Кровоток в почечных сосудах
Строение сосудов почки
Почечные артерии отходят от брюшной аорты чуть ниже верхней брыжеечной артерии — на уровне II поясничного позвонка. Кпереди от почечной артерией располагается почечная вена. В воротах почки оба сосуда находятся кпереди от лоханки.
ППА проходит позади нижней полой вены. ЛПВ проходит через «пинцет» между аортой и верхней брыжеечной артерией. Иногда встречается кольцевидная ЛПВ, тогда одна ветвь располагается впереди, а другая — позади аорты.
Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.
Для исследования сосудов почки используют конвексный датчик 2,5-7 МГц. Положение пациента лежа на спине, датчик располагают в эпигастрии. Оцените аорту от чревного ствола до бифуркации в В-режиме и ЦДК. Проследите ход ППА и ЛПА от аорты до ворот почки.
Рисунок. В режиме ЦДК на продольном (1) и поперечном (2) срезах от аорты отходят ППА и ЛПА. Сосуды направляются к воротам почки. Кпереди от почечной артерии располагается почечная вена (3).
Рисунок. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену (1, 2). Аортомезентериальный «пинцет» может сдавливать ЛПВ (3).
Рисунок. В воротах почки главная почечная артерия делится на пять сегментарных: задняя, верхушечная, верхняя, средняя и нижняя. Сегментарные артерии разделяются на междолевые артерии, которые располагаются между пирамидками почки. Междолевые артерии продолжаются в дугообразные → междольковые → приносящие артериолы клубочков → капиллярные клубочки. Кровь от клубочка отходит по выносящей артериоле в междольковые вены. Междольковые вены продолжаются в дугообразные → междолевые → сегментарные → главную почечную вену → нижнюю полую вену.
Рисунок. В норме при ЦДК сосуды почек прослеживаются до капсулы (1, 2, 3). Главная почечная артерия входит через ворота почки, добавочные артерии из аорты или подвздошной артерии могут подходить у полюсов (2).
Рисунок. На УЗИ здоровая почка: вдоль основания пирамид (кортикомедуллярный переход) определяются линейные гиперэхогенные структуры с гипоэхогенной дорожкой в центре. Это дугообразные артерии, которые ошибочно расценивать как нефрокальциноз или камни.
Видео. Дугообразные артерии почки на УЗИ
Доплер сосудов почки в норме
Диаметр почечной артерии у взрослых в норме от 5 до 10 мм. Если диаметр <4,65 мм, вероятно наличие дополнительной почечной артерии. При диаметре главной почечной артерии <4,15 мм, дополнительная почечная артерия имеется почти всегда.
Почечную артерию следует оценивать в семи точках: при выходе из аорты, в проксимальном, среднем и дистальном сегментах, а так же верхушечную, среднюю и нижнюю сегментарные артерии. Оцениваем пиковую систолическую (PSV) и конечно-диастолическую (EDV) скорости кровотока, индекс резистивности (RI), время ускорения (АТ), индекс ускорения (PSV/АТ). Подробнее смотри Доплер сосудов.
Нормальный спектр почечных артерий имеет выраженный систолический пик с антеградным диастолическим потоком на протяжении всего сердечного цикла. У взрослых в норме на главной почечной артерии PSV 100±20 см/сек, EDV — 25-50 см/сек, у детей раннего возраста PSV 40-90 см/сек. В сегментарных артериях PSV падает до 30 см/сек, в междолевых до 25 см/сек, в дуговых до 15 см/сек и междольковых до 10 см/сек. RI в воротах почки <0,8, RI на внутрипочечных артериях 0,34-0,74. У новорожденного RI на внутрипочечных артериях достигает 0,8-0,85, к 1 месяцу опускается до 0,75-0,79, к 1 году до 0,7, у подростков 0,58-0,6. В норме PI 1,2-1,5; S/D 1,8-3.
Рисунок. Нормальный спектр почечных артерий — высокий систолический пик, антеградный диастолический поток, низкое периферическое сопротивление — RI в норме <0,8.
Рисунок. Спектр сосудов почки у новорожденных: почечная артерия — выраженный систолический пик и антеградным диастолический поток (1); высокое сопротивление на внутрипочечных артериях считается нормальным для новорожденных — RI 0,88 (2); почечная вена — поток антеградный с постоянной скоростью на протяжении всего сердечного цикла, минимальные дыхательные колебания (3).
Доплер при стенозе почечной артерии
Стеноз почечной артерии можно встретить при атеросклерозе или фибромышечной дисплазией. При атеросклерозе чаще страдает проксимальный сегмент почечной артерии, а при фибромышечной дисплазии — средний и дистальный сегменты.
Прямые признаки стеноза почечной артерии
Элайзинг указывает место турбулентного высокоскоростного потока, где следует производить измерения. В зоне стеноза PSV >180 см/сек. У молодых на аорте и ее ветвях в норме может быть высокая PSV (>180 см/сек), а у пациентов с сердечной недостаточностью PSV низкая даже в области стеноза. Эти особенности нивелирует почечно-аортальное соотношение RAR (PSV в зоне стеноза/PSV в брюшной аорте). RAR при стенозе почечной артерии >3,5.
Таблица. Критерии стеноза почечной артерии на УЗИ
| Стеноз почечной артерии | PSV в месте стеноза | RAR |
| Норма | <180 см/сек | <3,5 |
| <60% | >180 см/сек | <3,5 |
| ≥60% | >180 см/сек | ≥3,5 |
| Окклюзия | Нет сигнала | — |
Косвенные признаки стеноза почечных артерий
Прямые критерии является предпочтительными, диагноз не должен быть основан исключительно на косвенных признаках. В постстенотическом отделе поток затухает — tardus-parvus эффект. При стенозе почечной артерии на внутрипочечных артериях PSV слишком поздний (tardus) и слишком маленький (parvus) — АТ >70 мс, PSV/АТ <300 см/сек². Настораживает значительная разница между двумя почками — RI >0,05 и PI >0,12.
Таблица. Критерии стеноза почечной артерии на УЗИ
| Признаки | Главная почечная артерия | Сегментарные или междолевые артерии |
| Прямые | PSV >180 см/сек, RAR >3,5 | |
| Косвенные | AT >70 мс, AI <300 см/сек² | |
| Сочетание | PSV в междолевых артериях <15 см/сек, RIR (PSV почечная артерия в месте стеноза/PSV междолевая артерия) >5 | |
Рисунок. Пациентка 60-ти лет с рефрактерной артериальной гипертензией. PSV на брюшной аорте 59 см/сек. В проксимальном отделе ППА при ЦДК элайзинг (1), PSV значительно повышен 366 см/сек (2), RAR 6,2. В среднем сегменте ППА при ЦДК элайзинг, PSV 193 см/сек (3), RAR 3,2. На сегментарных артериях без существенного увеличения времени ускорения: верхняя — 47 мс, средняя — 93 мс, нижняя — 33 мс. Заключение: Стеноз в проксимальном отделе правой почечной артерии.
Рисунок. Пациент с острой почечной недостаточностью и рефрактерной артериальной гипертензией. УЗИ брюшной аорты и почечной артерий затруднено из-за газа в кишечнике. На сегментарных артериях слева RI о,68 (1), справа RI 0,52 (2), разница 0,16. Спектр правой сегментарной артерии имеет форму tardus-parvus — время ускорения увеличено, PSV низкий, вершина округлая. Заключение: Косвенные признаки стеноза правой почечной артерии. КТ-ангиография подтвердила диагноз: в устье правой почечной артерии атеросклеротические бляшки с кальцификацией, стеноз умеренной степени.
Рисунок. Пациент с артериальной гипертензией. PSV в аорте 88,6 см/сек (1). В проксимальном отделе ППА элайзинг, PSV 452 см/сек, RAR 5,1 (2). В среднем отделе ППА элайзинг, PSV 385 см/сек, RAR 4,3 (3). В дистальном отделе ППА PSV 83 см/сек (4). На внутрипочечных сосудах tardus-parvus эффект не определяется, справа RI 0,62 (5), слева RI 0,71 (6), разница 0,09. Заключение: Стеноз в проксимальном отделе правой почечной артерии.
Доплер почечных вен
Левая почечная вена проходит между аортой и верхней брыжеечной артерией. Аортомезентериальный «пинцет» может сдавливать вену, что ведет к венной почечной гипертензии. В положении стоя «пинцет» сжимается, а в положении лежа — раскрывается. При синдроме Щелкунчика затрудняется отток по левой яичковой вене. Это фактор риска развития левостороннего варикоцеле.
Из-за сдавления спектр ЛПВ похож на воротную вену — спектр выше базовой линии, постоянная низкая скорость, контур плавными волнами. Если соотношение диаметра ЛПВ перед и в зоне сужения более 5 или скорость потока менее 10 см/сек выносим заключение о повышении венозного давления в левой почке.
Задача. На УЗИ левая почечная вена расширена (13 мм), участок между аортой и верхней брыжеечной артерией заужен (1 мм). Кровоток в зоне стеноза с высокой скоростью (320 cм/сек), реверс кровотока в проксимальном сегменте. Заключение: Компрессия левой почечной вены аортомезентериальным «пинцетом» (синдром Щелкунчика).
Сдавление почечной вены возможно из-за аномального расположения позади аорты. Соотношение диаметра и скорость потока оценивают по вышеуказанным правилам.
Характер кровотока в правой почечной вене приближается к кавальному. Форма кривой меняется при задержке дыхания может быть более пологой. Скорость кровотока 15-30 см/сек.
Берегите себя, Ваш Диагностер!
Источник
Почечный кровоток и потребление кислорода. Факторы влияющие на почечный кровоток
Ткань почек потребляет в 2 раза больше кислорода на 1 г массы ткани по сравнению с головным мозгом, а объем кровотока в почках почти в 7 раз выше, чем в мозге. Таким образом, доставка кислорода кровью к почкам намного выше их метаболических потребностей, о чем свидетельствует очень низкая по сравнению с другими тканями артериовенозная разница парциальных давлений кислорода.
Значительная часть кислорода используется почками в процессе интенсивной реабсорбции натрия почечными канальцами. Если кровоток и СКФ снижаются, то натрия фильтруется и реабсорбируется меньше, на что затрачивается меньшее количество кислорода. Следовательно, потребление кислорода почкой меняется пропроционально реабсорбции в канальцах, что, в свою очередь, тесно связано с СКФ и скоростью фильтрации натрия. При полном прекращении фильтрации реабсорбция натрия также прекращается, потребление кислорода снижается до уровня, приблизительно равного 1/4 нормы. Такое остаточное потребление отражает основные метаболические потребности клеточной массы почек.
Факторы определяющие почечный кровоток
Кровоток в почках определяется градиентом давления в почечных сосудах (различием между уровнями давления в почечной артерии и в почечной вене), деленным на общее сопротивление всех почечных сосудов: (Давлениев почечной артерии – Давление в почечной вене)/ Общее сопротивление.
Давление в почечной артерии почти равно системному артериальному давлению, а в почечной вене в большинстве случаев — около 3-4 мм рт. ст. Как и в других сосудах, общее сопротивление сосудов почки определяется суммой сопротивлений каждого сосудистого сегмента, включая артерии, артериолы, капилляры и вены.
Большая часть сопротивления сосудов почки определяется тремя основными сегментами: междольковыми артериями, приносящими и выносящими артериолами. Сопротивление данных сосудов регулируется симпатическим отделом автономной нервной системы, различными гормонами, а также местными внутрипочечными механизмами, о которых пойдет речь далее. Увеличение сопротивления в любом из указанных сегментов способствует снижению кровотока в почке, тогда как уменьшение сопротивления приводит к усилению кровотока в почке, если при этом остаются постоянными уровни давления в почечной артерии и вене.
Хотя изменения системного артериального давления имеют влияние на кровоснабжение почек, почки сами обладают эффективными механизмами поддержания кровотока и СКФ на относительно постоянном уровне при колебаниях артериального давления в диапазоне от 80 до 170 мм рт. ст., что носит название саморегуляции. Способность к саморегуляции полностью определяется внутрипочечными механизмами, которые будут обсуждены далее.
Основная доля кровоснабжения в почках приходится на наружную часть — корковый слой. Мозговой слой потребляет около 1-2% общего объема кровотока. Он обеспечивается за счет особых отделов перитубулярных капилляров, называемых прямыми сосудами. Эти сосуды проходят в глубь мозгового слоя и возвращаются назад в корковый слой параллельно петлям Генле, где затем вливаются в венозную сеть. Прямые сосуды играют важную роль в концентрировании мочи почкой.
– Также рекомендуем “Контроль фильтрации в клубочках. Контроль почечного кровотока”
Оглавление темы “Фильтрация и реабсорбция в почках”:
1. Увеличение коэффициента фильтрации в клубочках. Давление в капсуле Боумена
2. Возрастание гидростатического давления в клубочках. Кровоток в почке
3. Почечный кровоток и потребление кислорода. Факторы влияющие на почечный кровоток
4. Контроль фильтрации в клубочках. Контроль почечного кровотока
5. Саморегуляция фильтрации в почках. Саморегуляция почечного кровотока
6. Роль гломерулотубулярного механизма почек. Роль ренина в регуляции функции почек
7. Миогенный механизм регуляции почечного кровотока. Роль белка и глюкозы в регуляции почек
8. Канальцевая реабсорбция и секреция. Характеристика канальцевой реабсорбции
9. Механизмы реабсорбции в канальцах. Активный транспорт в почках
10. Вторичный активный транспорт в почках. Вторично активная секреция в канальцах
Источник
УЗИ сосудов почек – один из наиболее информативных и часто используемых методов определения состояния как местного, так и системного кровотока.
Ультразвуковая диагностика широко доступна, и безопасна. Она подходит для исследования состояния кровообращения, в том числе, у детей и беременных женщин.
Использование допплерографии позволило исследовать не только состояние самих сосудов, но и оценивать параметры кровотока, что намного сложнее и менее безопасно делать другими способами.
Нормальная анатомия артерий и вен органа
Зачем выполняется
Состояние почечных артерий имеет очень важное значение для всего организма, а не только кровоснабжения почек. Существуют системные заболевания, при которых их сосудистая патология является либо причиной, либо проявлением.
Кроме того, сами заболевания внутренних органов, связанные с сосудистой патологией, очень часто имеют системный характер.
Важно различать причины проведения УЗИ и УЗДГ.
Ультразвуковая диагностика позволяет определять анатомию органа в режиме реального времени, поэтому сонография призвана выявлять ширину, расположение, извитость, толщину стенки крупных сосудистых стволов.
УЗДГ назначается реже. Ультразвуковая допплерография оценивает именно параметры кровотока, и проводится для определения его скорости, резистентности сосудов.
Показания к процедуре:
- артериальная гипертония (в том числе для подтверждения её эссенциального характера);
- подозрение на атеросклероз почечных артерий;
- иногда при варикоцеле;
- васкулиты различного происхождения, системная красная волчанка;
- отёки (особенно появляющиеся на лице по утрам);
- высокие показатели уровней креатинина и мочевины по биохимическому анализу крови;
- сахарный диабет с почечными проявлениями;
- состояние после пересадки почки или её удаления;
- травмы области поясницы;
- поздние гестозы беременных;
- слишком низкое АД (при показателях систолического давления ниже 70 мм рт. ст. нарушается перфузия почечной паренхимы, гидростатическое становится недостаточным для фильтрации жидкости в первичную мочу);
- стенозы;
- тромбозы сосудов почек;
- хронический пиелонефрит;
- перед оперативным вмешательством (в том числе, для определения количества почечных сосудов);
- для контроля течения заболевания на фоне применяемого лечения;
- аневризма ренальной артерии;
- определение неваскуляризированных участков.
Важно, что ультразвуковое исследование не является первым в диагностике, и проводится после общих анализов.
Как подготовиться
Перед проведением УЗИ почечных артерий не требуется каких-либо специфических мероприятий.
Тем не менее, при исследовании сосудов почек через переднюю брюшную стенку газ, накапливающийся в кишечнике, может помешать проведению ультразвука к исследуемым структурам.
Поэтому единственное подготовительное мероприятие, которое требуется от пациента, – это исключение из рациона газообразующих продуктов за 2–3 дня до процедуры.
К таким относится еда, содержащая легкоусваиваемые углеводы, газированные напитки, бобовые культуры, сырые овощи и фрукты.
Кроме того, пациенту не следует принимать энтеросорбенты незадолго до процедуры. Сонографию проводят натощак. Если же она назначена на дневное или вечернее время, то с утра можно легко позавтракать.
Для подготовки к УЗИ почечных артерий необходимым является исключение применения перед процедурой лекарственных средств, которые могут влиять на функции кровообращения, на почечный кровоток (в соответствии с временем действия препарата).
В связи с тем, что газ в кишечнике мешает проведению УЗДГ почечных артерий, исследование обычно не делают после ФКС и ФГДС.
Как проводится
Методика проведения не имеет специфических особенностей. Сосуды почек наиболее доступны через поясницу.
На эту область наносится специальный акустический гель, который способствует беспрепятственному прохождению ультразвука без воздуха. Процедура занимает до получаса.
Типы ДГ
Допплерография представляет собой метод изучения кровотока сосудов, основанный на отражении ультразвука от движущихся эритроцитов.
Можно определять состояние собственно почечных артерий и вен, сегментарных, междолевых, дуговых сосудов.
Работа датчика ультразвука при УЗДГ может осуществляться в двух режимах: постоянноволновой и импульсный допплер.
Допплерография органа
Первый основан на постоянном излучении кристаллом звуковых волн, которые принимаются на другой.
В таком режиме работы изучают сосуды с высокой скоростью кровотока, однако нет возможности чётко регулировать глубину исследования. Таким способом лучше изучать состояние крупных сосудов, то есть почечных артерий.
Импульсный допплер противоположен по свойствам.
Один кристалл и излучает волны ультразвука, и принимает эхо в перерывах. Поэтому на таком режиме невозможно изучать сосуды с быстрым кровотоком, однако так легче определять его параметры в довольно мелких.
Также используется цветовое картирование (дуплексное сканирование), которое является сочетанием М-режима УЗИ и УЗДГ.
Дуплексное сканирование
Оно может показывать структуру почки и её ножки (ренальные артерия и вена, мочеточник, лимфатические узлы), а также надпочечника с цветовым отображением скорости и направления течения с указаниями значений характеристик кровотока.
Условно используются оттенки оранжевого и синего цветов – движение крови к датчику и от него соответственно.
Допплеровское картирование имеет недостаток: зависимость результатов от угла между направлениями датчика и кровотока.
Эта особенность компенсируется при использовании энергетического допплера.
Показатели
Сосуды почек различимо визуализируются от основного ствола почечных артерий до дуговых . Первые в норме проходимы, не имеют сужений. С каждой стороны от аорты ответвляется только по одной ренальной артерии, однако достаточно часто имеются дополнительные сосуды, наличие которых можно увидеть на аппарате ультразвуковой диагностики. Это может быть важно при проведении оперативных вмешательств на почках.
| Показатель | Почечная артерия | Сегментарные | Междолевые | Дуговые |
| Ширина, мм | 3,3 – 5,7 | 1,9 – 2,3 | 1,4 – 1,6 | 0,9 – 1,1 |
| Систолическая скорость кровотока, см/сек | 47 – 99 | 37 – 53 | 29 – 35 | 20 – 26 |
| Диастолическая, см/сек | 36 – 38 | 18 – 26 | 9 – 17 | 8 – 12 |
Показания в более крупных сосудах достаточно вариабельна. Эта разница постепенно нивелируется с уменьшением диаметра, что связано с эластическими свойствами сосудов на различных уровнях.
Индекс резистентности ренальной артерии 0,56 – 0,78. Пульсационный показатель в центре этого же сосуда 0,85 – 1,45. Диастоло-систолическое отношение – 0,26 – 0,4.
Нормальный почечный минутный кровоток равен 500 – 700 мл/100 см ³
Анализ результатов
Расшифровка происходит сразу после исследования. Доктор УЗД даёт заключение, которым далее пользуется лечащий врач для постановки диагноза и назначения терапии в соответствии с протоколами.
УЗ-семиотика основных отклонений
Атеросклероз почечных артерий
Это хроническая воспалительная болезнь внутренней и средней стенок с появлением вдающихся в их просвет бляшек.
При подозрении на этот недуг до проведения ультразвукового исследования пациенту назначаются анализы призванные определить уровень липидов и холестерина в крови, которые иногда могут являться маркёрами этого хронического заболевания.
По результатам УЗДГ выявляется увеличение скорости кровотока в магистральной артерии (воспаление системное, поэтому зачастую проявления двусторонние), при дуплексной или УЗ-картине выявляется неравномерное сужение ствола артерии с гиперэхогенными очагами в стенке.
В бляшках, сужающих просвет сосуда, возможно наличие мест с очень высокой эхогенностью (обызвествления), которые могут давать акустические тени. По мелким сосудам определяется нарушение перфузии паренхимы органа.
Как выглядит атеросклеротическое поражение
Сахарный диабет
Длительное течение этой болезни приводит к утолщению стенок мелких сосудов вследствие постепенной инфильтрации соединительной ткани производными глюкозы, что приводит к хронической гипоксии различных органов. Почечная паренхима весьма чувствительна к нехватке кислорода.
С течением заболевания нарастает показатель индекса резистентности сосудов почки.
Сужение артерии
Причины стеноза многочисленны, в том числе атеросклероз. Главный признак данного заболевания – увеличение скорости кровотока в сосуде.
При достижении 150 см/сек стеноз достигает 50% просвета артерии. Свыше 180 см/сек – более 60%. При окклюзии, в том числе тромбах, кровотока может не быть, возможна регистрация низкоамплитудных волн.
Допустимо использование пробы с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл) для определения обратимости стеноза.
При необратимости на повторном исследовании нет значимых изменений относительно первого (до приёма ИАПФ), снижен индекс резистентности в более мелких сосудах, на допплерограмме отсутствует ранний систолический пик .
Стеноз в таком случае может быть от 80%. Также отсутствие значимой реакции на ИАПФ возможно связано с частым его употреблением обследуемым и формированием резистентности к препарату.
Альтернативная тактика
Помимо УЗ-исследований сосудистая патология может быть выявлена с помощью КТ с контрастированием, МРТ, МР-ангиографии, ангиографии.
Преимущества и недостатки
Исследование известно своей безопасностью и информативностью
Достоинства УЗИ заключаются в его неинвазивности, высокой показательности, возможности исследования в режиме реального времени, относительно низкой цене, доступности, отсутствии вредного воздействия.
УЗДГ способна определять параметры кровотока и не может быть заменено другими методами.
Однако сейчас существуют способы более детального изучения анатомии структур, для чего используются томографические методы исследования.
Источник