Лимфатические сосуды прямой кишки
Для практических выводов о границах и объеме радикального вмешательства при раке прямой кишки исключительно большое значение имеет знание лимфатической системы этого органа. Лимфатические пути прямой кишки разделяются на 3 группы: интрамуральные, промежуточные, экстрамуральные.
Интрамуральные лимфатические пути в самой стенке кишки сформированы в виде двух сетей: подслизистой и межмышечной. Обе системы анастомозируют посредством коротких каналов, проходящих сквозь циркулярные мышечные волокна. Подслизистая сеть распространяется кверху до тазового отдела прямой кишки, книзу до ануса, где переходит в лимфатические пути подкожной жировой клетчатки. Межмышечная сеть также распространяется кверху и книзу, объединяясь в одно целое с лифматической системой наружного сфинктера.
Эта межмышечная система кнаружи тесно объединяется с т. н. интермедиарной лимфатической сетью, которая делится в свою очередь на 2 участка: на субсерозную верхнюю часть в том районе, где прямая кишка покрыта брюшиной, и на нижние лимфатические синусы, широко раскинутые между наружной поверхностью мышц и периректальным жиром в том отделе, где кишка теряет свою серозную оболочку. В этот промежуточный отдел лимфатического русла устремляются в первую очередь раковые клетки из первичного опухолевого очага, откуда дальнейший их путь лежит по экстрамуральным лимфатическим путям.
Экстрамуралаьное лимфатическое русло, наиболее важное из всех трех, объединяя каналы лимфатических синусов, образует мощную сеть и вступает в связь с т. н. параректальными лимфатическими узлами (железами Герота), множество которых рассеяно по поверхности прямой кишки между ветвями верхних прямокишечных сосудов. Эфферентные сосуды из этого богатого сплетения и параректальных лимфоузлов следуют в трех направлениях: вниз, латерально и вверх.
Лимфатические сосуды, направляющиеся вниз (рис. 27), устремляются в fossa ischioanalis и, отчасти сопровождая нижние прямокишечные сосуды, завершаются во внутренних подвздошных лимфатических узлах; лимфа от них отводится посредством 2—3 лимфатических стволов к паховым лимфоузлам. Вокруг ануса мелкие сосуды образуют лимфатическое кольцо.
Рис. 27. Нисходящий путь лимфатического оттока от прямой кишки:
I. Лимфатические узлы (Герота) в мезоректум
II. Лимфатические узлы по ходу дистальной части внутренних подвздошных артерий
III. Паховые лимфатические узлы
Латеральные эфферентные пути входят в лимфатическое сплетение, расположенное между леватором и тазовой фасцией, сосуды которого направляются к запирательному отверстию и к расположенным здесь одноименным химфоузлам (рис. 28). В дальнейшем выводные пути этих групп лимфоузлов, располагаясь гавным образом по верхнему краю запирательного отверстия, идут к внутренним, наружным и общим подвздошным лимфоузлам, расположенным по ходу одноименных сосудов.
Рис. 28. Латеральный путь лимфатического оттока от прямой кишки:
I. Лимфатические узлы (Герота) в мезоректум
II. Лимфатические узлы по ходу внутренних подвздошных артерий
III. Лимфатические узлы в запирательных пространствах
Верхние эфферентные пути (рис. 29) сопровождают ветви верхних прямокишечных сосудов, они направляются к нижним брыжеечным и брыжеечно-ободочным лимфатическим узлам. Исключительно постоянна группа лимфоузлов у места бифуркации верхней прямокишечной артерии, где располагается т. н. «хилус прямой кишки», и около верхней части артерии. Эфферентные пути указанных лимфатических узлов поднимаются вдоль нижних брыжеечных сосудов к поясничным узлам, расположенным в непосредственной близости к брюшной аорте (в частности, предаортальным и латеральным).
Рис. 29. Восходящий путь лимфатического оттока от прямой кишки:
I. Лимфатические узпы (Герота) в мезоректум
II. Лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии
III. Лимфатические узлы в обпасти нижней брыжеечной артерии
В зависимости от их места в системе лимфооттока от прямой кишки лимфатические узлы подразделяются на узлы первого, второго и третьего порядков. Эта классификация имеет большое практическое значение в оценке степени распространения опухоли по лимфатической системе, что в свою очередь является основанием для выбора вида лечения рака прямой кишки.
Рис. 30. Натуральный препарат органов малого таза мужчины спереди слева
Важно отметить, что лимфатические узлы (Герота), располагающиеся в параректальной клетчатке (мезоректум), являются узлами первого порядка для всех трех направлений лимфооттока (рис. 27—29).
Узлы второго порядка для нисходящего пути лимфооттока локализуются по ходу дистальной части внутренних подвздошных артерий (рис. 30), узлами третьего порядка являются паховые лимфоузлы. Нисходящий путь имеет значение при низко расположенных опухолях прямой кишки наданальной и анальной локализации, а также при глубокой инвазии в мезоректум с блокированием восходящего и латерального путей лимфооттока.
Узлы второго порядка при латеральном лимфооттоке расположены по ходу внутренних подвздошных артерий (рис. 31), третьего порядка — в запирательных пространствах вдоль общих подвздошных артерий. Особое значение латеральный путь имеет при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, в меньшей степени — в среднеампулярном отделе.
Рис.31. Натуральный препарат органов малого таза мужчины (вид спереди слева):
1. лимфатический узел по ходу внутренних подвздошных сосудов справа; 2. a.iliaca externa dextra; 3. v.iliaca externa dextra; 4. ureter dexter; 5. a.iliaca communis dextra; 6. a.iliaca interna dextra; 7. rectum
Узлы второго порядка при восходящем пути расположены по ходу основного ствола верхней прямокишечной артерии, третьего порядка — в области нижней брыжеечной артерии. Восходящий путь является ведущим для всех локализаций опухолей прямой кишки, особенно в верхне- и среднеампулярном ее отделах.
Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Оглавление темы “Лимфатическая система ( systema Lymphaticum ).”: Лимфатические узлы и сосуды брюшной полости (живота). Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов брюшной полости (живота)
Лимфатические сосуды верхней половины стенки живота направляются вверх и латерально к nodi lymphatici axillares; сосуды нижней половины стенки живота, напротив, спускаются к nodi lymphatici inguinales. В брюшной полости различают: 1) париетальные узлы, залегающие вокруг аорты и нижней полой вены, и 2) висцеральные, которые распределяются вдоль стволов и ветвей чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий. Количество париетальных узлов достигает 30 — 50. Общее название этих узлов «поясничные», nodi lymphatici lumbales. Висцеральные узлы брюшной полости распадаются на две большие группы: 1) по ходу ветвей чревного ствола, 2) по ходу ветвей брыжеечных артерий, nodi lymphatici mesenterici superkkes et inferiores. Лимфатические узлы первой группы получают название по отношению к артериям и органам: nodi lymphatici coeliaci, gastrici sinistri et dextri, hepatici, pancreaticoduodenales, pylorici. Вторая группа висцеральных узлов, расположенных вдоль брыжеечных артерий, отличается своей многочисленностью (около 300). Она заложена в толще брыжейки тонкой и толстой кишки и была описана вместе с их лимфатическими сосудами. Впадающие в перечисленные лимфатические узлы лимфатические сосуды органов брюшной полости описаны при изложении анатомии каждого органа (см. «Спланхнология»).
Тонкая кишка имеет особую систему лимфатических сосудов — систему млечных сосудов. Кишка содержит сплетение лимфатических сосудов во всех слоях, составляющих ее стенку: в слизистой, подслизистой, мышечной и серозной. При этом различают две группы лимфатических сосудов: 1. Лимфатические сосуды серозной оболочки. 2. Хилусные, или млечные сосуды (chylus — млечный сок) имеют своими корнями центральные лимфатические сосуды, начинающиеся слепо под эпителием, на вершине ворсинки. Они залегают в слизистой оболочке и подслизистой основе кишки, продолжаясь затем в брыжейку, и транспортируют всасывающийся жир, придающий лимфе вид молочной эмульсии (хилуса), откуда и происходит название этих сосудов (рис. 258). Остальные питательные вещества всасываются венозной системой и уносятся к печени через воротную вену. Отводящие лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки идут к панкреатодуоденальным лимфатическим узлам. Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной кишки идут в толще брыжейки к брыжеечным узлам. В брыжейке тонкой кишки следует выделять три группы лимфатических сосудов: 1) левая группа — от начального отрезка тошей кишки (40 — 70 см), 2) средняя группа — от остальной части тощей кишки и 3) правая группа — от подвздошной кишки. Проходя в брыжейке, млечные сосуды прерываются брыжеечными лимфатическими узлами, расположенными в четыре ряда. Узлы первого ряда расположены вдоль брыжеечного края кишки, узлы второго — несколько отступя от края, узлы третьего — около корня брыжейки и узлы четвертого — в корне брыжейки. Из брыжеечных узлов лимфа течет к поясничным узлам, а оттуда в truncus lumbalis sinister и далее в грудной проток. Иногда часть выносящих сосудов брыжеечных и других висцеральных узлов брюшной полости собирается в короткие стволы, называемые trunci intestinales, которые впадают или непосредственно в начало грудного протока, или в левый (редко в правый) поясничный ствол. Из толстой кишки лимфоотток происходит в nodi lymphatici ileocolici, colici dextri, colici medii, mesenterici inferiores, colici sinistri, расположенные по ходу одноименных сосудов.
– Также рекомендуем “Лимфатические узлы и сосуды грудной клетки. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов грудной клетки.” |
Источник
Железы прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки для проктолога.
Большое значение в происхождении воспалительных патологических процессов дистального. отдела прямой кишки имеют эпителиальные погружения этой области.
В 1879—1880 гг. Herrmann впервые описал трубчатые и трубчатоальвеолярные железы, располагающиеся в подслизистом и в подэпитедиальном слоях промежностного отдела прямой кишки. Эти синусы Германа имеют глубину от 1—2 до 5 мм и более. В каждой крипте открывается несколько отверстий таких ходов. Из отечественных авторов этот вопрос подвергли подробному изучению П. А. Евдокимов, И. Я. Дейнека, А. И. Когон и др.
Кровоснабжение прямой кишки обеспечивается пятью артериями — непарной верхней прямокишечной и двумя парами средних и нижних прямокишечных артерий. Верхняя артерия является конечной ветвью нижней брыжеечной артерии. Средние и нижние прямокишечные артерии отходят как вариабельные и непостоянные ветви подчревных артерий.
— Кликните по картинке для ее увеличения —
Вены прямой кишки сопутствуют артериям. Нижние и средние прямокишечные вены через подчревную вену несут венозную кровь в систему нижней полой вены. Верхняя прямокишечная вена является одним из истоков воротной вены печени. Таким образом, обширная венозная сеть, окутывающая и пронизывающая всю толщу прямой кишки и особенно густо расположенная в дистальной ее части, в зоне геморроидального кольца, представляет собой большой соединительный коллектор между нижней полой и воротной венами. Эти наиболее мощные портокавальные анастомозы расширяются при наличии препятствия для оттока крови в той или иной системе.
На основании экспериментальных работ В. М. Бехтерев и его ученик И. Мейер (1892) установили, что центр сфинктера прямой кишки у собак занимает небольшой участок в наружном отделе задней части сигмовидной извилины вблизи наружной крестовидной борозды (sulcus cruciatus). Соответственно в этой же области предполагается и центр иннервации произвольного сфинктера прямой кишки у человека. Произвольные мышцы — наружный сфинктер и подниматели заднего прохода, иннервируются ветвями крестцового сплетения через нижний геморроидальный нерв.
Вегетативные нервы — симпатические и парасимпатические, образуют в стенках прямой кишки обширную сеть с отдельными скоплениями нервных клеток — узлами. Это нервное сплетение обеспечивает широкую нервнорефлекторную связь прямой кишки со всеми органами тканями организма.
Лимфатические сосуды прямой кишки располагаются преимущественно по ходу кровеносных сосудов. Лимфа от нижнего, промежностного отдела прямой кишки оттекает как в область малого таза, так и в сторону паховых областей. Из вышележащих отделов кишки лимфа поднимается вверх, проходит через тазовые, гипогастральные, парааортальные и другие забрюшинные лимфатические узлы.
Сосудистая, нервная и лимфатическая сети прямой кишки широко сообщаются с соответствующими сетями рядом расположенных органов малого таза как у мужчин, так и у женщин.
– Вернуться в оглавление раздела “Неотложная хирургия.”
Оглавление темы “Введение в проктологию.”:
1. Проктология. История проктологии.
2. Отечественная проктология. Школа русской проктологии.
3. Анатомия прямой кишки. Клиническая анатомия прямой кишки для проктологов.
4. Отделы прямой кишки. Строение прямой кишки с точки зрения проктолога.
5. Железы прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки для проктолога.
Источник
Лимфатические сосуды тонкой и толстой кишки, vasa lymphatica intestinalia, образуют в толще стенки кишечника лимфокапиллярные сети слизистой, мышечной и серозной оболочек.
Лимфатические сосуды слизистой оболочки тонкой кишки начинаются в ворсинках центральными лимфатическими сосудами, которые представляют собой каналы, слепо начинающиеся на вершине ворсинок. Каналы проходят в центре ворсинок вдоль их длинной оси и вступают в лимфокапиллярную сеть, находящуюся под основанием кишечных желез. Отсюда лимфа направляется в капиллярную сеть слизистой оболочки и подслизистой основы, а затем следует в лимфатическое сплетение, образованное отводящими сосудами подслизистой основы кишки.
В окружности лимфатических фолликулов имеются крупные лимфокапилляры .
Отводящие сосуды подслизистого сплетения прободают мышечную оболочку и вступают в подсерозную основу, направляясь к брыжеечному краю кишки. По пути лимфокапилляры подслизистой основы соединяются анастомозами с лимфокапиллярами мышечного слоя.
В мышечном слое различают лимфокапилляры круговой и продольной мускулатуры, а также сеть лимфокапилляров между слоями этих мышц.
В серозной оболочке выделяют сеть лимфокапилляров и сплетение отводящих сосудов. Лимфа из мышечной оболочки поступает главным образом в лимфокапилляры серозной оболочки, а затем в отводящие лимфатические сосуды серозной оболочки. Последние соединяются с отводящими сосудами тонкой кишки, направляющимися в брыжейку.
Отводящие лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки собираются у головки поджелудочной железы, следуют по ходу кровеносных сосудов и впадают в верхние и нижние панкреатодуоденальные лимфатические узлы. Выносящие сосуды этих узлов частично идут к чревным лимфатическим узлам, nodi lymphatici celiaci, а частично — к узлам, находящимся у корня верхней брыжеечной артерии.
Внутри- и внеорганные лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки анастомозируют с лимфатическими сосудами желудка.
Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной кишки направляются в брыжейку и последовательно проходят скопления верхних брыжеечных лимфатических узлов, nodi lymphatici mesenterici superiores. Последние образуют на всем протяжении брыжейки три ряда: один непосредственно у края кишки (у ее стенки), второй — на середине ширины брыжейки и третий — в области корня брыжейки, где узлы расположены тесно один возле другого.
Выносящие сосуды третьего ряда узлов направляются в верхние брыжеечные лимфатические узлы, nodi lymphatici mesenterici superiores, залегающие по ходу тех частей верхних брыжеечных артерии и вены, которые лежат позади поджелудочной железы.
Большая часть выносящих сосудов этих узлов принимает участие в образовании кишечного ствола, меньшая— направляется к предаортальным лимфатическим узлам, nodi lymphatici preaortici.
В толстой кишке центральные лимфатические сосуды ворсинок отсутствуют, так как отсутствуют сами ворсинки в этом отделе кишки.
В остальном лимфатическая система толстой кишки построена так же, как и лимфатическая система тонкой кишки . Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки следуют вместе с кровеносными сосудами. По их ходу залегают лимфатические узлы, также располагающиеся в несколько рядов. Все они получают название лимфатических узлов толстой кишки с указанием отдела, в котором залегают. Первый ряд — надкишечные лимфатические узлы — лежит в подбрюшинном слое кишки. Выносящие сосуды этих узлов несут лимфу во второй рядоколокишечные лимфатические узлы, nodi lymphatici juxtaintestinales, находящиеся в области артериальных дуг первого порядка. Далее лимфа попадает в промежуточные лимфатические узлы, располагающиеся по ходу ветвей a. colicae, примерно на середине их длины.
Кроме указанных лимфатических узлов, в области илеоцекального угла различают еще предслепокишечные лимфатические узлы, nodi lymphatici prececales, залегающие по ходу передней слепокишечной артерии, и засле-покишечные лимфатические узлы, nodi lymphatici retrocecales,— по ходу задней слепокишечной артерии. Все эти узлы объединяются в одну общую группу подвздошно-ободочно-кишечных узлов, nodi lymphatici ileocolici, где встречаются также непостоянные лимфатические узлы червеобразного отростка — аппендикулярные, nodi lymphatici appendiculares.
Указанные узлы толстой кишки топографически могут подразделяться также на следующие пять подгрупп: nodi lymphatici mesenterici inferiores, ileocolici, colici dextri, colici medii, colici sinistri.
Лимфатические сосуды правой половины толстой кишки по ходу кровеносных сосудов несут лимфу в верхние брыжеечные лимфатические узлы, nodi lymphatici mesenterici superiores. Лимфатические сосуды левой половины толстой кишки (за исключением нижнего отдела прямой кишки) приносят лимфу в узлы, залегающие у корня нижней брыжеечной артерии,— нижние брыжеечные лимфатические узлы nodi lymphatici mesenterici inheriores, откуда через подаортальные лимфатические узлы — в систему trunci intestinales.
Внутриорганные лимфатические сосуды толстой кишки соединяются с лимфатическими сосудами тонкой кишки через капилляры слизистой оболочки и подслизистой основы valva ileocecalis, т. е. на месте перехода подвздошной кишки в слепую.
Источник