Лопаются сосуды от противозачаточных
Если устают ноги, возможно, у вас уже развивается заболевание сосудов под названием тромбофлебит. Среди патологий артерий врачи часто выделяют так называемые васкулиты (воспаление стенок сосудов). «Артерии ног страдают первыми, – сказал приехавший в редакцию, чтобы ответить на вопросы наших читателей, руководитель Московского городского флебологического центра (МГФЦ) Первой градской больницы Сергей ЧУБЧЕНКО. – При этом заболевании стенки артерий, снабжающих различные органы кровью, истончаются, в них легко проникают лейкоциты, и происходит их закупорка. В зависимости от того, в каких сосудах происходит это изменение, нарушается работа тех органов, которые данная артерия снабжает кровью».
Под ударом в три раза чаще – женщины
Причины заболевания – разные. А среди основных наш эксперт назвал ожирение (каждый четвертый россиянин сегодня страдает избыточным весом), гиподинамию (недостаток движения), неудобную обувь (особенно тесную и узкую), курение и, конечно, наследственность. Все эти факторы риска рано или поздно скажутся на здоровье ног. Вначале аукнутся усталостью нижних конечностей, потом появятся отечность, боли. Такие сигналы могут говорить о том, что у человека развивается грозное заболевание – тромбофлебит. Чаще, конечно, у тех, кто неправильно питается, много стоит (или, напротив, больше сидит), мало двигается, носит тяжести…
По мнению специалистов и ученых, варикозное расширение вен в три раза чаще случается у женщин. И это объяснимо. Причина тому – женские половые гормоны эстрогены. Именно они зачастую и оказывают неблагоприятное влияние на стенки вен и артерий. Прием гормональных противозачаточных средств, чтобы не забеременеть, или использование гормонозаместительной терапии во время климакса сказываются негативно на состоянии венозной системы.
Увеличивается количество эстрогенов в организме женщины и во время беременности, что тоже отрицательно влияет на ее венозную систему, причем уже в первые месяцы. С увеличением плода ситуация еще больше усугубляется. Из-за давления на крупные венозные сплетения нарушается нормальный отток крови из сосудов ног, что и приводит к варикозному их расширению на ранних сроках беременности.
Как полагают флебологи и исследователи, в группу риска возникновения варикозного расширения вен, а затем и тромбофлебита входят также люди, чьи родители страдали от этой болезни. Вмешивается так называемый генетический фактор. И он играет едва ли не главную роль в развитии данного заболевания.
Хотя есть и много других, привходящих причин и обстоятельств. Та же профессиональная предрасположенность к варикозному расширению вен: перспектива получить со временем такое заболевание имеется у парикмахеров, преподавателей, продавцов, грузчиков и представителей других профессий, кто большую часть рабочего времени проводит на ногах.
Варикоз наиболее опасен воздействием на сердце. Происходит воспаление коронарной артерии, которая питает сердечную мышцу. Вот почему болезненное расширение вен зачастую сопровождается пороками сердца. Это происходит из-за того, что сердечная мышца становится неспособной перекачивать нужное количество крови.
Не пропустите первую стадию
Как пояснил наш эксперт, варикозное расширение вен возникает и развивается из-за потери эластичности сосудов – они растягиваются, а в некоторых местах еще и значительно расширяются, образуя «узлы». Скорость тока крови сильно замедляется, что со временем и приводит к образованию в них тромбов. На месте варикозного расширения вен кожа истончается, меняет свою окраску. Еще хуже, когда на расширенных участках вен кожа лопается, что приводит к кровотечению.
Варикозное расширение вен в своем развитии проходит четыре стадии.
На первой стадии человека больше беспокоит внешнее изменение поверхности кожи ног, так называемые «звездочки». Это говорит о том, что вены стали видны сквозь кожу. При нагрузке они как бы набухают и становятся заметными еще больше.
На второй стадии появляется ощущение тяжести в ногах, они быстрее устают. Сильнее – к концу дня. Это говорит о том, что ноги начинают испытывать небольшое, но постоянное кислородное голодание. Расширенные вены через кожу начнут хорошо просматриваться, особенно когда человек стоит. Ноги на этой стадии заболевания начинают отекать. А в лежачем положении возникают судороги икроножных мышц. Ночью и вовсе в какой-то части голени может временно пропадать чувствительность, появиться онемение (будто вы отсидели ногу). Все это – свидетельство недостающего питания кожи и мышц ног.
Если на первой и второй стадиях не начать лечение, заболевание может осложниться воспалением вен. На ногах появятся отеки, о чем говорят следы от резинок носков.
На третьей стадии на внутренней поверхности голени появляются пигментные пятна бурого цвета, вызванные выходом эритроцитов в межтканевую жидкость. В области голени могут развиться дерматиты, которые будут сопровождаться сыпью, зудом, другими неприятными ощущениями.
На четвертой стадии, если не лечиться, можно дожить и до трофических язв. А эти язвы, в свою очередь, будут осложняться тромбофлебитом – либо произойдет разрыв варикозного узла с кровотечением. И в конечном итоге это приведет к хронической венозной недостаточности.
Крайне нежелательно, но в запущенных случаях врачам приходится прибегать к хирургическому удалению поврежденной поверхностной вены.
Профилактика: «велосипед», «ножницы» и «березка»
Все врачи-флебологи сходятся во мнении о важности профилактики варикозной болезни и ее страшных последствий.
СОВЕТЫ ФЛЕБОЛОГОВ
При функциональной недостаточности вен нижних конечностей:
– ежегодно делать УЗИ вен нижних конечностей;
– утром до работы или вечером после работы принимать контрастный душ для ног;
– ежедневно в конце рабочего дня дома, лежа на диване (на чем-то жестком), поднимать ноги вверх, трясти ими по нескольку минут;
– каждый день выполнять гимнастику для ног (15-20 минут);
– перед сном натирать ноги (от стоп до середины бедер) мазью, рекомендованной врачом;
– спать в таком положении, чтобы ноги были приподняты;
– носить компрессионные чулки либо колготы или бинтовать ноги эластичными бинтами;
– использовать ортопедические стельки для обуви;
– плавать в бассейне;
– стараться не поднимать и не носить тяжести.
Проще простого. Ну что сложного, скажем, перед сном, лежа на спине, выполнить упражнения для ног? Одним из самых эффективных специалисты считают «велосипед». Но подойдут и «ножницы», и «березка».
Или, например, лежа на ровной твердой поверхности, поднять прямо вверх руки и ноги и одновременно потрясти ими. Идеально проделывать это утром и вечером.
Сегодня, особенно в больших городах, люди все больше времени проводят, сидя у компьютера. Но и здесь есть выход: через час-два работы можно подняться и пройтись по коридору. Работая у монитора, делать под столом круговые движения стопами; несколько раз поднимать ноги на носки, затем резко опускать; попеременно поднимать носки и пятки и опускать их. Или уж совсем просто: сидя, переступать с ноги на ногу. Эти простые движения помогут облегчить жизнь вашим «застоявшимся» венам.
А в конце рабочего дня – пройтись остановку-другую пешком.
По мнению экспертов, на начальной стадии заболевания для профилактики варикозного расширения вен можно использовать влажное обертывание ног. Смочить водой носки, надеть их на ноги, а сверху – еще пару шерстяных сухих носков. Затем лечь в постель и укрыться теплым одеялом на 1-2 часа.
Или: после работы принять (для ног) контрастный душ.
Но если все это уже не помогает, то, как советуют эксперты, пора начинать бинтовать ноги эластичным бинтом, начиная со стопы и вверх до середины бедра. Лучше это делать утром сразу после пробуждения, не вставая с постели. Либо носить специальные гольфы, чулки, колготки. Из медицинских средств также хорошо помогает магнитотерапия. Этот способ уменьшает чувство тяжести в ногах, укрепляет венозные стенки, улучшает микроциркуляцию крови.
В лечении варикозного расширения вен поможет и специальная диета: поменьше животных жиров, побольше фруктов и овощей, круп (особенно полезна гречка). И – витамины, прежде всего аскорбиновая кислота, рутин: они обладают способностью уменьшать ломкость и проницаемость капилляров.
Полностью отказаться от вредных привычек: курения и алкоголя.
Пить больше жидкости: она помогает разжижать кровь и не допускать образования тромбов. При васкулите особенно полезен зеленый чай. Помимо всего прочего, он поможет укрепить стенки сосудов и снять воспаление.
А при регулярном употреблении зеленый чай поможет еще и снизить уровень холестерина в крови и повысить тонус сердечной мышцы.
Народные средства
Принимать травяные отвары: особенно те, которые содержат витамин К (зверобой, крапива, тысячелистник).
Есть ягоды, пить настои, способствующие улучшению состава крови и укреплению сосудов (шиповник, черная смородина).
Примочки и растирания с использованием яблочного уксуса. Рецепт: развести 2 ст. ложки яблочного уксуса в стакане воды и этой жидкостью растирать ноги, делать примочки или компрессы.
Натирания спиртовой настойкой. Рецепт: мелко нарезанные листья каланхоэ поместить в пол-литровую бутылку. Сверху залить их спиртом (водкой) доверху. Настаивать в течение 7 дней в темном месте, периодически встряхивая. Процедить. Натирать ноги настоем перед сном по направлению снизу вверх (в течение 3 месяцев).
Очищать сосуды от холестерина. Рецепт: потребуются 2 стакана меда, 1 стакан семян укропа, 2 л воды. Измельчить семена укропа, поместить их в термос и залить крутым кипятком. Настаивать 24 часа. Добавить мед. Принимать по 1 ст. л. 3 раза в день за 30 мин. до еды, пока настой полностью не закончится.
А теперь – внимание!
Если у вас уже появились первые признаки васкулита («звездочки» на ногах и др.), обратитесь к врачу, чтобы сделать необходимые в таких случаях диагностические исследования. Среди обязательных: общий клинический и биохимический анализы крови и мочи; аллергические пробы; обследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем; ангиография, МРТ.
Источник
В предыдущей статье я рассказала вам о главных рисках приема оральных контрацептивов – тромбозе глубоких венвенозной и тромбоэмболии легочной артерии. Это угрожающее жизни состояние, до которого, конечно, лучше не доводить. Сегодня мы по порядку обсудим основные факторы риска и посмотрим, как их следует учитывать.
1. Нельзя – это нельзя
Во-первых, не разрешать принимать КОК женщинам, имеющим противопоказания в соответствии с «Национальными медицинскими критериями методов контрацепции» и с критериями ВОЗ (5-й пересмотр, 2015 г.).1
2. Учитывать сочетания различных факторов, требующих осторожности
Тщательнейшим образом оценивают соотношение польза/риск у пациенток, имеющих несколько состояний/заболеваний, при которых КОК не противопоказаны, но требуют осторожности (2-й класс приемлемости).
Например, возраст старше 40 лет и ожирение с ИМТ = 30 кг/м2 не являются противопоказаниями, однако сочетание этих двух факторов вполне взрывоопасно. Крупномасштабное когортное исследование European Active Surveillance Study on Oral Contraceptives (EURAS-OC), проведенное в 2000-2005 гг., продемонстрировало связь риска венозных тромбоэмболий с возрастом и весом: чем старше пациентка и чем выше ее вес, тем выше вероятность развития венозного тромбоза.
3. Не делать бессмысленных анализов
В большинстве случаев до начала приема КОК вероятность венозной тромбоэмболии невозможно предсказать с помощью анализов. Никакая коагулограмма и D-димер не позволят оценить, как поведет себя свертывающая система крови.
Сейчас стало очень модно перед назначением КОК всем подряд проводить генетические исследования для выявления мутаций в генах системы гемостаза. Это, конечно, очень любопытно и захватывающе, но нужно только тем, у кого среди близких родственников были ранние инсульты, инфаркты или тромбоэмболии. На самом деле мутации встречаются довольно редко и не являются 100%-ным показателем того, что беда обязательно произойдет.
К слову, о «генетическом риске». В последние годы в научной литературе появился ряд публикаций о том, что у носителей групп крови II, III и IV шансы получить венозный тромбоз в 2 раза выше, чем у носителей первой группы. Этот феномен даже получил название «ненулевая группа крови». Так вот, ненулевая группа крови является более сильным фактором риска тромбоза, чем гетерозиготные полиморфизмы генов II и V факторов. Но мы же не отказываем в возможности принимать КОК всем носителям II (А) группы крови (а их большинство в нашей популяции)!
4. Учитывать «синдром путешествий» (или «синдром эконом-класса»)
Связь между венозными тромбозами и путешествиями впервые была замечена при перелетах через Атлантический океан. В настоящее время известно, что риск таится не в самолете, а в длительном вынужденном малоподвижном положении при перелетах или переездах длительностью более 6 часов2. Всем пользовательницам КОК в таких ситуациях желательно использовать трикотаж 1-го класса компрессии, выбирать место у прохода, часто ходить, делать упражнения для икроножных мышц.
5. Если предстоит операция
Хирургическое вмешательство само по себе является серьезным тромбогенным фактором. Именно поэтому КОК следует отменить как минимум за 2 недели до плановых операций, возобновляя прием не ранее чем через 3 недели после полного восстановления физической активности. Небольшие операции продолжительностью до 30 минут риск тромботических осложнений не повышают, но лучше обсудить этот вопрос с лечащим врачом3. Хирургическое лечение варикозных вен не сопровождается высоким риском венозной тромбоэмболии.
6. Избегать неоправданных «перерывов»
Совершенно не является тайной, что риск тромбоэмболических осложнений максимально высок в первые месяцы приема КОК – в период адаптации к препарату. Уже через 3 месяца риск существенно снижается и концу первого года становится даже ниже среднепопуляционного.
У меня всегда вызывала страшное недоумение загадочная любовь к «перерывам-отдыхам» во время приема КОК. Только-только организм адаптировался к препарату, риск опасных событий существенно снизился. Казалось бы, принимай таблетки и радуйся жизни. Так нет же! Обязательно надо сделать перерыв на 1-3 месяца то ли через 6 месяцев, то ли через 9, то ли через год, заставляя организм заново проходить сложнейший период адаптации и вздергивать риск тромбозов на новую высоту4.
Как снижается риск венозных тромбозов5
Частота венозной тромбоэмболии vs продолжительность приема КОК. Исследование EURAS.
Прим. Повышенный риск в основном сконцентрирован в первый год (точнее, в первые 3 месяца) после начала применения.
«Отдых» от контрацептивов для женщины, нуждающейся в контрацепции, чреват не только наступлением нежелательной беременности, но и вполне серьезными осложнениями. В конце концов, решительно непонятно, от чего именно так «устал» организм, находящийся в монотонном дремлющем состоянии на фоне регулярного приема КОК.
Для подавляющего большинства здоровых женщин репродуктивного возраста достоверно установленные полезные свойства КОК перевешивают очень низкий абсолютный риск развития венозной тромбоэмболии, но знать об этом и применять соответсвующие меры предосторожности, безусловно, необходимо.
1. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 4th edition. Geneva: WHO, 2009. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition. Geneva: WHO August 2015. https://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en/
2. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) // Флебология. – 2015. – № 4, выпуск 2. – С. 1-52.
3.Контрацепция и тромбозы. Пути снижения тромботического риска у женщин, применяющих КОК: информационный бюллетень / Г. Б. Дикке, А. В. Соловьёва; под ред. В. Е. Радзинского. – М.: Редакция журнала usPraesens, 2016. – 16 с.
4. Dinger J.C., et al. The risk of venous thromboembolism in OC users: patterns after initiation of treatment // Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19 (S1); S214-5.
5. Figure adapted from Suissa, et al. // Hum Reprod 2000; 15: 817-21.
Оксана Богдашевская
Фото istockphoto.com
Источник
Статья посвящена гормональной контрацепции и венозным тромбоэмболическим осложнениям у женщин
Введение
Применение гормональных препаратов широко распространено в гинекологической практике с целью контрацепции, заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе, для лечения гиперплазии эндометрия, акне, гирсутизма и синдрома поликистозных яичников.
По классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [1] различают следующие группы гормональных препаратов:
1) комбинированные пероральные контрацептивы и мини-пили;
2) гормональный пластырь;
3) влагалищное кольцо;
4) медроксипрогестерона ацетат;
5) комбинированные инъекционные контрацептивы;
6) внутриматочные контрацептивы (ВМК) – внутриматочная спираль (ВМС): медьсодержащие (Cu-ВМС), ВМС с левоноргестрелом (Lng-ВМС);
7) имплантаты с норгестрелом;
8) таблетки для экстренной контрацепции.
В настоящее время существует несколько поколений гормональных препаратов, отличающихся составом и профилем безопасности:
• I поколение – комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с 50 мг этинилэстрадиола. В настоящее время препараты этой группы в России не зарегистрированы;
• II поколение – содержат более низкие дозы эстрадиола (20, 30, 35 мг), прогестин норэтиндрон и его производные, включая левоноргестрел;
• III поколение – содержат прогестины – дезогестрел и гестоден, были заявлены как менее андрогенные, чем прогестины II поколения [2]. Норгестимат – технически прогестин III поколения, но его биоактивность опосредуется главным образом через левоноргестрел, что отличает его от других прогестинов III поколения;
• IV поколение – включают, среди прочего, прогестин дроспиренон, полученный из спиронолактона и обладающий антиандрогенной активностью.
Прием гормональных препаратов сопряжен с риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) – тромбоза глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которые могут быть фатальными (1-2% случаев ВТЭО). Первый КОК был применен в 1960 г. (Enovid®) [3]. Вскоре после этого стали появляться сообщения о первых случаях венозного тромбоза, связанных с применением орального контрацептива. Использование эстрогенов в оральных контрацептивах и гормонозаместительной терапии приводит ко многим изменениям в коагуляционной системе. Наиболее важными эффектами являются повышенный уровень факторов свертывания крови VII, IX, X, XII и XIII, а также снижение уровня антикоагулянтных факторов белка S и антитромбина. Вместе эти изменения приводят к смещению «гемостатического равновесия» в сторону протромботического состояния [2, 4]. Эти изменения в большей степени влияют на женщин, которые уже подвержены повышенному риску ВТЭО, например, из-за наследственной тромбофилии (дефицит антитромбина, дефицит протеина С и S, полиморфизм гена V фактора Лейдена (FVL), полиморфизм G20210A гена II фактора, протромбина (FII)). В 1994 г. впервые сообщалось о повышенном риске ВТЭО у пользователей КОК, являющихся носителями мутаций FV Leiden [5].
Многочисленные исследования, проводимые до 1990 г., подтверждали повышение риска развития венозного тромбоза в 3 раза в сравнении с общей популяцией [2]. Авторы первых работ, посвященных влиянию КОК на развитие ВТЭО, указывали на высокую дозу эстрогена как фактор высокого риска, поэтому в 1970-х годах доза эстрогена постепенно снижалась. Более низкая доза этинилэстрадиола в контрацептивах действительно была связана с уменьшением риска венозного тромбоза [6, 7]. Дальнейшие исследования показали, что влияние прогестагена, входящего в состав КОК, также имеет отношение к повышению рисков ВТЭО [2]. В 1970-1980-х годах появились II и III поколения прогестагенов. Было показано, что у пользователей КОК III поколения риск тромбоза вен выше, чем при использовании КОК II поколения [8, 9].
Цель: составление алгоритма выбора гормональной терапии с точки зрения врача-флеболога с учетом факторов риска развития ВТЭО.
Материал и методы
Проведен обзор литературы по базам данных Medline (PubMed) и Cochrane. В исследование включено 2 метаанализа, данные 2-х исследований «случай-контроль», 3-х когортных исследований, 1 эпидемиологическое исследование и 5 обзоров. Все включенные в настоящий обзор публикации оценивали риск развития ВТЭО на фоне применения различных групп гормональных препаратов.
Результаты
В 2013 г. Stegeman B.H. et al. [10] опубликовали результаты метаанализа, посвященного применению различных групп оральных контрацептивов и их влиянию на частоту ВТЭО. Метаанализ включал 25 публикаций, в которых сообщалось о 26 исследованиях. Частота венозного тромбоза у лиц, не использующих оральные контрацептивы, по данным двух включенных в метаанализ исследований, составляла 0,19 и 0,37 на 1000 человеко-лет. Применение КОК увеличивало риск венозного тромбоза (OR 3,5; 95% CI: 2,9-4,3). Авторы указывают на дозозависимый эффект и повышение риска развития ВТЭО при приеме КОК, содержащих более 30-35 мг этинилэстрадиола, а также потенцирование его прокоагулянтного эффекта в сочетании с гестоденом, дезогестрелом, ципротерона ацетатом или дроспиреноном.
Частота развития ВТЭО на фоне приема КОК (эстроген-гестаген) с низкой дозой эстрогена, по данным исследования S. Sidney et al. [11], была следующей: на фоне приема оральных контрацептивов в общей популяции женщин OR составлял 4,07 (95% CI: 2,77-6,00), у женщин с мутацией фактора V (Лейден) – OR 7,10 (95% CI: 2,33-21,61), с мутацией протромбина G20210A – OR 2,83 (95% CI: 0,70-11,63), с мутацией MTHFR C677T – OR 0,26 (95% CI: 0,10-0,65).
В 2014 г. были опубликованы результаты исследования (Швеция, 2003-2009) частоты встречаемости ВТЭО у женщин с доказанной тромбофилией на фоне приема гормональной терапии [12]. В исследовании участвовали 1850 женщин фертильного возраста (948 женщин с доказанной тромбофилией – основная группа и 902 женщины – контрольная группа). В группе женщин с мутацией Лейдена при приеме комбинированных гормональных препаратов OR составил 20,6 (95% CI: 8,9-58), при приеме прогестагеновых препаратов – OR 5,4 (95% CI: 2,5-13). В контрольной группе при приеме КОК OR составил 5,3 (95% CI: 4,0-7,0), при приеме препаратов прогестерона в виде пролонгированных инъекционных форм – OR 2,2 (95% CI: 1,3-4,0). При этом авторы отмечают уменьшение рисков возникновения эпизодов ВТЭО при длительном (более 3-х месяцев) приеме комбинированных гормональных препаратов.
В обзоре, посвященном изучению ВТЭО при применении заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузальном периоде [13], OR составлял 1,7 (95% CI: 1,3-2,2) при приеме препаратов, содержащих только эстроген, и 2,3 (95% CI: 1,7-3,2) – при приеме комбинированных препаратов (эстроген-гестаген). Исследование применения только прогестагенов показало значительную разницу в риске развития ВТЭО: микронизированные производные прогестерона безопасны в отношении тромботического риска (OR 0,7; 95% CI: 0,3-1,9), в то время как производные норпрегнана связаны со значительным увеличением риска ВТЭО (OR 3,9; 95% CI: 1,5-10,0).
В исследовании Lidegaard et al. [8] сообщается, что снижение дозы эстрогена с 30 или 40 до 20 мг связано со снижением риска венозного тромбоза на 18%. Пероральные контрацептивы, содержащие только прогестагены, по мнению авторов, не связаны с повышенным риском ВТЭО, независимо от типа прогестагенов, будь то препараты, содержащие дезогестрел (OR 1,1; 95% CI: 0,4-3,4), норэтистерон или левоноргестрел (OR 0,6; 95% CI: 0,3-1,0).
В обзоре A. Van Hylkama Vlieg и S. Middeldorp [9] приводятся данные о применении различных форм гормональных препаратов и их влиянии на частоту ВТЭО: инъекции депо-медроксипрогестерона ацетата повышали риск тромбоэмболических осложнений в сравнении с неприменением гормональных препаратов (OR 3,6; 95% CI: 1,8-7,1), ВМС с левоноргестрелом не ассоциировалась с повышенным риском венозного тромбоза (OR 0,9; 95% CI: 0,6-1,3), трансдермальный пластырь, содержащий норгестимат, повышал риск ВТЭО в 2 раза (OR 2,2; 95% CI: 1,3-3,8).
В 2012 г. опубликованы данные метаанализа [14] по оценке рисков ВТЭО на фоне приема КОК. Авторы сравнивали частоту развития ВТЭО при приеме КОК в зависимости от содержания в них прогестагена. Относительные риски ВТЭО сравнивались в группах, принимавших левоноргестрел: гестоген – OR 1,33 (95% CI: 1,08-1,63); дезогестрел – OR 1,93 (95% CI: 1,31-2,83); дроспиренон – OR 1,67 (95% CI: 1,10-2,55); норгестимат – OR 1,11 (95% CI: 0,84-1,46); медроксипрогестерона ацетат – OR 1,65 (95% CI: 1,30-2,11).
В ряде крупных исследований [3, 11, 15-18] установлено, что КОК, в состав которых входит 50 мг этинилэстрадиола, имеют более высокий риск ВТЭО по сравнению с препаратами, содержащими 20 мг (OR 2,3; 95% CI: 1,3-4,2) и 30 мг (OR 2,1; 95% CI: 1,4-3,2) этинилэстрадиола.
Ряд авторов [8, 16-18] указывают на снижение частоты ВТЭО при пролонгированном применении КОК (группы сравнения – женщины, не получавшие гормональную терапию): при длительности приема до года – OR 4,17 (95% CI: 3,73-4,66); при длительности приема 1-4 года – OR 2,98 (95% CI: 2,73-3,26); при длительности приема более 4-х лет – OR 2,76 (95% CI: 2,53-3,02) [18].
Обсуждение
Представленный обзор литературы демонстрирует, что все типы КОК ассоциированы с повышением риска ВТЭО более чем в 2 раза. Отмечается снижение частоты ВТЭО при уменьшении дозы эстрогена в препарате, а также на фоне длительного (более года) приема препарата. Самая низкая частота ВТЭО отмечена у препаратов, содержащих только гестагены.
Несмотря на 20-кратное повышение риска развития ВТЭО на фоне приема гормональных препаратов у женщин с выявленной тромбофилией, в настоящее время считается нецелесообразным проведение скрининга по данному заболеванию перед назначением гормональной терапии [12].
В 2012 г. опубликованы Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции [1], основанные на Медицинских критериях приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ (2009). Данное руководство разработано с учетом индивидуальных особенностей пациенток (возраст, наличие беременности в анамнезе), а также сопутствующего состояния, на фоне которого планируется применение того или иного метода контрацепции (например, сахарный диабет). Состояния, влияющие на выбор того или иного метода контрацепции, были разделены на 4 категории (табл. 1).
В последние годы все чаще перед назначением гормональной терапии гинекологи направляют пациенток к флебологам для проведения оценки риска развития ВТЭО.
В таблице 2 приведены состояния, которые находятся в компетенции флеболога согласно Критериям приемлемости методов контрацепции ВОЗ (2009).
Авторы документа ВОЗ обращают внимание на то, что данные критерии должны использоваться только при выборе средства предупреждения нежелательной беременности и не подходят для других ситуаций, например для определения тактики лечения аномальных маточных кровотечений, т. к. соотношение риска и пользы в первом и втором случаях может быть разным.
Лечение
В случае развития ВТЭО на фоне приема гормональных препаратов стоит отменить препарат или заменить его (при необходимости продолжения гормональной терапии) на более безопасный препарат. Применение ВМК с левоноргестрелом на фоне приема антикоагулянтной терапии не влияло на частоту маточных кровотечений [20].
Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО (2015) [21], эпизод ВТЭО на фоне приема гормональных препаратов расценивается как спровоцированный. Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен дистальной локализации заключается в назначении терапевтических доз антикоагулянтов на срок 3 мес., при проксимальном распространении тромба – на срок до 6 мес. Антикоагулянтная терапия сопровождается ношением компрессионных изделий (гольфы, чулки) 2-3-го класса компрессии. Лечебная тактика при ТЭЛА на фоне гормональной терапии заключается в назначении антикоагулянтов в терапевтических дозах.
Отдаленными последствиями тромбоза глубоких вен являются морфологические и функциональные изменения венозной системы, которые приводят к формированию симптомокомплекса, известного как посттромботическая болезнь (ПТБ). Признаки хронической венозной недостаточности (ХВН) отмечаются практически у всех пациенток, перенесших ТГВ, при этом у 20-50% пациенток встречаются тяжелые ее формы [22]. В основе развития ХВН на фоне ПТБ лежит нарушение венозной гемодинамики за счет окклюзии или реканализации вены и разрушения клапанного аппарата. Эти причины приводят к перераспределению кровотока в сторону поверхностных вен, что ведет к повышению давления в подкожных венах и их дальнейшей варикозной трансформации [23].
Ведущий симптом тромбоза глубоких вен – отек пораженной конечности. Отсутствие адекватного лечения приводит к прогрессированию патологических изменений венозной системы, развитию трофических расстройств и, нередко, плохо заживающим трофическим язвам [21]. С целью профилактики развития ПТБ всем больным, перенесшим ТГВ, показано постоянное ношение компрессионного трикотажа 2-3-го класса компрессии, длительность компрессионной терапии должна быть не мене 2-х лет. Одновременно с компрессионной терапией целесообразно проводить фармакотерапию регулярными курсами [21].
Консервативная терапия является основой в вопросе лечения пациенток с ПТБ, направлена на купирование признаков ХВН, предотвращение развития возможных осложнений и включает различные группы флеботропных препаратов. Препараты этой группы имеют растительное происхождение, повышают тонус венозной стенки, улучшают лимфоотток, уменьшают проницаемость венозной стенки, улучшают микроциркуляцию. Примером служит препарат Эскузан (эсцин + тиамин), получаемый из семян конского каштана и обладающий свойствами уменьшать концентрацию лизосомальных ферментов, в результате чего снижается распад мукополисахаридов в области стенок капилляров. Препарат снижает проницаемость сосудов, предотвращая фильтрацию низкомолекулярных белков, электролитов и воды в межклеточное пространство [24]. Клинически данное воздействие проявляется уменьшением отеков, болевого синдрома и зуда. В 2012 г. вышло обновление Кокрановского обзора, посвященного применению препаратов конского каштана при заболеваниях вен [25]. В обзор вошли 7 плацебо-контролируемых исследований. Средневзвешенное уменьшение объема конечности в шести исследованиях (n=502) составило 32,1 мл (95% CI: 13,49-50,72) в сравнении с группой плацебо. Также в 6 исследованиях отмечалось значительное снижение болевого синдрома на фоне приема препарата, в одном исследовании отмечалось статистически значимое уменьшение болевого синдрома по сравнению с исходным.
Выводы
Таким образом, прием гормональных препаратов ассоциирован с повышенным риском развития ВТЭО. Эти риски различаются в зависимости от состава препарата (доза эстрогена, тип прогестинов) и способа их применения. Избыточный вес, нарушения системы свертываемости крови (наследственные тромбофилии), семейный анамнез увеличивают риск развития ВТЭО на фоне приема гормональной терапии. Медикаментозная терапия ПТБ может быть дополнена препаратами, содержащими экстракт плодов конского каштана (Эскузан) с целью уменьшения субъективных симптомов (боль, чувство тяжести в ногах) венозной недостаточности.
Источник