для мозгового кровоизлияния.

Симптомы

При угрозе разрыва у некоторых (до 15%) больных за 1 – 5 суток развиваются неспецифические симптомы: распространенная головная боль, очаговые неврологические проявления, связанные с местоположением аневризмы, иногда возникают судороги. Следовательно, когда человек знает о патологии, при изменении состояния лучше сразу обратиться к врачу.

Но чаще геморрагический приступ начинается неожиданно. Клиническая картина происходящего зависит от количества и скорости изливаемой крови, участка, где произошло повреждение:

• Среди первых проявлений выделяется интенсивная головная боль, наступает она внезапно, сравнивается больными с резким ударом по голове. Чаще захватывает всю голову, иногда носит локальный характер.
• Через несколько секунд возникает головокружение, появляется рвота.
• Нередко на смену болевому синдрому может прийти спутанность или потеря сознания. Состояние способно длиться 20 минут, порой нескольких часов, иногда развивается кома.
• При возвращении в сознание больной ослаблен, испытывает головокружение, плохо ориентируется.
• Вегетативные нарушения сопровождаются учащенным дыханием (до 20 раз в минуту) и увеличением частоты сердечных сокращений.
• Неврологические проявления выражаются в сильной ригидности затылочных мышц, нарушении глазодвигательных функций, треморе, парезах, утрате речевых функций и параличах. Генерализованные судороги отмечаются у 10% больных.
• При гематоме в участке терморегуляционного центра развивается стойкая гипертермия.
• В некоторых случаях наблюдаются расстройство психики, дезориентация в пространстве.

Общее состояние тяжелое, требует немедленных медицинских мероприятий.

При малых кровоизлияниях, когда происходит надрыв или образуются микротрещины в стенке аневризмы, в мозг выходит маленькое количество крови. В этом случае симптомы смазаны, проходят без потери сознания и рвоты с незначительным повышением температуры.

Первая помощь

При подозрении на разрыв аневризмы необходима срочная госпитализация. Но в некоторых ситуациях при появлении характерной симптоматики помощь человеку требуется немедленно, иначе высок риск смертельного исхода. Что требуется сделать до приезда врачей:

• Больного укладывают горизонтально, голова должна находиться в приподнятом положении. Это необходимо для обеспечения оттока венозной крови и снижает опасность развития сильного отека мозга.
• Человеку нужно обеспечить приток кислорода, для этого расстегивают верхние пуговицы на одежде, развязывают галстук. Это поможет улучшить кровоснабжение мозга, снизить гипоксию, отсрочить гибель нейронов.
• При потере сознания следует освободить дыхательные пути: снимают зубные протезы, голову поворачивают на бок, чтобы предотвратить вдыхание рвотных масс.
• Для снижения распространения отека и кровоизлияния в голове прикладывают холодные предметы. Подойдет все, что есть под рукой, любой пакет из холодильника. Холод способствует сужению сосудов, ускоряет процесс  свертываемости крови.

Не всегда манипуляции помогают при обширных кровоизлияниях, нередко больной гибнет в первые минуты приступа. Но бороться за жизнь человека следует до приезда скорой помощи. Срочные меры помогут снизить объем необратимых изменений, сохранят ему жизнь.

Диагностика

При поступлении в стационар пациента с аневризмой проводятся диагностические исследования:

• Физикальное обследование необходимо, чтобы определить тяжесть состояния пациента, вегетативные и неврологические нарушения. Точно диагностировать разрыв данным способом сложно, но понижение артериального давления указывает на кровоизлияние.
• Компьютерная томография – основной метод диагностики разрыва аневризмы, позволяет получить изображение мозга посредством рентгеновских лучей и электромагнитного поля.  Исследование дает возможность увидеть расположение сосудов и выявить участок и объем патологического очага. В случае, когда кровоизлияние располагается в субарахноидальном пространстве, можно диагностировать разрыв аневризмы. Но данный аппарат есть не в каждой больнице, поэтому не всегда доступен.
• Церебральная ангиография применяется чаще, представляет собой рентгенологическое обследование с использованием контрастного вещества. Процедура укажет локализацию, форму и размеры аневризмы, масштаб повреждений. Классическая методика предполагает введение катетера в области паха. При спиральной ангиографии вещество вводится в вену.
• Люмбальная пункция выполняется посредством прокола спинномозгового канала с забором ликвора и проведением ликвородинамических проб. При наличии в мозговой жидкости венозной крови определяется присутствие кровоизлияния в мозге.

Обследование помогает дифференцировать разрыв аневризмы от других патологий, определить степень деструктивных изменений в мозге, выбрать наиболее приемлемую тактику лечения для стабилизации состояния.

Лечение

Лечение аневризмы ставит целью предотвратить повторное кровотечение и последствия разрыва. Основной метод – хирургическая операция. Способ оперативного вмешательства врач выбирает в зависимости от:

• расположения аневризмы;
• состояния пациента;
• тяжести нарушений;
• временного интервала, прошедшего после разрыва.

Какие виды операций существуют:

• Клипирование. Микрохирургический метод используется наиболее часто, предполагает зажим клипсой основания или тела аневризмы для выключения ее из кровотока, при этом не нарушая его целостности. Для манипуляций необходима трепанация черепа, поэтому операция считается наиболее сложной, но позволяет получить непосредственный доступ к поврежденному участку. Также открытое вмешательство применяется при окутывании мышцами или хирургической марлей поврежденного сосуда для его укрепления.
• Эндоваскулярный метод. Способ не предусматривает вскрытия черепа, проводится посредством катетера через бедренную артерию. Далее трубка проталкивается по сосудам в мозг к поврежденному участку артерии. На конце ее находится спираль, с помощью которой закрывается выпячивание. В последующем она тромбируется, не позволяет полости наполняться кровью. Во время операции хирург наблюдает за процессом при помощи рентгеновского аппарата. Иногда артерия спаивается полностью, питание поступает к мозговым тканям в обход по другим сосудам. Преимущество метода в щадящем воздействии на организм, поэтому осложнения возникают реже, на реабилитацию больному понадобится меньше времени.
• Комбинированный метод предполагает сначала введение в аневризму тромба, затем проводится клипирование.

Важно провести операцию не позднее 72 часов после начала кровотечения, так как высок риск рецидива. По истечении времени из-за деструктивных процессов нарастает ангиоспазм, развивается ишемия, операция становится бесполезной.

После операции

После операции нередки осложнения. Каждый вид вмешательства вызывает свои последствия:

• После клинирования нарушается нормальная циркуляция цереброспинальной жидкости, нервные центры мозговых оболочек раздражены, на участке трепанации присутствует отек. В результате в послеоперационный период могут проявиться нарушения равновесия, зрения, слуха, человека беспокоят головные боли. Обычно такие проявления редки, носят временный характер.
• Эндоваскулярное вмешательство несет свои риски: иногда аневризма повторно разрывается в момент операции, возможно прободение ее спиралью. Если имплантат поставлен неправильно, не исключено его смещение и заполнение выпячивания кровью. Также появляется опасность формирования тромбов, закупорки сосуда, расположенного после участка, где поставлена спираль.

Летальный исход наступает и после операции, когда повреждения мозга обширны или помощь оказана слишком поздно.

Консервативное лечение

Терапевтическое лечение назначается при незначительных дефектах или когда хирургические манипуляции провести невозможно. От больного требуется выполнение всех предписаний врача и соблюдение постельного режима. Применяется лечение, направленное на снижение артериального давления, расширение сосудов и выведение жидкости из тканей мозга. Также используются лекарства, повышающие вязкость крови. Терапия облегчает состояние пациента, но не дает гарантии, что повтора кровоизлияния не случится.

Осложнения после разрыва

Анатомическое расположение аневризмы – подпаутинные цистерны, поэтому в момент разрыва кровь заполняет субарахноидальные пространство. Это специфическое проявление разрыва выпячивания. Уже через 20 секунд кровь распространяется по всей зоне, а через несколько минут она проникает в спинной мозг. Поэтому смерть наступает в 15% случаев еще до приезда врачей, а половина больных умирает в стационаре.

Внутримозговые кровоизлияния образуются, когда гематома формируется внутри мозга, что наблюдается в 15% эпизодов, 5% принадлежит ситуациям, когда кровь изливается в систему желудочков. В этом случае они заполняются жидкостью, что становится причиной летального исхода.

Что происходит в мозге после разрыва:

• Излившаяся кровь иногда закупоривает пути вывода ликвора, что приводит к накоплению жидкости, гипоксии клеток и развитию гидроцефалии, смещению мозговых структур.
• После инсульта кровь образует гематому, при ее распаде выделяются токсические вещества. Развивается воспаление, происходит некроз тканей в мозге.
• К осложнениям относится ангиоспазм – резкое сужение сосудов, что ведет к ухудшению мозгового кровоснабжения. Если в первые секунды этот фактор работает на прекращение кровотечения, впоследствии он приводит к ишемии мозга и ишемическому инсульту.

После разрыва пораженный участок мозга перестает работать. Если больной остается в живых, патологические изменения в тканях нарушают работу органов и систем. Степень и формы выраженности обусловлены объемом и локализацией деструкции, варьируются от незначительных проявлений до полного паралича. Какие последствия наиболее распространены:

• Цефалгия. Болевой синдром не снимается анальгетиками.
• Параличи и парезы. У людей, перенесших разрыв аневризмы, наблюдаются нарушения двигательной системы, парализация части тела (гемипарез), полный паралич.
• Речь. Кровоизлияние в левом полушарии вызывает сложности с письмом и чтением, воспроизведением и восприятием речи. Естественные акты. Иногда человек теряет способность глотать пищу, вдыхает ее частицы, что чревато воспалением в органах дыхания или гибелью от асфиксии. Бывает, утрачивается контроль над сфинктерами, развиваются запоры или задержка мочеиспускания.
• Психические патологии. У больного меняется поведение: он становится агрессивным, наблюдаются приступы ярости. В некоторых случаях возникают апатия и депрессивное состояние. Расстройство проявляется в неадекватности поведения, неустойчивости настроения.
• Когнитивные способности. Нарушения затрагивают и мыслительные способности: страдает память, человек не запоминает события, не воспринимает новую информацию, у него искажается восприятие.
• Эпилепсия. Развиваются эпилептические приступы локального или генерализованного характера.

Нельзя исключить повторного разрыва. Обычно следующий инсульт тяжелее первого.

Реабилитация

После геморрагического инсульта и послеоперационных осложнений ввиду повреждения клеток мозга человек утрачивает некоторые функции, четверть больных на протяжении года не способны обслуживать себя самостоятельно. Для устранения последствий требуются реабилитационные мероприятия:

• На раннем этапе для больных с параличом применяется лечение положением. Для снижения напряженности мышц в конечностях и улучшения кровообращения их укладывают на час или два так, чтобы снизить нагрузку. Для фиксации используются специальные лангеты.
• При параличах делают массаж конечностей и воротниковой зоны.
• Используются физиотерапевтические процедуры.
• Проводятся специальные занятия при нарушениях в слуховом и речевом аппарате.
• Уделяется внимание разработке мелкой моторики.
• Широко применяются лечебная физкультура, занятия на тренажерах.

Все процедуры выполняются строго по рекомендации врача. Для каждого больного разрабатывается индивидуальная схема мероприятий. В сложный период важны внимание и забота близких, только их поддержка поможет человеку восстановиться.

Основная профилактика разрыва аневризмы головного мозга – регулярные обследования. Чтобы предотвратить трагический исход событий и снизить опасность развития тяжелых последствий, требуется регулярно проводить мониторинг состояния сосудов. Следует упорядочить режим дня, сбалансировать рацион в сторону здорового питания, недопустимо курить и употреблять алкоголь.