Лопнул сосуд в плаценте

Vasa Previa (Предлежание Сосудов, ПС) может иметь катастрофические последствия для жизни плода и новорожденного. На самом деле существует всего несколько пренатальных ультразвуковых диагнозов, которые имеют настолько выраженное, прямое влияние на исход родов и так значительно повышают выживаемость среди тех, у кого было своевременно диагностировано данное состояние. Исключение ПС с помощью ультразвука занимает менее минуты и обязательно должно входить в стандартные скрининговые ультразвуковые исследования.
«Vasa Previa отняла у нас нашего прекрасного мальчика, нашего первого ребёнка, и мы никогда уже не будем такими, как прежде. Всё о чем мы можем мечтать, это чтобы хоть у кого-то одного из медицинского персонала хватило предусмотрительности сканировать нас на предмет наличия такого состояния.» – Natalie Samat, чей ребёнок Henry Cameron Samat умер врезультате не диагностированного предлежания сосудов в 2005 году.

Что такое Vasa Previa?

Vasa Previa (Предлежание Сосудов) – (от лат. vasa – сосуд, prеvia – находящийся перед, спереди от) – это состояние, характеризующееся наличием сосудов, имеющих связь с плодово-плацентарным кровотоком, проходящих свободно во внеплацентарных плодных оболочках, расположенных между предлежащей частью плода и шейкой матки.
Эти сосуды проходят незащищёнными ни Вартоновым студнем, ни тканью плаценты, вследствие чего легко ранимы и подвержены сдавлению на любом этапе беременности, хотя большинство осложнений происходит в родах.
Vasa Previa является патологическим состоянием, не имеющим клинических проявлений, приводящим в некоторых случаях к развитию плодного кровотечения во время беременности и родов, и как следствие, ведущее к смерти плода/новорожденного.

Различают два типа ПС
1-й тип – наличие над внутренним зевом свободных сосудов пуповины, не защищенных Вартоновым студнем при оболочечном прикреплении пуповины (ОПП) – состояние, при котором пуповина прикрепляется не к ткани плаценты, а к околоплодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты. ОПП является одной из первых причин ПС, описанных в литературе. Диагностируется анте- или постнатально в среднем от 0,4 до 1,8% случаев всех беременностей, приводя при этом к ПС от 1 до 3% случаев, или в среднем один случай VP на 50 случаев ОПП. При многоплодной беременности частота ОПП намного увеличивается и встречается от 3,6 до 16% в случаях беременностью двойней. У моноамниональных монохориональных двоен ОПП наблюдается в 16%, у диамниональных монохориональных двоен – в 13%, а у дихориональных двоен – в 7% случаев. В случаях беременности тройней ОПП встречается в 28,2% случаев.
2-й тип – наличие над внутренним зевом незащищенных сосудов, соединяющих между собой доли плаценты при двудольной плаценте, или при наличии дополнительных долей, при возможно нормальном прикреплении пуповины к основной доле плаценты.

Из всех случаев ПС тип 1 встречается почти в 90% обнаружения ПС.

Частота встречаемости ПС примерно 1:2500 родов, но есть вероятность того, что на самом деле эта цифра недооценена, так как часть случаев могут проходить без осложнений и не попадать в отчёты. При этом есть работы показывающие, что частота ПС после ЭКО 1:300 беременностей.

В чём опасность?

Учитывая тот факт, что ПС является патологическим состоянием без каких-либо клинических проявлений, данная патология остается одной из опаснейших по развитию осложнений со стороны плода, таких как смерть в результате кровотечения при разрыве ПС либо внутриутробной асфиксии, при пережатии сосудов.
Одними из самых опасных осложнений ПС являются разрыв и возникающее плодное кровотечение. В большинстве случаев повреждение ПС происходит одномоментно с разрывом плодных оболочек, имея при этом «общую точку разрыва». Описаны случаи разрывов сосудов, проходящих свободно в оболочках, расположенных на расстоянии от места первоначального разрыва оболочек. В данных случаях сосуды повреждаются из-за продолжающегося разрыва плодных оболочек во время продвижения плода в процессе родов, что объясняет случаи кровотечения через 12 и более часов после момента разрыва плодных оболочек.
Учитывая тот факт, что объем циркулирующей крови плода к 38 неделям беременности составляет 80-110 мл/кг веса, то начавшееся кровотечение из ПС требует экстренной операции кесарева сечения, так как потеря уже 100 мл плодной крови может привести к развитию геморрагического шока и к смерти плода. Коварной чертой такого кровотечения является то, что состояние матери при этом не меняется, остаётся стабильным.
Перинатальная смертность при не диагностированном ПС составляет 55-75%.

История

Первым ПС при оболочечном прикреплении пуповины описал H. A. Wrisberg в 1773 году, он публиковал свои находки о «свободных сосудах в оболочках, выходящих из плаценты и связывающих ее с пуповиной плода в нижней части матки в месте ее расширения при родах».
В 1778 году E. Sandifort доложил о следующем случае обнаружения «прикрепления пуповины к краю плаценты» и о «свободных сосудах в оболочках, выходящих с противоположной месту прикрепления пуповины стороны плаценты и входящих в сеть сосудов пуповины плода».
В 1801 J.-F. Lobstein первым высказал предположение о «возможном разрыве свободных сосудов, проходящих в оболочках между пуповиной и плацентой, а также между плацентой и ее дополнительными долями, с возможным кровотечением, которое может привести к быстрой смерти плода» .
Но только в 1831 году R. Benckiser в своей «Dissertation inaugurale» сообщил о первом случае смерти новорожденного вследствие кровотечения, связанного с «разрывом венозной ветви, проходящей в 6 см от края плаценты над отверстием матки, во время разрыва амниотических оболочек». Именно после этого случая в европейской, в частности во франкоязычной, литературе за кровотечением, возникающим вследствие разрыва VP, закрепилось название «кровотечение Бенкизера»
Первое ультразвуковое описание ПС было в 1987 году. Gianopoulos и соавторы описали случай УЗ диагностики предлежания сосудов у беременной с добавочной долей плаценты.
В 1990г Nelson впервые сообщил об использовании цветового допплеровского картирования (ЦДК) для диагностики ПС.
И лишь в 1996 году описан первый случай выявления ПС во время скринингового УЗИ во втором триместре, благодаря чему на 35 неделе родился здоровый ребёнок путём операции кесарево сечение.
Но проблема Vasa Previa так и оставалась в разряде «отдельных научных статей, о которых мало кто знал» до очередной трагедии, которая случилась в семье адвокатов Natalie и Daren Samat, когда в 2005 году в результате не диагностированного ПС на 13-м дне жизни скончался их ребёнок Henry. Проблема получила широкую огласку именно благодаря стараниям этих людей, основанному ими благотворительному фонду https://vasaPrevia.co.uk/ и требованию к NHS National Screening Committee Великобритании включить исследование на предмет ПС в скрининг второго триместра.

Natalie и Daren Samat

В 2008 году National Screening Committee ответил, что на данный момент не достаточно доказательств необходимости включения данного обследования в программу скрининга и что есть обеспокоенность о гипердиагностике, которая повлечёт ненужные операции кесарево сечение.

Роль УЗИ в диагностике Предлежания Сосудов

В январе 2014 года в журнале Journal of Ultrasound in Medicine была опубликована статья «Natural History of Vasa Previa Across Gestation Using a Screening Protocol», в которой описывается большое исследование, проводившееся с июня 2005 по июнь 2012гг, включившее в себя 27 573 беременных, которым целенаправленно проводилось УЗ исследование на предмет Vasa Previa во время скрининга второго и третьего триместров.

Показаниями для проведения исследования были:

• 
  Предлежание плаценты на более ранних сроках, которая «поднялась»
• 
  Vasa Previa в прошлые беременности
• 
  Оболочечное прикрепление сосудов в области нижнего сегмента матки
• 
  Добавочная доля плаценты в области нижнего сегмента матки
• 
  Беременность двойней

Диагноз Предлежание Сосудов выставлялся в случае обнаружения оболочечного прикрепления сосудов в пределах 2-х сантиметров от внутреннего зева при трансвагинальном исследовании с использованием серой шкалы, ЦДК и энергетического Доплера.

Был выявлен 31 случай ПС, что соответствовало частоте 1.1:1000 беременностей. У авторов нет информации о пропущенных случаях ПС.
В заключении сказано, что использование стандартизированного скрининга ПС является эффективным методом диагностики ПС, благодаря которому достигается 100% выживаемость. Было показано, что примерно в 24% случаев, ПС диагностированное во втором триместре (<26 недель) самостоятельно разрешается благодаря смещению сосудов вверх к третьему триместру, но не было ни одного случая смещения сосудов кверху при диагностике ПС в третьем триместре.

Вероятность ПС минимальна в случаях, когда корень пуповины выходит из ткани плаценты, и при отсутствии добавочной доли плаценты или билобарной плаценты. Учитывая, что описание плаценты уже включено в стандартный протокол УЗИ, необходимо сместить приоритет к исключению оболочечного прикрепления сосудов пуповины, так как такое состояние является предпосылкой для наиболее частого варианта ПС, тип 1. Диагностика нормального прикрепления пуповины к плаценте во время скрининга второго триместра сама по себе имеет большое значение. Помимо ПС существует ещё масса осложнений при оболочечном прикреплении пуповины: повышенный риск отслойки плаценты, задержки роста плода, низкой оценки Апгар при рождении, преждевременных родов. Это не значит, что если Вам поставили диагноз ОПП, то всё это непременно случится, но такая беременность требует повышенного внимания со стороны акушера-гинеколога и более осмотрительного поведения со стороны беременной.

Несколько исследований показали, что определение места прикрепления пуповины к плаценте во время скрининга первого или второго триместра занимает меньше минуты и не требует каких-то особых умений. До 11 недель данное исследование невозможно, так как трофобласт в это время покрывает значительную площадь полости матки.
Определение места прикрепления пуповины к плаценте во время скрининга первого триместра в 11-14 недель предпочтительно, так как на этом сроке это совсем не сложно сделать. При многоплодной беременности, а также при беременности после ЭКО следует рекомендовать трансвагинальное исследование в тех случаях, когда осмотр области внутреннего зева затруднён при трансабдоминальном доступе.

Важно подчеркнуть, что необходимо целенаправленно исключать ОПП, так как если не делать этого специально, то с большой долей вероятности ОПП будет пропущено.

Корень пуповины может располагаться в центре плаценты или эксцентрично, но в ткани плаценты (90%). Либо на краю плаценты (10%) , т.н. краевое прикрепление пуповины к плаценте, в этом случае бывает сложно с помощью УЗ однозначно утверждать, что часть сосудов не расположены оболочечно. И в 1% беременностей определяется оболочечное прикрепление пуповины в стороне от края плаценты. Важно убедиться, что определён именно корень пуповины, а не свободные петли пуповины на поверхности плаценты. В этом может помочь режим ЦДК, показывающий вход сосудов пуповины в хориальную пластину.

В случае, когда отчётливо определено место вхождения пуповины в плаценту, вероятность 1 типа ПС крайне мала и никаких дополнительных исследований не требуется.

показан корень пуповины входящий в центр плаценты

И, наоборот, в случае, когда не удаётся отчётливо определить место вхождения пуповины, специалисту УЗД необходимо приложить дополнительные усилия, чтобы не пропустить ОПП. Когда не удаётся выявить ОПП в верхнем сегменте матки с помощью трансабдоминального датчика, необходимо провести трансвагинальное исследование с использованием ЦДК.

Кроме того не следует забывать о ПС 2 типа, и осматривать стенки полости матки на предмет добавочных долей плаценты.

показана плацента по передней стенке матки, добавочная доля плаценты и ПС 2 тип

В случае низкой плацентации во втором триместре беременности, необходимо убедиться, что сосуды не определяются рядом с внутренним зевом, и если это так, то никаких дополнительных действий не требуется.
Низкая плацентация во втором триместре беременности – это состояние, когда край плаценты определяется на расстоянии менее 3-х сантиметров от внутреннего зева, но не перекрывает его. В этом случае не требуется каких-то дополнительных действий или лечения «на всякий» случай. Достаточно повторной оценки расположения плаценты в третьем триместре.
Во время скрининга первого триместра и тем более до 11 недель, не следует ставить диагноз Низкое расположение хориона, так как нижний сегмент матки ещё значительно растянется, и в подавляющем большинстве случаев к 20 неделям уже не будет низкой плацентации.

В настоящее время широко используется трансвагинальное исследование шейки матки с целью исключения истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Не редко женщины сами, без назначения врача, приходят на цервикометрию просто на всякий случай, потому что им так спокойнее.
Врачу УЗД, проводящему данное исследование следует помнить о Vasa Previa и использовать эту уникальную возможность для того, чтобы, затратив меньше минуты своего времени, лишний раз посмотреть, включить режим ЦДК и, может быть, предотвратить трагедию.

показано отсутствие предлежащих сосудов при трансвагинальном исследовании шейки матки

В заключении хочу предложить диагностический алгоритм для исключения Vasa Previa во время скрининга второго триместра, разработанный командой Philippe Jeanty:

Если Вам поставили диагноз Предлежание Сосудов во втором триместре, не нужно пугаться, но нужно понимать, что к такой беременности нужно относиться с ещё большим трепетом и выполнять все рекомендации наблюдающего Вас врача. Помните, что в 24 % случаев к третьему триместру сосуды могут сместиться кверху, и диагноза ПС уже не будет. Если же и в третьем триместре диагноз подтверждается, то Вам будет показана госпитализация в стационар ближе к 35 неделям беременности, проведение профилактики респираторного дистресс синдрома и родоразрешение путём операции кесарево сечение на сроке 35-36 недель беременности.

Плацента обеспечивает защиту и развитие плода в утробе матери. В ее толще содержится большое количество кровеносных сосудов, которые с кровяным руслом несут ребёнку все необходимые вещества и удаляют его продукты жизнедеятельности. Однако иногда работа этой системы нарушается. Причин этому достаточно много. Одним из факторов, нарушающих нормальное функционирование органа на ранних сроках, является тромбофилия или тромбоз плаценты. 

Тромбоз плаценты — что это

«Что такое тромбофилия?». Этим вопросом задаются женщины, которые увидели данный диагноз в своей медицинской карте.

Тромбофилия или тромбоз плаценты характеризуется высокой свертываемостью крови. В свою очередь это провоцирует развитие тромбов в кровеносных сосудах плаценты и их закупорку.

Тромбом называется кровяной сгусток. Если тромб возникает на месте повреждения стенок сосуда, то это считается физиологичным. Через некоторое время такие сгустки рассасываются сами собой.

Если кровяной комок возникает внутри сосудистого просвета без видимых причин, то такое состояние считается патологичным.

Эта патология очень опасна как для будущей матери, так и для плода. Она становится причиной серьезных осложнений течения беременности, развития плода и даже летального исхода.

Тромбофилия может быть:

• генетическая — возникает в результате мутации генов;
• наследственная — передается от родителей к ребенку.

Тромбоз плаценты характеризуется следующими признаками:

• болезненные ощущения в животе;
• кровянистые выделения;
• отеки;
• общая слабость и головокружение.

При обнаружении одно или нескольких симптом необходимо как можно скорее обратиться к врачу за консультацией и направлением на комплексное обследование для постановки диагноза.

Причины

Факторами, которые провоцируют развитие патологии у беременной, могут быть:

• недостаточное количество воды в организме и обезвоживание;
• наличие в организме опухолевого процесса (как злокачественного, так и доброкачественного);
• генетические мутации и наследственная предрасположенность;
• неправильный прием лекарственных препаратов (передозировка);
• наличие порок сердца;
• скрытые инфекционные заболевания;
• физиологичное повышение показателей свертываемости крови будущей мамы;
• увеличение объёма циркулирующей крови в организме беременной женщины;
• частые оперативные вмешательства.

Эти факторы также формируют группу риска женщин, которые наиболее предрасположены к развитию этой патологии во время беременности. Следовательно, при их наличии стоит уделить особое внимание профилактическим мероприятиям.

Какие осложнения может вызвать

Опасным считается период с 13 по 27 неделю беременности. Именно во втором триместре значительно возникает риск развития данной патологии.

Опасна следующими осложнениями:

• преждевременное начало родовой деятельности;
• мертворождение и внутриутробная гибель ребенка;
• процесс отслойки плаценты;
• внутренние кровотечения;
• внутриутробная задержка развития ребенка;
• неправильное иннервирование плаценты;
• кислородное голодание у ребенка;
• внутриутробное инфицирование ребенка;
• перитонит;
• отмирание тканей кишечника матери;
• гангрена.

Каждое из вышеперечисленных состояний крайне опасно. Поэтому при подозрении на тромбоз плаценты надо как можно скорее обратиться за консультацией к врачу и при необходимости получить правильное лечение.

Диагностика

При обращении к врачу с жалобами на плохое самочувствие, женщине будет рекомендовано пройти дополнительное обследование.

Диагностика включает в себя:

• анализ крови на вязкость;
• ультразвуковое исследование;
• метод контрастов для анализа кровообращения в сосудах;
• генетический анализ;
• МРТ;
• ЭКГ.

На основе полученных данных врач сделает заключение о наличии данного диагноза.

Лечение

Лечение назначает врач на основе комплексного обследования организма беременной.

Как правило, оно включает в себя:

• медикаментозное лечение;
• соблюдение диеты;
• лечебная физкультура.

Будущим мамам с тромбозом, как правило, назначают специальные лекарственные средства, которые уменьшают вязкость крови и, следовательно, ее свертываемость.

Препарат назначается исходя из степени тяжести заболевания и срока беременности.

Помимо лекарственных препаратов, назначаются обязательные пешие прогулки и лечебная физкультура.

Доказано, что гиподинамия часто становится причиной тромбообразования. Поэтому будущая мама должна двигаться и вести активный образ жизни.

Рекомендуется посещать курсы специальной гимнастики для беременных женщин.

Хорошим вариантом физической нагрузки при тромбофилии является плавание.

Диета при тромбофилии также является важным этапом лечения.

Рекомендуется увеличить количество потребляемых свежих фруктов и овощей. От жирного, острого и даренного лучше воздержаться.

Среди способов приготовления пищи стоит отдать предпочтение тушению, варке, на пару.

Женщин с данным диагнозом обязательно направляют на консультацию к гематологу. Он поможет подобрать способы поддержания нормального состояния крови.

Планирование беременности

Если у беременной существует высокий риск и наследственная предрасположенность к развитию тромбов, то вопрос планирования беременности для нее особенно актуален.

На этом этапе вылечить заболевание гораздо проще, чем при наличии развивающейся беременности.

На этапе планирования необходимо:

• вылечить все воспаления и инфекционные заболевания в ротовой полости;
• пройти обследования на наличие заболеваний половой системы, в том числе и скрытых. При обнаружении инфекций необходимо пройти соответствующее лечение.
• пройти консультацию врача. При обнаружении тромбофилии принимать лекарственные препараты, которые снижают вероятность тромбообразования.

Название конкретных лекарственных средств определит врач исходя из общего состояния организма женщины.

Подведем итоги

Роды при тромбофилии опасны высоким риском развития кровотечения.

Если процесс происходит в перинатальном центре и под контролем врачей, которые знаю о диагнозе, волноваться не стоит.

При развитии кровотечения женщине делают инъекцию фраксипарина. Он помогает избежать глубоких тромбозов.

Тромбофилия во время беременности – очень опасное осложнение. Оно может стать причиной серьезный отклонений в развитии ребенка, негативных изменений в состоянии здоровья будущей мама.

Одним из самых частых осложнений тромбоза плаценты являются преждевременные роды и внутренние кровотечения.

В этом случае страдает не только женщин, под угрозу попадает жизнь будущего ребенка. Поэтому необходимо контролировать данное состояние.

Планирование предстоящей беременности – залог ее успешного протекания. На этом этапе можно выявить многие заболевания и провести эффективное лечение.

Если тромбофилия была диагностирована уже в период развития беременности, то необходимо находится под постоянным контролем врачей и принимать рекомендованные лекарственные средства.

Интересное видео: все о плаценте