Конский каштан при атеросклерозе сосудов нижних конечностей

В конце ХХ и вначале ХХI века заболевания сердечно-сосудистой системы приобрели характер пандемии, являясь основной причиной инвалидизации и смерти населения экономически развитых стран. Основная роль в нарушениях кровообращения в артериальных сосудах принадлежит атеросклерозу.

Атеросклероз – хроническое заболевание артерий, возникающее вследствие нарушения липидного обмена и сопровождающееся отложением холестерина и его «плохих» фракций в стенке сосудов. Отложения формируют на стенках сосудов атеросклеротические (холестериновые) бляшки. Последующее разрастание в них соединительной ткани (склероз), и кальциноз (отложение кальция) стенки сосуда приводят к деформации и сужению просвета вплоть до полного закупоривания.

При поражении артерий питающих сердце возникает такое явление как стенокардия (боли за грудиной) и, вследствие этого, возможно развитие острого инфаркта миокарда.

Поражение артерий питающих головной мозг вызывает либо преходящее (микроинсульт) или стойкое (инсульт) нарушение мозгового кровообращения. Отложение холестерина в артериях конечностей – причина развития хромоты, болей в икре при нагрузке и гангрены конечности. Атеросклероз артерий брюшной полости ведет к ишемии и гангрене кишечника. Возможное сужение почечных артерий за счёт накопления холестерина приводит к выраженному повышению артериального давлению.

Факторы риска развития атеросклероза

• гипертоническая болезнь (систолическое АД >140 мм рт. ст. диастолическое АД >90 мм рт. ст.),
• злоупотребление алкоголем,
• курение (наиболее опасный фактор),
• малоподвижный образ жизни,
• неправильное питание,
• наследственная предрасположенность,
• ожирение,
• повышение холестерина в крови (общий холестерин >5 ммоль/л, «плохой» холестерин >3 ммоль/л, a-холестерин >50 мг/дл,
• сахарный диабет,
• эмоциональное перенапряжение.

Столь высокая вероятность заболевания атеросклерозом требует своевременного оказания помощи лечебного и профилактического характера, ибо известно, что возраст человека определяется состоянием его сосудистого русла. В научно-популярной литературе, посвященной проблеме атеросклероза бытует выражение «чистка сосудов». Не являясь медицинским термином «чистка сосудов» определяет целый ряд чрезвычайно актуальных мероприятий по профилактике и лечению атеросклероза:

• здоровый образ жизни и предупреждение атеросклеротического процесса в сосудах,
• стабилизация течения атеросклероза при наличии его клинических проявлений за счет фармакологических средств,
• хирургическое восстановление проходимости сосудов при выраженных проявлениях атеросклероза.

Диета при атеросклерозе сосудов

В первую очередь предполагается снижение потребления жиров (содержащих холестерин) до такого уровня, чтобы на их долю приходилось менее 30% суточного калоража. При этом доля насыщенных жиров не должна превышать 10%. Рекомендовано, чтобы потребление холестерина составляло не более 300 мг в сутки.

Следующее требование к диете – ограничение калорийности. При этом общий калораж не должен превышать 2500 калорий в сутки. Однако, нельзя забывать о разнообразии и полноценности питания. Известно, например, что дефицит белка в пище снижает устойчивость к стрессам, недостаток жирных кислот, содержащихся в растительных маслах, ухудшает функции мозга и т.д.

Продукты животного происхождения

Потребление насыщенных жиров,а проще говоря холестерина, можно снизить уменьшая количество говядины, свинины и баранины. Любые мясные продукты рекомендуется употреблять в варёном виде.

С птицы нужно снимать кожу и исключить употребление внутренних органов животных.

В жирных сортах рыб, таких как палтус, содержится совсем другой жир, способствующий рассасыванию холестериновых бляшек в пораженных атеросклерозом артериях. Специалисты из университета Дьюка полагают, что даже одного рыбного блюда в неделю может быть достаточно, чтобы снизить риск неожиданного инфаркта на 50%. Интересно, что можно вместо рыбы принимать рыбий жир, содержащий жирную кислоту омега-3, и снижающих уровень холестерина.

Также, диета должна удовлетворять потребности организма в витамине В6. Он активно участвует в процессах жирового обмена, в транспорте и распаде холестерина, и в органическом йоде, который повышает синтез гормонов щитовидной железы. Тем самым стимулирует процессы переработки опасного холестерина.

С этой целью рекомендуют включение в диету продуктов моря:

• блюда из морской капусты,
• кальмаров,
• морского гребешка,
• мидий и т.д.

Именно это продукты снижают холестерин и «чистят» сосуды.

Продукты растительного происхождения

Растительное масло содержит в себе «полезные» полиненасыщенные жиры. Наиболее полезным среди растительных жиров считается оливковое масло. Старайтесь заменять им другие виды жиров, содержащих вредный холестерин. Предпочтение нужно отдавать нерафинированному оливковому маслу холодного отжима. Поскольку оно содержит рекордное количество антиоксидантов, полезных для сердца и сосудов, препятствующих развитию атеросклероза. Такое масло также участвует в чистке сосудов от холестерина.

Но увлекаться растительными маслами тоже нельзя! Часто в рекомендациях про это забывают. Дело в том, что избыток полиненасыщенных жирных кислот может привести к снижению полезного холестерина, оказывающих противосклеротическое действие.

Потребление холестерина можно снизить, уменьшив потребление яичных желтков (4 желтка в неделю) и субпродуктов:

• мозг,
• почки,
• печень.

55-60 % суточного калоража должно обеспечиваться сложными углеводами:

• овощи,
• продукты из цельного зерна,
• свежие фрукты.

Важным моментом является включение в диету продуктов из муки грубого помола. Содержащиеся в оболочках зерновых культур вещества связывают и выводят из организма содержащийся в пище холестерин, а также соли тяжелых металлов, нитраты и нитриты, канцерогены. Грубую клетчатку содержат хлеб из цельного зерна, пшеничные и овсяные отруби. Норма – не менее 20 г. клетчатки в день.

Один из самых богатых источников жирных кислот типа омега-3 – льняное семя. Канадские кардиологи установили, что регулярное употребление льняного семени в пищу обеспечивает надежную защиту от образования тромбов и отложению холестерина в артериях, приводящих к инфаркту и инсульту. Риск инфаркта может снижаться до 40%. В день достаточно 2 ст. ложек льняного семени, которое можно добавлять в кашу, салаты и другие блюда. Хранить льняное семя нужно в холодильнике.

По сути, все вышеперечисленные продукты можно отнести к народным методам лечения атеросклероза сосудов.

Диета кардиологических больных

Требуется ограничение поваренной соли и включение продуктов богатых солями калия: печеный картофель, зеленый лук, зелень петрушки, урюк, курага, инжир, чернослив, абрикосы, бананы. Много калия содержится в зернах кофе, но не растворимый кофе! А также в листьях черного чая. Зеленый чай содержит несколько мощных антиоксидантов, которые снижают уровень холестерина и помогают нормализовать артериальное давление. 3 ч. ложки зеленого чая заливают 0,5 л кипятка, настаивают 10 минут и процеживают. Этого количества хватит на день.

Очень рекомендуется распределение рациона на 5-6 приемов пищи. Последняя еда должна быть не позднее 18-19 часов.

Полезно употребление любых овощей и фруктов. Ежедневно желательно употреблять от 5 до 7 разных видов. Особое место занимают баклажаны, они способствуют выведению холестерина, а также понижают его содержание в крови и в стенках кровеносных сосудов.

Подобным действием обладают орехи:

• арахис,
• грецкие,
• кешью,
• лещина,
• миндаль,
• фундук.

Исследования показывают, что употребление 150 г очищенных орехов в неделю у некоторых пациентов снижает риск ИБС и инфаркта на 33%. Однако увлекаться орехами не следует, поскольку это очень калорийные продукты, способствующие увеличению веса.

Очень полезна капуста:

• брокколи,
• брюссельская,
• белокочанная,
• цветная.

В них содержатся полезные для сосудов и сердца антиоксиданты и другие ценные биологически активные вещества.

Рекомендуется ежедневно съедать 2-4 кисло-сладких яблока. Полезны черная смородина, ирга и чеснок.

Народные методы лечения атеросклероза сосудов в основном связаны именно в употреблении полезных продуктов, которые можно найти в любом огороде и дачном участке.

Немедикаментозные методы профилактики и лечения атеросклероза сосудов

• отказ от курения,
• антиатеросклеротическая диета,
• активный образ жизни – регулярные дозированные физические нагрузки,
• поддержание психологического и физического комфорта,
• снижение массы тела.

Диета назначается на 3-4 месяца, после чего проводится контроль анализов. Если по лабораторным данным и самочувствию отмечается улучшение, то наблюдение за пациентом продолжается, но диета не снимается. Если же эффекта не получено (показатели холестерина ещё выше нормы), то диету ужесточают. Если же еще через 3 месяца эффекта не наблюдается, тогда подключают современные медикаментозные препараты из группы статинов.

Медикаментозные методы снижения уровня холестерина

Статины являются, пожалуй, самыми эффективными проверенными лекарствами для снижения уровня холестерина в крови.

Наиболее проверенными статинами являются аторвастатин и розувастатин. Однако, необходимо подчеркнуть, что лекарства для снижения холестерина назначаются только по рекомендациям вашего врача и под его непосредственным контролем!

Хирургические способы восстановления кровотока (чистка сосудов)

Хирургические методы чистки сосудов применяются при клинически выраженных проявлениях сосудистой недостаточности. При поражении брюшной аорты и артерий нижних конечностей показаниями являются:

• уменьшение дистанции безболевой ходьбы менее 200 метров,
• боли в стопе в состоянии покоя,
• развитие трофических язв и перефирических гангрен.

Хирургическая чистка сосудов подразумевает: удаление тромбов из просвета артерии, ликвидацию бляшек суживающих или закупоривающих просвет сосуда, так называемая эндартерэктомия. При невозможности провести локальное устранение препятствий в просвете сосуда выполняется создание нового окольного пути кровообращения (шунтирование).

В настоящее время в арсенале хирургов имеются новые, прогрессивные методы восстановления или улучшения кровообращения в сосудах, методом рентгенэндоваскулярных вмешательств, в ходе которых можно расширить просвет сосуда (баллонная пластика) и установить устройство предупреждающее сужение сосуда в зоне пластики (стентирование).

Проблема атеросклероза не может быть устранена выполнением каким-либо одним, даже самым современным методом. Лечение и профилактика атеросклероза являются комплексными и постоянными, с обязательным контролем за их эффективностью.

Источник

Статья посвящена вопросам фармакотерапии хронических заболеваний вен нижних конечностей. Рассмотрена эффективность экстракта конского каштана.

Хронические заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей являются самой частой сердечно-сосудистой патологией, встречающейся более чем у половины взрослого населения индустриально развитых стран. Веноспецифические симптомы и синдромы значительно снижают социально-бытовую активность пациентов с ХЗВ и их качество жизни. Флеботропные препараты, наряду с модификацией образа жизни и компрессионной терапией, в настоящее время рассматривают в качестве обязательного компонента комплексного лечения и реабилитации больных с ХЗВ.

Экстракт семян конского каштана и фармакологические препараты из него на протяжении более двух веков успешно используют в клинической практике для лечения хронического геморроя, посттравматических и пост­операционных отеков, а также ХЗВ нижних конечностей. В последнем случае экстракт семян конского каштана продемонстрировал лучшие терапевтические результаты, благодаря которым был включен в линейку современных флебопротекторов.

В Российской Федерации зарегистрирован комбинированный препарат Эскузан, включающий в свой состав очищенный экстракт семян конского каштана и тиамина гидрохлорид – витамин В1.

Очищенный экстракт семян конского каштана (Aesculus hippocastanum) содержит смесь фармакологически активных веществ: сапонинов, биофлавоноидов, антиоксидантов и кумаринов. Сапонины, в частности бета-аэсцин (син.: эсцин), обусловливает основной флебопротективный эффект Эскузана, который потенцируют биофлавоноиды – кверцетин, кэмпферол и их производные. В качестве антигипоксанта выступает проантоцианидин А2, а кумарины (эскулин, фраксин) оказывают умеренное гипокоагулирующее действие [1, 2].

Еще одним компонентом, входящим в состав Эскузана, является тиамина гидрохлорид (витамин В1). Суточная потребность взрослого человека в тиамине составляет 1,5-2 мг, но может меняться в зависимости от разных факторов. Следует отметить, что тиамин быстро разрушается при нагревании, поэтому при приготовлении блюд из продуктов, содержащих витамин В1, большая часть его полезных свойств теряется. Тиамин играет важную роль в углеводном, белковом и жировом обмене, а также в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах. Применительно к ХЗВ витамин В1 защищает мембраны клеток от токсического воздействия продуктов перекисного окисления, замедляет процессы старения, поддерживает тонус гладких мышц сосудистой стенки и кардиомиоцитов. Дефицит витамина В1 проявляется повышенной утомляемостью, слабостью и болями в икроножных мышцах, а также склонностью к периферическим отекам [3].

Благодаря комбинированному составу Эскузан оказывает противоотечное, противовоспалительное и флеботонизирующее действие, которые реализуются через различные молекулярно-клеточные механизмы, часть из которых уже хорошо изучена. В частности, повышение тонуса и сократительной активности венозной стенки связывают с улучшением избирательной проницаемости медленных кальциевых каналов миоцитов, что в качестве клинического исхода проявляется уменьшением веноспецифических симптомов и отека [4].

Дополнительное противоотечное действие Эскузана связано со стабилизацией сосудистой стенки и подавлением эндотелиальной дисфункции. Последняя возникает в результате гипоксии эндотелия на фоне венозного стаза. Гипоксию эндотелия в настоящее время рассматривают в качестве одного из ключевых патогенетических механизмов развития и прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы вообще и ХЗВ в частности.

Гипоксия венозного эндотелия приводит к ухудшению митохондриального «дыхания» со снижением продукции аденозинтрифосфата (АТФ) – универсального источника энергии для различных биохимических процессов внутри клетки. Дефицит АТФ переориентирует внутриклеточный метаболизм на гипоксический путь, в результате которого высвобождаются простагландины и тромбоцит-активирующий фактор.

В ответ на хроническую гипоксию эндотелий экспрессирует молекулы клеточной адгезии, приводящие к активации нейтрофилов и макрофагов, которые становятся дополнительными факторами повреждения стенки венозных капилляров с усилением интерстициального отека. Биологически активные вещества, входящие в состав Эскузана, препятствуют развитию внутриклеточной гипоксии, поддерживают физиологические уровни АТФ и фосфолипазы А2, ответственной за высвобождение провоспалительных мессенджеров, а также препятствуют активации и адгезии нейтрофилов, защищая стенку венозных капилляров от лейкоцитарной агрессии и нормализуя ее проницаемость [5].

Противоотечный эффект экстракта конского каштана подтверждают различные рандомизированные клинические исследования (РКИ). Одно из них, с наложением больным с ХЗВ пневматической манжеты на бедро для дополнительного повышения венозного давления, продемонстрировало снижение капиллярной фильтрации на 22% у пациентов, получавших препарат, в то время как в группе плацебо интерстициальный отек возрастал [4].

Как уже отмечалось выше, основным флебопротективным действием обладает входящий в состав Эскузана бета-аэсцин, способный подавлять активность эластазы и гиалуронидазы. Эластаза и гиалуронидаза – ферменты, активно участвующие в разрушении протеогликанов, служащих важными структурными компонентами эндотелия и внеклеточного матрикса. В эксперименте было доказано, что аэсцин сдвигает метаболизм протеогликанов в сторону синтеза и тем самым укрепляет стенку капилляров и предотвращает экстравазацию жидкой части плазмы [6].

Противовоспалительный механизм экстракта семян конского каштана изучен недостаточно хорошо. Вместе с тем известен его антипиретический и анальгетический клинический эффект. Относительно небольшое количество экспериментальных данных, наиболее интересными из которых являются инволюция воспалительной гранулемы и дозозависимое снижение количества лейкоцитов в экссудате из трофической язвы, позволяет предположить, что Эскузан подавляет клеточную фазу воспаления. Это положение подтверждает подавление синтеза провоспалительных медиаторов, ведущих к активации лейкоцитов и их трансэндотелиальной миграции на фоне применения аэсцина [7].

В экспериментах аэсцин значительно повышал и пролонгировал чувствительность изолированных варикозных вен, а также их сократимость под действием норадреналина. Важно, что увеличение контрактильной способности венозной стенки на 10-20% наблюдалось при достаточно низких концентрациях аэсцина, легко и безопасно достигнуть которые можно при назначении препаратов на основе экстракта семян конского каштана per os [8, 9].

Как правило, современные препараты, полученные из экстракта семян конского каштана, в т. ч. Эскузан, хорошо переносятся. Опубликованные ранее сообщения об отравлении семенами Aesculus hippocastanum касались кустарного получения экстракта из них, в состав которого входило токсичное вещество эскулозид.

Эскузан даже при длительном приеме не оказывает негативного влияния на репродуктивную функцию и фертильность у мужчин и женщин, а также не провоцирует какие-либо неблагоприятные эффекты у потомства.

Показания к применению у пациентов с различными формами ХЗВ и их осложнениями препарата Эскузан базируются на его венотонизирующем, противовоспалительном, капилляропротективном и противоотечном эффектах, обусловленных сложным, не до конца изу­ченным молекулярно-клеточным механизмом [10-14].

Основным показанием к назначению препаратов на основе экстракта конского каштана, в т. ч. Эскузана, служат жалобы, связанные с ХЗВ, а также хронический веноз­ный отек.

Эффективность устранения веноспецифических симптомов, таких как боль, зуд, ощущение отека и собственно отек при использовании экстракта конского каштана, была проанализирована в 10 плацебо-контролируемых РКИ, включенных в Кокрановский систематический обзор.

В 7 РКИ основным критерием выступала динамика болевого синдрома икроножных мышцах на фоне ХЗВ. Шесть из этих РКИ продемонстрировали значимое уменьшение уровня боли, оцениваемого по различным шкалам, у пациентов, получавших экстракт конского каштана, в сравнении с плацебо. Еще в 1 РКИ было зафиксировано существенное уменьшение боли в икрах по сравнению с исходным уровнем. Показатель NNT (NNT – показатель, отражающий количество пациентов, которых необходимо пролечить для получения положительного результата в одном случае) для венозной боли составил 5,1 при высоком уровне доказательности (класс А). Эффективность экстракта конского каштана в отношении зуда была изучена в 8 РКИ, 4 из которых показали статистически значимое уменьшение этого крайне неприятного симптома на фоне приема экстракта семян конского каштана по сравнению с плацебо (NNT 6,1), и еще 2 РКИ продемонстрировали статистически значимое снижение исходного уровня. Уровень доказательности – высокий (класс А). Отек оценивался в 6 РКИ. В 4 исследованиях сообщалось о статистически значимом уменьшении отека голени у пациентов, получавших экстракт семян конского каштана, по сравнению с плацебо. Еще 1 РКИ зафиксировало значимое снижение исходного отека. NNT для экстракта семян конского каштана при терапии отека при ХЗВ составил 4,0 при высоком уровне доказательности (класс А). Измерение объема голени с помощью водно-иммерсионного волюметра было использовано в 7 плацебо-контролируемых РКИ, посвященных экстракту конского каштана. Метаанализ 6 из них установил явное преимущество препарата над плацебо. Уровень доказательности – высокий (класс А) [15].

В 8 РКИ изучали различные дозы и режимы приема препаратов на основе экстракта семян конского каштана, было показано, что приема 100-150 мг аэсцина 2 р./сут на протяжении 2-8 нед. достаточно для существенного уменьшения объема голени и выраженности веноспецифических симптомов при казуистически редкой, не отличаемой от плацебо, частоте нежелательных побочных реакций [16-18].

Большой клинический интерес представляют весьма неоднозначные результаты РКИ, в ходе которого больные с хроническим венозным отеком в течение 12 нед. получали или экстракт конского каштана, или компрессионную терапию (чулки класс 2 RAL стандарт), или плацебо. Пациенты, распределенные в группу компрессионной терапии, на этапе подбора компрессионного трикотажа в течение 7 дней получали диуретик. Первичной конечной точкой для оценки эффективности вариантов лечения был логарифмический показатель объема нижних конечностей, измеренный через 12 нед. лечения. В результате средний объем голеней в группе пациентов, получавших экстракт семян конского каштана и компрессионную терапию, сократился на 43,8±11,4 мл и 46,7±8,2 мл соответственно. В группе плацебо отек возрос на 9,8±15,0 мл. По результатам этого РКИ авторы сделали весьма смелый вывод о том, что терапевтическая эффективность экстракта конского каштана и компрессионной терапии в отношении хронического венозного отека сопоставимы и достоверно лучше плацебо. В продолжение развития этой темы было высказано предложение назначать флеботропные лекарственные препараты пациентам с низкой приверженностью регулярному ношению компрессионного трикотажа [19].

Для выбора фармакологического регламента лечения ХЗВ актуальны РКИ, в которых проводят сравнительную оценку экстракта семян конского каштана с другими широко используемыми флеботропными препаратами. Известны 4 РКИ, в которых было проведено сравнение аэс­цина (50-75 мг 2 р./сут) и гидроксиэтилрутозида (ГЭР) в суточной дозе от 500 до 2000 мг. В обеих группах были достигнуты хорошие клинические результаты без значимых статистических различий [20].

Поскольку ХЗВ в 3-4 раза чаще встречается у женщин, то клинически важной становится гендерная оценка результатов флеботропной терапии. Так, в двойном слепом РКИ с включением 137 женщин в постменопаузе, разделенных на 2 группы, было проведено сравнение 2 схем применения ГЭР 1000 мг/сут весь период лечения: 1000 мг/сут 4 нед., затем по 500 мг/сут еще 8 нед. с приемом аэсцина по 50 мг 2 р./сут. Периоду лечения предшествовал 2-недельный период «отмывки» с приемом плацебо, за которым следовал 6-недельный этап наблюдения без медикаментозного лечения. Диагноз ХЗВ и связанного с ним отека у всех пациенток был подтвержден результатами ультразвукового исследования. Динамику основного клинического показателя – отека оценивали с помощью измерения объема вытесненной воды на каждом визите через 4, 8 и 12 нед. на фоне проводимого лечения, а также через 15 и 18 нед. в период наблюдения. Экстракт конского каштана продемонстрировал схожую с ГЭР эффективность, несмотря на небольшое, статистически недостоверно большее уменьшение объема при использовании последнего. В то же время пациентки, получавшие экстракт конского каштана, отметили лучшую динамику субъективных веноспецифических симптомов и переносимость препарата [21].

В 1996 г. в Германии было проведено большое наблюдательное исследование, в котором приняли участие 800 врачей общей практики, оценивавших влияние экстракта семян конского каштана на веноспецифические симптомы у 5429 пациентов с различными формами ХЗВ и их осложнениями. Подавляющее большинство пациентов получали препарат в дозе 75 мг 2 р./сут на протяжении 4-10 нед. Положительная динамика со стороны симптомов ХЗВ была отмечена уже на 1-й нед. лечения и постепенно нарастала весь период терапии. Приверженность лечению приближалась к 95%, а хорошая или превосходная терапевтическая эффективность экстракта семян конского каштана была зафиксирована у 94% больных [22].

Данные, представленные выше, убедительно свидетельствуют о возможности эффективного контроля связанных с ХЗВ симптомов и отека на фоне приема препаратов, основой которых является экстракт конского каштана.

Что касается безопасности, то по результатам известных РКИ частота нежелательных побочных явлений, возникающих на фоне приема препаратов, полученных из экстракта семян конского каштана, не превышает 3% и была сопоставима с таковой плацебо. В большинстве случаев нежелательные побочные явления проявлялись в виде диспепсий, головокружения, головной боли и кожного зуда. Описаны единичные случаи развития тяжелых токсико-аллергических реакций [22].

Препараты, полученные из экстракта конского каштана, указаны в современных рекомендациях по лечению ХЗВ. В частности, в руководстве Американского венозного форума, обновленном в 2017 г., аэсцин в числе других флеботропных препаратов предложено использовать в дополнение к компрессионной терапии при наличии различных веноспецифических симптомов [23]. В Европейских клинических рекомендациях (2018) экстракт конского каштана с уровнем доказательности А рассматривают в качестве препарата выбора при боли и отеках, связанных с ХЗВ [24].

В заключение следует отметить, что современная флеботропная терапия является важным и неотъемлемым компонентом консервативного лечения ХЗВ и их осложнений. При этом, несмотря на большое количество лекарственных препаратов, используемых для этой цели, лишь некоторые из них были проверены временем и изучены в ходе разнообразных экспериментальных и клинических исследований. Примером служат препараты, полученные из экстракта семян конского каштана, в частности Эскузан, показателем эффективности и востребованности которых в реальной клинической практике служит их «живучесть», т. е. постоянное наличие в рекомендациях и стандартах, подготовленных различными международными профессиональными флебологическими объединениями в течение последних 10 лет.

Источник