Кровь в сосудах трупа
Недавно задался таким вот вопросом, как свертывание крови у трупа. Общий механизм свертывания крови мне разумеется был известен, но не хватало более углубленых знаний, в том числе и знаний о состоянии крови после смерти. Облазив кучу сайтов в интернете, с мизерной скоростью, мне удалось найти не так уж и много информации о посмертной свертываемости крови, все что удалось найти то дех пор пока у меня держались нервы вошло в эту скромную статью.
Начну с объяснения общего механизма свертывания крови при повреждениях.
Свертывание крови, контактирующей с травмированными тканями, осуществляется за 5-10 мин. Основное время в этом процессе уходит на образование протромбиназы, тогда как переход протромбина в тромбин и фибриногена в фибрин осуществляется довольно быстро. В естественных условиях время свертывания крови может уменьшаться (развивается гиперкоагуляция) или удлиняться (возникает гипокоагуляция).
Существует несколько различных способов определения скорости свертывания крови. При наиболее простом способе каплю крови стандартного размера, взятую из пальца, лаборант наносит на предметное стекло и тонким стеклянным капилляром производит окунание в нее через каждые полминуты. Появление при вытягивании капилляра из капли первой фибринной нити указывает на начало свертывания.
Время свёртывания крови является ориентировочным показателем многоступенчатого энзиматического процесса, в результате которого растворимый фибриноген переходит в нерастворимый фибрин. Вместе с тем время свёртывания крови может укорачиваться только в результате ускорения образования кровяной протромбиназы (I – первая фаза свёртывания – усиление контактной активации, снижения уровня антикоагулянтов), а не вследствие ускорения II и III фаз. Поэтому укорочение времени свёртывания крови всегда свидетельствует о повышенном образовании протромбиназы в организме. В связи с тем, что кровяная протромбиназа для усиления процессов свертывания легко заменяется тканевой, образование которой завершается в 2-4 раза быстрее (за 1-2 мин), то укорочение времени свёртывания крови часто обусловлено появлением в кровеносном русле тканевого тромбопластина вследствие механических повреждений тканей (ожогов, обширных операций, переливания несовместимой крови, сепсиса, васкулита и др.).
Укорочение времени свёртывания свидетельствует о необходимости профилактики гиперкоагуляции, которая нередко угрожает тромбозом и тромбоэмболией. Свёртывание крови существенно замедляется вследствие врожденного или приобретенного дефицита факторов протромбинообразования (прежде всего VIII, IX и XI), при повышении в крови концентрации антикоагулянтов, а также продуктов деградации фибриногена и фибрина. Время свёртывания крови (по Сухареву) в норме: 2-5 мин.
Удлинение времени свёртывания: Значительный дефицит плазменных факторов (IX,VIII,XII,I факторов, входящих в протромбиновый комплекс); Наследственные коагулопатии; Нарушения образования фибриногена; Заболевания печени; Лечение гепарином. Укорочение времени свёртывания: Гиперкоагуляция после массивных кровотечений, в послеоперационном и послеродовом периодах; I стадия (гиперкоагуляционная) ДВС-синдрома. Побочное действие синтетических контрацептивов. Установлено, что при острой кровопотере, гипоксии, интенсивной мышечной работе, болевом раздражении, стрессе свертывание крови значительно ускоряется, что может привести к появлению фибрин-мономеров и даже фибрина s в сосудистом русле.
Однако благодаря одновременной активации фибринолиза, носящего защитный характер, появляющиеся сгустки фибрина быстро растворяются и не наносят вреда здоровому организму. Ускорение свертывания крови и усиление фибринолиза при всех перечисленных состояниях обусловлены повышением тонуса симпатической части автономной нервной системы и поступлением в кровоток адреналина и норадреналина. При этом активируется фактор Хагемана, что приводит к запуску внешнего и внутреннего механизма образования протромбиназы, а также стимуляции Хагеман-зависимого фибринолиза. Кроме того, под влиянием адреналина усиливается образование апопротеина III – составной части тромбопластина, и наблюдается отрыв клеточных мембран от эндотелия, обладающих свойствами тромбопластина, что способствует резкому ускорению свертывания крови. Из эндотелия также выделяются ТАП и урокиназа, приводящие к стимуляции фибринолиза В случае повышения тонуса парасимпатической части автономной нервной системы (раздражение блуждающего нерва, введение АХ, пилокарпина) также наблюдаются ускорение свертывания крови и стимуляция фибринолиза. В этих условиях происходит выброс тромбопластина и активаторов плазминогена из эндотелия сердца и сосудов.
Свертываемость крови у трупов.
В результате медленной смерти после длительной болезни в трупе может находиться как жидкая, так и свёрнувшаяся кровь. При мгновенной смерти, то есть при насильственной смерти, в трупе находится, как правило, жидкая кровь. Кровь у скоропостижно скончавшихся действительно в большинстве случаев на протяжении более или менее короткого времени свёртывается, а затем снова становится жидкой. Во всяком случае, кровь трупа менее подвержена свертыванию, чем кровь живого человека. Но не удавалось установить закономерность этих процессов во времени. Разжижение свернувшейся крови трупа может произойти за тридцать минут, но в некоторых случаях также и через три дня.
Свёртываемость или несвёртываемость крови, по всей вероятности, зависит от того, в какой части тела находилась кровь. На них также влияют многочисленные физические и биологические процессы, которые происходили до, во время и после смерти и происходили по-разному в каждом случае смерти. К примеру, в случае быстро наступившей смерти кровь сердца не свёртывается, а при медленной смерти – свёртывется.
Тромбоз (от греч. thrombosis) – прижизненное свёртывание крови в просвете сосуда, в полостях сердца или выпадение из крови плотных масс. Образующийся при этом свёрток крови называют тромбом.
Свёртывание крови наблюдается в сосудах после смерти (посмертное свёртывание крови). А выпавшие при этом плотные массы крови называют посмертным свёртком крови. Свёртывание крови, превращение жидкой крови в эластичный сгусток; защитная реакция организма человека и животных, предотвращающая потерю крови. Свёртывание крови протекает как последовательность биохимических реакций, совершающихся при участии факторов свёртывания крови (ФСК) – ряда белков плазмы и ионов Ca2+.
Источник
На первый взгляд неприятная и отталкивающая идея переливания трупной крови на самом деле имеет здравый смысл. В течение шести-восьми часов кровь внутри мёртвого тела остаётся стерильной, а эритроциты сохраняют способность переносить кислород. Трупная кровь утрачивает способность сворачиваться, отчего в некоторых случаях является более приемлемой. Она идеально подходит для людей с тяжёлой анемией или тех, кто нуждается в долгих и непрерывных переливаниях.
Собака, труп человека…
Советские учёные любили использовать в своих опытах собак, начиная с Павлова, исследовавшего условный рефлекс, заканчивая улетевшими в космос Белкой и Стрелкой. С трупной кровью была та же картина. В 1928 году киевский хирург Владимир Шамов откачал девяносто процентов крови испытуемой собаки, а потом перелил в неё кровь пса, убитого за десять часов до эксперимента. И собака-пациент выжила.
Шамов вынес из эксперимента следующее: “Труп в первые часы после смерти не должен более рассматриваться мёртвым, он не только продолжает жить в отдельных своих частях, но и может дарить ещё живущим дары необычайной ценности – вполне жизнеспособные ткани и органы”.
Владимир Николаевич Шамов. Фото © uzrf.ru Эксперименты по переливанию крови собакам. © Getty Images / Bettmann
На III Всеукраинском съезде хирургов в Днепропетровске Шамов доложил о своих успехах научному сообществу. Следует отметить, что до этого эксперимента на собаках не только кровь, но и остальные органы мёртвых считались заражёнными трупным ядом.
Выступление Шамова произвело фурор. В зале присутствовал тогда и знаменитый советский хирург Сергей Юдин – звезда первой величины, поинтересовавшаяся, почему тот не провёл этот эксперимент на людях, что позволило бы хирургу попасть в историю. Шамов возразил, что у него могут быть проблемы с законом, неудавшийся эксперимент грозил тюрьмой. Тогда Юдин “срисовал” саму идею и ждал несколько лет, прежде чем реализовал её.
Гений и злодейство
Сергей Сергеевич Юдин – личность незаслуженно забытая. Поскольку его имя можно поставить в один ряд с именами Пирогова и Павлова. Истинный создатель Института им. Склифосовского, любимец международного медицинского сообщества, настоящая и яркая звезда отечественной хирургии. Он имел достаточный вес и репутацию, чтобы позволить себе поставить опыт на человеке.
Обратите внимание на пальцы Юдина, на которых акцентировал внимание художник Нестеров. Пальцы хирурга гнулись в разные стороны и для их тренировки Юдин ежедневно играл на скрипке. © М.В. Нестеров, С.С. Юдин во время операции / М.В. Нестеров, Портрет хирурга С.С. Юдина
В марте 1930-го 33-летний москвич в самом расцвете сил решил покончить с собой, перерезав в тёплой ванне сосуды левого локтевого сгиба.
Обескровленного инженера привезли в Склиф, и Юдин понял – пришло его время. Пациент был практически безнадёжен, что нивелировало риски с законом. Чтобы перелить бедолаге кровь живого донора, требовалось ждать четыре часа для того, чтобы проверить кровь на сифилис по реакции Вассермана, но здесь у больного не было и часа. В то время не существовало ещё методов консервации крови, поэтому в институте не было её запасов.
Юдин собрался с духом и быстро спустился в морг в поисках подходящего тела. Донором стал шестидесятилетний алкоголик с жировыми отложениями на печени, скончавшийся от сердечной недостаточности. Юдин отсосал 420 мл крови большим шприцем Жане из нижней полой вены брюшной полости трупа. Когда хирург уже держал кровь в руках, в дверь постучался дежурный врач и попросил поторопиться – у суицидника началась агония.
Юдин вспоминал впоследствии, что уже после вливания 200 мл трупной крови “пострадавший порозовел, стал дышать спокойнее и глубже, а к концу переливания крови к нему вполне вернулось сознание”. Ещё через несколько дней самоубийцу выписали из больницы. Это была победа. Некоторые коллеги недоумевали, как это удалось провернуть Юдину, ведь трупы лежат в морге, подначальном совершенно другому отделению.
Разгадка была простой. Патолого-анатомическое отделение Склифа возглавлял профессор Арсений Русаков, который, несмотря на высокую квалификацию, как многие медики того времени, пристрастился к морфию. Юдин же был в институте главным хирургом, поэтому ключ от запасов заветного вещества был у него в кармане. То есть, возможно, именно благодаря морфину в СССР появился передовой на тот момент метод переливания трупной крови, за который тут же ухватились военные медики.
Начался звёздный час самого Сергея Сергеевича и его метода. Его особенностью стало то, что донорами становились только мужчины. Трупы детей Юдин не использовал по этическим соображениям, а по физиологическим – женщин, из-за того что, как он думал, через влагалище может начаться быстрое заражение трупа.
Трупная кровь скапливается в лёгких и в органах брюшной полости. Поскольку сердце донора уже не бьётся, забор такой крови проходил с осложнениями, поэтому была разработана специальная методика: в просвет яремной вены вводят катетеры – один в сторону головного мозга, другой в обратном направлении. Операционный стол опускают “головой” вниз, и скопившаяся в лёгких и брюшине трупная кровь стекает в ёмкости. С одного трупа можно собрать до трёх литров отличной крови.
После смерти кровь вначале сворачивается, но через несколько часов снова становится жидкой, “фибринолизированной”, утрачивая способность сворачиваться. Такая кровь даже предпочтительнее крови живых доноров, поскольку после переливания не возникает цитратного шока и можно влить в пациента сразу до трёх литров крови. Юдин и его ученики выполнили в Склифе больше двух с половиной тысяч переливаний трупной крови, а это двадцать три тонны жидкости.
Переливание крови во время Великой Отечественной войны, 1942 год. Фото © Фотохроника ТАСС
Несмотря на все успехи Юдина во время Великой Отечественной войны, в практику медицинской службы Красной армии метод переливания трупной крови не вошёл, хотя и был эффективно использован в условиях боевых действий – во время гражданской войны в Испании 1936-1939 гг.
После открытия и успешного применения метода Юдин был обласкан международным медицинским сообществом, в особенности его полюбили англичане. Юдин состоял в переписке с Черчиллем, а настоятель Кентерберийского собора Хьюлетт Джонсон написал в альбом посетителей Склифа: “Какое величие кроется в идее, что ещё живущая кровь мёртвого человека переливается живому, страждущему по ней”.
Хьюлетт Джонсон. © AP Photo
Как опальный хирург делил смерть на доли
В декабре 1948 года за Юдиным был прислан правительственный лимузин, доставивший хирурга не на консультацию, а на Лубянку. Он был арестован как “английский шпион” – официальная формулировка “Враг Советского государства, снабжавший английскую разведку шпионскими сведениями о нашей стране”. Уже в застенках опальный учёный добился с помощью голодовки права написать книгу. “Размышления хирурга” Юдин писал на листках туалетной бумаги, склеенных манной кашей, хлебным мякишем, а то и стебельком от веника. В этом написанном в тюрьме труде жизни Юдин немало страниц отвёл методу забора трупной крови.
“…Испуганное воображение рисует себе зрелище одновременно и страшное, и отвратительное, когда из застывшего трупа откачивают тёмную кровь, причём мысли беспорядочно перебегают от сознания, что в умершем человеке и кровь непременно уже мёртвая”.
Эта книга вышла уже в 1960 году, удостоившись Ленинской премии. Но главу про этику вырезали за “мистицизм”: “Делить смерть на доли! Это ли не восхитительно?! Если нельзя спасти целого, то сохраним хоть часть! Mors vitae prodest (смертию смерть поправ). Даже саму смерть можно использовать на пользу жизни!”
В 1952 году Юдина отправили в ссылку, а после смерти Сталина он вернулся в Москву, обратно в Склиф, где занял место начальника хирургического отделения.
Незадолго до смерти Сергей Сергеевич изобрёл метод изготовления “сверхуниверсальной” трупной крови. Эту идею проверил ученик Юдина – К.С. Симонян. В 1956 году он впервые в мире произвёл успешное переливание “сверхуниверсальной” крови без предварительного определения групповой принадлежности реципиента.
Минздрав СССР официально утвердил метод Юдина только в 1962 году. Во врачебных указаниях сказано, что можно использовать только труп донора после смертельной травмы, инфаркта или инсульта. При этом не должно быть в анамнезе никаких инфекционных или хронических заболеваний.
Метод использования трупной крови применялся до распада Советского Союза и ушёл в небытие вместе с ним. Ни в одной другой стране метод не применялся. В настоящее время применение трупной крови признано нецелесообразным в силу риска бактериального заражения, сложности юридического оформления процедуры и невозможности полноценного обследования донора, в том числе на ВИЧ и гепатиты.
В России не хватает донорской крови. Для нормального функционирования больницам страны нужно 40 литров на 1000 человек, а в стране чуть менее двадцати. Но возвращение к переливанию трупной крови никем уже не рассматривается всерьёз.
Источник
Сроки пригодности трупа для собирания и использования его крови имели большое значение для дальнейшей работы. Несмотря на то, что собирая посмертную кровь из нижней полой вены для первой серщ! наших опытов, мы каждый раз могли убедиться, что даже через шесть часов после смерти кровь остается совершенно жидкой и не содержит кровяных сгустков, вопрос о возможности раннего свертывания крови внутри сосудов трупа продолжал нас озабочивать. Это вполне понятно, если вспомнить с какими трудностями именно в этом пункте мы столкну* лись при наших опытах на собаках.
Г1о счастью, чем дальше шла наша работа, тем все яснее становилось, что кровь умершего человека как внутри сосудов, так и будучи впущена в посуду свертывается значительно меньше и медленнее, чем это бывает при прижизненном взятии. К этому вопросу нам еще придется вернуться в главе о консервации посмертной крови, здесь же упомя пем только, что в пределах тех сроков, каких мы придерживались до сил пор, т. е. до 8 – максимум 10 часов после смерти, кровь оставалась еще совершенно жидкой.
Наблюдения в этом направлении мы могли провести па очень зна чительном материале аутопсий, производимых в прозектории нашего ин ститута. Присутствуя на вскрытиях, производящихся в довольно разно образные сроки после смерти, мы старались попутно заметить, насколько часто и через сколько часов после смерти можно встретить кровяные сгустки внутри крупных и среднего калибра вен. Оказалось, что это – очень редкая находка даже через двое суток после смерти: типические
агональные сгустки обычно находят только внутри полостей самого сердца. Прозекторы тоже подтвердили, что в обычные для больничных вскрытий сроки вены трупов, как правило, содержат вполне жидкую кровь.
Второй неизмеримо более важный вопрос это – сроки стериальностп и атоксичности трупной крови, остающейся внутри кровеносных сосудов. Проблема эта связана с рядом других вопросов, недостаточно еще изучен пых и получающих ныне полную актуальность. Таковы, например, вопросы о сроках и темпах трупного окоченения и характер влияния этого процесса и его обратного развития на состав крови. Ведь легко допустить, что сложные процессы, происходящие в огромной массе мышечной протоплазмы при процессах окоченения и его обратного развития, сопровождаются выпадением жидких продуктов распада и метаморфозы бел ковых тел. А эти продукты могут путем диффузии проникать внутрь сосудов.
Мы вплотную подходим, таким образом, к пресловутому вопросу о трупных ядах. Ни одного раза на многие тысячи переливаний посмертной крови нам не пришлось видеть никаких клинических признаков интоксикации за исключением отдельных случаев, о которых мы упомянем в клинической части этой работы, но спешим указать, что почти все эти несерьезные осложнения точнейшим образом соответствовали тому, с чем нам приходилось неоднократно сталкиваться и при трансфузии крови от живых доноров, когда те же явления протекали порой гораздо более бурно. Мы готовы утверждать, что в пределах тех сроков, в которые мы собирали нужную кровь, последняя была свободна от вредных токсинов или же содержала их в таких малых количествах, кои не могли дать никаких клинических признаков интоксикации.
Нам могут возразить, что такие незначительные признаки интоксикации трупными ядами могли быть скрыты общей благодетельной картиной переливания крови, дающей нередко немедленное оживление самых ослабленных пациентов. Пусть так, по тогда с этими ничтожными, неуловимыми признаками интоксикации считаться и не стоит. Зато можно указать, что в целом ряде случаев, где мы делали переливание посмертной крови больным в относительно хорошем состоянии (укрепляющие профилактические трансфузии у больных раком без кахексии, подготовляемых к операции), и где не могло получиться большого клинического улучшения, побочное токсическое действие должно бы, пожалуй, оказаться заметней. Никаких признаков такового мы не наблюдали ни разу.
Несмотря па все сказанное, мы относимся крайне серьезно к вопросу об удлинении сроков взятия крови из трупов. Это видно хотя бы из того, что мы до сих пор не решаемся еще использовать трупы через 12 часов после смерти. Наши опасения поддерживаются мыслями над единственным случаем смерти после переливания трупной крови, о котором мы подробно скажем и можно допустить, что труп утопленника, кровь которого была перелита, пробыл под водой значительно дольше указанного нами времени (9 часов).
Из обстоятельств, могущих существенно влиять на сроки от смерти до момента взятия крови, следует указать прежде всего на температуру, в которой за это время хранится труп. Естественно думать, что при прочих равных условиях процессы распада белков будут совершаться медленнее при пониженной температуре. Поэтому нам всегда казалось, что выгоднее всего хранить трупы при температуре немного выше нуля. Можно также предполагать, что и для живых форменных элементов крови такая температура создаст условия, близкие к состоянию анабиоза. Что такие пониженные температуры не вредят жизнеспособности эритроцитов, мы убедились, сохраняя выпущенную кровь в посуде при температуре от 1 до 3° по две неделя и даже дольше.
Напротив того, хранение трупа в жаркое летнее время без охлаждения, особенно на прямом солнечном свете должно резко сократить сроки
для возможного использования его крови. Многие вспомнят, что происходило в течение нескольких часов с трупами убитых на фронте и оставшихся неубранными на поле сражения в жаркие, солнечные июльские дни!
Наконец те же температурные соображения имеют серьезное значение в смысле скорости проникновения инфекции из кишечника в брыжеечные вены. Опыты М. К. Костюкова показывают, что при комнатной температуре микробы впервые начинают появляться в крови брыжеечных сосудов через 20 часов после смерти. Трудно сомневаться, что в более благоприятной температуре инфицирование крови наступит раньше; равным образом весьма вероятно, что трупы, находящиеся в охлажденном состоянии, сохранят стерильность крови свыше суток.
Практически в наших условиях чаще всего приходится иметь дело •с трупами, доставляемыми в самые первые часы после смерти. У громадного большинства этих трупов кровь брали в сроки от 3 до 5 часов после смерти. Это именно те сроки, с которыми чаще придется иметь дело в условиях больничной работы. Помимо вышеизложенных соображений первостепенной важности, мы не хотели удлинять сроки хранения трупов еще и по мотивам чисто технического порядка: наступающее трупное -окоченение сильно затрудняет сами манипуляции с трупом до венесекции гг после нее.
Вполне правдоподобно, что и количество собираемой крови должно быть больше из трупа мягкого по сравнению с таковым в полном развитии окоченения. Действительно, в первом случае опорожняющиеся сосуды, залегающие во вполне еще мягких тканях и органах не будут встречаться с препятствием для спадения, и кровь свободно будет вытекать из мягкостенных сосудов. Иное дело, когда большая часть сосудов очутится фиксированной в окоченевших тканях. Легко допустить, что кровь будет вытекать хуже даже из нижерасположенных отделов сосудистой системы, поскольку опорожняющееся вышерасположенное русло не может спадаться.
Именно так и случалось у нас на практике, когда при вполне развившемся уже окоченении мы часто собирали крови меньше, чем это можно было бы ожидать. Надо, впрочем, оговориться, что изредка и из вполне окоченевших трупов мы неожиданно получали большие порции крови, но эти отдельные случаи не могут, как нам кажется, изменить ни всех вышеизложенных теоретических соображений, ни фактических данных.
Источник