Линдинет 30 и сосуды

Здравствуйте!
Согласно современным представлениям, миома матки – это доброкачественная, хорошо отграниченная капсулированная гладкомышечная опухоль, растущая из незрелых миоцитов сосудистой стенки матки. К опухолевой трансформации незрелых миоцитов приводят соматические мутации клеток после перенесенных и сопутствующих гормональных нарушений, нейроэндокринно-обменных и воспалительных заболеваний, а также гипоксические, дистрофические и травматические повреждения матки как следствие внутриматочных вмешательств.
По расположению узлов в теле матки выделяют субмукозную, интрамуральную, субсерозную, атипичную (шеечную, перешеечную, интралигаментарную, забрюшинную) миомы.
Клинические проявления миомы матки весьма вариабельны и зависят от локализации и величины опухоли, наличия дегенеративных процессов в узлах, продолжительности заболевания. Наиболее часто встречается и рано возникает симптом, связанный с нарушением менструальной функции. Он характеризуется маточными кровотечениями по типу меноррагии (обильных месячных), метроррагии, приводящими к анемии. Метроррагии – это маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом, имеющие различную интенсивность и отличающиеся нерегулярностью. Они могут возникать на фоне месячных, продолжаются неопределенное время, заканчиваются и вновь возобновляются через произвольный временной интервал. Вторым по частоте встречаемости признаком является болевой синдром, который объясняется быстрым ростом или большими размерами миомы матки, перекрутом ножки узла, тромбозом сосудов, питающих капсулу миоматозного узла, рождением подслизистого узла, его некрозом.
Как расположен миоматозный узел у Вашей дочери? Если он имеет тенденцию к росту в полость матки, т.е. так называемый субмукозный узел, то причиной кровотечений может быть и этот факт.
Важную роль в клинике миомы матки играет нарушение репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности, осложненное течение родов и послеродового периода). Нарушения функции смежных органов (учащенное мочеиспускание, задержка мочи, пиелонефрит, гидронефроз, гидроуретер, запоры) возникают в результате сдавления органов миоматозными узлами.
С помощью УЗИ миому матки диагностируют в 95-100% случаев. При подозрении на субмукозное расположение миоматозного узла большую диагностическую роль играет гистероскопия. При подозрении на гиперпластический процесс необходимо проведение биопсии эндометрия.
Лечение пациенток с миомой матки продолжает оставаться актуальной проблемой в современной гинекологии в связи с отрицательным влиянием опухоли на функционирование репродуктивной системы и общее состояние здоровья женщины. Выбор метода терапии миомы матки определяется множеством факторов, в частности особенностями патогенеза заболевания (механизма зарождения и развития болезни), формой и темпом роста опухоли, ее локализацией, размерами, количеством узлов, возрастом женщины, отсутствием или наличием у нее детей, тяжестью симптомов, наличием сопутствующей патологии. Основной лечебной задачей является либо торможение опухолевого образования, либо удаление опухоли. Безусловно, необходимо сугубо индивидуально подходить к выбору метода лечения каждой пациентки и как можно реже прибегать к радикальным хирургическим вмешательствам. Современные исследования в области этиологии и патогенеза данного заболевания позволили поставить на первое место консервативную терапию и эндоскопическую хирургию, однако подобная лечебная тактика применяется еще не повсеместно.
Лечение заключается в нормализации системных нарушений, характерных для больных с миомой матки: хроническая анемия, воспалительные процессы матки и придатков, нарушение кровенаполнения органов малого таза с преобладанием венозного застоя и снижением артериального кровоснабжения, нарушение функционального состояния нервной системы и вегетативного равновесия. К методам коррекции системных нарушений относятся следующие:
– соблюдение здорового образа жизни (нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль за массой тела);
– нормализация половой жизни;
– периодический прием витаминов и микроэлементов в зимне–весенний период (гендевит, пентовит, аевит, фолиевая кислота);
– лечение анемии, волемических и метаболических нарушений;
– нейротропные воздействия, если пациентка проявляет черты дисгармоничной личности.
Если наступила беременность, даже не запланированная, необходимо ее сохранение, т.к. послеродовая инволюция матки, грудное вскармливание ребенка не менее 4–6 месяцев способствуют изменению гистогенеза миомы, переходу ее из пролиферирующей в простую и в ряде случаев прекращению ее дальнейшего развития.
Для профилактики неизбежного удаления матки при росте опухоли большое значение имеет сохранение и поддержание репродуктивной функции до 40 лет.
Миома матки является гормональнозависимой опухолью, поэтому при лечении этого заболевания представляется перспективным применение препаратов, блокирующих гонадотропную функцию гипофиза, вследствие чего развиваются гипоэстрогения и блокада продукции прогестерона. Современное медикаментозное лечение включает применение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) и антагонистов ГнРГ.
Для лечения молодых женщин (от 24 до 40 лет) используется гестринон, обладающий антиэстрогенным, антигестагенным, антигонадотропным и антиандрогенным действием. Перспективным считается назначение антипрогестагена мифепристона. Мифепристон – синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибитор прогестерона. Применение гестагенов целесообразно только при сочетании миомы матки с гиперпластическими процессами эндометрия. При клинически незначимых узлах (до 3 см в диаметре) более эффективно использование низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) по контрацептивной схеме курсами по 3-4 месяца. Помимо КОК стабилизирующим эффектом на мелкие миоматозные узлы обладает и внутриматочная гормональная рилизинг-система с левоноргестрелом.
У Вашей дочери фиброматозный узел был до начала лечения, по Вашим словам, 6 см, т.е. использование КОК для лечения таких узлов нецелесообразно. Кроме того, межменструальные кровянистые выделения (мажущие и прорывные) при приеме КОК возможны в течение первых трех месяцев приема препаратов. Ваша дочь использует линдинет 30, судя по Вашим словам, с декабря прошлого года. Сейчас на улице август. Прошло гораздо больше 3-х месяцев. Если при приеме КОК кровотечение длительное или появляется после того, как сформировались регулярные циклы, причина этого явления обычно негормональная, поэтому необходимо провести гинекологическое обследование для исключения беременности или злокачественных новообразований. Не думаю, что прием линдинета Вашей дочерью рационален. Надо искать другой способ лечения. Кстати, каков сейчас гемоглобин и уровень тромбоцитов у Вашей дочери? При низком уровне гемоглобина маточные кровотечения могут быть обильнее. Кроме того, при низком уровне тромбоцитов также может быть нарушен процесс свертывания крови, что приводит к обильным и длительным месячным. Выясните эти моменты тоже!!!
Возможно, Вашей дочери понадобится оперативное лечение. До 40 лет при наличии показаний к хирургическому лечению, если позволяют технические возможности, производят консервативную миомэктомию. Основной задачей проведения данной операции является сохранение органа, восстановление нормальной анатомии матки с целью сохранения или восстановления менструальной и детородной функций у женщин. Особенно целесообразно удалять макроскопические миоматозные узлы средних размеров (в диаметре от 2 до 5 см), пока не произошло их интенсивное увеличение в размерах. При решении вопроса о консервативной миомэктомии необходимо принимать во внимание морфотип опухоли. При пролиферирующей миоме можно удалить несколько узлов, но дальнейший рост продолжают множество других зачатков роста. Поэтому рецидивы после консервативной миомэктомии при миоме матки имеют место в 15–37% случаев. Многочисленными исследованиями доказано, что миомэктомия позволяет повысить частоту наступления и вынашивания беременности у пациенток с бесплодием при миоме матки без сопутствующей патологии. Репродуктивная функция после оперативного лечения восстанавливается у 31,7-67% пациенток. Отмечается четкая корреляция с возрастом женщины: до 30 лет беременность наступала в 78% случаев; от 30 до 35 – в 45%, старше 35 лет – лишь в 6,3%. Возможность выполнения различных вмешательств зависит также от уровня мастерства хирурга.
В настоящее применяется и другие, более современные, щадящие, малотравматичные, малоинвазивные, высокоэффективные методы лечения: эмболизация маточных артерий, абляции при помощи фокусированного ультразвука под контролем МРТ, трансвагинальной и лапароскопической окклюзии маточных артерий, криомиолизу, электромиолизу. Развитие органосохраняющих оперативных технологий в последние годы является приоритетным направлением в гинекологической практике.
Существующие сегодня знания позволяют сформулировать четкие показания к миомэктомии у женщин репродуктивного возраста:
– миома, деформирующая полость матки, устья маточных труб;
– субсерозный узел на ножке;
– миома больших размеров (> 8-10 см в диаметре);
– привычное невынашивание беременности;
– сочетание миомы матки с эндометриозом, кистомой яичника и др.
При проведении миомэктомии во главу угла должна быть поставлена последующая состоятельность рубца на матке у тех пациенток, которые оперируются по поводу бесплодия, а также планируют или не исключают беременность в дальнейшем.
После консервативной миомэктомии при наличии миомы матки больших размеров с множеством узлов преимущественно интрамуральной локализации с деформацией полости или расположенных атипично (шеечно-перешеечная зона или межсвязочно), а также при сочетании миомы с внутренним или наружно-внутренним эндометриозом все пациентки, начиная с раннего послеоперационного периода, в обязательном порядке должны подвергаться дальнейшему комплексному консервативному лечению, включающему применение аГнРГ и КОК, с целью профилактики рецидива заболевания. Курс послеоперационной терапии аГнРГ составляет 3-4 мес. Временное выключение оперированной матки из функционального процесса способствует лучшему заживлению раны и формированию полноценных рубцов.
Планирование беременности разрешается сразу после восстановления менструации по окончании курса лечения аГнРГ (в среднем через 6-7 месяцев после операции), так как к этому времени формируется рубец на матке. При более массивных узлах максимальный срок реабилитации и возможного наступления беременности составляет 9-12 месяцев от даты проведения операции.
Результаты исследований многих авторов свидетельствуют, что только в течение І триместра беременности часто происходит быстрое увеличение размеров миомы матки; на протяжении ІІ и ІІІ триместров размеры опухоли обычно не изменяются.
Наличие миомы матки при беременности ассоциируется с повышением частоты таких акушерских осложнений, как угроза прерывания беременности на различных сроках, фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, неправильное положение и предлежание плода, отслойка плаценты. Одним из серьезных осложнений беременности является некроз миоматозного узла, который может наступить на различных сроках гестационного периода. Его частота колеблется от 6 до 18%. Основным фактором, обусловливающим возникновение некроза в межмышечных узлах опухоли, является развитие тромботических процессов в снабжающих ее кровью сосудах.
Роды у беременных с миомой матки также проходят с такими осложнениями, как преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.
Осложненное течение беременности и родов определяет высокую частоту применения оперативных вмешательств и акушерских пособий у пациенток с миомой матки и требует как от женщины, так и от врача строго дифференцированного подхода к ведению беременности, а также определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае.
В последние годы акушерам все чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования беременности при ее сочетании с миомой матки. Частота миомы матки при беременности колеблется от 0,3 до 18%. При быстром росте миомы матки с узлами больших и гигантских размеров, которые препятствуют дальнейшему росту плода, шеечно-перешеечном и интралигаментарном расположении узлов (с симптомами сдавления тазовых органов), некрозе узла возникает необходимость выполнения миомэктомии во время беременности.
Миомэктомию на фоне беременности можно рассматривать как операцию по жизненным показаниям.
Я не знаю, есть ли дети у Вашей дочери, планирует ли она деторождение, но вопрос с фибромиомой обязательно нужно решить до планирования беременности.
В заключение хочу отметить, что на сегодняшний день современный подход к лечению пациенток репродуктивного возраста с миомой матки состоит в оперативном удалении миоматозных узлов или в комбинации хирургического метода и гормономодулирующей терапии. При выборе объема вмешательства у женщин детородного возраста, заинтересованных в сохранении или восстановлении репродуктивной функции, следует придерживаться принципов реконструктивно-пластической консервативной хирургии. К радикальным операциям прибегают только в тех случаях, когда все другие возможности как хирургического, так и медикаментозного лечения исчерпаны.
Однако принять правильное решение, что делать, может помочь лишь доктор, который в полном объеме владеет информацией о Вашей дочери.
Действуйте! Всего Вам доброго!