Кровотечение из магистральных сосудов

Повреждения кровеносных сосудов относятся к категории наиболее драматических по интенсивности и быстроте развивающихся последствий. Пожалуй, нет другой травмы, где была бы так необходима неотложная помощь и где она не спасала бы жизнь с такой очевидностью, как при артериальном или венозном кровотечении. Причин, вызывающих повреждения кровеносных сосудов, достаточно много. Это открытые и закрытые повреждения, ранения. Среди гражданского населения у /з регистрируется одновременное повреждение кровеносных сосудов и сердца, причем более чем в 80% случаев эти ранения или огнестрельного происхождения, или нанесены холодным оружием. Сосудистые травмы преобладают при ранениях конечностей, при проникающих ранениях живота.

С развитием огнестрельных средств поражения стал постепенно возрастать и удельный вес ранений кровеносных сосудов по отношению к общему числу ранений. Приблизительно с 1900 г., когда на вооружении армий появились облегченные пули меньшего калибра, ранений сосудов стало относительно больше.

В первую империалистическую войну число ранений кровеносных сосудов достигало в среднем 0,9% по отношению к общему числу раненых. Во время войны с белофиннами не менее 54% летальных исходов на поле боя были обусловлены кровопотерей в результате ранения магистральных кровеносных сосудов.

По данным различных источников, при повреждениях артерий в военных условиях частота шока составила 50—60%, в мирное время — около 50%.

По данным Нгуен Хань Зы, при огнестрельных ранениях кровеносных сосудов на долю изолированных ранений артерий приходится 47,42%, изолированных ранений вен — 6,77%, а комбинированные ранения артерий и вен составляют 45,8% от общего числа. Локализация ранений, по данным того же автора, может быть представлена следующим образом: шея (сонные артерии, яремные вены) — 8,96%, сосуды плечевого пояса и верхних конечностей — 16%, сосуды брюшной полости и таза — 11,55%, сосуды нижних конечностей — 63,40%.

Травматические повреждения брахицефальных ветвей наблюдаются сравнительно редко и составляют около 6—7% от общего числа повреждений артерий.

Наиболее тяжелыми являются осколочные ранения, при которых происходит сочетанное повреждение артерии, вены и нервного ствола, сопровождающиеся клинической картиной травматического или геморрагического шока.

На сочетанные ранения артерии и нервов приходится приблизительно 7% всех ранений сосудов.

Травматические артериальные аневризмы приводят к различного рода осложнениям приблизительно в 12% случаев, а артериальновенозные свищи — не менее чем в 28% и прежде всего к расстройствам сердечной деятельности.

По-видимому, есть основания разделить повреждения кровеносных сосудов на три группы: 1) повреждения (чаще всего разрывы) артериальных и венозных стволов, возникающие при закрытых травмах; 2) повреждения при открытых травмах (ранения, переломы) и 3) при огнестрельных ранениях.

Важно также различать повреждения кровеносных сосудов, сопровождающиеся дефектом сосудистой стенки, что чаще всего наблюдается при огнестрельных ранениях, и без ее дефекта, что характерно для ранений холодным оружием. При разрыве артерии, например в результате вывиха в коленном или локтевом суставе, обязательно возникает дефект, поскольку при растяжении все три оболочки артерии вследствие различной их механической прочности рвутся на разных уровнях.

При ранении артерии возможно расслоение стенки на большом протяжении от места повреждения.

Классификаций повреждений центральных и периферических кровеносных сосудов существует много, но для практических целей нужна достаточно простая классификация, из которой были бы очевидны диагностические и лечебные мероприятия (табл. 16.1).

Известно, что для повреждения стенок магистрального венозного и особенно артериального ствола необходимо достаточно большое усилие, принимая во внимание высокую степень их эластичности. Даже при воздействии такого фактора, как огнестрельный снаряд (пуля или осколок), сосудистый пучок часто уходит в сторону от формирующегося раневого канала. В случае повреждения кровеносного сосуда каким-либо ранящим снарядом (осколок, пуля) или обломком кости возможны следующие повреждения.

1. Повреждение части стенки артерии или вены с формированием «окна», из которого немедленно начинается артериальное или венозное кровотечение в окружающую клетчатку и наружу при достаточно широком просвете первичного раневого канала.

2. Тотальное повреждение (полный перерыв) артерии или вены либо той и другой. В этом случае могут быть два варианта: а) массивное длительное кровотечение из обоих концов сосуда, ведущее к быстрой и тяжелой кровопотере;


б) ввертывание интимы артерии внутрь просвета, вследствие чего кровотечение прекращается, например при травматическом отрыве конечности на уровне плечевого сустава. В этом случае кровотечение может быть умеренным. При полном перерыве крупного венозного ствола ввертывания интимы внутрь не происходит, поэтому венозные кровотечения при ранениях разного происхождения оказываются подчас даже более опасными, чем артериальные.

В случае одномоментного повреждения артерии и сопровождающей ее вены вероятно возникновение артериовенозного свища, сущность которого в том, что через образовавшуюся в тканях полость возникает сообщение просветов магистральной артерии и вены. Это серьезное осложнение, чреватое серьезными гемодинамическими сдвигами вследствие шунтирования артериовенозного русла. Впоследствии при подобных ранениях формируется артериовенозная ложная аневризма. Несколько забегая вперед, можно отметить, что посттравматические, особенно огнестрельного происхождения, аневризмы имеют наклонность к нагноению. Легко представить себе последствия вскрытия такой флегмоны!


Ранение артерии может длительное время оставаться нераспознанным, и только формирование ложной аневризмы, которая вследствие поступления тромботических масс в периферический отрезок артерии может дать острую окклюзию, позволяет поставить правильный диагноз (рис. 16.1).

Возникновение артериовенозных свищей не представляет большой редкости. Эти свищи особенно опасны на шее, поскольку реально возникновение сердечной недостаточности за счет сброса артериальной крови в верхнюю полую вену.

Нераспознанное повреждение, например подколенной артерии, неминуемо ведет к ишемической гангрене голени (рис. 16.2). Следует подчеркнуть, что компенсаторные возможности коллатералей при повреждении магистральных артерий, сопровождающихся повреждениями мягких тканей, значительно снижены. Поэтому срок, который считается допустимым при травме магистральных артерий — 5 ч от момента травмы, в случаях тяжелых травм может оказаться слишком большим. Именно поэтому таким пострадавшим следует оказать помощь как можно быстрее.

Во время Великой Отечественной войны повреждения кровеносных сосудов не распознавали приблизительно в х/3 случаев. В мирное время эта цифра не меньше, несмотря на очевидные преимущества диагностики по сравнению с военным временем.


Рана в проекции кровеносного сосуда. Этот факт всегда должен быть принят во внимание врачом, осматривающим больного. Следует взять за правило: при малейшем подозрении на повреждение магистральной артерии применять все необходимые диагностические приемы, чтобы снять или подтвердить этот диагноз.

Кровотечение. Наружное кровотечение естественно возникает только при открытых повреждениях. Можно считать практически не вызывающим сомнения тот факт, что только на основании наружного кровотечения, за исключением тех случаев, когда в ране пульсирует струя артериальной крови, нельзя сказать, есть ли повреждение магистральной артерии или его нет. Это особенно относится к огнестрельным ранениям, повреждениям, вызванным взрывом противопехотных мин, сопровождающимся всегда массивным распространенным повреждением мягких тканей.

Конечно, наружное кровотечение из артерии или вены является самым ярким симптомом повреждения. Следует иметь в виду, что пульсирующее кровотечение алой кровью наблюдается далеко не всегда, а при закрытых повреждениях артерий его естественно нет. Даже при тяжелых переломах с повреждением артерии, огнестрельных пулевых и осколочных ранениях наружное пульсирующее кровотечение наблюдается нечасто. Поэтому с точки зрения дальнейшей тактики следует в любом случае интенсивного наружного кровотечения заподозрить повреждение магистральной артерии или вены. Просмотр повреждения магистральной артерии чреват тяжелыми и необратимыми последствиями.

Определение пульсации артерии дистальнее места ранения. Сохранившаяся четкая пульсация на тыльной артерии стопы, лучевой артерии свидетельствует о целости магистрального ствола проксимальнее места повреждения. Но не всегда!

При отсутствии пульсации на периферии есть основания думать о прекращении кровотока в зоне повреждения, но тоже не всегда. Если пострадавший находится в состоянии шока, коллапса вследствие кровопотери, а систолическое артериальное давление до 80 мм рт. ст. и менее, пульсацию артерии можно не определить при сохранении целости магистральной артерии. Кроме того, при огнестрельном ранении мягких тканей и анатомической целости артерии обязательно возникает спазм сосуда, в результате эффекта так называемого бокового удара, в сущности гидродинамической волны, возникающей в момент попадания пули или осколка в ткани тела человека.

В. Л. Хенкин при ранениях подмышечной, плечевой, подвздошной, бедренной и подколенной артерий только в 38% наблюдений обнаружил отсутствие пульса, в остальных пульс был или ослаблен, или сохранен.

Важным признаком ранения крупного артериального ствола является припухлость, вызванная гематомой, но еще более важный признак — пульсация такой припухлости, сравнительно легко определяемая на глаз (табл. 16.2).

При сформировавшемся артериовеиозном свище можно определить симптом «кошачьего мурлыканья».

Пульсирующая гематома, а позже ложная аневризма обычно выражены достаточно отчетливо в виде относительно четко ограниченной припухлости. В случае возникновения артериовенозной аневризмы припухлость меньше, при артериовеиозном свище она может отсутствовать.


Ни в коем случае нельзя забывать такой простой способ исследования, как аускультация в окружности раны, хоть сколько-нибудь подозрительной в отношении вероятного повреждения артерии. Систолический дующий шум при ранении артерии весьма характерен. Нельзя оставлять без внимания бледность кожи конечности на периферии от места ранения. Ранения крупных артериальных магистралей могут сопровождаться такими признаками, как парестезии, парезы; в более поздние сроки развивается ишемическая контрактура. При ранениях сосудов в мирное время кровопотеря является наиболее частым симптомом острой травмы магистральных кровеносных сосудов, особенно при ранениях подключичной, подвздошной, бедренной и подколенной артерий. Клинические признаки острой кровопотери отмечаются почти во всех случаях ранений перечисленных сосудов, однако при ранениях сосудов, расположенных более дистально, клинических признаков острой кровопотери не обнаруживается примерно в 40% случаев.

Абсолютный признак повреждения магистральной артерии — это ишемическая гангрена конечности — поздний и малоутешительный симптом.

Бесспорный диагноз может быть поставлен при вазографическом рентгеноконтрастном исследовании. Следует подчеркнуть, что вазография обязательна при малейшем подозрении на ранение магистральной артерии.

В условиях специализированного стационара с диагностической целью могут быть применены методы капилляроскопии, контактной и дистанционной термографии.

Как ни парадоксально, но ишемические боли при повреждении магистральной артерии не носят такого интенсивного характера, как при сегментарной окклюзии артерии тромбом. Возможно, что они в известной мере маскируются болями в зоне повреждения. Тем не менее боли на периферии по отношению к зоне повреждения, которых ранее не было и которые отчетливо связаны по времени с моментом травмы, должны быть обязательно приняты во внимание при клиническом обследовании больного.

Исследование периферической крови свидетельствует о кровопотере. Гемодинамические сдвиги при повреждении артерии также непосредственно связаны с кровопотерей и интоксикацией из очага первичного поражения в первые часы после ранения, позже — из ишемизированных тканей.

Биохимические показатели свидетельствуют об очаге ишемии и некроза, но эти данные вряд ли можно отнести к патогномоничным признакам.

Как отмечалось, артериография является обязательной как при несомненном клиническом диагнозе повреждения артерии, так и при подозрении на таковое. Артериографическое исследование может быть с достаточной достоверностью выполнено при помощи любого, в том числе палатного, рентгеновского аппарата.

При повреждении магистральной артерии нижней конечности может быть рекомендована следующая последовательность действий. Пострадавшего укладывают на стол. Бедренную артерию обнажают проекционным вертикальным разрезом длиной 50—60 мм под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Премедикация должна состоять из инъекции 2 мл 1% раствора морфина и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. В качестве рентгеноконтрастного вещества можно использовать любой водорастворимый препарат с концентрацией не более 50—60%. Мы настойчиво рекомендуем не катетеризировать артерию через кожу, а обнажать ее, прежде всего потому, что это исключает возможность возникновения паравазальной гематомы и последующего кровотечения из прокола сосуда, в особенности при необходимости послеоперационной гепаринотерапии. Открытый способ позволяет очень точно ввести катетер в просвет артерии, что немаловажно при атеросклеротических изменениях артериальной стенки у пожилого пострадавшего. При открытом способе очень хорошо осуществляется паравазальная блокада, которую следует обязательно делать, вводя 15—20 мл 1 % или 2% раствора новокаина. Это необходимо как с точки зрения спазма самой поверхностной бедренной артерии, так и с позиции раскрытия периферической артериальной коллатеральной сети. И, наконец, что также очень важно, при открытом способе в момент введения контрастного вещества можно пережать турникетом или мягким сосудистым зажимом центральный отрезок артерии для временного прекращения кровотока. Это существенно улучшает качество снимка. Перед введением контрастного вещества в артериальное русло обязательно следует ввести через катетер в просвет артерии 20—25 мл 0,5% раствора новокаина для снятия нежелательных, в том числе и интероцептивных, болевых эффектов.

Выполняют рентгеновский снимок на высоте введения контрастного вещества, катетер не извлекают, а ждут проявления снимка. В случае достаточной информативности рентгенограммы катетер извлекают и лучше всего, если хирург наложит поверхностный шов на адвентицию артерии с помощью атравматического шовного материала. Допустимо остановить кровотечение из прокола артериальной стенки прижатием его марлевым шариком в течение нескольких минут. После остановки кровотечения рану либо зашивают, если не получено подтверждения повреждения артерии, либо оставляют открытой, сохраняя наложенный ранее турникет.

Артериограммы являются наиболее достоверным диагностическим документом, который подтверждает не только факт, уровень и масштабы повреждения, но и позволяет судить о степени состоятельности коллатералей (рис. 16.3).

Среди неинвазивных методов диагностики поражений магистральных сосудов основную роль в настоящее время играет ультразвуковая флоуметрия — допплерография. Метод, основанный на регистрации движущихся объектов, позволяет определить наличие кровотока в данном участке артерии или вены, его направление и скорость в различные фазы сердечного цикла, характер потока, зависящий от свойств сосудистой стенки. По данным разных авторов, диагностическая точность метода допплерографии при окклюзирующих поражениях артерий конечностей составляет 85—95%, при заболеваниях вен — от 50 до 100%.


Стандартная схема обследования включает локацию магистральных сосудов в определенных точках верхних и нижних конечностей, характеризующих кровоток в различных сегментах сосудистого русла. Анализ допплерограмм состоит из качественной оценки кривой и расчета количественных параметров. Для повышения точности диагностики измеряют регионарное систолическое давление на уровне различных сегментов.

Использование допплерографии в травматологии включает диагностику тромботических поражений сосудов, острых и застарелых травматических повреждений, динамический контроль в процессе лечения. При массивных травмах мягких тканей конечностей, сопровождающихся отеком дистальных отделов, клиническая диагностика поражения сосудов затруднена, особенно у больных с синдромом длительного раздавливания. У двух таких больных пальпаторно отсутствовала пульсация на задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы, однако при допплерографии удалось определить антеградный кровоток на обеих артериях, что свидетельствовало о сохранении проходимости сосудов. Параметры кривой были значительно изменены в результате сдавления артерий отечными тканями и фрагментами кости, но в процессе лечения отмечалась отчетливая положительная динамика. У одного больного с открытым переломом костей голени и синдромом длительного раздавливания при исследовании тыльной артерии стопы выявлялся ретроградный кровоток, обусловленный полным перерывом передней болыпеберцовой артерии и поступлением крови из артериальных анастомозов стопы. В дальнейшем в результате гнойного процесса и артериальной ишемии возник некроз тканей стопы, приведший к ампутации.

Большое значение имеет допплерография и при застарелых повреждениях артерий для выбора тактики оперативного вмешательства и прогноза послеоперационного течения. В этих случаях данные о состоянии отдельных артерий удачно дополняются интегральными показателями кровоснабжения сегмента конечности, полученными с помощью реографии, термографии и других методов.

Травматология и ортопедия

Под редакцией члена-корр. РАМН

Ю. Г. Шапошникова

Опубликовал Константин Моканов