Лигирование сосудов у кошки
Îäíîé èç ïðîáëåì â âåòåðèíàðèè ó êîøåê è ñîáàê ÿâëÿþòñÿ çàáîëåâàíèÿ ãðóäíîé ïîëîñòè, ïðè êîòîðûõ ïðîèñõîäèò íàêîïëåíèå ñâîáîäíîé æèäêîñòè, ðåçóëüòàòîì ÷åãî ÿâëÿåòñÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è íàðóøåíèå ãåìîäèíàìèêè.
Îäíèì èç òàêèõ çàáîëåâàíèé ÿâëÿåòñÿ õèëîòîðàêñ ïàòîëîãè÷åñêîå ñêîïëåíèå ëèìôû â ãðóäíîé ïîëîñòè.
Õèëîòîðàêñèìååò êëèíè÷åñêèå, ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå è ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè ïðîÿâëåíèÿ ïàòîëîãèè ñõîäíûå ñ äðóãèìè âèäàìè çàáîëåâàíèé, ïðè êîòîðûõ âîçíèêàåò âûïîò â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü, ñîçäà¸òñÿ ñìåùåíèå ñðåäîñòåíèÿ è ïðåïÿòñòâèå íîðìàëüíîìó ðàñïðàâëåíèþ ë¸ãêèõ [1, 2, 6].
Ñðåäè ýêññóäàòèâíûõ ïëåâðèòîâ ó êîøåê è ñîáàê õèëîòîðàêñ ñîñòàâëÿåò îò 0,7 äî 3%, à íåîïëàñòè÷åñêèå è âèðóñíûå ïðîÿâëåíèÿ îò 12 äî 64% [6].
Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ýòèîëîãè÷åñêèõ è ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ïðèâîäÿùèõ ê ðàçâèòèþ çàáîëåâàíèÿ.
Òðàâìà ÿâëÿåòñÿ ðåäêîé ïðè÷èíîé õèëîòîðàêñà ó êîøåê è ñîáàê, ãðóäíîé ïðîòîê áûñòðî âîññòàíàâëèâàåòñÿ, à âûïîòû ðàññàñûâàþòñÿ áåç ëå÷åíèÿ â òå÷åíèå 10-15 äíåé [7].
Õèëîòîðàêñ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ âñëåäñòâèå äèôôóçíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ íàðóøåíèé, âêëþ÷àÿ êèøå÷íóþ ëèìôàíãèîýêòàçèþ èëè ãåíåðàëèçîâàííóþ ëèìôàíãèîýêòàçèþ ñ ïîäêîæíûì ïðîñà÷èâàíèå ëèìôû [7].
Äèëàòàöèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ (òîðàêàëüíàÿ ëèìôàíãèýêòàçèÿ) ñ ýêññóäàöèåé ëèìôû â ãðóäíóþ ïîëîñòü ìîæåò ÿâëÿòüñÿ ðåàêöèåé íà ïîâûøåíèå ëèìôîîáðàçîâàíèÿ â ïå÷åíè èëè ëèìôàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ âñëåäñòâèå ïîâûøåíèÿ âåíîçíîãî [3].
Èíîãäà îòìå÷àþò ñî÷åòàíèå äâóõ ôàêòîðîâ: óâåëè÷åíèÿ îáú¸ìà ëèìôû è óìåíüøåíèÿ äðåíèðîâàíèÿ â âåíîçíûå êîëëåêòîðû [2].
Âîçìîæíûìè ïðè÷èíàìè õèëîòîðàêñà ÿâëÿþòñÿ íîâîîáðàçîâàíèÿ â îáëàñòè êðàíèàëüíîé ÷àñòè ñðåäîñòåíèÿ (ëèìôîñàðêîìà, òèìîìà), ãðèáêîâûå ãðàíóëåìû, âåíîçíûé òðîìáîç è âðîæäåííûå àíîìàëèè ãðóäíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî ïðîòîêà [6].
Ó áîëüøèíñòâà æèâîòíûõ, íåñìîòðÿ íà òùàòåëüíîå îáñëåäîâàíèå, îñíîâíàÿ ïðè÷èíà õèëîòîðàêñà îñòàåòñÿ íåâûÿñíåííîé (èäèîïàòè÷åñêèé õèëîòîðàêñ) [4, 8].
Äèàãíîñòèêà è âûáîð ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ æèâîòíûõ ñ õèëîòîðàêñîì äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè îñòà¸òñÿ àêòóàëüíîé è òðóäíîðàçðåøèìîé çàäà÷åé.
 îòå÷åñòâåííîé ëèòåðàòóðå î÷åíü ìàëî ìàòåðèàëà, ïîñâÿù¸ííîãî êëèíèêå, äèàãíîñòèêå (ìîðôîëîãèè), êîíñåðâàòèâíîìó è õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ õèëîòîðàêñà ó ñîáàê è êîøåê [1, 2, 8].
Ïîçäíÿÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèÿ, è ñóùåñòâóþùàÿ òàêòèêà èñêëþ÷èòåëüíî êîíñåðâàòèâíîãî ïîäõîäà ê ëå÷åíèþ õèëîòîðàêñà ïðè âûðàæåííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ ïðèâîäèò ê ïðîëîíãèðîâàíèþ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, ðåçóëüòàòîì êîòîðîãî áóäåò ðàçâèòèå íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé â ïëåâðå ë¸ãêîãî (ôèáðîçèðóþùèé ïëåâðèò) [1, 4].
Ñòàíäàðòíûå ìåòîäû êîíñåðâàòèâíîãî (òîðàêîöåíòåç, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ) è õèðóðãè÷åñêîãî (òîðàêîàáäîìèíàëüíîå, òîðàêîâåíîçíîå äðåíèðîâàíèå, ïëåâðîäåç, ëèãèðîâàíèå ãðóäíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî ïðîòîêà) íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ÿâëÿþòñÿ ïåðñïåêòèâíûìè ìåòîäàìè ëå÷åíèÿ äàííîé ïàòîëîãèè, îäíàêî óñïåõ (áåçðåöèäèâíîå òå÷åíèå) ñîñòàâëÿåò 40 60% [4, 6, 8].
Öåëüþ ðàáîòû ÿâëÿåòñÿ îöåíêà ðåçóëüòàòà õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ õèëîòîðàêñà ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ.
Ìàòåðèàëû è ìåòîäû. Ìàòåðèàëîì ïîñëóæèëè 60 æèâîòíûõ (êîøêè) ñ äèàãíîçîì õèëîòîðàêñ, è êîòîðûå áûëè ïîäâåðãíóòû õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ â ïåðèîä ñ 2002 2010 ãã. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïðåäïîëàãàëî: ëèãèðîâàíèå ãðóäíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî ïðîòîêà n-13, ïëåâðîïåðèòîíåàëüíîå øóíòèðîâàíèå n-9, ëèãèðîâàíèå + ïëåâðîäåç n-25.
Ó 13 æèâîòíûõ ïðè ïðîâåäåíèè äèàãíîñòè÷åñêîé òîðàêîñêîïèè âûÿâèëè ôèáðîçèðóþùèé ïëåâðèò è áûëî îòêàçàíî â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè.
Âñå æèâîòíûå ïîäâåðãíóòû êëèíè÷åñêèì è äîïîëíèòåëüíûì ìåòîäàì äèàãíîñòèêè.
Êëèíè÷åñêèé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ ïðåäïîëàãàë ñáîð àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ î ñðîêàõ è äëèòåëüíîñòè ïðîÿâëåíèÿ íàðóøåíèÿ äûõàíèÿ.
Îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿëè âèçóàëüíîé îöåíêå âíåøíåãî ïðîÿâëåíèÿ íàðóøåíèé äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé ãðóäíîé êëåòêè, ñòåïåíè è âèäó îäûøêè.
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðàêòè÷åñêè íà âñåõ ñòàäèÿõ õàðàêòåðèçîâàëèñü: çàòðóäíåíèåì äûõàíèÿ è îäûøêîé îñíîâíîé ñèìïòîì âûïîòà â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü. Ñóõèì íåïðîäóêòèâíûì êàøëåì.
 êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ èñïîëüçîâàëè òîðàêîöåíòåç, ðåíòãåíîãðàôèþ, ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîëó÷åííîãî ìàòåðèàëà èç ãðóäíîé ïîëîñòè, êëèíè÷åñêèé è áèîõèìè÷åñêèé àíàëèçû êðîâè, ÝÊÃ, ÝÕÎ ÊÃ, òîðàêîñêîïèþ.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå æèâîòíûõ
Ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ãðóäíîé ïîëîñòè âûïîëíÿëè ñ èñïîëüçîâàíèåì äâóõ âçàèìíî ïåðïåíäèêóëÿðíûõ ïðîåêöèé áîêîâîé è ïðÿìîé (äîðñî-âåíòðàëüíîé).
Îáû÷íî ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà õàðàêòåðèçîâàëàñü òîòàëüíûì çàòåìíåíèåì ñ õàðàêòåðíûìè ïðèçíàêàìè íàëè÷èÿ æèäêîñòè â ãðóäíîé ïîëîñòè è êàóäî-äîðñàëüíûì ñìåùåíèåì êàóäàëüíûõ äîëåé ë¸ãêèõ. Òåíü ñèëóýòà ñåðäöà ÷àñòè÷íî èëè ïîëíîñòüþ ñò¸ðòà, îòñóòñòâèå îáû÷íûõ îñòðûõ óãëîâ ð¸áåðíî-äèàôðàãìàëüíîãî ñîåäèíåíèÿ (ðèñ. 1à, á).
Ðèñ. 1à. Ðåíòãåíîãðàììà. Áîêîâàÿ ïðîåêöèÿ. Êîøêà ñ ïðèçíàêàìè íàëè÷èÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â ãðóäíîé ïîëîñòè. (Õèëîòîðàêñ)
Ðèñ. 1á. Ðåíòãåíîãðàììà. Ïðÿìàÿ ïðîåêöèÿ. Êîøêà ñ ïðèçíàêàìè íàëè÷èÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â ãðóäíîé ïîëîñòè. (Õèëîòîðàêñ)
Òîðàêîöåíòåç è äèôôåðåíöèàëüíîå ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
Ðèñ. 2. Òîðàêîöåíòåç ó êîøêè. Ïðîâåäåíèå ïðîöåäóðû â 6-7 ìåæðåáåðüå ñïðàâà
Òîðàêîöåíòåç (ïëåâðàëüíóþ ïóíêöèþ) îñóùåñòâëÿëè ñ äèàãíîñòè÷åñêîé è ëå÷åáíîé öåëüþ.
Ïëåâðàëüíóþ ïyíêöèþ ïðîâîäèëè â 7-8-ì ìåæðåáåðüå ïî ëèíèè êîñòíî-õðÿùåâîãî ñîåäèíåíèÿ ñëåâà è ñïðàâà, îðèåíòèðóÿñü íà êðàíèàëüíûé êðàé ñëåäóþùåãî ðåáðà.
Ïîñëå ïëåâðàëüíîé ïóíêöèè ïàòîëîãè÷åñêîå ñîäåðæèìîå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ýâàêóèðîâàëîñü è ïîäâåðãàëîñü ïîñëåäóþùåìó èññëåäîâàíèþ.
Ïðè õèëîòîðàêñå îïðåäåëÿëè òðàíññóäàò ìîëî÷íî – áåëîãî öâåòà èëè ñ ïðèìåñüþ íåçíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà êðîâè. Ïðè öåíòðèôóãèðîâàíèè ýêññóäàò â îñíîâíîì íå îáðàçîâûâàë îñàäîê (îñàäîê ïðåäñòàâëåí ýëåìåíòàìè êðîâè), áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå óêàçûâàëî íà áîëüøîå êîëè÷åñòâî òðèãëèöåðèäîâ ñâîéñòâåííûõ õèëîòîðàêñó.
Îòäåëüíî äèôôåðåíöèðîâàëè îò ïñåâäîõèë¸çíûõ âûïîòîâ (ðåäêî âñòðå÷àþòñÿ ó æèâîòíûõ) ïî ñîäåðæàíèþ õîëåñòåðèíà è òðèãëèöåðèäîâ.
Âñå ïóíêòàòû èç ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ïîäâåðãàëè ìèêðîñêîïè÷åñêîìó öèòîëîãè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ, ãäå èñêëþ÷àëè ãíîéíûå è íåîïëàñòè÷åñêèå ïðîöåññû.
Òîðàêîñêîïèþ îñóùåñòâëÿëè â óñëîâèÿõ îáùåé àíåñòåçèè äëÿ äåòàëüíîé âèçóàëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ ëåãêèõ è íîâîîáðàçîâàíèé â êðàíèàëüíîì ñðåäîñòåíèè (ðèñ. 2).
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå õèëîòîðàêñà ïðåäïîëàãàëî ïðîâåäåíèå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà â óñëîâèÿõ îáùåé àíåñòåçèè è èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ë¸ãêèõ, êàê îòêðûòûì ñïîñîáîì, òàê è ýíäîñêîïè÷åñêèì (òîðàêîñêîïèÿ).
Ïëåâðîïåðèòîíåàëüíîå (ïàññèâíîå) øóíòèðîâàíèå.
Ýòàïû îïåðàöèè:
- Ôèêñàöèÿ æèâîòíîãî íà ñïèíå.
- Îáðàáîòêà îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ïî îáùåïðèíÿòûì ìåòîäèêàì.
- Ëèíåéíûì äîñòóïîì îò ñåðåäèíû ãðóäíîé êëåòêè â êàóäàëüíîì íàïðàâëåíèè äî ïóïî÷íîé îáëàñòè ðàññåêàëè êîæó, ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, ìûøöû. Îáåñïå÷èâàëè âõîä â ãðóäíóþ îáëàñòü ÷åðåç óãîë äèàôðàãìû â ðàéîíå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà. Îñâîáîæäàëè îêîëîïå÷¸íî÷íîå ïðîñòðàíñòâî îò æèðîâîé òêàíè è ñàëüíèêà. Èìïëàíòèðîâàëè ñèëèêîíîâûé äðåíàæ äî ñîîáùåíèÿ ãðóäíîé è áðþøíîé ïîëîñòåé ñ ïîñëåäóþùåé ôèêñàöèåé äðåíàæà â òêàíÿõ äèàôðàãìû. Îïåðàöèîííàÿ ðàíà óøèâàëàñü ïîñëîéíî (ðèñ. 3 à, á).
Ðèñ. 3à. Èìïëàíòàöèÿ äðåíàæà ó êîøêè
Ðèñ. 3á. Ðåíòãåíîãðàììà. Ðàñïîëîæåíèå äðåíàæà â òîðàêîàáäîìèíàëüíîé ïîëîñòè
Öåëü äàííîé ìåòîäèêè çàêëþ÷àåòñÿ â ñîçäàíèè ñîîáùåíèÿ è âîçìîæíîñòè îòòîêà õèë¸çíîãî ýêññóäàòà â áðþøíóþ ïîëîñòü, ãäå â ïîñëåäñòâèå îí âñàñûâàåòñÿ è ïðîèñõîäèò ðåöèðêóëÿöèÿ ëèìôû â îðãàíèçìå.
Ïëåâðîäåç
Ýòàïû îïåðàöèè:
- Ôèêñàöèÿ æèâîòíîãî íà ñïèíå.
- Îáðàáîòêà îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ïî îáùåïðèíÿòûì ìåòîäèêàì.
- Ìèíè-äîñòóïîì â îáëàñòè ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ïðîâîäèòñÿ äîñòóï â ãðóäíóþ ïîëîñòü, â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ïîä ýíäîñêîïè÷åñêèì êîíòðîëåì îñóùåñòâëÿåòñÿ ïàðöèîííàÿ ïëåâðýêòîìèÿ èëè ïðèöåëüíàÿ îáðàáîòêà õèìè÷åñêèìè âåùåñòâàìè.
Öåëü äàííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ñîçäàíèÿ ñëèï÷èâîãî âîñïàëåíèÿ ëåãêèõ â ðàñïðàâëåííîì ñîñòîÿíèè.
Ëèãèðîâàíèå ãðóäíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî ïðîòîêà îòêðûòûì ñïîñîáîì
Ýòàïû îïåðàöèè:
- Ôèêñàöèÿ æèâîòíîãî â áîêîâîì ïîëîæåíèè.
- Îáðàáîòêà îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ïî îáùåïðèíÿòûì ìåòîäèêàì.
- Îñóùåñòâëÿëè äîñòóï â ãðóäíóþ ïîëîñòü ñëåâà èëè ñïðàâà â îáëàñòè 8-10 ìåæðåáåðüÿ ñ ïîñëîéíûì ðàññå÷åíèåì òêàíåé (êîæà, ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà, ìûøöû). Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ äîñòóïà â ãðóäíóþ ïîëîñòü, ðÿäîì îñóùåñòâëÿëè õèðóðãè÷åñêèé äîñòóï â áðþøíóþ ïîëîñòü, âûäåëÿëè ÷àñòü áðûæåéêè è êèøêè ñ öåëüþ ïðîâåäåíèÿ ëèìôîãðàôèè ñ èñïîëüçîâàíèåì âèñöåðàëüíîãî ëèìôàòè÷åñêãî êîëëåêòîðà.
- Ëèìôîãðàôèþ ïðîâîäèëè 1% ðàñòâîðîì ìåòèëåíîâî-ñèíåãî ñ ââåäåíèåì â ëèìôàòè÷åñêèé ñîñóä îáú¸ìîì íå áîëåå 0,5ìë. Êîíòðàñòíîå âåùåñòâî ïîñòóïàëî â ïîÿñíè÷íóþ öèñòåðíó è îêðàøèâàëî ãðóäíîé ëèìôàòè÷åñêèé ïðîòîê (ðèñ. 4à, á).
Ðèñ. 4à. Êîíòðàñòíàÿ ëèìôîãðàôèÿ. Âèñöåðàëüíûé ëèìôàòè÷åñêèé êîëëåêòîð ó êîøêè (áðþøíàÿ ïîëîñòü)
Ðèñ. 4á. Êîíòðàñòíàÿ ëèìôîãðàôèÿ. Ãðóäíîé ëèìôàòè÷åñêèé ïðîòîê ó êîøêè (ãðóäíàÿ ïîëîñòü).
Ïîä âèçóàëüíûì êîíòðîëåì ÷åðåç äîñòóï ãðóäíîé ïîëîñòè íàêëàäûâàëè íà âèäèìûé ãðóäíîé ëèìôàòè÷åñêèé ïðîòîê ëèãàòóðó èç íå ðàññàñûâàþùåãîñÿ øîâíîãî ìàòåðèàëà Ïðîëåí 4-0, 5-0. Îïåðàöèîííóþ ðàíó óøèâàëè ïîñëîéíî.
Öåëü äàííîé ìåòîäèêè çàêëþ÷àëàñü â ïðåêðàùåíèè ïîñòóïëåíèè ëèìôû ïî ãðóäíîìó ëèìôàòè÷åñêîìó ïðîòîêó â ãðóäíóþ ïîëîñòü.
Ëèãèðîâàíèå ãðóäíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî ïðîòîêà çàêðûòûì ñïîñîáîì
 îòëè÷èå îò ëèãèðîâàíèÿ îòêðûòûì ñïîñîáîì, çàêðûòûé ïðåäïîëàãàåò ïðîâåäåíèå ëèãèðîâàíèÿ ãðóäíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî ïðîòîêà ýíäîñêîïè÷åñêèì ìåòîäîì (òîðàêîñêîïèÿ) áåç øèðîêèõ äîñòóïîâ â ãðóäíóþ ïîëîñòü (ðèñ. 5à, á, â).
Ðèñ. 5à. Îêðàøåííûé ãðóäíîé ëèìôàòè÷åñêèé ïðîòîê ïðè ïðîâåäåíèè ýíäîñêîïè÷åñêîãî (òîðàêîñêîïèÿ) ëå÷åíèÿ.
Ðèñ. 5á. Ýíäîñêîïè÷åñêîå ëèãèðîâàíèå ãðóäíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî ïðîòîêà.
Ðèñ. 5â. Òîðàêîñêîïèÿ. Íàëîæåíà ëèãàòóðà íà ãðóäíîé ëèìôàòè÷åñêèé ïðîòîê
Ëèãèðîâàíèå ãðóäíîãî ïðîòîêà è ïëåâðîäåç
Äàííûé âèä îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðåäïîëàãàåò èñïîëüçîâàíèå îäíîâðåìåííî äâóõ âûøåîïèñàííûõ ìåòîäèê ëèãèðîâàíèå è ïëåâðîäåç.
Öåëü äàííîé ìåòîäèêè çàêëþ÷àåòñÿ â êîìáèíàöèè äâóõ ìåòîäîâ: ïðåêðàùåíèè ïîñòóïëåíèÿ ëèìôû ïî ãðóäíîìó ëèìôàòè÷åñêîìó ïðîòîêó â ãðóäíóþ ïîëîñòü è ñîçäàíèå ñëèï÷èâîãî âîñïàëåíèÿ ë¸ãêîãî è ïàðèåòàëüíîé ïëåâðû. Ïîñëå ÷åãî ëåãêîå ïðèíèìàåò ðàñïðàâëåííîå ïîëîæåíèå â ãðóäíîé ïîëîñòè è â ñëó÷àÿõ ðåöèäèâà õèëîòîðàêñà ñíèæàåòñÿ âîçìîæíîñòü åãî ñïàäåíèÿ. Ðèñê ðåñïèðàòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ðåçêî óìåíüøàåòñÿ.
Ìû èñïîëüçîâàëè ëèãèðîâàíèå ãðóäíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî ïðîòîêà îòêðûòûì äîñòóïîì è ýíäîñêîïè÷åñêè.
Ïîñëåîïåðàöèîííîå ëå÷åíèå âêëþ÷àëî íàáëþäåíèå çà âîçìîæíûìè ïîñëåäñòâèÿìè ïðîâåäåíèÿ òîðàêàëüíûõ îïåðàöèé. Ïðîâåäåíèå êóðñà àíòèáèîòèêî – è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé òåðàïèè. Êóðñ àíòèáèîòèêîòåðàïèè ñîñòàâëÿë ïÿòü äíåé, øâû ñíèìàëè íà äåñÿòûé äåíü, ïîñëå ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé íà òðåòèé.
Ðåçóëüòàò è îáñóæäåíèå
 îöåíêå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüøîå çíà÷åíèå áûëî óäåëåíî äàííûì ïîñëåäóþùåãî êëèíè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ çà îïåðèðîâàííûìè æèâîòíûìè â ñðîêè îò äåñÿòè äíåé äî ïîëóòîðà ëåò (ñì. òàáëèöó).
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÌÅÒÎÄÈÊÈ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß. ÒÀÁËÈÖÀ
ÂÈÄ ÂÌÅØÀÒÅËÜÑÒÂÀ | ÊÎËÈ×ÅÑÒÂÎ | ÐÅÖÈÄÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß |
| ËÈÃÈÐÎÂÀÍÈÅ ÃÐÓÄÍÎÃÎ ËÈÌÔÀÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÐÎÒÎÊÀ | 13 | 6 |
| ÏËÅÂÐÎÏÅÐÈÒÎÍÅÀËÜÍÎÅ ØÓÍÒÈÐÎÂÀÍÈÅ | 9 | 5 |
| ËÈÃÈÐÎÂÀÍÈÅ ÃÐÓÄÍÎÃÎ ËÈÌÔÀÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÐÎÒÎÊÀ + ÏËÅÂÐÎÄÅÇ | 25 | 3 |
Êðèòåðèÿìè ÿâèëèñü íå òîëüêî êëèíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, íî è ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèå ìåòîäû (ðèñ. 6à, á.).
|
|
Ïðîãíîç ïðè õèëîòîðàêñå, ïî ìíåíèþ ìíîãèõ àâòîðîâ, êðàéíå ñäåðæàííûé [5, 7]. Ïðè âûáîðå ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ èçó÷àþò ïðè÷èíó çàáîëåâàíèÿ è íà÷èíàþò ëå÷åíèå ìåòîäàìè êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè, ïðè îòñóòñòâèè ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ïåðåõîäÿò ê õèðóðãèè. Íè ó îäíîãî æèâîòíîãî ìû íå äîñòèãëè äîëãîñðî÷íîãî ïîëîæèòåëüíîãî ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ.
Ïî íàøåìó ìíåíèþ íà÷àëî ïðîâåäåíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ äîâîëüíî óñëîâíû, à ñðîêè ðàçâèòèÿ ôèáðîçèðóþùåãî ïëåâðèòà íåïðåäñêàçóåìû.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìû îòìå÷àëè ðàçâèòèå ôèáðîçèðóþùåãî ïëåâðèòà ÷åðåç äâå – òðè íåäåëè ïîñëå ïîÿâëåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ è íå âèäåëè èõ ïîñëå ïÿòè ìåñÿöåâ çàáîëåâàíèÿ (âèäåî, ðèñ. 7).
Ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì èçîëèðîâàííûé ìåòîä ëèãèðîâàíèÿ ãðóäíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî ïðîòîêà ðåöèäèâèðîâàë â øåñòè ñëó÷àÿõ, ó äâóõ æèâîòíûõ ïðîâåäåíî ïîâòîðíîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî â îáúåìå ëèãèðîâàíèå è ïëåâðîäåç (ðèñ. 8à, á).
Ðèñ. 7. Ôèáðîçèðóþùèé ïëåâðèò ó êîøêè.
Ðèñ. 8à. Õèëîòîðàêñ (ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ). Ïîâòîðíàÿ ëèìôîãðàôèÿ ãðóäíîãî ïðîòîêà. Îïðåäåëÿåòñÿ ó÷àñòîê ðåêàíàëèçàöèè.
Ðèñ. 8á. Ïîâòîðíîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî. Íàëîæåíà ëèãàòóðà íà ãðóäíîé ïðîòîê è ïðîâåä¸í ïëåâðîäåç.
Õèðóðãè÷åñêèé ìåòîä, øóíòèðóþùèé ãðóäíóþ è áðþøíóþ ïîëîñòü, îáû÷íî îñëîæíÿëñÿ îêêëþçèåé êàòåòåðà ïîñëå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Åù¸ îäíèì èç íåäîñòàòêîâ ÿâëÿåòñÿ îáðàòíûé õîä ñîäåðæèìîãî ïðè èñïîëüçîâàíèè áåñêëàïàííûõ êàòåòåðîâ.
Ñàìûì ðåçóëüòàòèâíûì ìåòîäîì ÿâèëîñü ñî÷åòàíèå ëèãèðîâàíèÿ è ïëåâðîäåçà. Ïåðèîä ðåàáèëèòàöèè íåçíà÷èòåëüíî ñîêðàòèëñÿ ó æèâîòíûõ, êîòîðûì ïðîâîäèëè ýíäîñêîïè÷åñêîå ëèãèðîâàíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì òîðàêîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäèê ïðè íàëîæåíèè ëèãàòóðû íà ãðóäíîé ëèìôàòè÷åñêèé ïðîòîê.
Âûâîäû. Ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì èñòèííûé õèëîòîðàêñ ó êîøåê íå ïîääàåòñÿ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè. Ïðåäñòàâëåííûå ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ õèëîòîðàêñà ó êîøåê ïîçâîëÿþò íàì ñäåëàòü âûâîäû î íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Èñïîëüçîâàíèå ñî÷åòàííûõ õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ ïîëíîé èëè äëèòåëüíîé ðåìèññèè çàáîëåâàíèÿ.
Ëèòåðàòóðà.
1. Âîðîíöîâ À.À., Ùóðîâ È.Â., Ëàðèíà È.Ì. Íåêîòîðûå îñîáåííîñòè è ðåçóëüòàòû îïåðàöèé íà îðãàíàõ ãðóäíîé ïîëîñòè ó êîøåê è ñîáàê. Âåòåðèíàðíàÿ êëèíèêà. 2005 ¹11(42), 15-17.
2. Birchard S.J., Fossum Ò.W. Chylothorax in the dog and cat. Vet clin NorthAm Small Anim Pract. 1987 17, 271-283
3. Birchard S.J., Ware W. À. Chylothorax associated with congestive cardiomyopathy in à cat. JAT Vet MedAssoc. 1986 189, 1462 – 1464.
4. Birchard S.J., Smeak D.D., McLoughlin Ì.À. Treatment of idiopathic chylothorax in dogs and cats. J ÀT Vet Med I 1998 212, 652-657.
5. Breznock ÅÌ: Management of chylothorax: Aggressive medical and surgical approach. Vet Med Report 1:380.
6. Forrester S.D., Fossum Ò.W., Rogers Ê. S. Diagnosis and treatment of chylothorax associated with lymphoblastic lymphosarcoma in four cats. J ÀT Vet MedAssoc. 1991 198, 291-294.
7. Sturgess Ê. Diagnosis and management of chylothorax in dogs and cats. in Pract. 2001 23, 506-513.
8. Òhompson Ì.S., Ñîhn L.A., Jordan R.C. Use of rutin for medical management of idiopathic
Àâòîð: À. À. Âîðîíöîâ (06.2011 ã.)
Источник
Все публикации -> Раздел: Грудная полость -> Тема: Патология средостения
Одной из проблем в ветеринарии у кошек и собак являются заболевания грудной полости, при которых происходит накопление свободной жидкости, результатом чего является дыхательная недостаточность и нарушение гемодинамики.
Одним из таких заболеваний является хилоторакс – патологическое скопление лимфы в грудной полости.
Хилоторакс имеет клинические, рентгенологические и патоморфологические особенности проявления патологии сходные с другими видами заболеваний, при которых возникает выпот в плевральную полость, создаётся смещение средостения и препятствие нормальному расправлению лёгких [1, 2, 6].
Среди экссудативных плевритов у кошек и собак хилоторакс составляет от 0,7 до 3%, а неопластические и вирусные проявления от 12 до 64% [6].
Существует несколько этиологических и патогенетических факторов приводящих к развитию заболевания.
Травма является редкой причиной хилоторакса у кошек и собак, грудной проток быстро восстанавливается, а выпоты рассасываются без лечения в течение 10-15 дней [7].
Хилоторакс может наблюдаться вследствие диффузных лимфатических нарушений, включая кишечную лимфангиоэктазию или генерализованную лимфангиоэктазию с подкожным просачивание лимфы [7].
Дилатация лимфатических сосудов (торакальная лимфангиэктазия) с экссудацией лимфы в грудную полость может являться реакцией на повышение лимфообразования в печени или лимфатического давления вследствие повышения венозного [3].
Иногда отмечают сочетание двух факторов: увеличения объёма лимфы и уменьшения дренирования в венозные коллекторы [2].
Возможными причинами хилоторакса являются новообразования в области краниальной части средостения (лимфосаркома, тимома), грибковые гранулемы, венозный тромбоз и врожденные аномалии грудного лимфатического протока [6].
У большинства животных, несмотря на тщательное обследование, основная причина хилоторакса остается невыясненной (идиопатический хилоторакс) [4, 8].
Диагностика и выбор методов лечения больных животных с хилотораксом до настоящего времени остаётся актуальной и трудноразрешимой задачей.
В отечественной литературе очень мало материала, посвящённого клинике, диагностике (морфологии), консервативному и хирургическому лечению хилоторакса у собак и кошек [1, 2, 8].
Поздняя диагностика заболевания, и существующая тактика исключительно консервативного подхода к лечению хилоторакса при выраженных клинических проявлениях приводит к пролонгированию патологического процесса, результатом которого будет развитие необратимых изменений в плевре лёгкого (фиброзирующий плеврит) [1, 4].
Стандартные методы консервативного (торакоцентез, противовоспалительная терапия) и хирургического (торакоабдоминальное, тораковенозное дренирование, плевродез, лигирование грудного лимфатического протока) на сегодняшний день являются перспективными методами лечения данной патологии, однако успех (безрецидивное течение) составляет 40 – 60% [4, 6, 8].
Целью работы является оценка результата хирургических методов лечения хилоторакса с использованием различных методов.
Материалы и методы. Материалом послужили 60 животных (кошки) с диагнозом – хилоторакс, и которые были подвергнуты хирургическому лечению в период с 2002 – 2010гг. Хирургическое лечение предполагало: лигирование грудного лимфатического протока n-13, плевроперитонеальное шунтирование n-9, лигирование + плевродез n-25.
У 13 животных при проведении диагностической торакоскопии выявили фиброзирующий плеврит и было отказано в хирургическом лечении.
Все животные подвергнуты клиническим и дополнительным методам диагностики.
Клинический метод исследования предполагал сбор анамнестических данных о сроках и длительности проявления нарушения дыхания.
Особое внимание уделяли визуальной оценке внешнего проявления нарушений дыхательных движений грудной клетки, степени и виду одышки.
Клинические проявления заболевания практически на всех стадиях характеризовались: затруднением дыхания и одышкой – основной симптом выпота в плевральную полость. Сухим непродуктивным кашлем.
В качестве дополнительных методов исследования использовали торакоцентез, рентгенографию, морфологическое исследование полученного материала из грудной полости, клинический и биохимический анализы крови, ЭКГ, ЭХО КГ, торакоскопию.
Рентгенологическое исследование животных
Рентгенографическое исследование грудной полости выполняли с использованием двух взаимно перпендикулярных проекций боковой и прямой (дорсо-вентральной).
Обычно рентгенологическая картина характеризовалась тотальным затемнением с характерными признаками наличия жидкости в грудной полости и каудо-дорсальным смещением каудальных долей лёгких. Тень силуэта сердца частично или полностью стёрта, отсутствие обычных острых углов рёберно-диафрагмального соединения (рис. 1а, б).
|
|
Торакоцентез и дифференциальное морфологическое исследование
 |
Рис. 2. Торакоцентез у кошки. Проведение процедуры в 6-7 межреберье справа. |
Торакоцентез (плевральную пункцию) осуществляли с диагностической и лечебной целью.
Плевральную пyнкцию проводили в 7-8-м межреберье по линии костно-хрящевого соединения слева и справа, ориентируясь на краниальный край следующего ребра.
После плевральной пункции патологическое содержимое плевральной полости эвакуировалось и подвергалось последующему исследованию.
При хилотораксе определяли транссудат молочно – белого цвета или с примесью незначительного количества крови. При центрифугировании экссудат в основном не образовывал осадок (осадок представлен элементами крови), биохимическое исследование указывало на большое количество триглицеридов свойственных хилотораксу.
Отдельно дифференцировали от псевдохилёзных выпотов (редко встречаются у животных) по содержанию холестерина и триглицеридов.
Все пунктаты из плевральной полости подвергали микроскопическому цитологическому исследованию, где исключали гнойные и неопластические процессы.
Торакоскопию осуществляли в условиях общей анестезии для детальной визуализации состояния легких и новообразований в краниальном средостении (рис. 2).
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение хилоторакса предполагало проведение оперативного вмешательства в условиях общей анестезии и искусственной вентиляции лёгких, как открытым способом, так и эндоскопическим (торакоскопия).
Плевроперитонеальное (пассивное) шунтирование
Этапы операции:
1. Фиксация животного на спине.
2. Обработка операционного поля по общепринятым методикам.
3. Линейным доступом от середины грудной клетки в каудальном направлении до пупочной области рассекали кожу, подкожную клетчатку, мышцы. Обеспечивали вход в грудную область через угол диафрагмы в районе мечевидного отростка. Освобождали околопечёночное пространство от жировой ткани и сальника. Имплантировали силиконовый дренаж до сообщения грудной и брюшной полостей с последующей фиксацией дренажа в тканях диафрагмы. Операционная рана ушивалась послойно (рис. 3 а, б).
|
|
Цель данной методики заключается в создании сообщения и возможности оттока хилёзного экссудата в брюшную полость, где в последствие он всасывается и происходит рециркуляция лимфы в организме.
Плевродез
Этапы операции:
1. Фиксация животного на спине.
2. Обработка операционного поля по общепринятым методикам.
3. Мини-доступом в области мечевидного отростка проводится доступ в грудную полость, в зависимости от стадии патологического процесса под эндоскопическим контролем осуществляется парционная плеврэктомия или прицельная обработка химическими веществами.
Цель данного оперативного вмешательства создания слипчивого воспаления легких в расправленном состоянии.
Лигирование грудного лимфатического протока открытым способом
Этапы операции:
1. Фиксация животного в боковом положении.
2. Обработка операционного поля по общепринятым методикам.
3. Осуществляли доступ в грудную полость слева или справа в области 8-10 межреберья с послойным рассечением тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы). После проведения доступа в грудную полость, рядом осуществляли хирургический доступ в брюшную полость, выделяли часть брыжейки и кишки с целью проведения лимфографии с использованием висцерального лимфатическго коллектора.
4. Лимфографию проводили 1% раствором метиленово-синего с введением в лимфатический сосуд объёмом не более 0,5мл. Контрастное вещество поступало в поясничную цистерну и окрашивало грудной лимфатический проток (рис. 4а, б).
|
|
Под визуальным контролем через доступ грудной полости накладывали на видимый грудной лимфатический проток лигатуру из не рассасывающегося шовного материала Пролен 4-0, 5-0. Операционную рану ушивали послойно.
Цель данной методики заключалась в прекращении поступлении лимфы по грудному лимфатическому протоку в грудную полость.
Лигирование грудного лимфатического протока закрытым способом
В отличие от лигирования открытым способом, закрытый предполагает проведение лигирования грудного лимфатического протока эндоскопическим методом (торакоскопия) без широких доступов в грудную полость (рис. 5а, б, в).
|
|
|
Лигирование грудного протока и плевродез
Данный вид оперативного вмешательства предполагает использование одновременно двух вышеописанных методик – лигирование и плевродез.
Цель данной методики заключается в комбинации двух методов: прекращении поступления лимфы по грудному лимфатическому протоку в грудную полость и создание слипчивого воспаления лёгкого и париетальной плевры. После чего легкое принимает расправленное положение в грудной полости и в случаях рецидива хилоторакса снижается возможность его спадения. Риск респираторной недостаточности резко уменьшается.
Мы использовали лигирование грудного лимфатического протока открытым доступом и эндоскопически.
Послеоперационное лечение включало наблюдение за возможными последствиями проведения торакальных операций. Проведение курса антибиотико – и противовоспалительной терапии. Курс антибиотикотерапии составлял пять дней, швы снимали на десятый день, после эндоскопических манипуляций на третий.
Результат и обсуждение
В оценке результатов лечения большое значение было уделено данным последующего клинического наблюдения за оперированными животными в сроки от десяти дней до полутора лет (см. таблицу).
Результаты и методики хирургического лечения. Таблица
Вид вмешательства | Количество | Рецидив заболевания |
Лигирование грудного лимфатического протока | 13 | 6 |
| Плевроперитонеальное шунтирование | 9 | 5 |
| Лигирование грудного лимфатического протока + плевродез | 25 | 3 |
Критериями явились не только клиническое состояние, но и рентгенографические методы (рис. 6а, б.).
|
|
Прогноз при хилотораксе, по мнению многих авторов, крайне сдержанный [5, 7]. При выборе методов лечения изучают причину заболевания и начинают лечение методами консервативной терапии, при отсутствии положительных результатов переходят к хирургии. Ни у одного животного мы не достигли долгосрочного положительного медикаментозного лечения.
По нашему мнению начало проведения хирургического лечения довольно условны, а сроки развития фиброзирующего плеврита непредсказуемы. В некоторых случаях мы отмечали развитие фиброзирующего плеврита через две – три недели после появления клинических признаков и не видели их после пяти месяцев заболевания (видео, рис. 7).
По нашим наблюдениям изолированный метод лигирования грудного лимфатического протока рецидивировал в шести случаях, у двух животных проведено повторное оперативное вмешательство в объеме лигирование и плевродез (рис. 8а, б).
|
|
|
Хирургический метод, шунтирующий грудную и брюшную полость, обычно осложнялся окклюзией катетера после оперативного вмешательства. Ещё одним из недостатков является обратный ход содержимого при использовании бесклапанных катетеров.
Самым результативным методом явилось сочетание лигирования и плевродеза. Период реабилитации незначительно сократился у животных, которым проводили эндоскопическое лигирование с использованием торакоскопических методик при наложении лигатуры на грудной лимфатический проток.
Выводы. По нашим наблюдениям истинный хилоторакс у кошек не поддается консервативной терапии. Представленные результаты хирургических методов лечения хилоторакса у кошек позволяют нам сделать выводы о необходимости проведения хирургического лечения. Использование сочетанных хирургических методов позволяет добиться полной или длительной ремиссии заболевания.
Литература.
1. Воронцов А.А., Щуров И.В., Ларина И.М. Некоторые особенности и результаты операций на органах грудной полости у кошек и собак. Ветеринарная клиника. 2005 №11(42), 15-17.
2. Birchard S.J., Fossum Т.W. Chylothorax in the dog and cat. Vet clin NorthAm Small Anim Pract. 1987 17, 271-283
3. Birchard S.J., Ware W. А. Chylothorax associated with congestive cardiomyopathy in а cat. JAT Vet MedAssoc. 1986 189, 1462 – 1464.
4. Birchard S.J., Smeak D.D., McLoughlin М.А. Treatment of idiopathic chylothorax in dogs and cats. J АT Vet Med I 1998 212, 652-657.
5. Breznock ЕМ: Management of chylothorax: Aggressive medical and surgical approach. Vet Med Report 1:380.
6. Forrester S.D., Fossum Т.W., Rogers К. S. Diagnosis and treatment of chylothorax associated with lymphoblastic lymphosarcoma in four cats. J АT Vet MedAssoc. 1991 198, 291-294.
7. Sturgess К. Diagnosis and management of chylothorax in dogs and cats. in Pract. 2001 23, 506-513.
8. Тhompson М.S., Соhn L.A., Jordan R.C. Use of rutin for medical management of idiopathic
Источник