Лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты

Фетоскопическая коагуляция анастомозов плаценты – внутриутробная операция, суть которой заключается в прижигании лазером коммуникантных сосудов плаценты, по которым происходит шунтирование крови от плода-донора к плоду-реципиенту при синдроме фето-фетальной трансфузии (СФФТ). Данная инвазивная процедура выполняется в сроки 16-25 недель гестации. Под контролем ультразвука в матку вводится фетоскоп с лазерным проводником, выявляются плацентарные артериовенозные анастомозы между плодами, осуществляется их коагуляция. Операция завершается амниодренированием. Фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов плаценты относится к способам радикальной коррекции СФФТ, позволяет продлить беременность до срока жизнеспособности плодов и снизить перинатальную смертность.

Цены: от 9500р. до 97300р.

3 адреса, 3 цены, средняя цена 57633р.

Фильтр:

Сортировка

По умолчанию

По возрастанию цены

По убыванию цены

По рейтингу

По отзывам

Показать все фильтры

Сбросить

По умолчанию

По возрастанию цены

По убыванию цены

По рейтингу

По отзывам

сбросить фильтр

Найдено 3 центра

Скрыть фильтр

Источник

Двойни бывают двух типов: дизиготные (ДЗ) и монозиготные (МЗ). ДЗ близнецы появляются в результате оплодотворения двух или более яйцеклеток. Такие дети имеют различный генетический материал, являются обычными сибсами и, как все дети одних родителей, имеют в среднем 50% совпадающих аллелей.

МЗблизнецы появляются вследствие разделения в начале эмбриогенеза единственной зиготы на две отдельные. В результате МЗ близнецы всегда одного пола и в каждом локусе у них содержатся идентичные генотипы. В экспериментах на животных установлено, что температурный режим, отсроченные от овуляции оплодотворение и имплантация, уровень поступления кислорода, воздействие некоторых тератогенных агентов могут влиять на частоту МЗ двоен [1]. Частота М.З. двоен при естественном зачатии составляет 0,45% [2]. По мнению ряда авторов, частота МЗ двоен выше, чем можно было бы ожидать [3]. Увеличение частоты МЗ двоен при применении ЭКО до 1,9- 5% связывают со стимуляцией овуляции, дефектами zonapellucida, технологией культивирования и другими манипуляциями ЭКО [2, 4, 5]. Семейные случаи монозиготности объясняются наследственным дефектом zonapellucidа, что приводит к раннему хэтчингу, как и при применении ЭКО.

Однако установить зиготность во время беременности достаточно сложно, и в практике акушера-гинеколога превалирует вопрос хориальности. Оценка хориальности значима и для прогнозирования поздних акушерских осложнений, прежде всего фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС), антенатальной гибели одного плода из двойни и выработки тактики ведения беременности.

В зависимости от времени деления зиготы МЗ двойни имеют различные варианты плацентации. Если деление происходит рано, в первые 2-3 дня после зачатия до формирования внутренней клеточной массы, плацентация будет дихориальной диамниотической (ДХДА) с формированием четырех листков межамниотической мембраны, как при ДЗ двойне (рис. 1). Если деление происходит между 3-м и 8-м днем, делится только внутренняя клеточная масса. Плацентация будет монохориальная диамниотическая (МХДА), а формирующаяся мембрана будет тонкой и состоит только из двух амниотических листков (см. рис. 1). Если деление происходит позднее 8-го дня, после формирования биламинарного эмбрионального диска и амниона, образуется монохориальная (МХ) моноамниотическая (МХМА) двойня, межамниотическая мембрана не образуется (см. рис. 1), и плоды находятся в общей амниотической полости. Разделение зиготы позднее 13-го дня приводит к образованию неразделившихся близнецов [6].

Рис. 1. Типы плацентации при двойнях [6].

В основе ФФТС лежит неправильное распределение крови между обоими плодами, связанное с наличием сосудистых анастомозов в плаценте [7]. В результате кровь от одного плода (донора) шунтируется к другому (реципиенту). Это приводит к специфическим патологическим изменениям как у донора (маловодие, анемия, синдром задержки развития плода – СЗРП), так и у реципиента (многоводие, кардиомегалия, эритремия, неимунная водянка). ФФТС является причиной высокой перинатальной смертности (около 15-17% всех случаев многоплодия) [8].

Диагностировать ФФТС во II триместре беременности можно при наличии единственной плаценты, совпадении пола плодов, при разнице в развитии (массе) плодов не менее 20% и при дискордантности по объему амниотической жидкости. У первого плода развивается маловодие – максимальный вертикальный размер пакета вод составляет 2 см, у второго – многоводие с максимальным вертикальным размером пакета 8 см [8, 9]. Также наблюдаются различия в размерах мочевых пузырей: маленький и вплоть до отсутствия у донора и большой у плода с многоводием – реципиента. Кроме того, определяется нарушение кровотока в сосудах пуповины у донора (в тяжелых случаях – нулевой или реверсный конечный диастолический кровоток) и аномальный венозный кровоток у плода реципиента. Иногда у реципиента развивается водянка.

Наиболее сложной клинической ситуацией при развитии ФФТС является беременность тремя и более плодами. Трех-, четырехплодная беременность чаще всего мультизиготная и связана с суперовуляцией. Однако могут встречаться различные комбинации, когда одна из зигот делится с формированием МЗ пары при беременностях тремя и четырьмя плодами. Кроме того, единственная зигота может поэтапно и многократно делиться с формированием МЗ трех- и более плодной беременности [10,11].

Представляем клиническое наблюдение беременности монохориальной триамниотической (МХТА) тройней, наступившей после применения ЭКО и ИКСИ и осложнившейся ФФТС.

Ультразвуковые исследования (УЗИ) выполнены на аппарате VOLUSON 730 с использованием трансабдоминального конвексного датчика 5 МГц и трансвагинального датчика 7 МГц. Процедуры селективной лазерной коагуляции анастомозов выполнены фетоскопом фирмы «Karl Storz GmbH» (Германия) с набором миниатюрных жестких эндоскопов прямого видения 0° диаметром 1 мм, длиной 20 см с аппертурным углом 70°, оптикой переднебокового видения 30°, тубусом фетоскопии диаметром 1,3 мм с двумя изолированными каналами для лазерных зондов диаметром 600 мкм. Использован хирургический лазерный аппарат ФОТЭК ЛК-50 (Беларусь) с длиной волны 1064 мкм, мощностью 60 Вт с импульсным режимом работы, частотой повторения импульсов 50 Гц, длительностью импульсов 150-250 мкс и световодом диаметром 600 мкм. Амниоредукция выполнена методом «свободной» руки спинальной иглой толщиной 20 G.

Пациентка Ш, белоруска, 35 лет, направлена в ГУ РНПЦ «Мать и дитя» Минска для проведения комбинированного скрининга на синдром Дауна. Настоящая беременность первая, наступила в результате ЭКО. В анамнезе у пациентки первичное бесплодие в течение 10 лет (трубно-перитонеальный фактор). Первая попытка ЭКО без успеха. При подготовке ко второму циклу ЭКО установлено, что овариальный резерв снижен (антимюллеров гормон 0,3 МЕ). Проведена стимуляция фоллитропином альфа по протоколу с антагонистами. Аспирировано 2 ооцита. Проведено ЭКО/ИКСИ и получено 2 эмбриона (8-клеточный G1 и 5-клеточный G2). На 3-и сутки выполнен трансфер обоих эмбрионов в полость матки. При УЗИ через 21 день установлена одноплодная беременность.

При УЗИ в 12 нед беременности диагностирована ДХТА тройня. Копчико-теменной размер первого плода – 54,9 мм, второго – 56,2 мм, третьего – 59,9 мм. Толщина воротникового пространства первого плода – 1,3 мм (1,35 Мом), второго – 1,6 мм (1,11 Мом), третьего – 1,3 мм (1,04 Мом). Ни один из плодов в группу высокого риска по синдрому Дауна не вошел.

Повторное УЗИ выполнено в 16 нед беременности. Диагноз: дихориальная триамниотическая (ДХТА) тройня. Врожденных пороков развития у плодов не выявлено.

В сроке беременности 20 нед пациентка направлена для медико-генетического консультирования (МГК) в связи с возрастом 35 лет и трехплодной беременностью. При проведении ультразвукового (УЗ) осмотра врачом, имеющим большой опыт в работе с многоплодной беременностью, высказано предположение о том, что тройня является МХТА. Плацента располагалась по задней стенке матки, межамниотические мембраны тонкие, толщиной 0,9 и 1,3 мм, отходят они под прямым углом от поверхности плаценты (Т-признаки) (рис. 2, а) [12]. Все плоды оказались женского пола.

Рис. 2. УЗ-изображения МХТА тройни в 22-23 нед гестации. а – единственная плацента, расположенная по задней стенке матки. Стрелками обозначены Т-признаки; б – поперечные срезы грудной клетки на уровне сердца двух плодов-доноров (стрелка 1); выраженное многоводие у плода реципиента (стрелка 2).

По нашему глубокому убеждению, при многоплодии с неоднозначной или спорной хориальностью для определения прогноза беременности и выбора акушерской тактики необходимо исходить из худшего предположения. Согласно этому правилу, пациентка проинформирована о риске ФФТС как между двумя, так и между всеми тремя плодами и рекомендовано проведение динамических УЗ-осмотров каждые 2 нед.

При УЗИ в 22 нед беременности установлено: МХТА тройня, ФФТС II степени, многоводие у первого плода, маловодие у второго и третьего плодов (см. рис. 2, б). Результаты фетометрии представлены в таблице.

УЗ-данные фетометрии плодов

Таким образом, полученные УЗ- и клинические данные говорили в пользу гипотезы о МЗ происхождении всех трех плодов и развившемся ФФТС, при котором первый плод являлся реципиентом, а второй и третий – донорами. Учитывая нарастающее многоводие у первого плода-реципиента, высокий риск неблагоприятных акушерских осложнений, семье предложено прерывание беременности или проведение лазерной коагуляции анастомозов плаценты.

Семья приняла решение о проведении лазерной коагуляции анастомозов. В ходе МГК обсуждались риски выкидыша до 15%, неуспешной процедуры до 5%, антенатальной гибели одного или двух плодов до 30%, реверсного ФФТС до 10% [13, 14]. В срок беременности 23 нед 1 день по менструальному календарю выполнена процедура селективной лазерной коагуляции анастомозов плаценты. На плодовой поверхности визуализировалась сложная сосудистая сеть. Найдено 14 плацентарных анастомозов диаметром от 1 до 3 мм: 11 анастомозов – между первым и третьим плодом и 3 – между первым и вторым плодом. Учитывая многоводие, удалено 1000 мл светлых амниотических вод.

При контрольном УЗИ через 72 ч диагностирована внутриутробная гибель обоих плодов-доноров.

В сроке беременности 24 нед выполнена магнитно-резонансная томография (T2 и диффузно-взвешенное изображение) головного мозга выжившего плода для исключения патологических изменений головного мозга, таких как перивентрикулярная лейкомаляция, ишемия, кровоизлияния, отек и другие [15, 16]. Поскольку патологии головного мозга не выявлено, принято решение пролонгировать беременность на фоне антикоагулянтной терапии.

Через 10 сут после операции у плода реципиента развилось острое многоводие. В связи с этим выполнена процедура амниоредукции, в ходе которой удалено 800 мл светлых амниотических вод. В 28 нед беременности стало прогрессировать маловодие и в срок 31 нед произошло преждевременное излитие околоплодных вод. Путем кесарева сечения родилась недоношенная девочка массой 1240 г.

При патологоанатомическом исследовании макроскопически: МХТА послед. Единственная плацента размером 18×14×18 см, первая пуповина длиной 15 см имеет краевое прикрепление, вторая пуповина – 29 см, прикрепление оболочечное, третья – 28 см, также с оболочечным прикреплением. Второй плод женского пола длиной 29 см (длина стопы 3,9 см), мацерирован, без видимых пороков развития. Третий мацерированный плод женского пола длиной 28,5 см с длиной стопы 3,5 см также без видимых аномалий. При микроскопическом исследовании часть ворсин ворсинчатого хориона по строению соответствует сроку гестации 30-32 нед. Встречаются участки решетчатых инфарктов, облитерации сосудов стволовых ворсин и фиброза прилежащих более мелких ворсин. Одна септа состоит из двух листков амниона, слой трофобласта между ними отсутствует. Две других септы из-за дряблости плодных оболочек исследовать не удалось.

Тип плацентации при многоплодии связан с природой человеческого эмбриона. ДЗ двойни всегда ДХДА. Патологоанатомическое и морфологическое исследования последов при многоплодной беременности подтверждают характер плацентации при МЗ и ДЗ двойнях. МХ последы характеризуются единственным плацентарным диском. Количество амниотических мешков кратно количеству плодов, реже амниотический мешок единичный. Межамниотическая перегородка тонкая и представлена двумя слоями амниотической оболочки без сосудов и трофобласта. Этим обусловлена ее прозрачность, легкая смещаемость в ходе исследования и родов и невозможность точно установить исходную разделительную линию между соседними амниотическими мешками. Плацента М.Х. близнецов почти всегда имеет сосудистые анастомозы [17].

Возможно ли поэтапное деление эмбриона с 4-го по 7-й день жизни с формированием МХТА тройни? В нашей клинической практике мы встречали подобные наблюдения при самопроизвольно наступившей беременности. Поскольку известно, что частота МХ при применении ЭКО в 10 раз выше, чем при наступлении беременности в естественном цикле [2], можно ожидать, что поэтапное деление эмбриона при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) также может иметь место, что и демонстрирует наше наблюдение.

M. Telebian и соавт. [18] описали клиническое наблюдение МХДА тройни после проведения ЭКО/ИКСИ, в котором два плода были неразделившимися. При УЗИ в 6 нед гестации диагностирована одноплодная беременность, и только при УЗИ в 12 нед установлена трехплодная. Данное наблюдение показывает возможность поэтапного деления эмбриона после применения ЭКО, особенно при использовании ИКСИ. Как и в нашем наблюдении, визуализация одного плодного мешка в 6 нед беременности с последующей диагностикой тройни может быть дополнительным признаком для предположения о МЗ происхождении тройни.

H. Iwamoto и соавт. [19] также описали два клинических случая МХТА тройни после применения ВРТ. Одно наблюдение завершилось родами тремя мальчиками, во втором – произошел самопроизвольный аборт в 10 нед гестации. Авторы [19] считают, что такие факторы, как проведение манипуляций с zonapellucidа и длительное культивирование эмбриона до стадии бластоцисты, являются факторами риска МЗ многоплодной беременности, а такие манипуляции, особенно их сочетание, должны быть минимизированы.

Согласно собственным наблюдениям, частота ФФТС при МХ двойне составляет 5-6% [20]. Y. Sato и соавт. [14] показали, что частота ФФТС при трехплодной беременности с МХ плацентацией составляет 17%. Описан 41 случай троен, среди которых 17 были МХТА, 11 – ДХТА, 1 – ДХДА, 1 – МХМА. Средний срок появления УЗ-признаков ФФТС оказался 19 нед. Частота неблагоприятных акушерских осложнений, таких как внутриутробная смерть плода или плодов, грубые неврологические проявления у новорожденных, составили 14%. Частота легкой кистозной перивентрикулярной лейкомаляции у выживших плодов составила 5,3%.

S. Gandham и соавт. (2012) описали наблюдение беременности МХТА тройней, наступившей самопроизвольно и осложненной ФФТС. При УЗ-осмотре в срок беременности 20 нед 4 дня у 2 плодов диагностирован СЗРП и нулевой диастолический кровоток. Авторами рассматривалась возможность проведения как лазерной коагуляции анастомозов, так и окклюзии пуповин плодов с СЗРП. Однако была выбрана консервативная тактика ведения. С 24 нед беременности пациентке назначались кортикостероиды. К 26 нед гестации кровотоки плодов компенсировались, и беременность завершилась кесаревым сечением в срок 33 нед тремя новорожденными мужского пола в удовлетворительном состоянии. Вероятно, в описанном случае степень проявления ФФТС была минимальна, что позволило при консервативном наблюдении завершить беременность в 33 нед, что является средним сроком завершения беременности при тройне [21]. В нашем случае при динамическом УЗ-контроле ФФТС прогрессировал с нарастанием многоводия, что требовало проведения агрессивных акушерских мероприятий.

Несмотря на редкость описания ФФТС при тройне, особенно когда два плода являются донорами, показаны методы хирургической коррекции кровообращения. Так, G. Peeva и соавт. [13] описали проведение лазерной коагуляции анастомозов у 44 пациенток: 11 МХТА троен, 33 – ДХТА. Еще у 14 пациенток с ДХТА тройней процедура была выполнена при СЗРП у одного из плодов. Средний срок проведения процедуры составил 18 (15-24) нед. В случае ФФТС выживаемость при ДХТА тройне хотя бы одного плода составила 97%, всех плодов – 72,7%, при МХТА тройне – 81,8 и 39,4% соответственно. При СЗРП выживаемость хотя бы одного плода составила 78,6%, всех – 52,4%. Авторы пришли к заключению, что выживаемость плодов при МХТА тройне после лечения ФФТС невысока и значительно ниже, чем при ДХТА. Наше клиническое наблюдение показало, что два плода донора замерли на 3-и сутки после проведения лазерной коагуляции анастомозов плаценты, что подтверждает данные других авторов.

A. Kruse и соавт. [22] описали наблюдение МХТА тройни, наступившей самопроизвольно и осложнившейся в срок беременности в 18 нед ФФТС III степени по Qintero. Один из плодов был донором и имел маловодие (максимальный пакет вод – 10 мм), а второй – реципиентом с многоводием (максимальный пакет вод – 100 мм). Третий плод оказался интактен. Пациентка получала консервативное лечение (диета обогащенная белком). К 24-й неделе гестации объем амниотических вод нормализовался. В 32 нед выполнено кесарево сечение в связи с прогрессированием СЗРП у донора. Масса тела новорожденных составила 820, 2050 и 1800 г. Исследование плаценты установило наличие глубоких артериовенозных анастомозов только между плодами, для которых описывалось мало- и многоводие. Артерио-артериальные анастомозы, кровоток по которым рассматривается как компенсаторный механизм при ФФТС, присутствовали между всеми тремя плодами. Через 6 мес у всех детей были удовлетворительные показатели развития.

Приведенное клиническое наблюдение и данные литературы показывают, что единственная зигота может многократно делиться не только при естественно наступившей беременности, но и при проведении процедур ЭКО с формированием МХ тройни. Наличие общей плаценты резко ухудшает прогноз беременности и может осложниться ФФТС как между двумя, так и между всеми тремя плодами. Факт переноса нескольких эмбрионов влияет на представление врачей о характере плацентации. Это может привести к ошибочной тактике ведения беременности, связанной с неправильно установленной хориальностью. Несмотря на то что определение количества плацент и амниотических мешков во II триместре беременности может вызывать затруднения, необходимо учитывать все УЗ-маркеры хориальности и амниональности, что позволит правильно оценить клиническую ситуацию и выбрать наиболее приемлемую тактику ведения. Проведение оперативного разделения кровообращения плодов при МХ тройне возможно, но связано с высоким риском гибели одного или нескольких плодов, что и демонстрирует наше наблюдение.

Конфликт интересов отсутствует .

Источник