Круглая связка печени сосуды
Оглавление темы “Топографическая анатомия печени”:
- Печень. Топография печени. Скелетотопия печени. Границы печени. Проекции печени. Анатомия печени.
- Ворота печени. Границы ворот печени. Синтопия печени.
- Брюшинный покров печени. Связки печени. Венечная связка печени. Круглая связка печени. Серповидная связка печени.
- Печеночно-дуоденальная связка. Состав печеночно-дуоденальной связки. Кровоснабжение печени. Собственная печеночная артерия.
- Воротная вена. Топография воротной вены. Формирование воротной вены. Портокавальные анастомозы. Печеночные вены.
- Сегменты печени. Сегментарное строение печени. Сегменты печени по Куино. Иннервация печени. Лимфоотток от печени.
Печень. Топография печени. Скелетотопия печени. Границы печени. Проекции печени. Анатомия печени.
Большая часть печени располагается в нижнем отделе правой стороны грудной клетки (правое подреберье), ее часть выходит в собственно эпигастральную область, и небольшой участок лежит позади ребер грудной клетки слева.
Скелетотопия печени. Границы печени. Проекции печени
Относительно постоянна лишь верхняя граница печени. Верхняя и нижняя границы печени представлены ниже и на рисунке.
Граница нижнего края печени может сильно меняться, особенно при патологических состояниях органа. В норме нижний край печени справа по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем проходит по краю реберной дуги, у правой среднеключичнои линии выходит из-под нее и идет косо влево и вверх, проецируясь по срединной линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка.
Левую часть реберной дуги нижний край печени пересекает примерно на уровне хряща VI ребра.
На печени различают две поверхности: диафрагмальную, facies diaphragmatica, выпуклую и гладкую, обращенную к диафрагме и соприкасающуюся с ее нижней поверхностью, и висцеральную, facies visceralis, обращенную вниз и назад и соприкасающуюся с рядом органов брюшной полости. Верхняя и нижняя поверхности спереди отделены друг от друга острым краем, margo inferior, на котором имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis. По бокам обе поверхности сходятся под острым углом.
На висцеральной поверхности печени имеются две продольные (идущих спереди назад) и одна поперечная борозды, расположением напоминающие букву Н. Левая продольная борозда служит границей между правой (большей) и левой долями печени на ее нижней поверхности. Передняя часть левой борозды, занятая круглой связкой печени, называется fissura lig. teretis.
Задняя часть, fissura lig. venosi, содержит фиброзный тяж, являющийся продолжением круглой связки и представляющий остаток заросшего венозного протока (lig. venosum |Arantius]), соединяющего во внутриутробном периоде развития пупочную вену с нижней полой веной.
Параллельно левой продольной борозде на нижней поверхности печени проходит правая борозда. В ее передней части лежит желчный пузырь, поэтому эту часть борозды называют fossa vesicae biliaris (felleae). Задняя, более глубокая часть, sulcus v. cavae, занята нижней полой веной. Задние концы fissura lig. teretis и fossa vesicae biliaris (felleae) соединены поперечной бороздой.
Продольными углублениями и поперечной бороздой на нижней поверхности правой доли печени выделяются еще две доли: спереди квадратная, lobus quadratus, а сзади хвостатая, lobus caudatus [Spiegel].
Ворота печени. Границы ворот печени. Синтопия печени.
Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis. Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую — правая доля, заднюю — хвостатая доля и частично правая, слева — левая доля. Поперечный размер ворот — 3—6 см, переднезадний — 1—3 см. К воротам печени подходят спереди и сзади листки висцеральной брюшины, образующие дупликатуру — печеночно-дуоденальную связку.
Внутри этой связки располагаются входящие в печень через ворота правая и левая ветви собственной печеночной артерии и правая и левая ветви воротной вены. Из ворот печени выходят правый и левый печеночные протоки, внутри связки соединяющиеся в общий печеночный проток.
Паренхима печени покрыта фиброзной оболочкой, tunica fibrosa, глиссоновой капсулой [Glisson], которая особенно развита в воротах печени, где образует влагалища сосудов и нервов и проникает вместе с ними в толщу паренхимы.
Синтопия печени
Вверху печень граничит с диафрагмой.
Сзади печени прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам диафрагмы, аорте, нижней полой вене, для которой на задней поверхности печени есть ямка, правому надпочечнику, брюшному отделу пищевода. Часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной (внебрюшинное поле печени), связана с задней брюшной стенкой, что является главным фактором фиксации печени.
Передняя поверхность печени прилежит к диафрагме и передней брюшной стенке.
Нижняя поверхность печени располагается над малой кривизной желудка и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. К нижней поверхности печени справа прилегает печеночный изгиб ободочной кишки, а кзади от него — верхний конец правой почки с надпочечником. Непосредственно к нижней поверхности печени прилегает желчный пузырь. От органов на поверхности печени имеются вдавления (impressio) с соответствующими названиями.
Брюшинный покров печени. Связки печени. Венечная связка печени. Круглая связка печени. Серповидная связка печени.
Брюшинный покров печени. Печень с ее фиброзной капсулой брюшина покрывает со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). При переходе с диафрагмы на печень и с печени на окружающие органы листки брюшины образуют связочный аппарат печени.
Венечная связка печени, fig. coronariumhepatis, образована париетальной брюшиной, переходящей с диафрагмы к задней поверхности печени. Связка состоит из двух листков, верхнего и нижнего. В верхний листок, который обычно и называют венечной связкой печени, упирается рука при ее проведении по диафрагмальной поверхности печени спереди назад.
Нижний листок располагается на несколько сантиметров ниже, в результате чего между обоими листками образуется внебрюшинное поле печени, area nuda, на дорсальной (задней) поверхности печени.
Такой же участок, лишенный брюшинного покрова, имеется на задней стенке полости живота.
Нижний листок для пальцевого обследования недоступен. Оба листка сходятся вместе, образуя обычные брюшинные связки в виде дупликатуры лишь у правого и левого краев печени, и здесь называются треугольными связками, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.
Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет от пупка до одноименной борозды и далее до ворот печени. В ней располагаются частично облитерированная v. umbilicalis и w. paraumbilicales. Последние впадают в воротную вену и связывают ее с поверхностными венами передней брюшной стенки. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки печени.
Серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis, имеет сагиттальное направление. Она связывает диафрагму и верхнюю выпуклую поверхность печени, а сзади вправо и влево переходит в венечную связку. Серповидная связка проходит по границе между правой и левой долями печени.
Связки верхней поверхности печени участвуют в фиксации такого крупного и тяжелого органа, как печень. Однако главную роль в этом играет сращение печени с диафрагмой в том месте, где орган не покрыт брюшиной, а также сращение с нижней полой веной, в которую впадают vv. hepaticae. Кроме того, удержанию печени на месте способствует давление брюшного пресса.
С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде непрерывной дупликатуры, правый край которой называют печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, а левый — печеночно-желудочной связкой, lig. hepatogastricum.
Печеночно-дуоденальная связка. Состав печеночно-дуоденальной связки. Кровоснабжение печени. Собственная печеночная артерия.
Печеночно-дуоденальная связка является правым краем малого сальника. Ее свободный правый край образует переднюю стенку сальникового отверстия. Между листками брюшины в связке справа проходит общий желчный проток, ductus choledochus, и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева и глубже лежит воротная вена, еще далее слева проходит печеночная артерия и ее ветви (для запоминания: Дуктус, Вена, Артерия — ДВА).
В самом нижнем отделе печеночно-дуоденальной связки проходят правые желудочные артерия и вена, a. et v. gastricae dextrae, и гастродуоденальные артерия и вена, a. et v. gastroduodenales. Вдоль артерий идут цепочки лимфатических узлов.
При кровотечении из печени можно, введя указательный палец в сальниковое отверстие, а большой палец положив на переднюю поверхность связки, временно сдавить кровеносные сосуды, проходящие в печеночно-дуоденальной связке.
Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в нее приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной.
Собственная печеночная артерия, a. hepatica propria, длиной от 0,5 до 3 см, является продолжением общей печеночной артерии, а. hepatica communis, которая, в свою очередь, отходит от чревного ствола, truncus coeliacus.
У ворот печени a. hepatica propria делится на ветви: ramus dexter и ramus sinister. В некоторых случаях отходит и третья ветвь, промежуточная, ramus intermedius, направляющаяся к квадратной доле.
Правая ветвь крупнее левой. Длина правой ветви — 2—4 см, диаметр — 2—4 мм. Она снабжает правую долю печени и частично хвостатую, а до этого отдает артерию к желчному пузырю — а. cystica. Левая ветвь снабжает кровью левую, квадратную и частично хвостатую доли печени. Длина левой ветви — 2—3 см, диаметр — 2—3 мм.
Учебное видео по анатомии печени
Воротная вена. Топография воротной вены. Формирование воротной вены. Портокавальные анастомозы. Печеночные вены.
Воротная вена, v. portae, также приносит кровь в печень. Она собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости. Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной, v. mesenterica superior, и селезеночной, v. splenica (lienalis), вен. Место их слияния, то есть место формирования v. portae. находится позади головки поджелудочной железы.
В воротную вену впадают v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepylorica и правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra. Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезеночную, реже — в верхнюю брыжеечную вену.
Из-под головки поджелудочной железы воротная вена идет кверху позади двенадцатиперстной кишки и входит в промежуток между листками печеночно-дуоденальной связки. Там она располагается позади печеночной артерии и общего желчного протока. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см.
На расстоянии 1,0—1,5 см от ворот печени или в воротах она разделяется на правую и левую ветви, r. dexter et r. sinister.
Опухоли поджелудочной железы, особенно ее головки, могут сдавливать лежащую кзади от головки воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, то есть повышение венозного давления в системе воротной вены.
Отток по воротной вене нарушается и при циррозах печени. Компенсаторным механизмом при нарушенном оттоке становится коллатеральный кровоток по анастомозам с ветвями полых вен (портокавальные анастомозы).
Портокавальными анастомозами являются:
1) анастомозы между венами желудка (система v. portae) и венами пищевода (система v. cava superior);
2) анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava inferior) венами прямой кишки;
3) между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior);
4) анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior).
Печеночные вены
Печеночные вены, vv. hepaticae, отводят кровь из печени. В большинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правая, промежуточная и левая печеночные вены. Они впадают в нижнюю полую вену тотчас ниже foramen v. cavae в сухожильной части диафрагмы. На pars nuda задней поверхности печени образуется борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae.
Видео анатомии портокавальных анастомозов
Учебное видео по анатомии воротной вены и ее ветвей – притоков
Сегменты печени. Сегментарное строение печени. Сегменты печени по Куино. Иннервация печени. Лимфоотток от печени.
Печень подразделяется на большую правую и меньшую левую доли. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли печени. Однако такого деления с позиций современной хирургии уже недостаточно.
Анатомическими исследованиями было установлено, что определенные участки печени имеют относительно обособленное кровоснабжение и желчный отток, где ход внутриорганных ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков относительно совпадает. Такие участки печени стали выделять как сегменты печени.
Сначала Куино [Couinaud, 1957], а теперь и официальная анатомическая номенклатура выделяют 8 таких сегментов печени. Доли, участки и сегменты печени разделяют малососудистые борозды.
От сегментов печени желчь по сегментарным желчным протокам направляется к воротам печени. Слияние протоков II, III и IV сегментов образует левый печеночный проток. Слияние протоков V, VI и VII сегментов образует правый печеночный проток. Желчные протоки I и VIII сегментов могут впадать как в правый, так и в левый печеночный проток.
Доли и сегменты печени имеют соответствующие ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, которые объединяются в «ножку», окруженную соединительнотканной оболочкой. Благодаря этому стали возможны не только долевые, но и сегментарные резекции печени без осложнений в виде кровотечения и желчеистечения.
Иннервация печени
Иннервация печени осуществляется печеночным сплетением, plexus hepaticus, расположенным между листками печеночно-дуоденальной связки печени вокруг печеночной артерии. В его состав входят ветви чревного сплетения и блуждающих нервов. В иннервации печени принимают участие также ветви диафрагмальных узлов и правого диафрагмального нерва.
Ветви правого диафрагмального нерва проходят вдоль нижней полой вены и проникают в печень через area nuda между листками венечной связки печени. Ветви n. phrenicus обеспечивают афферентную иннервацию желчного пузыря и печени.
Лимфоотток от печени
Главный путь оттока лимфы от печени — через печеночные узлы, расположенные по ходу сначала собственной, а затем общей печеночной артерии. Из них лимфа оттекает в чревные узлы, а затем в грудной проток. Поверхностные сосуды от фиброзной капсулы несут лимфу преимущественно в лимфатические узлы грудной полости.
Учебное видео сегментарное строение печени на схеме
Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии печени
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 11.9.2020
Источник
Анатомия печени
Печень имеет клиновидную форму и округлые края. Основание клина составляет его правая половина, которая постепенно уменьшается в сторону левой доли. У взрослых людей длина печени в среднем составляет 25-30 см, ширина — 12-20 см, высота — 9-14 см. Масса печени у взрослого человека в среднем равна 1500 г. Форма и масса печени зависят от возраста, строения тела и ряда других факторов. На форму и размеры печени заметно влияет происходящий в ней патологический процесс. При циррозе вес печени может увеличиваться в 3-4 раза. Печень имеет две поверхности: висцеральную и диафрагмальную. Диафрагмальная поверхность имеет сферическую форму, соответствующую куполу диафрагмы. Висцеральная поверхность печени неровная. Она пересекается двумя продольными бороздами и одной поперечной, которые, соединяясь, образуют букву «Н». На нижней поверхности печени имеются следы прилегающих к ней органов. Поперечная борозда соответствует воротам печени. Через эту борозду в орган попадают сосуды и нервы, а из нее выходят желчные пути и лимфатические сосуды. В средней части правой продольной (сагиттальной) борозды расположен ЖП, а в задней части — нижняя полая вена (НПВ). Левая продольная борозда отделяет левую долю от правой. В задней части этой борозды находится остаточная часть венозного протока (проток Аранти), который во внутриутробной жизни ВВ соединяет с НПВ. В передней части левой продольной борозды расположена круглая связка печени, через которую проходит пупочная вена.
Доли печени
Согласно классификации Куинё, печень поперечной и серповидной связками делится на две основные доли — левую и правую. Доли печени отличаются друг от друга размерами. Помимо правой и левой выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная доля расположена между задней или продольными бороздами. В редких случаях встречаются и дополнительные доли (результат эктопии печени), которые располагаются под левым куполом диафрагмы, в ретро-перитонеальном пространстве, под ДПК и тд.
В печени выделяют автономные участки, секторы и сегменты, которые отделяются бороздами (углублениями). Различают пять секторов — правый, левый, боковой, парамедиальный и хвостатый и 8 сегментов — от I до VIII.
Каждая доля делится на два сектора и 4 сегмента: 1-4 сегменты составляют левую долю, а 5-8 — правую. В основе такого деления печени лежат внутрипеченочные ветвления ВВ, которые и предопределяют ее архитектонику. Сегменты, радиарно располагаясь вокруг ворот печени, составляют секторы (рисунок 1).
Рисунок 1. Анатомические взаимоотношения вен портальной и кавальной систем и сегментарное строение печени по Куинё—Шалкину
Каждый из указанных сегментов имеет две сосудистые — глиссоновые — ножки, состоящие из ветвей ВВ, печеночной артерии и ОЖП, и кавальные ножки, в которые входят ветви печеночных вен (ПВ).
Структурная классификация печени имеет важное значение для топической диагностики оперативного вмешательства и правильного определения места и границы патологических образований и очагов. Вся поверхность печени покрыта тонкой соединительно-тканной (глиссоновой) капсулой, которая утолщается в области ворот печени и называется воротной пластинкой.
Изучение структуры печени дало возможность определять степень распространенности патологических процессов и предполагаемый объем резекции печени, а также заранее выделять и перевязывать сосуды удаляемой части печени в условиях минимального кровотечения и, наконец, удалять значительные участки печени, без риска нарушения кровообращения и оттока желчи из других частей.
Печень имеет двойную систему кровообращения. Отток крови из печени осуществляется системой ПВ, которые впадают в НПВ.
В области ворот печени, на ее висцеральной поверхности между продольной и поперечной бороздами, поверхностно, вне паренхимы печени, расположены крупные сосуды и желчные протоки.
Связки печени
Брюшинный покров печени, переходя на диафрагму, брюшную стенку и прилегающие к ним органы, образует ее связочный аппарат, в который входят серповидная, круглая, коронарная, печеночно-диафрагмальная, печеночно-почечная, гепатодуодснальная и треугольная связки (рисунок 2).
Рисунок 2. Связки печени (передняя поверхность печени):
1 — lig. triangulаre sinistrum: 2 — левая доля печени: 3 — lig. faidforme; 4 — lig. teres hep-atis; 5 — пупочная борозда: 6 — ЖП; 7 — правая доля печени: 8 — lig. triangulare dextrum; 9 — диафрагма; 10 — lig. coronarium
Серповидная связка расположена в сагиттальной плоскости, между диафрагмой и сферической поверхностью печени. Длина ее составляет 8-15 см, ширина — 3-8 см. В передней части печени она продолжается как круглая связка. В толще последней расположена пупочная вена, которая в стадии внутриутробного развития плода плаценту соединяет с левой ветвью ВВ. После рождения ребенка эта вена не облитерируется, а находится в спавшемся состоянии. Ее часто используют для контрастного исследования воротной системы и введения лекарственных веществ при заболеваниях печени.
Задняя часть серповидной связки превращается в коронарную связку, которая тянется от ниженей поверхности диафрагмы в сторону границы, лежащей между верхней и задней частями печени. Коронарная связка протягивается по фронтальной плоскости. Верхний листок ее называют печеночно-диафрагмальной, а нижний — печеночно-почечной связкой. Между листками венечной связки расположена лишенная брюшинного покрова часть печени. Длина венечной связки колеблется от 5 до 20 см. Ее правый и левый края превращаются в треугольные связки.
Топография печени
Печень расположена в верхней части живота. Она прилагается к нижней поверхности диафрагмы и на большом протяжении покрыта ребрами. Лишь небольшая часть ее передней поверхности прилагается к передней стенке живота. Большая часть печени находится в правой подреберной области, меньшая — в эпигастральной и левой подреберной областях. Средняя линия, как правило, соответствует границе, лежащей между двумя долями. Положение печени меняется в связи с изменением положения тела. Оно зависит также от степени наполнения кишечника, тонуса брюшной стенки и наличия патологических изменений.
Верхняя граница печени справа находится на уровне 4-го межреберного пространства по правой сосковой линии. Верхняя точка левой доли находится на уровне 5-го межреберья по левой парастериальной линии. Передненижний край по подмышечной линии находится на уровне 10-го межреберного пространства. Передний край по правой сосковой линии соответствует реберному краю, затем он отделяется от реберной дуги и тянется в косом направлении кверху и влево. По средней линии живота он расположен между мечевидным отростком и пупком. Передний контур печени имеет вид треугольника, большей частью он покрыт грудной стенкой. Нижний край печени лишь в эпигастральной области находится вне границ реберной дуги и покрыт передней стенкой живота. При наличии патологических процессов, особенно пороков развития, правая доля печени может достигать полости таза. Положение печени меняется при наличии жидкости в плевральной полости, опухолей, кист, гнойников, асците. В результате спайкообразования также меняется положение печени, ограничивается ее подвижность и затрудняется выполнение оперативного вмешательства.
При наличии патологического процесса передний край печени выходит из подреберья и легко пальпируется. Перкуссия в области печени дает тупой звук, на основании которого определяют ее относительные границы. Верхняя граница печени расположена на уровне 5-го ребра по среднеключичной линии, а сзади 10-го ребра по лопаточной линии. Нижняя граница по среднеключичной линии пересекает реберную дугу, а по лопаточной линии достигает 11-го ребра.
Кровеносные сосуды печени
Печень имеет артериальную и венозную сосудистые системы. В печень кровь течет из ВВ и печеночной артерии (ПА). Главные сосуды артериальной системы — общая и собственная артерии печени. Общая печеночная артерия (ОПА) является ветвью truncus coeliacus-а длиной 3-4 см и диаметром 0,5-0,8 см. Эта артерия проходит по верхнему краю ПЖ и, достигая дуоденальной связки, делится на желудочно-двенадцатиперстную и собственную печеночную артерии. ОПА иногда на этом же уровне делится на ветви правой и левой печеночной и панкреатодуодснальной артерий. В гепатодуоденальной связке рядом с ОПА проходит левая желудочная артерия (в сопровождении с одноименной веной).
Собственная печеночная артерия (СПА) проходит по верхней части гепато-дуоденальной связки. Она расположена впереди ВВ, левее общего желудочного протока (ОЖЛ) и несколько глубже его. Длина ее колеблется от 0,5 до 3 см, диаметр от 0,3 до 0,6 см. В начальном отделе от нее отделяется правая желудочная артерия, которая в передней части ворот печени делится на правую и левую ветви (соответственно долям печени). Протекающая по ПА кровь составляет 25 % притока к печени крови, а 75 % составляет кровь, протекающая по ВВ.
В ряде случаев СПА делится на три ветви. Левая ПА обеспечивает кровью левую, квадратную и хвостатую доли печени. Длина ее составляет 2-3 см, диаметр — 0,2-0,3 см. Начальная ее часть расположена внутри печеночных протоков, в передней части ВВ. Правая ПА крупнее левой. Длина ее — 2-4 см, диаметр — 0,2-0,4 см. Она обеспечивает кровь правой доли печени и ЖП. В области ворот печени она пересекает ОЖП и проходит по передней и верхней части ВВ.
СПА в 25 % случаев начинается от левой желудочной артерии, а в 12 % — от верхней брыжеечной артерии. В 20 % случаев она непосредственно делится на 4 артерии — желудочно-дуоденальную, желудочно-пилорическую артерии, правую и левую ПА. В 30 % случаев отмечаются дополнительные ПА. В отдельных случаях встречаются три отдельные ПА: срединная, правая и левая боковые артерии.
Правая ПА иногда непосредственно начинается от аорты. Деление С ПА на правую и левую долевые артерии обычно происходит на левой стороне междолевой борозды. В некоторых случаях это происходит на внутренней стороне левой воротной борозды. В этом случае левая ПА обеспечивает кровь лишь левой «классической» доли, а квадратная и хвостатая доли получают кровь от правой ПА.
Венозная сеть печени
Представляет собой приводящую и отводящую кровь венозную систему. Основной, приводящей кровь веной является ВВ (v. Porta). Отток крови из печени осуществляется ПВ. Воротная система (рисунок 3) собирает кровь почти из всех органов живота. ВВ формируется в основном от слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. По ВВ происходит отток крови из всех отделов ЖКТ, ПЖ и селезенки. В области ворот печени ВВ делится на правую и левую ветви. ВВ расположена в толще гепатодуодснальной связки позади ОЖП и СПА, Кровь по ВВ попадает в печень и выходит из печени через ПВ, которые попадают в НПВ.
Рисунок 3. Формирование внепеченочного ствола ВВ:
1 — правая ветвь ВВ; 2 — левая ветвь ВВ; 3 — добавочная вена ПЖ; 4 — венечная вена желудка; 5 — вены ПЖ; 6 — короткие вены желудка; 7 — селезеночные вены; 8 — левая желудочно-сальниковая вена; 9 — ствол селезеночной вены; 10 — толстокишечные вены; 11 — верхняя брыжеечная вена; 12 — сальниковая вена; 13 — тонкокишечные вены; 14 — правая желудочно-сальниковаявена; 15 — нижняя панкреато-дуоденальная вена; 16 — верхняя панкреато-дуоденальная вена; 17 — вена привратника; 18 — вена желчного пузыря
В формировании ствола ВВ иногда принимает участие брыжеечная и среднеободочная вены. Длина основного ствола ВВ колеблется от 2 до 8 см, а в отдельных случаях достигает 14 см. ВВ в 35 % случаев проходит позади ПЖ, в 42 % случаев она частично локализуется в ткани железы, а в 23 % случаев в толще ее паренхимы. Ткань печени получает огромное количество крови (через печеночную паренхиму за 1 мин проходит 84 мл крови). В ПВ, как и в других сосудах, существуют сфинктеры, которые регулируют движение крови в печени. При нарушении их функции нарушается и гемодинамика печени, в результатечего может возникнуть препятствие на пути оттока крови и развиться опасное кровенаполнение печени. Из ВВ кровь переходит в междольковые капилляры, а оттуда через систему ПВ в НПВ. Давление в ПВ колеблется в пределах 5-10 мм рт. ст. Разница давлений между начальной и конечной частями составляет 90-100 мм рт. ст. Благодаря такой разнице давлений происходит прогрессирующий ток крови (В.В. Парии). У человека по воротной системе в среднем за 1 мин течет 1,5 л крови. Воротная система вместе с ПВ создают огромное депо крови, которое имеет важное значение для регулирования гемодинамики как в норме, так и в условиях наличия патологических изменений. В печеночных сосудах одновременно может вместиться 20% общего объема крови.
Функция депонирования крови способствует достаточному обеспечению ею более интенсивно действующих органов и тканей. При больших кровотечениях на фоне уменьшения притока крови к печени происходит активный выброс крови из депо в общее кровяное русло. При некоторых патологических состояниях (шок и др.) в портальном русле может накопиться 60-70% всей крови организма. Это явление условно называют «кровотечение в органы брюшной полости». ВВ множественными анастомозами связана с НПВ. К ним относятся анастомозы между венами желудка, пищевода, ПК, анастомозы между околопупочной веной и венами передней брюшной стенки и тд. Эти соустья играют важную роль при нарушении венозного оттока в портальной системе. При этом развивается коллатеральное кровообращение. Особенно хорошо выражены порто-кавальные анастомозы в области ПК и на передней стенке живота. При портальной гипертензии (ПГ) возникают анастомозы между желудочными и пищеводными венами.
При затруднении оттока в воротной системе (цирроз печени (ЦП), синдром Бадд—Киари) через эти анастомозы кровь может проходить из системы ВВ в НПВ. При развитии ПГ происходит варикозное расширение пищеводно-желудочных вен, которое нередко становится причиной возникновения тяжелых кровотечений.
Отток венозной крови из печени осуществляется через ПВ.
ПВ состоят из трех стволов, которые попадают в НПВ. Последняя расположена на задней поверхности печени, в борозде НПВ, между хвостатой и правой долями печени. Она проходит между листками серповидной и венечной связок. ПВ формируются в результате слияния дольчатых и сегментарных вен. Количество ПВ иногда достигает 25. Однако преимущественно встречаются три вены: правая, средняя и левая. Считают, что правая ПВ обеспечивает отток крови из правой доли, средняя вена — из квадратной и хвостатой долей, а левая вена — из левой доли печени. Печень состоит из множественных долек, которые отделяются друг от друга соединительно-тканными перемычками, через которые проходят междолевые вены и мельчайшие ветви ПА, а также лимфатические сосуды и нервы. Приближаясь к долькам печени, ветви ВВ образуют междолевые вены, которые затем, превращаясь в септальных вены, через анастомозы соединяются с венами системы НПВ. Из септальных вен образуются синусоиды, которые попадают в центральную вену. ПА также делятся на капилляры, которые попадают в дольку и в ее периферической части соединяются с мелкими венами. Синусоиды покрыты эндотелием и макрофагами (купферовскими клетками).
Отток лимфы из печени в грудной лимфатический проток происходит по трем направлениям. В отдельных случаях оттекающая из печеночной паренхимы лимфа попадает в лимфоузлы средостения.
Иннервация печени осуществляется из правого висцерального нерва и парасимпатическими нервными волокнами, исходящими из печеночных ветвей блуждающего нерва. Различают передние и задние печеночные сплетения, которые формируются из солнечного сплетения. Переднее нервное сплетение расположено между двумя листками малого сальника, по ходу ПА. Заднее печеночное сплетение формируется из преганглиозных нервных волокон солнечного сплетения и пограничного ствола.
Функции печени
Печень играет очень важную роль в процессах пищеварения и межуточного обмена веществ. Особенно велика роль печени в процессе углеводного обмена. Поступающий через ВВ в печень сахар превращается в гликоген (гликогенсинтезирующая функция). Гликоген сохраняется в печени и расходуется соответственно потребностям организма. Печень активно регулирует уровень сахара в периферической крови.
Велика роль печени и в нейтрализации продуктов распада тканей, разного вида токсинов и продуктов межуточного обмена веществ (антитоксическая функция). Антитоксическая функция дополняется выделительной функцией почек. Печень нейтрализует токсические вещества, а почки выделяют их в менее токсичном состоянии. Печень выполняет и защитную функцию, играет роль своеобразного барьера.
Велика роль печени также в белковом обмене. В печени происходит синтез аминокислот, мочевины, гиппуровой кислоты и плазменных белков, а также протромбина, фибриногена и др.
Печень участвует в жировом и липидном обмене, в ней происходит синтез холестерина, лецитинов, жировых кислот, усвоение экзогенных жиров, образование фосфолипидов и др. Печень участвует в процессе выработки желчных пигментов, в обращении уробилина (печень—желчные пути—воротная система—печень-желчь) (желчеобразовательная функция). При многих заболеваниях печени чаще страдает пигментная функция.
Перейти к списку условных сокращений
Р.А. Григорян
Опубликовал Константин Моканов
Источник