Лопнул сосуд в легком последствия

Разрыв легкого – это нарушение целостности ткани легкого и плевры без повреждения грудной клетки. Является тяжелым, опасным для жизни состоянием. Чаще возникает вследствие ранения легкого отломками сломанных ребер. Реже образуется при резком натяжении тканей в области корня легкого в момент удара или падения с высоты. Сопровождается цианозом и выраженной одышкой. Возможно кровохарканье и подкожная эмфизема. Диагноз выставляется на основании рентгенографии. При периферических разрывах осуществляется пунктирование и дренирование, при повреждении корня легкого обычно требуется операция.

Общие сведения

Разрыв легкого

Причины

Разрыв легкого чаще наблюдается при тяжелых переломах ребер (множественных, двойных, со смещением отломков). В отдельных случаях выявляется другой механизм повреждения – частичный отрыв легкого от корня вследствие чрезмерного натяжения при резком ударе или падении. Патология нередко выявляется в составе сочетанной травмы (политравмы) при автодорожных происшествиях, падениях с высоты, криминальных инцидентах, промышленных или природных катастрофах.

Патогенез

При переломах ребер разрыв легкого сочетается с повреждением висцеральной плевры (внутреннего листка плевры, окутывающего ткань легкого). При этом париетальный (наружный) листок плевры может повреждаться или оставаться интактным. Выраженность симптомов разрыва легкого напрямую зависит от глубины и локализации ранения. Чем дальше расположен разрыв от корня легкого, тем менее тяжелая клиническая картина наблюдается у пациентов. Это обусловлено тем, что при ранении периферических участков легкого нарушается целостность только мелких сосудов и бронхов. Тем не менее, такая травма может повлечь за собой опасные для жизни последствия из-за формирования пневмоторакса, полного спадания легкого и развития острой дыхательной недостаточности.

Частичные отрывы легкого у корня чреваты нарушением целостности крупных сосудов и бронхов. Повреждение крупных долевых бронхов сопровождается очень быстрым образованием тотального пневмоторакса с полным спаданием легкого, а кровотечение из сегментарных и субсегментарных артерий может не только вызвать образование значительного гемоторакса, но и стать причиной острой кровопотери с развитием гиповолемического шока. Кровотечения из легочной артерии, нижней или верхней полой вены в клинической практике практически не встречаются, поскольку из-за массивной кровопотери пациенты обычно погибают еще до прибытия скорой помощи.

Симптомы разрыва легкого

Клиническая картина зависит от локализации, глубины и обширности раны в легочной ткани, а также от наличия или отсутствия повреждений крупных бронхов и сосудов. Состояние больного обычно тяжелое и не соответствует состоянию пациентов с неосложненными переломами ребер. Больной с разрывом легкого беспокоен, его пульс учащен. Отмечается цианоз, выраженная одышка, резкие боли на вдохе и болезненный мучительный кашель, нередко – с примесью крови.

Поврежденная половина грудной клетки отстает или не участвует в акте дыхания. Пальпаторно может определяться подкожная эмфизема. Дыхание на стороне поражения ослаблено, при тотальном пневмотораксе – не прослушивается. При перкуссии над областью гемоторакса определяется тупой звук, над областью пневмоторакса звук обычно не тимпанический и ненормально громкий. При нарастании гемоторакса или пневмоторакса состояние пациента быстро ухудшается.

Диагностика

Диагноз разрыв легкого устанавливается на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. На рентгенограммах определяется коллабирование (спадание) легкого, средостение смещено в здоровую сторону. При гемотораксе спавшееся легкое просматривается на фоне затемнения, при пневмотораксе – на фоне просветления. При гемотораксе в нижних отделах грудной клетки четко определяется уровень жидкости, имеющий вид горизонтальной границы (в отличие от нормальной картины, при которой визуализируется выпуклый купол диафрагмы, а под легким не выявляется интенсивное гомогенное затемнение).

В случаях, когда в плевральной полости имеются спайки, возникшие вследствие предшествующих травм или заболеваний, на рентгенограммах грудной клетки может выявляться нетипичная картина пневмо- и гемоторакса. Ограниченный гемоторакс выглядит как локальное гомогенное затемнение с четкими контурами и обычно локализуется в нижних или средних долях легких. Ограниченный спайками пневмоторакс может визуализироваться как локальное просветление неправильной формы.

Лечение разрыва легкого

Все пациенты госпитализируются в отделение травматологии и ортопедии или грудной хирургии. Как правило, периферические разрывы легкого удается излечить без масштабного вскрытия грудной клетки, путем введения лекарственных средств и проведения различных манипуляций. Пациентам назначают кровоостанавливающие препараты (хлористый кальций), в некоторых случаях с гемостатической целью проводят переливания небольших объемов крови.

При гемотораксе и ограниченном пневмотораксе выполняют повторные плевральные пункции, учитывая локализацию скопления крови или воздуха по данным рентгенографии легких или рентгеноскопии. При распространенном или тотальном пневмотораксе накладывают плевральный дренаж. При нарушении центральной гемодинамики осуществляют сердечно-сосудистую медикаментозную терапию: подкожное введение 1% раствора мезатона и внутривенное введение коргликона в изотоническом растворе хлорида натрия. При необходимости проводят профилактику шока: 10% раствор хлорида кальция и аскорбиновой кислоты внутривенно, гидрокортизон внутримышечно, раствор глюкозы внутривенно капельно.

Показанием к хирургическому вмешательству при разрыве легкого является ухудшение состояния пациента (усиление цианоза, нарастание одышки, появление признаков гиповолемического шока), несмотря на проведение адекватных консервативных мероприятий. Операцию выполняют в экстренном порядке под общим наркозом. В большинстве случаев используют переднебоковой разрез с рассечением одного или нескольких реберных хрящей в непосредственной близости от грудины. Разрез начинают на уровне повреждения, начиная от средней подмышечной линии, продолжают по межреберному промежутку и заканчивают у грудины.

В рану вводят ранорасширитель, удаляют кровь, выявляют поврежденные артерии и перевязывают их на протяжении. Затем пальпируют легочную паренхиму, определяя поврежденный участок. Дальнейшая оперативная тактика зависит от локализации (ближе к корню или на периферии), тяжести повреждения (глубокое или поверхностное), наличия или отсутствия ранений бронхов. При незначительных разрушениях на рану легкого накладывают швы, применяя тонкие шелковые нити. При тяжелых ранениях и размозжениях легочной паренхимы выполняют клиновидную резекцию доли легкого.

В особо тяжелых случаях, при ранах, расположенных у корня легкого в сочетании с повреждением сегментарного бронха и сосуда, требуется лобэктомия (удаление доли легкого). Если есть возможность, в редких случаях ограничиваются перевязкой сосудов и наложением швов на бронх. Бронх окутывают легочной паренхимой и сшивают ее, следя за тем, чтобы не передавить просвет бронха. Рану послойно ушивают, в плевральную полость устанавливают дренаж. В течение первых пяти суток в плевральную полость вводят антибиотики.

В послеоперационном периоде больному для облегчения дыхания обеспечивают полусидячее положение, дают увлажненный кислород, вводят антибиотики, обезболивающие и сердечные препараты. После стабилизации состояния начинают дыхательную гимнастику, проводят физиотерапию. Регулярно осуществляют объективное обследование (оценивают пульс, температуру, аускультативные и перкуссионные данные), назначают повторные рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки для раннего выявления возможных осложнений.

Источник

Кровохарканье довольно типично для рака лёгкого, рано или поздно оно возникает почти у половины больных. Кровохарканье – это кровь в мокроте в каждом плевке или реже, прожилками или полностью смешанная со слизью, но не более 50 мл в сутки. Больше крови в мокроте – признак лёгочного кровотечения. В методичках для торакальных хирургов лёгочное кровотечение (ЛК) обозначают, как «откашливание крови, которое проявляется кровохарканьем или кровотечением».

Кровохарканье может быть довольно длительным. Оно не отражается на состоянии больного, но психологически угнетает. Кровотечение не только ухудшает состояние и все показатели функций организма, но может угрожать жизни.

Лёгочное кровотечение бывает разной интенсивности, специалисты по-разному оценивают его массивность, где-то массивным кровотечением считают суточную потерю стандартного медицинского лотка крови – 600 мл, где-то – более литра.

Виды легочного кровотечения

Отечественные специалисты с 1990 года пользуются классификацией лёгочного кровотечения по трём степеням:

1. Первая, А, Б и В – последовательно от 50 до 500 мл суточной потери крови;
2. Вторая, А и Б – от 30 мл до 500 мл уже за час;
3. Третья степень, А и Б – одномоментно излитие до 100 мл крови или более.

Тактика при разной интенсивности кровопотери различается, и если кровохарканье у пациента не пугает онколога, хоть и вносит коррективы в терапию, то кровотечение из лёгкого требует срочной медицинской и реанимационной помощи.

Как возникает лёгочное кровотечение?

Принципиально кровохарканье возможно при любой серьёзной патологии лёгких и даже при банальном бронхите, при инфекциях и заболеваниях сердца. Но причиной кровотечения из сосудов лёгочных структур чаще всего становятся злокачественные опухоли бронхов. Далее следуют первичные опухоли самой ткани лёгкого и метастазы в лёгкие злокачественных опухолей любых органов. У каждого десятого больного раком лёгкого кровотечение – первый явный симптом болезни, но в среднем кровотечение разной интенсивности в процессе болезни настигает каждого пятого пациента.

При раке причина кровотечения кроется в разъеденном опухолью сосуде. Раковая опухоль распространяется в окружающие ткани, прорастая их, замещая нормальные ткани опухолевой. Бронхиальная стенка пронизана сосудиками, которые тоже вовлекаются в опухоль, опухоль как будто «съедает» их, образуя дефект сосудистой стенки, легко пробиваемый током крови. Стенки разорванного сосуда не могут спадаться, поскольку неподвижны из-за окружающей опухоли каменистой плотности. Сосуд зияет своим просветом, из него беспрепятственно кровь изливается в просвет бронха и кашлевым рефлексом выбрасывается наружу. Дефект сосудистой стенки может быть крошечным, но чем больше диаметр повреждённого сосуда, тем интенсивнее кровотечение.

До 80% лёгочных кровотечений отвечают критериям первой степени тяжести. Массивные кровотечения, их даже называют молниеносными из-за потери крови «полным ртом», отмечаются только у пяти из сотни, но выживают при таком кровотечении единицы. Повезло, если кровотечение случилось в стационаре, потому что в течение первого часа от начала кровотечения без медицинской помощи погибает две трети больных.

Любое случившееся дома кровотечение – беда, лёгочное кровотечение – страшная трагедия, потому что для такого случая просто жизненно необходима срочная эвакуация в специализированное реанимационное отделение. Из доехавших до обычной больницы пациентов тоже выживают только единицы. И погибают они не столько от кровопотери, сколь от асфиксии – заполнения лёгочных альвеол стекающей по бронхам кровью, что нарушает газообмен, а без кислорода жизни нет.

Симптомы легочного кровотечения

Кровотечение может случиться в любое время и даже вовсе беспричинно на фоне полного покоя или умеренной нагрузки. Всё дальнейшее зависит от скорости кровопотери. Если и раньше уже отмечалось кровохарканье, то пациент пугается меньше, но когда кровь идёт горлом страшно всем.

Как правило, при серьёзном кровотечении начинается сильный и неукротимый кашель, к нему присоединяется прогрессирующая одышка, поскольку кровь затекает в альвеолы и отключает в них газообмен. Кровь может пениться, смешиваясь с воздухом. Часто возникает рвота проглоченной кровью, в отторгнутых массах кровь рыжая. Усиливается сердцебиение, пациент покрывается липким холодным потом, руки и ноги холодеют вследствие снижения периферического давления. Уходит кровь, теряются силы.

Диагностика

Для начала необходимо разобраться, действительно ли это лёгочное кровотечение. Установить, что кровит слизистая оболочка ротовой полости или верхних дыхательных путей, помогает ЛОР- осмотр. Далее дифференцируют желудочное и лёгочное кровотечение, при кровотечении из лёгких кровь частично проглатывается и часто бывает рвота, но никогда не бывает жидкого чёрного стула – мелены. Цвет крови не помогает диагностике, потому что кровь из лёгких может быть алой и тёмной, в зависимости от того что повреждено: бронхиальная артерия или веточка лёгочной артерии. Но кровь из лёгких щелочная, а желудочная имеет кислую реакцию рН, это очень быстрая и точная диагностика.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки помогает в половине случаев установить из какого именно лёгкого, правого или левого, поступает кровь, ещё в половине случаев не удаётся локализовать источник. Компьютерная томография с контрастированием тоже установит сторону поражения, а также даст полезную информацию о состоянии систем сосудов бронхиального и малого круга, и чаще рентгена устанавливает точное место, откуда поступает кровь.

Если КТ не смогла найти источник кровотечения, то выполняется бронхоскопия. На первом этапе бронхоскопию выполняют при угрозе жизни, она не столь диагностическое, сколь экстренное лечебное мероприятие. При небольшом кровотечении и при заведомо известном источнике, к примеру, при диагностированной единственной опухоли бронха, просто незаменима ангиография, которая точно укажет на сосуд.

Всё обследование должно выполняться в реанимационном отделении или операционной, поскольку у пациента развивается тяжёлая дыхательная и присоединяется сердечно-сосудистая недостаточность. Важно, чтобы в этот момент рядом с пациентом были реаниматолог, торакальный онколог, сосудистый хирург и рентгенэндоваскулярный хирург. В государственных неспециализированных учреждениях «скорой помощи» нет возможности для оказания достаточной при легочном кровотечении помощи, остаётся полагаться только на искусство хирурга и мастерство реаниматолога.

Лечение лёгочного кровотечения

Поскольку половина пациентов к моменту развития лёгочного кровотечения уже прошла лечение первичного рака лёгкого и вступила в период его неуклонного прогрессирования, такие радикальные меры лечения кровотечения, как удаление части или всего лёгкого, у них невозможны. Разумеется, если лёгочное кровотечение выступает первым сигналом о наличии злокачественной опухоли лёгкого или бронха, необходимо решить вопрос о возможности радикальной операции, если другими консервативными способами не удаётся остановить кровь. Плановая операция имеет неоспоримые преимущества, срочное вмешательство имеет целью спасение жизни.

При небольшом кровотечении сначала прибегают к консервативной терапии, с назначением противокашлевых препаратов. При значительном кровотечении на первый план выходят методы интервенционной эндоскопии, но сначала больного вводят в наркозный сон и интубируют трахею. При бронхоскопии воздействуют на источник кровотечения, если таковой найден, а до того промывают бронхи холодными растворами, вводят кровоостанавливающие средства.

Повреждённый сосуд коагулируют или устанавливают в бронхе баллон или тампон на 1-2 суток. Возможна электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и аргон-плазменная коагуляция повреждённого сосуда. При отсутствии информации о точном нахождении источника кровотечения выполняется эмболизация бронхиальных артерий. Специализированным отделениям доступен мультимодальный подход, когда выполняется коагуляция и эндопротезирование, а после остановки кровотечения на опухоль проводится фотодинамическая терапия и брахитерапия. Этот подход даёт самую высокую отдалённую выживаемость.

Современная медицинская наука предлагает выбор – дело за возможностями конкретного учреждения, в которое направлен пациент.

Источник