Кровь в сосудах легких
Кровохарканье довольно типично для рака лёгкого, рано или поздно оно возникает почти у половины больных. Кровохарканье — это кровь в мокроте в каждом плевке или реже, прожилками или полностью смешанная со слизью, но не более 50 мл в сутки. Больше крови в мокроте — признак лёгочного кровотечения. В методичках для торакальных хирургов лёгочное кровотечение (ЛК) обозначают, как «откашливание крови, которое проявляется кровохарканьем или кровотечением».
Кровохарканье может быть довольно длительным. Оно не отражается на состоянии больного, но психологически угнетает. Кровотечение не только ухудшает состояние и все показатели функций организма, но может угрожать жизни.
Лёгочное кровотечение бывает разной интенсивности, специалисты по-разному оценивают его массивность, где-то массивным кровотечением считают суточную потерю стандартного медицинского лотка крови — 600 мл, где-то — более литра.
Виды легочного кровотечения
Отечественные специалисты с 1990 года пользуются классификацией лёгочного кровотечения по трём степеням:
- Первая, А, Б и В — последовательно от 50 до 500 мл суточной потери крови;
- Вторая, А и Б — от 30 мл до 500 мл уже за час;
- Третья степень, А и Б — одномоментно излитие до 100 мл крови или более.
Тактика при разной интенсивности кровопотери различается, и если кровохарканье у пациента не пугает онколога, хоть и вносит коррективы в терапию, то кровотечение из лёгкого требует срочной медицинской и реанимационной помощи.
Как возникает лёгочное кровотечение?
Принципиально кровохарканье возможно при любой серьёзной патологии лёгких и даже при банальном бронхите, при инфекциях и заболеваниях сердца. Но причиной кровотечения из сосудов лёгочных структур чаще всего становятся злокачественные опухоли бронхов. Далее следуют первичные опухоли самой ткани лёгкого и метастазы в лёгкие злокачественных опухолей любых органов. У каждого десятого больного раком лёгкого кровотечение — первый явный симптом болезни, но в среднем кровотечение разной интенсивности в процессе болезни настигает каждого пятого пациента.
При раке причина кровотечения кроется в разъеденном опухолью сосуде. Раковая опухоль распространяется в окружающие ткани, прорастая их, замещая нормальные ткани опухолевой. Бронхиальная стенка пронизана сосудиками, которые тоже вовлекаются в опухоль, опухоль как будто «съедает» их, образуя дефект сосудистой стенки, легко пробиваемый током крови. Стенки разорванного сосуда не могут спадаться, поскольку неподвижны из-за окружающей опухоли каменистой плотности. Сосуд зияет своим просветом, из него беспрепятственно кровь изливается в просвет бронха и кашлевым рефлексом выбрасывается наружу. Дефект сосудистой стенки может быть крошечным, но чем больше диаметр повреждённого сосуда, тем интенсивнее кровотечение.
До 80% лёгочных кровотечений отвечают критериям первой степени тяжести. Массивные кровотечения, их даже называют молниеносными из-за потери крови «полным ртом», отмечаются только у пяти из сотни, но выживают при таком кровотечении единицы. Повезло, если кровотечение случилось в стационаре, потому что в течение первого часа от начала кровотечения без медицинской помощи погибает две трети больных.
Любое случившееся дома кровотечение — беда, лёгочное кровотечение — страшная трагедия, потому что для такого случая просто жизненно необходима срочная эвакуация в специализированное реанимационное отделение. Из доехавших до обычной больницы пациентов тоже выживают только единицы. И погибают они не столько от кровопотери, сколь от асфиксии — заполнения лёгочных альвеол стекающей по бронхам кровью, что нарушает газообмен, а без кислорода жизни нет.
Симптомы легочного кровотечения
Кровотечение может случиться в любое время и даже вовсе беспричинно на фоне полного покоя или умеренной нагрузки. Всё дальнейшее зависит от скорости кровопотери. Если и раньше уже отмечалось кровохарканье, то пациент пугается меньше, но когда кровь идёт горлом страшно всем.
Как правило, при серьёзном кровотечении начинается сильный и неукротимый кашель, к нему присоединяется прогрессирующая одышка, поскольку кровь затекает в альвеолы и отключает в них газообмен. Кровь может пениться, смешиваясь с воздухом. Часто возникает рвота проглоченной кровью, в отторгнутых массах кровь рыжая. Усиливается сердцебиение, пациент покрывается липким холодным потом, руки и ноги холодеют вследствие снижения периферического давления. Уходит кровь, теряются силы.
Диагностика
Для начала необходимо разобраться, действительно ли это лёгочное кровотечение. Установить, что кровит слизистая оболочка ротовой полости или верхних дыхательных путей, помогает ЛОР- осмотр. Далее дифференцируют желудочное и лёгочное кровотечение, при кровотечении из лёгких кровь частично проглатывается и часто бывает рвота, но никогда не бывает жидкого чёрного стула — мелены. Цвет крови не помогает диагностике, потому что кровь из лёгких может быть алой и тёмной, в зависимости от того что повреждено: бронхиальная артерия или веточка лёгочной артерии. Но кровь из лёгких щелочная, а желудочная имеет кислую реакцию рН, это очень быстрая и точная диагностика.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки помогает в половине случаев установить из какого именно лёгкого, правого или левого, поступает кровь, ещё в половине случаев не удаётся локализовать источник. Компьютерная томография с контрастированием тоже установит сторону поражения, а также даст полезную информацию о состоянии систем сосудов бронхиального и малого круга, и чаще рентгена устанавливает точное место, откуда поступает кровь.
Если КТ не смогла найти источник кровотечения, то выполняется бронхоскопия. На первом этапе бронхоскопию выполняют при угрозе жизни, она не столь диагностическое, сколь экстренное лечебное мероприятие. При небольшом кровотечении и при заведомо известном источнике, к примеру, при диагностированной единственной опухоли бронха, просто незаменима ангиография, которая точно укажет на сосуд.
Всё обследование должно выполняться в реанимационном отделении или операционной, поскольку у пациента развивается тяжёлая дыхательная и присоединяется сердечно-сосудистая недостаточность. Важно, чтобы в этот момент рядом с пациентом были реаниматолог, торакальный онколог, сосудистый хирург и рентгенэндоваскулярный хирург. В государственных неспециализированных учреждениях «скорой помощи» нет возможности для оказания достаточной при легочном кровотечении помощи, остаётся полагаться только на искусство хирурга и мастерство реаниматолога.
Лечение лёгочного кровотечения
Поскольку половина пациентов к моменту развития лёгочного кровотечения уже прошла лечение первичного рака лёгкого и вступила в период его неуклонного прогрессирования, такие радикальные меры лечения кровотечения, как удаление части или всего лёгкого, у них невозможны. Разумеется, если лёгочное кровотечение выступает первым сигналом о наличии злокачественной опухоли лёгкого или бронха, необходимо решить вопрос о возможности радикальной операции, если другими консервативными способами не удаётся остановить кровь. Плановая операция имеет неоспоримые преимущества, срочное вмешательство имеет целью спасение жизни.
При небольшом кровотечении сначала прибегают к консервативной терапии, с назначением противокашлевых препаратов. При значительном кровотечении на первый план выходят методы интервенционной эндоскопии, но сначала больного вводят в наркозный сон и интубируют трахею. При бронхоскопии воздействуют на источник кровотечения, если таковой найден, а до того промывают бронхи холодными растворами, вводят кровоостанавливающие средства.
Повреждённый сосуд коагулируют или устанавливают в бронхе баллон или тампон на 1-2 суток. Возможна электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и аргон-плазменная коагуляция повреждённого сосуда. При отсутствии информации о точном нахождении источника кровотечения выполняется эмболизация бронхиальных артерий. Специализированным отделениям доступен мультимодальный подход, когда выполняется коагуляция и эндопротезирование, а после остановки кровотечения на опухоль проводится фотодинамическая терапия и брахитерапия. Этот подход даёт самую высокую отдалённую выживаемость.
Современная медицинская наука предлагает выбор – дело за возможностями конкретного учреждения, в которое направлен пациент.
Источник
Объем крови в легких. Кровоток в легких
а) Объем крови в легких. Объем крови в легких равен примерно 450 мл, что составляет около 9% общего объема крови во всей кровеносной системе. В легочных капиллярах находятся приблизительно 70 мл этого объема; оставшийся объем разделен между легочными артериями и венами примерно поровну.
б) Легкие как резервуар крови. При разных физиологических и патологических состояниях количество находящейся в легких крови может изменяться от половины до двукратного нормального объема. Если, например, человек выдувает воздух из легких с такой силой, что в них сильно повышается давление, как это бывает при игре на трубе, из кровеносной системы легких в системное русло может выдавливаться 250 мл крови. Потеря крови из системного русла при кровотечениях может частично компенсироваться автоматическим перемещением в него крови из легких.
в) Перемещение крови из круга системного кровообращения в легочные сосуды как результат патологии сердца. Недостаточность левой половины сердца или повышенное сопротивление кровотоку в результате митрального стеноза или митральной регургитации (при недостаточности митрального клапана) приводит к застою крови в легких, иногда вызывая увеличение объема крови в легких в 2 раза и большой подъем давления в легочных сосудах. Объем системного русла превышает объем кровеносной системы легких примерно в 2 раза, поэтому перемещение крови из одной системы в другую оказывает большое влияние на легочную кровеносную систему, но его действие на системное кровообращение остается незначительным.
Кровоток на разных уровнях легких у человека в положении стоя в покое и при физической нагрузке.
В покое кровоток в верхушках легких очень мал; большая часть крови проходит через основания легких
Кровоток в легких и его распределение
Кровоток в легких обычно равен сердечному выбросу, поэтому факторы, определяющие сердечный выброс, также определяют величину кровотока в легких. В большинстве случаев легочные сосуды действуют как пассивные растяжимые трубки, расширяющиеся в ответ на повышение и сужающиеся в ответ на понижение давления в них. Для адекватной аэрации крови важно направлять кровь в те сегменты легких, где альвеолы содержат больше кислорода. Это достигается при помощи следующего механизма.
а) Влияние снижения количества кислорода в альвеолах на местный альвеолярный кровоток. Автоматический контроль за распределением кровотока в легких. Когда концентрация кислорода в альвеолярном воздухе становится ниже нормы, особенно если падает ниже 70% (парциальное давление кислорода ниже 73 мм рт. ст.), соседние кровеносные сосуды сокращаются, и сосудистое сопротивление растет, при очень низких уровнях кислорода оно может вырасти более чем в 5 раз. Эта реакция направлена в противоположную сторону по сравнению с реакцией системных сосудов, которые в ответ на низкий уровень кислорода скорее расширяются, чем сокращаются.
Считается, что низкая концентрация кислорода вызывает выделение из легочной ткани неизвестного сосудосуживающего вещества; это вещество вызывает сокращение малых артерий и артериол. Есть предположение, что это сосудосуживающее вещество может секретироваться альвеолярными эпителиальными клетками в ответ на их гипоксию.
Низкий уровень кислорода определяет сосудистое сопротивление в легких: направляет кровоток в те места, где он наиболее эффективен. Если некоторые альвеолы плохо вентилируются и концентрация кислорода в них понижается, то местные сосуды сокращаются. Вследствие этого кровь направляется к другим участкам легких, которые вентилируются лучше. Здесь налицо система автоматического контроля над распределением кровотока в участках легких в зависимости от давления кислорода в альвеолах.
– Также рекомендуем “Зоны кровотока в легких. Разновидности легочного кровотока”
– Вернуться в оглавление раздела “Физиология человека.”
Оглавление темы “Механика дыхания легких. Кровоток в легких”:
1. Сурфактант. Поверхностное натяжение и спадение альвеол
2. Влияние грудной клетки на растяжение легких. Спирометрия
3. Емкости легких. Определение остаточной емкости легких
4. Минутный объем дыхания. Альвеолярная вентиляция
5. Величина альвеолярной вентиляции. Функции дыхательных путей
6. Сокращение бронхиол. Слизистая бронхов и очищение дыхательных путей
7. Кашлевый рефлекс. Дыхательные функции носа
8. Вокализация и фонация. Артикуляция и резонанс
9. Легочное кровообращение. Анатомия легочного кровообращения
10. Объем крови в легких. Кровоток в легких
Источник
Оглавление темы “Дыхательная система ( systema respiratorium ).”:
1. Трахея. Топография трахеи. Строение трахеи. Хрящи трахеи.
2. Кровоснабжение трахеи. Иннервация трахеи. Сосуды и нервы трахеи.
3. Бронхи. Главные бронхи. Строение бронхов.
4. Легкие. Анатомия легкого.
5. Строение легких. Разветвление бронхов. Макро-микроскопическое строение легкого.
6. Функции ( функция ) легких.
7. Кровообращение в легких. Кровоснабжение легких. Иннервация легких. Сосуды и нервы легких.
8. Сегментарное строение легких. Сегменты легкого.
В связи с функцией газообмена легкие получают не только артериальную, но и венозную кровь. Последняя притекает через ветви легочной артерии, каждая из которых входит в ворота соответствующего легкого и затем делится соответственно ветвлению бронхов.
Самые мелкие ветви легочной артерии образуют сеть капилляров, оплетающую альвеолы (дыхательные капилляры). Венозная кровь, притекающая к легочным капиллярам через ветви легочной артерии, вступает в осмотический обмен (газообмен) с содержащимся в альвеоле воздухом: она выделяет в альвеолы свою углекислоту и получает взамен кислород. Из капилляров складываются вены, несущие кровь, обогащенную кислородом (артериальную), и образующие затем более крупные венозные стволы. Последние сливаются в дальнейшем в vv. pulmonales.
Артериальная кровь приносится в легкие по rr. bronchiales (из аорты, аа. intercostales posteriores и a. subclavia). Они питают стенку бронхов и легочную ткань. Из капиллярной сети, которая образуется разветвлениями этих артерий, складываются vv. bronchiales, впадающие отчасти в vv. azygos et hemiazygos, а отчасти — в vv. pulmonales. Таким образом, системы легочных и бронхиальных вен анастомозируют между собой.
В легких различают поверхностные лимфатические сосуды, заложенные в глубоком слое плевры, и глубокие, внутрилегочные. Корнями глубоких лимфатических сосудов являются лимфатические капилляры, образующие сети вокруг респираторных и терминальных бронхиол, в межацинусных и междольковых перегородках. Эти сети продолжаются в сплетения лимфатических сосудов вокруг ветвлений легочной артерии, вен и бронхов.
Отводящие лимфатические сосуды идут к корню легкого и лежащим здесь регионарным бронхолегочным и далее трахеобронхиальным и околотрахеальным лимфатическим узлам, nodi lymphatici bronchopulmonales et tracheobronchiales.
Так как выносящие сосуды трахеобронхиальных узлов идут к правому венозному углу, то значительная часть лимфы левого легкого, оттекающая из нижней его доли, попадает в правый лимфатический проток.
Нервы легких происходят из plexus pulmonalis, которое образуется ветвями n. vagus et truncus sympathicus.
Выйдя из названного сплетения, легочные нервы распространяются в долях, сегментах и дольках легкого по ходу бронхов и кровеносных сосудов, составляющих сосудисто-бронхиальные пучки. В этих пучках нервы образуют сплетения, в которых встречаются микроскопические внутриорганные нервные узелки, где переключаются преганглионарные парасимпатические волокна на постганглионарные.
В бронхах различают три нервных сплетения: в адвентиции, в мышечном слое и под эпителием. Подэпителиальное сплетение достигает альвеол. Кроме эфферентной симпатической и парасимпатической иннервации, легкое снабжено афферентной иннервацией, которая осуществляется от бронхов по блуждающему нерву, а от висцеральной плевры — в составе симпатических нервов, проходящих через шейно-грудной узел.
Учебное видео анатомии легких
Другие видео уроки по данной теме находятся: Здесь.
– Также рекомендуем “Сегментарное строение легких. Сегменты легкого.”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 31.8.2020
Источник
Легочное кровообращение. Анатомия легочного кровообращения
Некоторые моменты распределения кровотока и гемодинамики свойственны только легочному кровообращению и являются особенно важными для газообмена в легких.
а) Физиологическая анатомия легочного кровообращения. Легочные сосуды. Легочная артерия тянется от верхушки правого желудочка на расстоянии 5 см и затем делится на правую и левую главные ветви, которые снабжают кровью правое и левое легкие, соответственно.
Легочная артерия тонкая, толщина ее стенки составляет 1/3 толщины стенки аорты. Ветви легочных артерии очень короткие, и все части легочной артериальной системы, даже малые артерии и артериолы, имеют ди аметр больше, чем соответствующие им системные артерии. Эти сосуды являются одновременно и тонкими, и эластичными, придавая артериальному руслу легких большую растяжимость — около 7 мл/мм рт. ст., что равняется растяжимости всего системного артериального русла. Такая большая растяжимость позволяет легочным артериям приспосабливаться к ударному объему правого желудочка.
Легочные вены так же коротки, как и легочные артерии. Они непосредственно передают текущую по ним кровь в левое предсердие, откуда она вследствие насосной работы левой половины сердца выбрасывается в системное кровообращение.
б) Бронхиальные сосуды. Кровь попадает в легкие и через маленькие бронхиальные артерии. Через них входит в легкие примерно 1-2% общего сердечного выброса. Кровь в этих артериях в отличие от частично деокси генированной крови в легочных артериях является оксигенированной. Эта кровь попадает в опорные ткани легких — соединительную ткань, септу, большие и малые бронхи. После того как эта артериальная кровь из бронхиальных артерий прошла опорные ткани, она попадает в легочные вены и входит в левое предсердие вместо возвращения в правое предсердие. Вследствие этого входящий в левое предсердие объем крови и выброс левого желудочка окажутся на 1-2% больше выброса правого желудочка.
в) Лимфатические сосуды. Лимфатические сосуды присутствуют во всех опорных тканях легких. Они начинаются в соединительнотканных пространствах, окружающих терминальные бронхиолы, направляются к воротам легких и объединяются главным образом в правый грудной лимфатический проток. Часть попавших в альвеолы частиц выводятся через эти каналы, а вышедшие из легочных капилляров белки плазмы крови выводятся из легочной ткани этим же путем, что помогает предотвращать развитие отека легких.
Пульсовые колебания в правом желудочке, легочной артерии и аорте
г) Давление в легочной системе. Кривая колебания давления в правом желудочке. В нижней части рисунка выше показаны кривые давления в правом предсердии и легочной артерии. Эти кривые отличаются по уровню от намного более высокого давления в аорте, приведенного на верхней части рисунка. Систолическое давление в правом желудочке здорового человека составляет около 25 мм рт. ст., а диастолическое — около 0-1 мм рт. ст., что составляет только 1/5 этих величин, измеренных в левом желудочке.
д) Давление в легочной артерии. Как видно на рисунке выше, во время систолы давление в легочной артерии в основном равно давлению в правом желудочке. Однако когда в конце систолы закрываются легочные клапаны, давление в желудочке резко падает, в то время как давление в легочной артерии по ходу прохождения крови по легочным капиллярам падает медленнее.
Давление в разных сосудах легких. Д – диастолическое; Ср -среднее; С — систолическое; красная кривая — артериальный пульс
На рисунке выше видно, что у здорового человека систолическое давление в легочной артерии составляет около 25 мм рт. ст., диастолическое — около 8 мм рт. ст., а среднее давление в легочной артерии — 15 мм рт. ст.
е) Давление в легочных капиллярах. На рисунке выше видно, что среднее давление в легочных капиллярах составляет около 7 мм рт. ст. Значение низкого уровня давления в легочных капиллярах будет подробно рассмотрено в этой главе далее, в связи с обменом жидкости в легочных капиллярах.
ж) Давление в левом предсердии и легочных венах. У лежащего человека среднее давление в левом предсердии и больших легочных венах составляет около 2 мм рт. ст. и может оказаться как на уровне 1 мм рт. ст., так и на уровне 5 мм рт. ст. Прямое измерение давления в левом предсердии у человека обычно невозможно, т.к. туда очень трудно провести катетер через камеры сердца. Однако часто можно с достаточной точностью определить давление в левом предсердии путем измерения так называемого легочного давления вклинивания. При этом катетер проводят сначала через периферическую вену в правое предсердие, а потом через правую половину сердца и легочную артерию в одно из малых ответвлений легочной артерии, продвигая катетер вперед до тесного вклинивания в этот сосуд.
Измеренное таким способом давление составляет около 5 мм рт. ст. В малой заклиненной артерии остановлен весь кровоток, и кровеносные сосуды, находящиеся за этой артерией, соединены с легочными капиллярами напрямую. Величина давления вклинивания обычно только на 2-3 мм рт. ст. выше, чем давление в левом предсердии. В случае значительного повышения давления в левом предсердии давление вклинивания в легких также повышается. В клинических условиях можно использовать измерение давления вклинивания для исследования изменений давления в легочных капиллярах и левом предсердии у пациентов с застойной сердечной недостаточностью.
– Также рекомендуем “Объем крови в легких. Кровоток в легких”
Оглавление темы “Механика дыхания легких. Кровоток в легких”:
1. Сурфактант. Поверхностное натяжение и спадение альвеол
2. Влияние грудной клетки на растяжение легких. Спирометрия
3. Емкости легких. Определение остаточной емкости легких
4. Минутный объем дыхания. Альвеолярная вентиляция
5. Величина альвеолярной вентиляции. Функции дыхательных путей
6. Сокращение бронхиол. Слизистая бронхов и очищение дыхательных путей
7. Кашлевый рефлекс. Дыхательные функции носа
8. Вокализация и фонация. Артикуляция и резонанс
9. Легочное кровообращение. Анатомия легочного кровообращения
10. Объем крови в легких. Кровоток в легких
Источник