Кто делал стентирование сосудов нижних конечностей
Стентирование нижних конечностей – метод лечения основанный на укреплении сосудистой стенки специальной металлической конструкцией – стентом. Критическая ишемия и гангрена нижних конечностей долгое время лечились только с помощью открытой операции шунтирования. При всех положительных качествах шунтирование имеет один недостаток – это большая открытая операция с разрезами для доступа к сосудам. Это создаёт риски осложнений, связанных с большими вмешательствами у больных с гангреной. Эндоваскулярные методы позволили проводить эффективное лечение критической ишемии у больных с сопутствующими поражениями коронарных, почечных и сонных артерий головного мозга.
Развитие медицинских технологий позволило минимизировать операционную травму с помощью эндоваскулярных вмешательств через прокол кожи и без разрезов. Основными эндоваскулярными операциями являются ангиопластика нижних конечностей и установка стентов в сосуд. Смысл ангиопластики сосудов заключается в раздувании суженного или закупоренного сегмента с помощью специального баллона, проводимого по тонкому проводнику. После ангиопластики в просвет восстановленного сосуда для поддержания стенки может устанавливаться специальная металлическая сетка – стент. Исторически для разрушения бляшки в сосудах использовалась лазерная ангиопластика, однако она уступила место новым, совершенным эндоваскулярным инструментам.
Эндоваскулярные технологии в Инновационном сосудистом центре
Основной миссией нашей клиники является лечение критической ишемии и гангрены конечностей. Мы стремимся к использованию новейших подходов для решения этой задачи. С 2011 года в практику наших сосудистых хирургов внедрены методы эндоваскулярной хирургии при критической ишемии. Отмечая преимущества эндоваскулярного подхода, мы с каждым годом расширяем возможности нашей клиники в применении данных методов.
Роль малоинвазивных технологий растёт – сейчас более 50% с критической ишемией и гангреной оперируется эндоваскулярно, а ещё более, чем у 40% применяется гибридный подход. Это шунтирование с ангиопластикой и стентированием артерий нижних конечностей. Инновационный сосудистый центр – это клиника, где делают более 500 операций ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей в год.
Возможности эндоваскулярной хирургии развиваются синхронно с созданием инновационных инструментов для лечения, поэтому в нашей практике операции через прокол всё больше вытесняют открытые вмешательства.
Виды стентов
Самораскрывающиеся стенты являются более предпочтительными для протяжённого поражения, извитых сосудов и в местах предполагаемого внешнего воздействия – сгибы и скручивания. Они идеально подходят для бедренно-подколенных поражений, но имеют высокую стоимость Такие стенты сделаны из металла с памятью формы и при раскрытии занимают свободный просвет. С целью лучшего прилегания после установки стенты дополнительно раздуваются баллоном.
Баллонные расширяемые стенты рекомендованы при выраженном кальцинировании стенки сосуда. Они подходят для идеально точного расположения и не смещаются при установке.
Баллоны и стенты с лекарственным покрытием пришли из коронарной ангиопластики и могут применяться при повторных вмешательствах на артериях голени. Они меньше склонны к зарастанию неоинтимой. Цены на ангиопластику нижних конечностей во многом зависят от выбора инструмента и его производителя.
Подготовка к стентированию
Перед выполнением операции стентирования пациент должен быть соответствующим образом обследован на предмет сосудистых поражений, рисков осложнений. Должен быть выполнен комплекс лабораторных обследований перед операцией и коагулограмма. Учитывая нагрузку пациента антитромботическими препаратами, необходимо исключить возможные источники кровотечения (язву желудка, кровоточащий геморрой).
Накануне вмешательства вводится лёгкий седативный препарат, позволяющий пациенту хорошо поспать и не нервничать. Перед операцией пациенту выбривается место предполагаемого доступа. В предоперационной сестра установит мочевой катетер и внутривенную иглу для инфузий. В операционной на плечо накладывается манжета для измерения давления и датчики для непрерывного снятия ЭКГ фиксируются на груди.
Анестезия при стентировании
Большинство эндоваскулярных процедур ангиопластики и стентирование сосудов нижних конечностей могут быть выполнены с умеренной внутривенной седацией и местной анестезией в месте прокола для доступа. Обязательно проводится мониторинг артериального давления, электрокардиограммы и уровня насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия). На случай непредвиденных осложнений в операционной имеется дыхательный аппарат и дефибриллятор. Если операция проводится по поводу критической ишемии, то для комфортного положения пациента проводится эпидуральная анестезия (введение через катетер в область позвоночника анестезирующего препарата).
Как проходит ангиопластика сосудов нижних конечностей
Для проведения оперативного вмешательства на артериях нижних конечностей пациент укладывается в положении лёжа на спине с руками по бокам. Если предполагается плечевой доступ через локтевую ямку, то рука отводится на 45-90º от пациента для удобства пункции. Чаще применяется доступ через бедренную артерию, но возможен и ретроградный доступ через сосуды на стопе.
Чрескожная ангиопластика начинается доступом к сосуду по пульсации, а если она отсутствует, то пункция проводится по анатомическим ориентирам, но в нашей клинике для доступа используется ультразвуковое сканирование в B-режиме. После попадания иглой в сосуд проводится тонкий проводник, по которому устанавливается специальная трубочка – интрадьюссер с клапаном на конце и возможностью промывания. Затем выполняется введение контраста – ангиография для уточнения тактики операции. Проводник проводится до места сужения, преодолевает это сужение и проводится дальше. После прохождения всех сужений по проводнику проводится баллон, который раздувается и моделирует просвет сосуда (ангиопластика). После этого проводится контрольная ангиография и если выявляется расслоение стенки артерии, то в это место необходимо установить стент, подходящий по диаметру.
Виды ангиопластики
- Субинтимальная баллонная ангиопластика сосудов – проводник проводится под изменённой внутренней стенкой (интимой) сосуда и дальше выходит в свободный просвет.
- Интралюминарная ангиопластика – разновидность вмешательства, когда проводник проходит по естественному просвету артерии, проскальзывая через суженные и закупоренные участки.
- При лазерной ангиопластике – атеросклеротическая бляшка выжигается специальным лазерным катетером.
Баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей без стентирования рекомендуется для лечения поражений голени. Обязательно надо стентировать подвздошные артерии, так как частота повторных сужений (рестенозов) без стента очень высока.
После проведения ангиопластики и стентирования обязательно проводится контрольная ангиография для оценки результата.
Возможные осложнения
Осложнения после баллонной ангиопластики сосудов нижних конечностей обычно развиваются в ходе проведения вмешательства и должны немедленно устраняться. Способы для устранения этих осложнений имеются в арсенале сосудистых хирургов. Чаще всего наблюдаются следующие осложнения:
- Кровотечение из места доступа (гематома или псевдоаневризма) – чаще всего бывает при нарушении пациентом постельного режима. Иногда требует открытого доступа для устранения источника кровотечения.
- Инфекция места пункции – очень редкое осложнение. Она может развиваться при тяжёлых гнойно-деструктивных процессах на нижней конечности. Лечить необходимо антибиотиками. При необходимости проводить вскрытие гнойного очага.
- Повреждение почек контрастом – редкое осложнение от контрастного вещества.
- Диссекция (расслоение) артерии – иногда наблюдается при сложных поражениях и попытках субинтимального прохождения. Чаще всего удаётся устранить с помощью установки стента.
- Закупорка артериального русла кусочками бляшки – может определяться при контрольной ангиографии.
- Перелом стента в местах его изгиба – позднее осложнение, связанное с механической нагрузкой на металл.
- Повторное сужение в месте установки стента (рестеноз) – процесс зарастания просвета стентированного сегмента.
- Разрыв артерии – осложнение, развивающееся из-за избыточного раздувания баллона в резко кальцинированном сосуде. Выявляется в ходе контрольной ангиографии. Часто удаётся стабилизировать ситуацию длительной экспозицией баллона, может потребоваться установка стент-графта или открытая операция.
- Спазм артерий – реакция на раздувание сосуда баллонном. Встречается в 10% процедур. Для устранения спазма могут вводиться лекарственные препараты (папаверин, нитроглицерин).
Частота всех осложнений составляет не более 5% от всех проведённых процедур и они обычно своевременно устраняются в ходе вмешательства.
Наблюдение после ангиопластики и стентирования
В нашей клинике принята схема ведения пациента после операции для исключения осложнений ангиопластики и стентирования периферических артерий нижних конечностей:
- Для лучшего результата показана двойная дезагрегантная терапия, включающая приём плавикса и аспирина. Медикаментозная профилактика играет важную роль в отдалённых результатах вмешательства и продолжительности жизни пациентов.
- Первый осмотр проводится в первые 2 недели послеоперационного периода с обязательным УЗИ периферических сосудов.
- Следующие осмотры проводятся через несколько месяцев.
- Через год после хирургического лечения обязательно делают МСКТ ангиографию ног.
Баллонная ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей является эффективным методом восстановления кровотока при большинстве окклюзионных поражений кроме подколенной артерии. По своим непосредственным результатам этот метод не уступает открытым операциям шунтирования, если проводится по строгим показаниям. Преимуществом эндоваскулярной хирургии является малая травматичность, отсутствие боли, возможность повторных вмешательств, а также меньший риск для жизни.
По мере совершенствования инструментария для ангиопластики и стентирования малоинвазивные вмешательства занимают всё большее место в ведении пациентов с критической ишемией и гангреной.
Источник
Эндоваскулярная хирургия – это вмешательства, осуществляемые через просвет сосудов без разрезов. Эндоваскулярные операции совершили революцию в лечении множества заболеваний в сосудистой хирургии, в онкологии, гинекологии и урологии.
В нашей клинике эндоваскулярные операции получили инновационное развитие на уровне ведущих клиник мира.
Области применения ангиопластики
Коронарная ангиопластика и стентирование
Коронарная ангиопластика проводится для лечения больных с ишемической болезнью сердца и острым инфарктом миокарда. Ангиопластика значительно безопаснее аорто-коронарного шунтирования тем, что нет необходимости вскрытия грудины, и больной максимум через два дня освобождается от постельного режима. Для восстановления коронарных сердечных артерий широко применяется чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА). В необходимых случаях после коронарной ангиопластики устанавливаются специальные стенты. Своевременная коронарография и ангиопластика позволяют спасти пациентов с инфарктом, однако проводить ее нужно максимально быстро после приступа стенокардии.
Ангиопластика сосудов ног
Баллонная ангиопластика очень эффективна при диабетическом поражении артерий голени, особенно при диабетической стопе и гангрене. Пациентам не требуется никаких разрезов, проводится только прокол. В большинстве случаев после ангиопластики можно переводить или выписывать пациента на следующий день. Эндоваскулярная хирургия позволяет выполнять сложные операции по восстановлению кровообращения в ногах даже у больных, отягощенных множеством сопутствующих заболеваний. В нашей клинике большинство пациентов с поражением подвздошных артерий (синдром Лериша) лечатся без разрезов, с помощью ангиопластики и стентирования. С большим успехом можно применять периферическую ангиопластику артерий голени при диабетической стопе с развитием гангрены.
Ангиопластика и стентирование сонных артерий
Простота и эффективность ангиопластики побудило сосудистых хирургов к ее использованию в сложной хирургии сонных артерий. Преимуществом является отсутствие разрезов и наркоза, быстрота проведения, отсутствие риска повреждения важных черепно-мозговых нервов. Однако, сохраняется определенный риск развития нарушений мозгового крвообращения, больший, чем при выполнении традиционной открытой каротидной эндартерэктомии. Этот риск связан с возможностью повреждения бляшки при проведении проводника и баллонов, что может привести к попаданию элементов бляшки в мозговые сосуды. В нашей клинике для профилактики осложнений ангиопластики сонных артерий применяется современная технология M.O.M.A., используются специальные фильтры для профилактики эмболий.
Ангиопластика почечных артерий
Сужение почечных артерий приводит к нарушению почечной функции и злокачественной гипертонии. Раньше операции на почечных артериях проводились очень редко, из за большого хирургического разреза, который был опаснее вмешательства на сосуде. С поялением специальных баллонов и стентов лечение сужений почечных артерий значительно упростилось. Эффективность ангиопластики почечных артерий достигает 90%.
Удаление тромбов по технологии Rotarex
Наличие острого тромбоза артерии на фоне крупных атеросклеротических бляшек ставит большую проблему в лечении таких пациентов через прокол артерии. Нередко требуется отказ от эндоваскулярного вмешательства в пользу открытого. Однако, в нашей клинике используется инновационный метод удаления тромбов с помощью специального зонда Rotarex. Головка зонда вращается со скоростью до 60 000 оборотов в минуту и размельчает тромб, после чего эти фрагменты всасываются в зонд. Этот метод позволяет удалять тромбы без повреждения артерий и решать многие проблемы в эндоваскулярной хирургии.
Основные методы эндоваскулярной сосудистой хирургии – это ангиопластика (расширение просвета сосуда) и стентирование – укрепление стенки сосуда. После расширения артерия принимает нормальный просвет, однако иногда расширенный сосуд в силу своих эластических свойств может вновь сузиться, чтобы этого не произошло, в некоторых случаях в просвете оставляют специальную сетку из тонкого материала, которая называется стентом. Благодаря ангиопластике и стентированию стало возможным устранять нарушение кровообращения в любом сосудистом бассейне, от сосудов мозга до артерий стопы.
Виды ангиопластики
1. Интралюминарная (транслюминарная) – баллонный катетер проводится через суженый участок артерии внутри ее просвета, после чего раздувается баллон. Такая ангиопластика является наиболее физиологичной и дает самые лучшие результаты.
2. Субинтимальная ангиопластика – метод, позволяющий провести проводник и баллон даже через длинные участки полностью закрытой артерии, за счет проникновения проводника между бляшкой и стенкой артерии. После выхода проводника обратно в просвет проводится баллон и формируется новый просвет артерии.
Стентирование артерий
Сосудистый стент – специальная решетчатая конструкция, которая поддерживает просвет артерии после ангиопластики и прижимает отслоившиеся бляшки. Стентирование значительно улучшает отдаленные результаты ангиопластики, особенно в крупных сосудах. В нашей клинике применяются 2 вида стентов.
Самораскрывающиеся нитиноловые стенты из сплава никеля и титана с памятью формы. Они способны под воздействием температуры тела расширяться и точно выполнять просвет сосуда. Для установки таких стентов надо предварительно выполнить ангиопластику. Баллонорасширяемые стальные стенты уже находятся на баллоне, при раздувании которого они раскрываются и сразу устраняют сужение артерии. Преимущество стальных стентов в очень точной установки, поэтому они могут устанавливаться в короткие участки артерий, например в почечные. Существуют специальные стенты с лекарственным покрытием, которые выделяют лекарственный препарат, препятствующий развитию рубцового сужения. Эти стенты используются в лечении сосудов сердца и стоят недешево. Стент-графты – специальные стенты покрытые пленкой для лечения аневризм, они выключают расширенный сосуд из кровобращения и не дают ему разорваться.
Этапы ангиопластики
Цель ангиопластики заключается в раздувании суженного сосуда баллоном, что восстанавливает его проходимость. Однако для того чтобы выполнить эту цель надо решить несколько задач.
Провести проводник через закрытый участок
Через закрытый или суженный участок сосуда проводится специальный проволочный проводник покрытый материалом, обеспечивающим максимальное скольжение. Такой проводник находит даже самые небольшие проходы в атеросклеротической бляшке и способен пройти через нее в свободные участки артерии. Именно проведение проводника представляет наибольшие сложности и показывает мастерство эндоваскулярного хирурга.
Провести баллонный катетер и провести ангиопластику
После установки проводника по нему к месту поражения проводится специальный баллон в свернутом положении, покрытый скользящим материалом. Он должен обладать свойством проскользнуть в канал, созданный проводником. Иногда приходится использовать баллоны маленького диаметра и расширять канал постепенно. После установки баллона к нему подключается специальное устройство, которое раздувает его до нескольких атмосфер. Расправившись в просвете сосуда, баллон разрывает бляшки и восстанавливает проходимость артерии.
Решить вопрос об установки стента
В некоторых случаях участки разорванной бляшки не прижимаются к стенкам сосудов и препятствуют кровотоку. В этом случае хирург должен укрепить стенку и прижать остатки бляшки. Для этого используется стент – металлическая сетка, раскрывающаяся в просвете сосуда. Стенты могут расширяться на баллоне, а могут принимать форму сосуда без баллона – самораскрывающиеся. После установки стента проходимость восстанавливается и кровоток без препятствий проходит ниже места ангиопластики.
Возможные риски ангиопластики
1. Аллергия на контрастный препарат.
2. Повреждение артерии вместе прокола или ангиопластики, что может потребовать срочной операции.
3. Развитие аневризмы или гематомы в месте прокола артерии.
4. После ангиопластики возможен острый тромбоз артерии, что может потребовать срочной операции.
5. При ангиопластике сонных артерий не исключается вероятность развития инсульта.
В целом, ангиопластика безопасная процедура, особенно по сравнению с болезнями, при которых она выполняется!
Источник