Кровеносные сосуды в слизистой оболочке носовой полости

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ И

СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПОЛОСТИ

НОСА: МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ (ОБЗОР)

Молдавская А.А. Храппо Н.С. Левитан Б.Н. Петров В.В.

Накопленные к настоящему времени сведения об

анатомических и микрострукт-урных особенностях

эндоназальных образований гистофизиологии их слизистой

обо-лочки, морфогенезе важнейших патологических

процессов существенно расширили представление о

функциональном значении полости носа в системе органов

дыхания (2,16,19,20,24). Анатомическая структура

внутриносовых образований отличается сложностью и

вариабельностью, а так же достаточно высокой частотой

аномалий (1,3,16,23), а изучение клинической анатомии

сосудистой системы носовой полости имеет важнейшее

прикладное значение в оториноларингологии (4,14).

Слизистая оболочка перегородки носа у здоровых людей имеет

следующее строение: под покровным эпителием располагается

рыхлая волокнистая соединитель-ная ткань; далее следует

собственный слой желез слизистой оболочки и, наконец,

перихондрий. В преддверии носа слизистая оболочка покрыта

многослойным плоским ороговевающим эпителием переходящим в

области перегородки в неороговевающий, а затем постепенно в

многорядный цилиндрический реснитчатый эпителий с бокаловидными клетками в глубоких отделах полости носа. Собственный

слой слизистой оболочки носа образован рыхлой волокнистой

соединительной тканью с обычным количеством клеточных

элементов, волокон, а также сосудов капиллярного типа, формирующих подэпителиальное сосудистое сплетение. В слое

собственных желез нахо-дятся серозные железы и большое

количество сосудов, образующих железистое сосу-дистое

сплетение, в котором встречаются пре- и посткапилляры,

артериолы и венулы. Перихондральный слой представлен плотной

волокнистой соединительной тканью (3,23)

Общая структура слизистой оболочки носовых раковин

характеризуется законо-мерным послойным расположением

составляющих ее структур (16,23,). Стандартным в целом является

поверхностный эпителий на базальной мембране и собственная

соединительнотканная пластинка. Глубже располагается

железистый слой, затем слой кавернозных полостей и

подлежащих надкостничных (надхрящничных) артерий, вен,

лимфатических коллекторов и нервных стволов, залегающих в

волокнистой соеди-нительной ткани.

Сложность и лабильность кровеносного русла в полости носа

значительно пре-восходит ангиоархитектонику многих органов, а

наличие кавернозных структур, артериоло-венулярных

анастомозов обуславливает высокую гемодинамическую наг-рузку

на слизистую оболочку полости носа, о чем свидетельствуют ряд

особенностей: во-первых, кровеностные капилляры слизистой

оболочки носовой полости обес-печивают уровень

микроциркуляции больший, чем в мышцах, мозге и печени; вовторых, по анастомозам в венозное русло сбрасывается до 60%

артериальной крови; в-третьих, наличие замыкательных артерий,

интимальных клапано- и сфинктеро-подобных структур у венозных

сосудов, снабженных нервным аппаратом с широким медиаторным

профилем, обеспечивает тонкую приспособляемость полости носа

к условиям дыхания (6,8,9,21).

Слизистая оболочка носа имеет богатую секреторную и

сосудистую иннервацию (9,10). По данным электронной

микроскопии (3), в резистивных сосудах (артериолах, мелких

артериях) нервные сплетения располагаются в адвентиции, а в

емкостных сосудах- между клетками гладкой мускулатуры.

Наиболее плотное скопление нервных окончаний расположено в

мышечных валиках дроссельных вен. В капиллярах нервные

окончания не обнаружены. Регуляция этого участка

микроциркуляторного русла осуществляется гуморальными

факторами (тканевыми медиаторами). Важная роль в этом

процессе принадлежит апудоцитам слизистой оболочки носа,

содержащих гистамин, серотонин, гепарин и другие биогенные

амины (3,6).

Известно, что артериальные сосуды получают смешанную

вегетативную (адренергическую, холинергическую) иннервацию, а

в венах превалируют адренер-гические структуры, которым

принадлежит ведущая роль в регуляции сосудов слизистой

оболочки носа. Остальные составляющие нейрогуморальной

регуляции сосу-дистого тонуса слизистой оболочки полости носа

выполняют роль модуляторов высвобождения норадреналинапресинаптическая регуляция. Парасимпатическая стиму-ляция

вызывает нехолинергическую вазодилатацию как резистивных,

так и емкостных сосудов слизистой оболочки носа, причем

вазодилятация более выражена в задней венозной сети, а

одновременная стимуляция симпатических и парасимпа-тических

волокон вызывает вазоконстрикцию, более выраженную в

емкостных сосудах (5,6,10,12). Роль холинергических структур в

регуляции сосудистого тонуса, согласно экспериментальным

исследованиям, менее значима, чем адренергических (14,23,28).

Сосудистый тонус слизистой оболочки полости носа определяет

носовую резистентность, которая реагирует на действие

различных физиологических стумулов изменением

кровенаполнения сосудов и кровотока слизистой оболочки

полости носа (16,26,30). Функциональное значение резистивных

сосудов (артериол) и емкостных (венул) четко

дифференцированно: артериолы регулируют общий кровоток

сзизистой оболочки, в то время как венулам принадлежит

ведущая роль в регуляции носовой резистентности (12,13,14).

На наш взгляд,подробный анализ литературных данных по морфофункцио-нальной организации слизистой оболочки и сосудистой

системы полости носа, необходим в связи с возможным

нарушением этих механизмов у пациентов с ра-личной

ринопатологией: носовые кровотечения, атрофические риниты,

вазоматорная рино-патия (7,9,15,17).

Как известно, кровоснабжение полости носа осуществляется из

системы наруж-ной и внутренней сонных артерий, которые

формируют в слизистой оболочке носа обширную сеть

анастомозов (2,20,25). В теоретическом и практическом аспектах

проблемы носовых геморрагий любой этиологии, и особенно

травматического генеза, огромное значение имеет топография

магистральных сосудов, сосудов второго порядка (ветви

магистральных), и сосудов, непосредственно проникающих в

полость носа (18, 19, 24,26 ). Из курса нормальной и

топографической анатомии сосудов головы и шеи (19), и

руководств по специальности (20) известно, что наиболее важной

вклиническом плане является основно-небная артерия, которая

проникает в полость носа через одноименное отверстие и

кровоснабжает большую часть носовое полости. Ряд

исследователей, изучавших вопросы клинической анатомии носа

(4,11,16) считают, что в полости носа основно-небная артерия

делится на 2 ветви: заднюю носовую латеральную, которая

снабжает кровью большую часть латеральной стенки носа и

заднюю носовую перегородочную, разветвляющуюся в слизистой

оболочке перего-родки носа.

Другие исследователи (3,22), которые используя метод наливки

наружной сонной артерии на трупах, показали, что

а.sphenopalatina делится на 3 основные ветви, 2 из которых идут к

передненижнему отделу перегородки носа (зона КиссельбахаЛиттла), а концевые ветви этих артерий образуют в этой области

крупнопетлистую сеть, в которой сосуды распологаются в 3-и

слоя: перихондральном – крупные сосуды, в железистом слоесосуды среднего калибра, в подэпителиальном слое – капилляры.

Венозный отток из полости носа осуществляется через

многочисленные вены, которые повторяют собой ход артерий,

главным образом через v. facialis anterior et v. oftalmica (4,19). В

экспериментальных исследованиях (25), проведенных на собаках,

было установлено наличие двух анатомически и функционально

независимых друг от друга венозных сетей: венозный отток из

задних отделов полости носа осуществляется по основно-небной

вене, а из передних отделов полости носа- по v. nasalis dorsalis. По

этим же данным артерио-венозные анастомозы у собак

присутствуют только в переднем отделе носовой полости.

По данным электронной микроскопии (30) выполненной в

эксперименте на кроликах, в слизистой оболочке респираторной и

обонятельной зон имеются капил-ляры с порами в эндотелии и без

них. При этом в респираторной зоне большинство капилляров с

порами лежат субэпителиально, поры располагаются на стороне

приле-гающего эпителия, а в обонятельной зоне такие капилляры

обнаруживаются преиму-щественно в глубоких отделах tunica

proрria, с небольшим количеством пор в эндо-телии.

Морфологические исследования последних лет позволили

дополнить знания об особенностях кровоснабжения полости носа

(1,15,17), к числу которых можно отнести высокоразвитую

капиллярную сеть, достигающую подэпителиального слоя.

К числу тонких приспособительных структур кровеностной

системы слизистой оболочки носа у человека относятся артериовенозные анастомозы, замыкательные артерии, при открытии

которых увеличивается давление в венозном русле и возрастает

скорость венозного кровотока, дроссельные вены – своеобразные

венозные сфинктеры в кавернозной ткани (14,21,23).

Исключительной морфологической особенностью в строении

сосудистой сети носа, не встречающейся более ни в каких других

участках слизистой оболочки дыха-тельной системы, является

система пещеристых венозных сплетений, располагающихся

между капиллярами и венулами (16, 23). Пещеристые венозные

сплетения представ-лены клубком расширенных вен, стенки

которых имеют гладкую мускулатуру и элас-тические волокна.

Они находятся в спавшемся состоянии, но переполняются кровью

под влиянием разнообразных факторов (воспаление,

артериальная или внутричерепная гипертензия, травма носа и

околоносовых пазух), вызывая набухание и отек слизистой

оболочки (1,3,7,15).

Что касается анатомической локализации источника носового

кровотечения в полости носа, то в 80-96% случаев он

располагается в передненижнем отделе носовой перегородки (3).

Этот участок слизистой оболочки полости носа, как основной

источник носовых кровотечений, был описан на основании

гистологических и клинико-статистических исследований Littlе J.L.

и W. Kisselbach (1884).

Основываясь на данных микрориноскопии (13,17) отмечено

преобладание магистрального типа сосудистого русла в переднем

отделе носовой перегородки. Такая преимущественная

локализация кровотечений на небольшом участке площадью

1,5х1,5см. позволяет по мнению ряда исследователей (3,16,24)

предположить ее филогенетическую детерминированность на

основании идеи о своеобразном «клапане», регулирующем

артериальное давление.

Если принять идею сосудистого клапана за основу, то главные его

структурные особенности и функциональные компоненты должны

быть обусловлены особеннос-тями строения и функционирования

сосудистой системы полости носа, в частности, превалирование

относительных показателей вен в передних отделах перегородки

носа, что можно интерпретировать с точки зрения представлений

о «носовом клапане» (3).

Основной особенностью сосудистой системы полости носа

является наличие в этой области анастомозов между ветвями

наружной и внутренней сонных артерий (18, 20), образующих в

передних отделах перегородки носа крупнопетлистую сеть: с

одной стороны это основно-небная артерия (ветвь внутренней

челюстной артерии из системы наружной сонной), с другой,

передние и задние решетчатые артерии, отходящие от глазничной

артерии из системы внутренней сонной, проникающие из глазницы

в полость черепа, а затем, через продырявленную пластинку

основания передней череп-ной ямки, в полость носа. На основании

этого существует мнение, что решетчатые артерии практически на

всем протяжении являются внутричерепными, и что в полости

носа анастомозируют сосуды с разным уровнем регуляции их

сосудистого тонуса: это внутричерепные сосуды, тонус которых

контролируется системой регуляции мозгового кровообращения, и

ветви наружной сонной артерии, тонус которых более лабилен и

зависит от ряда влияний вегетативной нервной системы (3,29).

Такой подход к проблеме носового «сосудистого клипана» в самом

общем виде позволяет высказать предположение, что длительное

и выраженное нарушение сосу-дистой регуляции в одной или

нескольких системах может привести к катастрофе вследствие

несоответсвия объемной скорости кровотока и перепада

гидростатического давления, для локализации и предупреждения

последствий которой и существует «сосудистый клапан» в

полости носа (3).

Анализ анатомической литературы (2,4,19) позволяет выделить

следующие системные анастомозы ветвей наружной и внутренней

сонных артерий: первый – угловая артерия носа из системы

наружной сонной артерии и тыльная носовая артерия из системы

внутренней сонной в области бокового ската носа; второй

системный анастомоз – надглазничная артерия из системы

внутренней сонной анастомозирует в области лба с ветвями

поверхностной височной артерии из системы наружной сонной;

третий анастомоз- передняя менингеальная артерия (ветвь

глазничной артерии из системы внутренней сонной) и средняя

менингеальная артерия (ветвь челюстной артерии из системы

наружной сонной).

Однако, только наличием анастомозов сосудистых систем с

разным уровнем регуляции невозможно объяснить некоторые

аспекты проблемы носовых кровотечений (3): во-первых, полость

носа не единственное и даже не главное место, где имеются

анастомозы систем наружной и внут-енней сонных артерий; вовторых, у пациентов с артериальной гипертензией частота

носовых геморрагий зависит не столько от уровня повышения

артериального давления, сколько от длительности заболевания; в

третьих, наличием анастомозов систем наружной и внутренней

сонных артерий невозможно объяснить рецидивирование носовых

кровотечений после снижения артериального давления

гипотензивными препаратами.

В отечественной и зарубежной литературе сведений о

структурной организации «носового сосудистого клапана», его

функционировании обнаружить не удалось. Доказательства

зональных особенностей полости носа практически полностью

основаны на клинических наблюдениях и используемых в

ринологии функциональных пробах. Анатомическая основа

деления полости носа на зоны до настоящего времени не имеет

целостной разработки. Накопленные в литературе сведения о

нормальной и патологической морфологии полости носа имеют

чаще узконаправленный характер, несмотря на достаточную

глубину части исследований, и не позволяют вести речь о наличии

единой морфологической теоретической базы тех результатов,

которые достигнуты в современной клинической ринологии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Аксенов В.М. Носовые кровотечения // М.: Изд-во

Российск. Универс. Дружбы народов,1996. – 17 с.

2 Анатомический атлас для студентов и врачей //сост. К.

Тодт. – СПб: Практическая медицина. – 1923 . – В.V. – с.

618, 621.

3 Волков А.Г., Бойко Н.В., Киселев В.В. Носовые

кровотечения //М.: АПП «Джангар», 2002. – 276 с.

4 Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека //Т.2. –

СПб: Спец-лит, 2000. – с. 187 – 195.

5 Драгомирецкий В.Д., Евстафьева Л.К. Динамика

сосудистого тонуса под влиянием безлекарственных

«блокад» слизистой оболочки полости носа //ЖУНГБ. –

1988. – № 1. – с. 36-40.

6 Егоров В.Н. Сосудистые реакции слизистой оболочки

полости носа при некоторых формах ринопатии. // Вестн.

оторинолар. – 1976. – №3. – с. 55 – 60.

7 Курилин И.В., Шапаренко Б.А. Носовые кровотечения //

Киев: Здоровье, 1976. – 48 с.

8 Лакин Г.Ф. Биометрия. – М.: Высшая школа, 1990. – 293 с.

9 Ланцов А.А., Лавренова Г.В. Особенности

микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости

носа у лиц старших возрастных групп //Вестн.

оторинолар. – 1990. – №1. – с.44-47.

10 Ланцов А.А., Шустова Т.И. Вегетативная иннервация

слизистой оболочки полости носа и ее роль в

патологии //Российск. Ринология. – 1999. – №1. – с. 16-21.

11 Лихачев А.Г. Кровотечения из верхних дыхательных

путей //Многотомное руководство по

оториноларингологии. – Т.VI. – Москва.: Гос. Изд-во мед.

литературы. – 1963. – с.199-233.

12 Лопотко А.И., Накатис Я.А. Экстраназальная реография

в оценке гемодинамики слизистой оболочки носа //Акт.

вопр. оторинолар. – Таллин: Б.и., 1979. – с. 93-94.

13 Митин Ю.В., Юрьев Л.П. Диагностика и лечение

рецидивирующих носовых крово-течений по данным

микрориноскопии //Вестн. оторинолар.-1990.-№ 3 .- с. 50-

53.

14 Накатис Я.А., Рязанцев С.В. Комплексное изучение

эндоназальных сосудистых расстройств //ЖУНГБ.- 1984. –

№2. – с. 25-28.

15 Пальчун В.Т., Кунельская Н.А. Экстренная патология

носа и околоносовых пазух //Вестн. оторинолар.- 1998. –

№3. – с.4 -12.

16 Пискунов С.З. Физиология и патофизиология носа и

околоносовых пазух //Российск. Ринология. – 1993. – № 3. –

с. 19-39.

17 Плужников М.С. Возможности контактной

биомикроскопии в оториноларингологии //ЖУНГБ.- 1980.

– №2. – с. 53-61.

18 Рязанцев С.В., Крель В.А. Топографические особенности

верхнечелюстной артрерии и ее ветвей в крылонебной

ямке //ЖУНГБ. – 1990. – №2. – с. 55-59.

19 Сапин М.Р. Анатомия человека. – Т.2. – Москва

«Медицина», 1986. – с.68-71, 176, 218-221,

20 Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии /М.:

2000, -102 с.

21 Фейгин Г.А., Кузник Б.И. Морфологические аспекты

носовых кровотечений у больных гипертонической

болезнью //Фрунзе,1989. – 156 с.

22 Харченко В.В. Морфология сосудов притока различных

зон слизистой оболочки носа //Российск. Ринология. –

2003. – №2. – с.19.

23 Харченко В.В., Пискунов В.С. К микроанатомии

слизистой оболочки полости носа //Морфогенез и

регенерация: Сб. науч. тр. – Курск, 1999. – с. 90-91.

24 Храппо Н.С., Тарасова Н.В. Нос в системе целого черепа /

Медицина.- 1999. – 256 с.

25 Шилов В.П., Лопотко А.И. Некоторые особенности

артериальной системы слизистой оболочки носа //Вестн.

оторинолар. – 1970. – №5. – с. 57-61.

26 Шустер М.А., Каевицер И.М. Регионарное

кровоснабжение и дыхательная функция носа в норме и

при патологии //Вестн. оторинолар. – 1980. – №3. – с. 55 –

70.

27 Lacroix J.S. Kurt A.M. Beta-adrenergic mechanisms in the

nasal mucosa vascular bed //Oto-Rhino-Laryngology – 1995. –

Vol.252, №5. – P.298-303.

28 Lacroix J.S.. Correia F. Nasal vasoconstriction and

hyporeactivity //Acta Oto-Laryngo-loguca – 1997. – Vol.117,

№4 – P. 609-613.

29 Riederer A. Et al. Classic autonomic neurotransmitters in

human nasal mucosal vasculature //Laringoscope. – 1996. –

Vol. 106, №3, Pt 1. – P. 286.

30 Saunders M.B. Histological changes in the nasal mucosa after

hot water irrigation //Rhinology. -1996. – Vol. 34. – №1. – P.

14-27.

Библиографическая ссылка

Молдавская А.А., Храппо Н.С., Левитан Б.Н., Петров В.В.

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ И

СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПОЛОСТИ НОСА: МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ (ОБЗОР) //

Успехи современного естествознания. – 2006. – № 5. – С.

18-22;

URL: https://www.natural-sciences.ru/ru/article/view?id=10312 (дата

обращения: 15.02.2018)

Источник