Легирование сосуда на ране
ПЕРЕВЯЗКА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ (vinctura vasorum; син.: лигирование сосудов, наложение лигатуры на сосуд) – оперативный прием, цель к-рого постоянное полное закрытие просвета кровеносного сосуда с помощью нити (лигатуры). Лигатура может быть заменена клипированием сосудов (см.) или прошиванием специальными сшивающими аппаратами типа УКЛ (см. Сшивающие аппараты).
Показания
Перевязку кровеносных сосудов применяют чаще всего для окончательной остановки кровотечения (см.) при операциях, травме сосудов, разрыве и изъязвлении сосудистой стенки; при удалении органа или его части (перевязка и пересечение легочных сосуд#в при пульмонэктомии, почечных – при нефрэктомии, желудочных – при резекции или экстирпации желудка); для уменьшения кровопотери в процессе операции (напр., перевязка наружной сонной артерии и ее ветвей перед удалением гемангиомы лица); с целью профилактики аррозивного кровотечения из инфицированного магистрального сосуда или протеза (в этом случае производят Перевязку кровеносных сосудов на протяжении); как метод лечения врожденных пороков (напр., открытого артериального протока); как этап операции при варикозной болезни вен нижних конечностей и посттромботической болезни (напр., перевязка перфорантных вен по Линтону или Коккетту); как меру профилактики эмболии легочной артерии при острых венозных тромбозах.
Перевязка магистральных артерий конечностей создает опасность ишемической гангрены и в срочных случаях должна применяться только при невозможности наложения сосудистого шва.
Подготовка
При подготовке к плановой перевязке сосуда (напр., по поводу травматической аневризмы) необходимо определить возможности коллатерального кровообращения. Для этого применяют пробы Короткова, Мошковича, Русанова, Генле (см. Коллатерали сосудистые), а также капилляроскопию (см.), ангиографию (см.). Если позволяет время, проводят предоперационную тренировку коллатералей (см.).
Для выполнения П. к. с. необходимы кровоостанавливающие зажимы (см. Зажимы хирургические), диссекторы, ножницы, пинцеты, вилка для низведения лигатур, хирургические иглы, в т. ч. атравматические (см. Иглы медицинские), лигатуры из кетгута, шелка, лавсана и др. (см. Шовный материал). Кетгут (см.) употребляют для перевязки мелких сосудов, чаще в подкожной клетчатке. Для перевязки более крупных сосудов используют шелк (см.), а также нити из синтетических материалов, к-рым отдают предпочтение, т. к. они вызывают меньшую реакцию со стороны окружающих тканей и не фрагментируются .
Техника перевязки
П. к. с. осуществляют в ране и на протяжении. В ране более крупные сосуды перевязывают каждый в отдельности, мелкие – путем наложения Z-образного или кисетного шва, захватывающего окружающие ткани, или останавливают кровотечение путем диатермокоагуляции. В частности, при лапаротомии, торакотомий и нек-рых других доступах П. к. с. сочетают с диатермокоагуляцией. П. к. с. на протяжении чаще всего является вынужденным приемом, когда не удается произвести П. к. с. в ране. Обычно это бывает при сильных кровотечениях в инфицированной ране, при аррозии сосуда. Для обнажения сосудов на протяжении используют типичные доступы, широко обнажают сосудистый пучок. Выделение сосудов производят с помощью ножниц и диссектора или зажимов иного типа. Из раны предварительно удаляют кровь тампонами и салфетками или лучше с помощью отсоса, после чего становится видным пересеченный кровеносный сосуд.
При типичном варианте П. к. с. конец сосуда захватывают зажимом, не выделяя его из окружающих тканей. Ассистент поднимает зажим кверху, а хирург подводит под него лигатуру (см.), обязательно обойдя лигатурой конец зажима (в глубокой ране иногда удобнее подводить нить под кровоостанавливающий зажим с помощью другого зажима или специального инструмента типа вилки), и завязывает первый узел. Затем ассистент снимает кровоостанавливающий зажим, а хирург, дополнительно подтянув первый узел, завязывает второй. При использовании синтетической нити необходимо завязать 3-5 узлов.
Второй вариант П. к. с. применяют, напр., при резекции желудка, когда необходимо пересечь малый сальник. На участок сальника накладывают два зажима, между к-рыми его пересекают; сосуды вместе с тканью сальника перевязывают (чаще с прошиванием сальника). Та-цой же вариант’ П. к. с. возможен при резекции кишечника и др.
Рис. 1. Схематическое изображение перевязки сосуда на протяжении: под выделенный сосуд подводится двойная лигатура.
Третий вариант П. к. с. чаще всего используют при лигировании крупных сосудов. В этих случаях сосуд (вену или артерию) предварительно выделяют и под него с помощью диссектора подводят (рис. 1) и завязывают две лигатуры, между к-рыми сосуд пересекают. Точно так же сосуд можно пересечь между двумя зажимами и перевязать его концы. При лигировании крупных сосудов для надежности каждый конец лучше перевязать двумя нитями, причем вторую лигатуру наложить с прошиванием атравматической иглой. Возможны и другие варианты перевязки крупных сосудов. Так, перевязку тонкостенного сосуда можно произвести, наложив предварительно с помощью атравматической иглы П-образный или простой шов, захватывающий наружную оболочку сосуда. В случаях, когда стенка сосуда резко истончена и лигатура может легко прорезать ее, при прошивании сосуда применяют прокладки из тефлонового войлока.
При повреждении аорты или крупных магистральных сосудов применяются сосудистый шов (см.), наложенный с помощью атравматической иглы, и реконструкция сосудов. В случае выраженного кальциноза сосуда швы накладывают через наружную оболочку и по всей окружности сосуда, затем завязывают. Если невозможно сделать эти операции при первичной обработке раны, больного необходимо транспортировать в специализированное сосудистое отделение, применив временный сосудистый шунт (см. Шунтирование кровеносных сосудов).
Описанные варианты П. к. с. пригодны для перевязки как артерии, так и вены. Однако при перевязке магистральной вены чаще накладывают атравматический шов, а для полых и других крупных вен атравматический шов подкрепляют прокладкой. При отсутствии тефлоновой или другой синтетической прокладки с этой же целью могут быть использованы кусочки фасции или мышцы.
Рис. 2. Схематическое изображение боковой перевязки сосуда: внизу – правильная, вверху – неправильная.
Относительно редкую пристеночную П. к. с. (чаще на венах) производят гл. обр. при отрыве боковых ветвей сосуда. В таких случаях стенку сосуда в месте дефекта захватывают зажимом и накладывают тонкую лигатуру; при неправильном выполнении этой операции возможно сужение вены (рис. 2). При таком же дефекте артерии или крупной вены используют только сосудистый шов. При одновременном повреждении магистральной артерии и вены осуществляют реконструкцию как артерии, так и вены.
В военно-полевых условиях, когда перевязка магистральной артерии может оказаться единственно возможным средством остановки кровотечения, для предотвращения так наз. венного дренажа может быть применена хорошо зарекомендовавшая себя во время войны операция Оппеля, при к-рой наряду с артерией перевязывается и одноименная вена.
С целью профилактики ишемических расстройств в конечности во время операции в периферический конец артерии переливают кровь, производят десимпатизацию центрального конца и круговое рассечение наружной оболочки вблизи лигатуры по Русанову. Необходимо учитывать также, что перевязка нек-рых артерий (общей сонной, бедренной в зоне приводящего канала, подколенной), особенно чревата серьезными ишемическими расстройствами вплоть до гангрены, поэтому уровень ее должен определяться наличием коллатеральных ветвей. Так, перевязку бедренной артерии целесообразно производить дистальнее отхождения глубокой бедренной артерии; перевязку подколенной артерии – с сохранением латеральной и медиальной верхних коленных артерий; перевязку плечевой артерии – дистальнее коллатеральных (средней, лучевой и верхней локтевой) артерий.
Послеоперационный период
При больших операциях (торакотомий, торакофренолюм-ботомии и др.) для контроля за гемостазом и удаления скапливающейся геморрагической жидкости в полость вводят дренажи (см. Дренирование). Дренаж дает возможность проконтролировать тщательность П. к. с. в течение первых двух суток после операции.
После перевязки магистральных сосудов важно поддерживать нормальные гемодинамику (учитывая показатели АД, центрального венозного давления, объем циркулирующей крови и др.), кислотно-щелочное равновесие и другие показатели гомеостаза (см.). Для снятия спазма периферических сосудов целесообразно использовать спазмолитики (папаверин, но-шпу и др.), перидуральную анестезию (см. Анестезия местная). Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови применяют инфузию реополиглюкина, персантина, курантила. Симптомы ишемии конечности, вызванные перевязкой магистрали, служат показанием к применению новокаиновой блокады поясничных (или шейных) симпатических ганглиев.
Осложнения
Кроме явлений ишемии (см.), возможны вторичные кровотечения в раннем и позднем послеоперационных периодах. Если кровотечение значительное, то показана срочная повторная операция. При незначительных кровотечениях могут быть использованы давящая повязка, наложение дополнительных швов и т. п.
См. также Кровеносные сосуды.
Библиография:
Захарова Г. Н., Лосев Р. 3. и Гаврилов В. А. Лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов конечностей, Саратов, 1979;
Лыткин М. И. и Коломиец В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973; Петровский Б. В. и Милонов О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов, М., 1970; Покровский А. В. Клиническая ангиология, М., 1979; Шалимов А. А. и Дрюк Н. Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий, Киев, 1979.
А. В. Покровский.
Источник
Главная • Библиотека • Общая хирургия • Окончательные способы остановки кровотечения Они осуществляются механическими, физическими, химическими и биологическими методами. Механические методы:
Физические методы:
В абдоминальной, торакальной и нейрохирургии используется горячий изотонический раствор поваренной соли (60-80 °С). В него погружают стерильные салфетки и прикладывают к кровоточащей поверхности органа примерно на 5 мин для гемостаза. Лазерный луч применяется для остановки паренхиматозных кровотечений, вызывает коагуляцию тканевого белка. Химические методы:
Биологические методы:
В.Дмитриева, А.Кошелев, А.Теплова “Окончательные способы остановки кровотечения” и другие статьи из раздела Общая хирургия Читайте также:
|
Источник
| Оглавление темы “Шовный материал. Оперативная техника.”: 1. Шовный материал. Классификация шовного материала. Кетгут. Окцелон, кацелон. Викрил, дексон, полисорб. Шелк. Нейлон, капрон, лавсан, пролен. 2. Техника завязывания ниток. Вязание узлов. Техника вязания хирургических узлов. Как завязать хирургический узел? 3. Техника рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Разрезание кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции. 4. Техника временной остановки кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки. Временная остановка кровотечения из сосудов подкожки. 5. Техника окончательной остановки кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки. Окончательная остановка кровотечения из сосудов подкожки. 6. Техника рассечения собственной фасции и апоневроза. Разрезание апоневроза и собственной фасции. 7. Техника разъединения мышц по ходу мышечных пучков. Разрезание ( рассечение ) мышц. 8. Техника соединения мягких тканей. Зашивание операционной раны ручными швами. 9. Техника соединения кожи и подкожной жировой клетчатки ( подкожки ). Зашивание кожи и подкожной клетчатки. 10. Снятие швов. Техника снятия швов. Удаление узловых кожных швов. Техника окончательной остановки кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки. Окончательная остановка кровотечения из сосудов подкожки.Шовный материал (кетгут № 000 – 1, шелк или синтетические рассасывающиеся нити длиной 20-25 см), ножницы Купера. Для перевязки сосуда, фиксированного зажимом, ассистент так приподнимает и поворачивает зажим, чтобы стал виден конец его губок («носик»). Хирург обводит лигатуру вокруг зажима так, чтобы завязать узел на сосуде, под «носиком». Для этого сначала делают первый узел на удалении от сосуда, а затем образовавшуюся петлю двумя указательными пальцами спускают до губок зажима, подводя ее под «носик» (рис. 2.20). При неправильном подведении лигатуры под зажим в узел могут попасть губки зажима, и сосуд не будет перевязан.
Затем выполняют основной прием, требующий слаженной, синхронной работы хирурга и ассистента. Хирург начинает затягивать узел под «носиком», а ассистент плавно раскрывает замок зажима и разводит его бранши. В этот момент хирург окончательно затягивает узел, что должно совпасть по времени с удалением зажима с сосуда. Если зажим будет снят раньше, чем затянут первый узел, то лигатура соскользнет с сосуда. Не ослабляя натяжения концов нитей, завязывают второй, фиксирующий узел (рис. 2.21).
При использовании синтетических нитей завязывают и третий узел. Концы лигатур сразу же срезают ножницами очень коротко, оставляя 0,2-0,3 см (на ширину кончика лезвия ножниц). В результате правильно проведенной манипуляции лигатура прочно фиксирована на сосуде и окружающих его тканях, кровотечение остановлено. Видео урок техники перевязки сосуда в ранеДругие видео уроки по топочке находятся: Здесь – Также рекомендуем “Техника рассечения собственной фасции и апоневроза. Разрезание апоневроза и собственной фасции.” |
Рис 2.20. Остановка кровотечения. Наложение лигатуры под «носиком» зажима
Рис 2.21. Затягивание лигатуры после снятия зажимаИсточник
Техника операции при ранении сосудов шеи – хирургическая тактика
Методы окончательного гемостаза, восстановления целости сосудов, гортани и трахеи, глотки и пищевода, щитовидной и слюнной желез имеют свои особенности.
Если после снятия давящей повязки кровотечение из крупной артерии возобновилось, следует добиться временного гемостаза путем прижатия артерии пальцем, выполнить переднюю продольную коллотомию и, выделив из окружающих тканей на 2-3 см центральный и периферический по отношению к ране участки сосудов, перекрыть кровоток наложением турникетов или сосудистых зажимов.
Только после этого можно приступить к ревизии зоны повреждения, удалению тромботических масс, оценке величины, формы раны и ее направления по отношению к продольной оси сосуда. Хирургическая обработка раны шеи при повреждении сосудов должна быть очень тщательной с удалением всех нежизнеспособных тканей, инородных тел всех субстратов, которые могут явиться причиной нагноения.
Небольшие колотые раны сосудов ушивают под пальцем хирурга, накладывая несколько узловых швов проленом 2/0 или 4/0 на атравматической игле. Следует помнить, что при чрезмерном затягивании узловые швы могут прорезаться. При наложении швов необходимо следить, чтобы интима сосуда по краям раны соприкасалась и чтобы шовный материал не находился в просвете сосуда.
В этом отношении более приемлемы матрацные швы, однако их методика более сложна и требует большего времени, что небезопасно при множественных и сочетанных ранениях. При стабильном состоянии пациента в подавляющем большинстве наблюдений на раны сосуда накладывают боковой сосудистый отвивной шов нерассасывающейся монофиламентной нитью на круглой атравматической игле.
Виды сосудистых швов:
а – непрерывный шов в поперечном направлении; б – непрерывный шов в продольном направлении; в – анастомоз конец-в-конец
Если после наложения швов наблюдается просачивание крови из мест вколов и выколов иглы, спешить с наложением дополнительных швов не стоит – через несколько минут это просачивание должно прекратиться. Длительное просачивание по линии ушитой раны свидетельствует либо о слишком большом расстоянии между швами (узловые швы), либо о недостаточном затягивании нити (непрерывный шов).
Следует подчеркнуть, что в обстоятельном научном исследовании А. Г. Страчука показано, что результаты наложения шва на рану магистрального сосуда общими хирургами не хуже результатов сосудистых хирургов. Большой диаметр сосуда, высокая скорость кровотока, а также отсутствие феномена травматического спазма артерии (присущего мелким артериям) уменьшают риск тромботических осложнений и позволяют достичь хороших результатов даже при нарушениях техники сосудистого шва. В любом случае лучше прикрыть линию швов рядом расположенной мышцей.
При пересечении артерии приходится накладывать анастомоз конец-в-конец. Если стенка сосуда была разрушена на некотором протяжении (при огнестрельном ранении), размозженный участок иссекают с последующим протезированием сосуда аутовеной или синтетическим протезом. Такие операции должны выполнятся сосудистым хирургом, да и использование синтетического протеза при первичном инфицировании раневого канала чревато развитием гнойных осложнений и несостоятельности швов. Единственное утешение – такая ситуация встречается крайне редко.
У пострадавших с массивной кровопотерей, при нестабильной гемодинамике приходится идти на перевязку обеих концов артерии. При ранениях наружной сонной артерии допускается ее лигирование, так как это не приводит к каким-либо серьезным последствиям. Лигирование крупных сосудов производится по обе стороны от локализации раны сосуда, причем приводящий участок должен быть сначала перевязан, а ближе к ране – перевязан еще раз с прошиванием.
При этом накладывать лигатуру на центральный участок артерии следует так, чтобы не создавать в культе турбулентный кровоток, способствующий образованию в культе продолженного тромба с распространением на внутреннюю сонную артерию. Для этого лигатуру накладывают либо сразу за бифуркацией общей сонной артерии, либо дальше к периферии, дистальнее места отхождения верхней щитовидной артерии.
Схема анастомозирования периферического отрезка поврежденной внутренней сонной артерии с центральным отрезком наружной сонной артерии (по D.P. Flangian, 1992)
На раны подключичной артерии следует накладывать боковой шов. Однако при критическом состоянии пациента при ранениях подключичной артерии между местом отхождения поперечной артерии лопатки и торакоакромиальной артерией, отходящей от подмышечной артерии, ее можно безболезненно перевязать, так как кровоснабжение верхней конечности при этом мало страдает из-за хорошо выраженной коллатеральной сети между этими двумя артериальными ветвями.
В безвыходной ситуации, когда при безуспешных попытках наложения сосудистого шва кровотечение продолжается, а состояние пострадавшего критическое, подключичную артерию приходится перевязывать в ее первой порции, еще до отхождения крупных ветвей. В таких случаях есть надежда на сохранение кровоснабжения верхней конечности за счет ряда коллатералей.
Во-первых, это переток из противоположной подключичной артерии по позвоночным артериям, базилярной артерии и виллизиеву кругу. Во-вторых, переток по сонным артериям между верхней и нижней щитовидными артериями, а также между ветвями реберно-шейного ствола и затылочной артерией. Если такие пострадавшие выживают, у них развивается выраженный синдром «обкрадывания», который обусловлен затратой части кровотока, предназначенного для кровоснабжения головного мозга, на обеспечение жизнедеятельности верхней конечности. Он выражается в слабодушии, плаксивости, потере памяти, снижении интеллекта. В нашей практике было всего несколько таких пациентов.
В редких случаях приходится идти на перевязку наружной сонной артерии на протяжении, например при ранениях третьей зоны шеи, сопровождающихся профузным кровотечением из полости рта. Однако этот прием может уменьшить интенсивность кровотечения, но не прекратить его, так как оно будет продолжаться из периферического отдела поврежденной артерии за счет выраженной сети коллатералей.
Еще более трудная ситуация складывается при ранении общей сонной или внутренней сонной артерий. Примерно в половине наблюдений при наличии замкнутого виллизиевого круга перевязка этих артерий не приводит к нарушению мозгового кровообращения. В то же время предугадать, какой вариант ангиоархитектоники имеется у пострадавшего, невозможно. Поэтому в любом случае надо стараться восстановить кровоток по внутренней сонной артерии путем наложения сосудистого шва.
Однако в процессе восстановления кровотока по внутренней сонной артерии встает проблема перекрытия просвета сосуда на время наложения швов или протезирования. Турникеты не должны быть затянуты, а сосудистые зажимы закрыты более чем на 10 мин. По истечении этого времени необходима защита головного мозга от ишемии, которая достигается применением гипотермии, управляемой гипертензии с помощью введения глюкокортикоидов и препаратов дофамина, а также гепаринизацией. Ясно, что при сочетанных ранениях, при наличии источников кровотечения в других областях применение гепарина противопоказано. Что касается других методов защиты, то и они не всегда достигают своей цели.
Поэтому рану общей сонной или внутренней сонной артерии следует пытаться ушить без полного пережатия ее просвета, прижимая вторым пальцем левой кисти рану и накладывая под пальцем отвивной сосудистый шов. Другой метод – использование внутреннего сосудистого шунта – требует участия сосудистого хирурга. При дефекте артерии более 2 см применяют заплату из аутовены. Использование синтетических материалов в условиях первичного инфицирования рапы создает реальную опасность несостоятельности швов и аррозионного кровотечения. При наличии большого дефекта общей сонной или сонной артерии положение таково, что хирург вынужден идти па ее перевязку с летальностью 58,3% [Завражнов А. А.].
Выход из положения, правда, достаточно сложный, предложен D. P. Flanigan и соавт. при обширном дефекте внутренней сонной артерии и при сохраненой общей сонной артерии. Он заключается в том, что разрушенный участок внутренней сонной артерии резецируют с ушиванием центрального конца наглухо и наложением сосудистого зажима на периферический конец сосуда. Затем мобилизуют наружную сонную артерию и пересекают ее с ушиванием наглухо периферического конца и наложением сосудистого зажима на центральный конец. Операция заканчивается анастомозом конец-в-конец, между центральным отделом наружной сонной артерии и периферическим отрезком внутренней сонной артерии, обеспечивая тем самым кровоснабжение бассейна внутренней сонной артерии за счет наружной.
Высокое ранение внутренней сонной артерии перед входом ее в канал височной кости не оставляет других вариантов, кроме ее перевязки. Однако, как и при высоком ранении наружной сонной артерии, при этом возникает проблема продолжения кровотечения из периферического отдела артерии. По мнению А. А. Завражнова, тампонирование в таких случаях костного канала мышцей или марлей не эффективно. Выходом из положения, по опыту D. Gilroy и соавт., может быть заведение в дистальный отдел артерии сосудистого катетера Фогарти с раздуванием баллона и оставлением этого катетера в просвете сосуда на 5-7 сут, до формирования фиксированного тромба.
При одновременном ранении внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены в первую очередь следует пытаться восстановить кровоток по артерии. Внутреннюю яремную вену в таких случаях приходится перевязывать, впрочем без особых гемодинамических последствий.
Особая ситуация складывается при ранениях позвоночной артерии. С учетом ее анатомического положения, при наиболее частой локализации ранений этой артерии не только наложение сосудистого шва, но и лигирова-ние обеих концов вблизи входа в костно-фиброзный канал трудно выполнимо (рис. 5.14). В связи с этим хирурги вынуждены использовать несколько способов гемостаза. Наиболее простым и сравнительно эффективным является тугая пломбировка костного канала мышечным лоскутом на ножке, воском или кусочком кости, взятой из рядом расположенной ключицы или ребра (а иногда – из крыла подвздошной кости). Используют также различные гемостатические материалы типа пленок Surgicel.
При неэффективности этих способов приходится идти на лигирование концов позвоночной артерии после осторожного разрушения на протяжении 1-2 см передней стенки костно-фиброзного канала костными кусачками. При этом из-за высокого давления крови в бассейне позвоночных артерий с хорошо развитым коллатеральным кровообращением выделение обеих концов сопровождается интенсивным кровотечением.
Отчаянное предложение некоторых авторов прошивать вслепую боковую поверхность тел позвонков между поперечными отростками ни в коем случае нельзя применять из-за реальной опасности повреждений шейных корешков спинного мозга со всеми вытекающими из этого последствиями.
Поэтому в настоящее время, по данным F. С. Albuquerque и соавт., методом выбора является эндоваскулярная эмболизация или стентирование поврежденной позвоночной артерии (при наличии такой возможности). Однако манипуляция такого рода чрезвычайно сложна даже для специалистов высочайшей квалификации.
Приводим соответствующее наблюдение.
Пациент Я., 34 лет, доставлен бригадой СМП через 1 ч 30 мин после получения колото-резаной раны шеи слева. Рана 1×2 см, с обильным наружным кровотечением, расположена во второй зоне.
Левосторонняя коллотомия – повреждений сонных артерий и яремных вен нет. При дальнейшей ревизии выявлено, что раневой канал идет кнаружи между поперечными отростками С и С с пересечением позвоночной артерии. Произведена тампонада раневого канала мышечным лоскутом, интенсивность кровотечения снизилась.
Пациент переведен в ангиографическую операционную. При селективной ангиографии левой позвоночной артерии выявлена травматическая артериовенозная фистула между позвоночной артерией и венозным шейным сплетением. После введения в центральный участок артерии спиралей Гиантур-ко венозный сброс несколько уменьшился, но не прекратился. Выполнена селективная ангиография правой позвоночной артерии, при которой выявлено ретроградное заполнение периферического участка левой позвоночной артерии. Из правой позвоночной артерии артериальный катетер через основную артерию проведен в левую и произведена клеевая эмболизация композитом гистокрил + липоидол. Артериовенозный сброс ликвидирован, достигнут гемостаз. Раны на шее послойно ушиты. Пострадавший через 10 дней выписан в удовлетворительном состоянии.
Ангиограммы больного с ранением позвоночной артерии:
а – артериовенозиое соустье левой позвоночной артерии с венозным сплетением;
б – дисталъные отделы левой позвоночной артерии ретроградно заполняются через правую позвоночную и основную артерии;
в – микрокатетер проведен в левую позвоночную артерию через правую позвоночную и основную артерии. В результате эмболизации достигнут гемостаз
Ранения позвоночной артерии сопровождаются, как правило, повреждением обильной венозной сети (позвоночного венозного сплетения), кровотечение из этих вен обычно останавливают электрокоагуляцией.
При ранениях крупных вен шеи обнаружение дефектов их стенок в некоторых случаях является более трудным, нежели обнаружение ран артерий. Объясняется это тем, что кровь из артерии бьет струей, оставляя чистым операционное поле вблизи артерии, в то время как при профузном венозном кровотечении кровь ровным потоком заливает всю рану, затрудняя визуальную ориентировку. Стенки вен, даже крупных, тонкие и легко рвутся, поэтому при наложении на них зажимов и при лигировании следует соблюдать осторожность.
Наружные яремные вены обычно лигируют без каких-либо последствий для организма, однако при этом следует соблюдать определенную последовательность. В первую очередь перекрывают участок вены, идущий к сердцу, так как через него может произойти подсасывание воздуха.
Из клинических признаков воздушной эмболии характерным является свистящий звук, появляющийся при дыхательных движениях и выделение пенистой крови из трахеи вследствие блокады малого круга кровообращения. В этом отношении особенно опасно ранение внутренней яремной вены ниже уровня т. omohioidei, так как проходящая в этой зоне шейная фасция при пересечении вены растягивает ее центральный конец и легко возникает воздушная эмболия. При подозрении на воздушную эмболию необходимо быстро снизить положительное давление в режиме ИВЛ и увеличить инфузию растворов с целью нормализации центрального венозного давления. Существует несколько способов ликвидации этого осложнения.
Способ Мажанди заключается в том, что центральный конец пересеченной вены зажимается пальцами и между ними в просвет вены на несколько сантиметров вводится мягкий катетер диаметром 5-6 мм, который на этом уровне хирург фиксирует пальцами. Ассистент присоединяет к катетеру шприц емкостью 20 мл и во время выдоха и повышения венозного давления производит аспирацию пенистой крови. Если к моменту возникновения воздушной эмболии пострадавшему была выполнена торакотомия, можно воспользоваться методом Делорма (пункция толстой иглой правого предсердия через ушко предсердия) или методом Клермона (пункция правого желудочка сердца). К сожалению, эти методы часто не дают желаемого результата, поэтому лучше предупредить воздушную эмболию, чем пытаться потом исправлять ситуацию.
Как уже упоминалось выше, при критическом состоянии пострадавшего перевязка внутренней яремной вены с одной стороны не вызывает серьезных последствий, однако, если состояние пострадавшего позволяет, лучше все-таки наложить сосудистый шов. Краевые раны внутренней яремной вены ушивают, так же как и артерии, непрерывным обвивным швом. Циркулярный шов и аутовенозная пластика внутренней яремной вены, по данным некоторых авторов, в 90% наблюдений заканчиваются тромбозом просвета вены.
По данным НИИ скорой помощи им. И. В. Склифосовского, при ранениях сосудов шеи их лигирование применяется в 50%, краевой сосудистый шов – в 44,5%, циркулярный шов конец-в-конец – в 4% и протезирование общей сонной артерии – в 1,5% наблюдений. Гемостаз при ранениях позвоночной артерии в первой зоне шеи осуществляется путем ее лигирования, при повреждениях второй зоны – тампонадой костно-фиброзного канала мышцей (4 наблюдения) и аутокостью (1 наблюдение). В заключение следует добавить, что источником кровотечения из раны шеи могут быть многочисленные мелкие сосуды, которые при низком артериальном давлении не кровоточили. Поэтому, завершая операцию, следует еще раз проконтролировать полноту гемостаза при нормальном давлении крови.
Видео урок сосудистые швы и хирургия сосудов
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
– Вернуться в раздел “травматология”
Оглавление темы “Хирургическая тактика при ранениях”:
- Предоперационная подготовка при ранениях: катетеризация магистральных вен и инфузионная терапия
- Предоперационная подготовка при ранениях: опорожнение (промывание) желудка
- Предоперационная подготовка при ранениях: эндотрахеальная интубация
- Предоперационная подготовка при ранениях: катетеризация мочевого пузыря
- Предоперационная подготовка при ранениях: подготовка операционного поля, временный гемостаз
- Хирургическое лечение ран: ПХО, вакцинация от бешенства
- Выбор хирургического доступа при ранениях шеи
- Техника передней продольной коллотомии при ранениях шеи
- Хирургические доступы к подключичной артерии – техника
- Техника операции при ранении сосудов шеи – хирургическая тактика
Источник