Лучевая диагностика при заболеваниях сосудов

Коронаросклероз – склероз венечных артерий сердца. Возрастной коронаросклероз – проявление генерализованного артериосклероза. Стенозирующий коронаросклероз обычно имеет атеросклеротическое происхождение и характеризуется значительным и быстрым сужением венечных артерий.

Рентгеновское исследование. На суперэкспонированных прицельных снимках с очень короткой экспозицией можно выявить обызвествленные артерии в форме тонких прерывающихся неодинаковых линейных теней или маленьких овальных кружочков. При различном расположении кальциевых отложений в коронарных сосудах возникают тени, проецирующиеся в различных участках по ходу сосудов. Единственным методом, позволяющим судить о проходимости венечных артерий и об анатомическом типе коронарного кровообращения, является коронарография. С ее помощью выявляются как ограниченные атеросклеротические участки в виде дефектов наполнения, сегментарных или полных окклюзий венечных сосудов, так и неравномерность заполнения коронарных артерий, их извитость и истонченность, отсутствие постепенного сужения от центра к периферии.

Атеросклероз аорты – хроническая болезнь, характеризующаяся липоидной инфильтрацией внутренней оболочки аорты эластического и смешанного типа с последующим развитием в ее стенке соединительной ткани и кальциноза.

Рентгеновское исследование. Вначале проявляется удлинением аорты и увеличением степени выбухания аортального «клюва». В дальнейшем развиваются расширение и изогнутость аорты, тень становится развернутой, размеры «аортального окна» увеличиваются. Расширение может быть равномерным по всей аорте или ограниченным в области восходящей части и ее дуги. При удлинении аорта выступает вправо и вверх, значительно заходя за тень верхней полой вены, а вверх может дойти до высоты грудино-ключичного сочленения или даже превысить его. Расширение восходящей аорты выявляется в виде добавочной тени с четким наружным контуром, проецирующейся паракардиально в левом легочном поле. Характерными признаками атеросклероза являются уплотнение аорты и наличие кальцинированных атеросклеротических бляшек, которые лучше всего выявляются в области дуги аорты и выглядят в виде почти замкнутого кольца, полукольца или цепочки. При резко выраженном атеросклерозе может иметь место массивное обызвествление всей грудной аорты, распространяющееся на ее абдоминальный отдел. В случае атеросклероза аорты обычно имеет место аортальная конфигурация сердца, обусловленная гипертрофией левого желудочка.

Атеросклероз периферических артерий поражает чаще мужчин старше 40 лет. В большей степени процесс локализуется в крупных артериях, чаще в местах их разветвлений и изгибов.

При рентгеновском исследовании обнаруживают обызвествления в стенках сосудов, которые выглядят в виде двух параллельных неровных линий по ходу извитых и удлиненных сосудов. При ортоградном расположении артерии определяется тень в виде кольца с целостными или зернистыми очертаниями.

Ангиографически заболевание проявляется неравномерными сужениями артерий, неровностью их стенок и четкообразностью пораженного сосуда. В некоторых случаях может наблюдаться и локальное расширение артерий или полное исчезновение их просвета. От места полной закупорки к периферии идет богатая коллатеральная сеть, которая связывает отдаленные друг от друга участки артерии.

Тип коллатералей при окклюзиях зависит от характера поражения сосуда. Если окклюзии распространенные, то коллатерали длинные и извитые как «штопор», если сегментарные – короткие, типа «мостиков».

Синдром Лериша – совокупность клинических проявлений хронической окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий, развивающийся, в основном, вследствие атеросклероза. Характер и выраженность симптомов зависят от уровня и протяженности поражения, а также от степени коллатерального кровообращения.

Рентгеновское исследование. Основным методом диагностики является аортография, при которой выявляют удлинение и изогнутость брюшной аорты и подвздошных артерий, неровность контуров сосудов и мелкие дефекты наполнения; неравномерная интенсивность тени заполненных контрастным веществом сосудов, краевые и центральные дефекты заполнения; частичное или полное закрытие просвета сосуда и образование культи с неровными контурами; расширенные и извитые коллатерали.

Могут наблюдаться следующие формы синдрома Лериша: изолированная окклюзия бифуркации брюшной аорты, окклюзия общей подвздошной артерии, окклюзия наружной подвздошной артерии, сочетанная окклюзия общей и наружной подвздошной артерий, диффузный атеросклероз брюшной аорты и подвздошных артерий. Иногда встречается высокая окклюзия аорты, вплоть до уровня отхождения почечных артерий.

Аневризма аорты – выраженное локальное или диффузное расширение просвета аорты. Может образоваться в любом ее участке. Основные причины – атеросклеротический процесс (65-75%), сифилис, травма, неспецифический аортит. Каждый из этиологических факторов имеет свое место локализации. Так, аневризма сифилитического происхождения локализуется преимущественно в восходящей аорте или ее дуге (около 95% случаев), аневризмы атеросклеротического происхождения – в брюшной аорте, дистальнее отхождения почечных артерий, при аортоартериите – в нисходящей аорте. Травматические аневризмы развиваются во всех слоях стенки аорты. Нередко аневризмы аорты заканчиваются расслоением и разрывом.

При рентгеновском исследовании наблюдается местное расширение тени аорты, величина которой может быть различной. По форме выделяют веретенообразные и мешковидные аневризмы аорты.

КТ – высокоинформативный метод диагностики аневризм аорты. Диаметр расширенной аорты колеблется от 3,5 до 11 см. Структура неосложненной аневризмы аорты выглядит однородной, денситометрический показатель соответствует плотности крови. Наличие тромботических масс в аневризме вызывает неоднородность ее структуры, тромбы располагаются циркулярно или пристеночно и выглядят как участки пониженной плотности в сравнении с денситометрическим показателем крови. При расслоении аорты отмечается двуконтурность стенки. Обызвествленная интима может свободно лежать в просвете аорты, разделяя ее русло на истинный и ложный каналы. После введения рентгеноконтрастного вещества денситометрические показатели этих каналов возрастают неодновременно, что связано с разницей скорости кровотока в них.

При разрыве аневризмы на рентгеновской компьютерной томографии около или вокруг наружного контура аорты определяется мягкотканный компонент с неровными и нечеткими контурами, размеры которого зависят от массивности кровотечения. Денситометрический показатель гематомы варьирует от 40 до 70 ед.Н.

Ультразвуковая диагностика обладает также высокой разрешающей способностью, но в ряде случаев отсутствует четкая визуализация ветвей аорты.

Аневризма легочной артерии может быть расположена в надклапанной области, в легочном стволе или в одной из ветвей легочной артерии. Обычно она сопровождается признаками склероза легочной артерии.

Наиболее характерный рентгенологический признак – расширение тени ствола и левой легочной артерии влево и вперед. Это выражается увеличением дуги легочной артерии в области корня левого легкого, имеющего вид пульсирующего округлого теневого образования с ровными и довольно четкими контурами. При более значительном расширении артерии во втором (левом) косом положении наблюдается затемнение, заполняющее «аортальное окно», особенно его переднюю часть, где общий ствол делится на две главные артерии. Расширение правой легочной артерии (в норме 10-13 мм) видно при исследовании в прямой передней проекции в области правого корня, нижняя половина которого расширена, равномерно уплотнена и очерчена в виде полукруга с выпуклостью в сторону легочного поля. Иногда это очертание состоит из двух или трех дуг. Контур обычно резкий, пульсирующий. В первом (правом) косом положении можно видеть оттеснение пищевода кзади расширенной правой легочной артерией.

Рентгеновская картина аневризмы периферических ветвей легочной артерии характеризуется затемнениями различной величины и формы.

Решающее значение для установления аневризм легочных сосудов имеет томография, данные которой подтверждаются ангиокардиографией.

Варикозное расширение вен. Характеризуется неравномерным увеличением их просвета с образованием выпячивания стенки, развитием узлоподобной извитости сосудов и функциональной недостаточности клапанов с извращением кровотока. Выделяют 2 стадии болезни: компенсация и декомпенсация. В стадии компенсации больные обычно не предъявляют серьезных жалоб. Только в стадии декомпенсации имеются все признаки венозного застоя: тяжесть в ногах, боли, отеки, пастозность тканей в нижней трети голени, индурация и, наконец, трофические язвы.

Болезнь диагностируется с помощью флебографии. Характерны широкие лентовидные тени, обычно весьма извилистые. Они образуют густую и грубую сеть. По ходу вен или в узлах этой сети наблюдаются круглые пятна – варикозные расширения. Очень богата коллатеральная сеть, вены которой по ширине достигают размеров главных вен. Тромбированные участки выявляются, как разрывы в тени контрастного вещества. В этих же участках обычно наблюдается развитие богатой коллатеральной сети. Флебография позволяет выявить частичную или полную реканализацию пораженных вен. При частичной реканализации имеется дефект наполнения вены и иногда раздвоение ее за счет выбухающего в просвет тромба. Если реканализация полная, отмечаются неровность стенки вены, отсутствие или деформация клапанов и значительное расширение коммуникационных вен.

Соседние файлы в предмете Лучевая диагностика

Источник

1.Методы лучевого исследования сердечно – сосудистой системы лучевое исследование сердца и крупных сосудов включает:

1) неинвазивные методы (рентгеноскопия и рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ) и 2) инвазивные методы (ангиокардиография, вентрикулография, коронарография, аортография и др.).

Радионуклидные методы позволяют судить о гемодинамике. Следовательно, сегодня лучевая диагностика в кардиологии переживает свою зрелость.

Рентгенологическое исследование сердца и магистральных сосудов.

Значение метода. Рентгенологическое исследование является частью общего клинического исследования больного. Цель установить диагноз и характер гемодинамических нарушений (от этого зависит выбор метода лечения – консервативного, оперативного). В связи с применением УРИ в сочетании с катетеризацией сердца и ангиографией открылись широкие перспективы в изучении нарушений кровообращения.

Методики исследования

1) Рентгеноскопия – методика, с которой начинается исследование. Она позволяет составить представление о морфологии и дать функциональную характеристику тени сердца в целом и отдельных ее полостей, а также крупных сосудов.

2) Рентгенография объективизирует морфологические данные, полученные при рентгеноскопии. Ее стандартные проекции:

а) передняя прямая

б) правая передняя косая (45°)

в) левая передняя косая (45°)

г) левая боковая

Признаки косых проекций:

1) Правая косая – треугольная форма сердца, газовый пузырь желудка спереди, по заднему контуру сверху располагается восходящая аорта, левое предсердие, внизу – правое предсердие; по переднему контуру сверху определяется аорта, затем идет конус легочной артерии и, нищ – дуга левого желудочка.

2) Левая косая – форма овальная, желудочный пузырь сзади, между позвоночником и сердцем, хорошо видна бифуркация трахеи и определяются все отделы грудной аорты. Все камеры сердца выходят на контур – сверху предсердия, внизу желудочки.

3) Исследование сердца с контрастированным пищеводом (пищевод в норме располагается вертикально и на значительном протяжении прилежит к дуге левого предсердия, что позволяет ориентироваться о его состоянии). При увеличении левого предсердия наблюдается оттеснение пищевода по дуге большого или малого радиуса.

4) Томография – уточняет морфологические особенности сердца и крупных сосудов.

5) Рентгенокимография, электрокимография – методы функционального исследования сократительной способности миокарда.

6) Рентгенокинематография – киносъемка работы сердца.

7) Катетеризация полостей сердца (определение насыщения крови кислородом, измерение давления, определение минутного и ударного объема сердца).

8) Ангиокардиография с большей точностью определяет анатомические и гемодинамические нарушения при пороках сердца (особенно врожденных).

2. Лучевая анатомия сердца

Сердце- орган сложной формы. На рентгенограммах, при рентгеноскопии и на компьютерных томограммах получается лишь плоскостное двухмерное изображение его. Для того чтобы получить представление о сердце как объемном образовании, при рентгеноскопии прибегают к постоянным поворотам пациента за экраном, а при КТ выполняют 8-10 срезов и более. Их совокупность и дает возможность реконструировать трехмерное изображение объекта. Здесь уместно отметить два вновь возникших обстоятельства, которые изменили традиционный подход к рентгенологическому исследованию сердца.

Во-первых, с развитием ультразвукового метода, обладающего великолепными возможностями анализировать функцию сердца, потребность в рентгеноскопии как методе исследования деятельности сердца практически отпала. Во-вторых, в настоящее время созданы ультраскоростные компьютерные рентгеновские и магнитно-резонансные томографы, позволяющие проводить трехмерную реконструкцию сердца. Аналогичными, но менее «продвинутыми» возможностями обладают некоторые новые модели ультразвуковых сканеров и аппаратов для эмиссионной томографии. В результате этого врач имеет реальную, а не мнимую, как при рентгеноскопии, возможность судить о сердце как о трехмерном объекте исследования.

основной проекцией рентгенографии сердца является одна – прямая передняя, при которой обследуемый прилегает к кассете грудью. Для того чтобы избежать проекционного увеличения сердца, его съемку выполняют при большом расстоянии трубка-кассета (телерентгенография). При этом для увеличения резкости изображения время рентгенографии предельно уменьшают – до нескольких миллисекунд. Однако для того чтобы получить представление о рентгенологической анатомии сердца и магистральных сосудов, необходим многопроекционный анализ изображения этих органов.

На рентгенограмме в прямой проекции сердце дает однородную интенсивную тень, располагающуюся посредине, но несколько асимметрично: примерно 1/3 сердца проецируется правее срединной линии тела, a Vi – левее этой линии. Контур тени сердца иногда выступает на 2-3 см вправо от правого контура позвоночника, контур верхушки сердца слева не доходит до срединно-ключичной линии. В целом тень сердца напоминает косо расположенный овал. У лиц гиперстенической конституции он занимает более горизонтальное положение, а у астеников – более вертикальное. Краниально изображение сердца переходит в тень средостения, которая на этом уровне представлена в основном крупными сосудами – аортой, верхней полой веной и легочной артерией. Между контурами сосудистого пучка и сердечным овалом образуются так называемые сердечно-сосудистые углы – выемки, которые создают талию сердца. Внизу изображение сердца сливается с тенью брюшных органов. Углы между контурами сердца и диафрагмы называют сердечно-диафрагмальными.

контуры сердечной тени, в норме ровные и четкие, имеют форму дуг. Каждая дуга представляет собой отображение выходящей на контур поверхности того или иного отдела сердца.

Все дуги сердца и сосудов отличаются гармоничной закругленностью. Выпрямленность дуги или какого-либо ее участка свидетельствует о патологических изменениях в стенке сердца или прилежаших тканях.

Форма и положение сердца у человека вариабельны. Они обусловлены конституциональными особенностями пациента, положением его во время исследования, фазой дыхания. Был период, когда очень увлекались измерениями сердца на рентгенограммах. В настоящее время обычно ограничиваются определением сердечно-легочного коэффициента – отношения поперечника сердца к поперечнику грудной клетки, которое в норме у взрослых колеблется в пределах от 0,4 до 0,5 (у гиперстеников больше, у астеников меньше). Основным же методом, определяющим параметры сердца, является ультразвуковой. С его помощью точно измеряют не только размеры сердечных камер и сосудов, но и толщину их стенок. Измерить камеры сердца, причем в различные фазы сердечного цикла, можно также посредством синхронизированной с электрокардиографией компьютерной томографии, дигитальной вентрикулографии или сцинтиграфии.

У здоровых людей тень сердцана рентгенограмме однородна. При патологии могут обнаруживаться отложения извести в клапанах и фиброзных кольцах клапанных отверстий, стенках коронарных сосудов и аорты, перикарде. В последние годы появилось немало больных с имплантированными клапанами и водителями ритма сердца. Отметим, что все эти плотные включения, как естественные, так и искусственные, наглядно выявляются при сонографии и компьютерной томографии.

Компьютерную томографию производят при горизонтальном положении пациента. Основной срез сканирования выбирают таким образом, чтобы его плоскость проходила через центр митрального клапана и верхушку сердца. На томограмме этого слоя вырисовываются оба предсердия, оба желудочка, межпредсердная и межжелудочковая перегородки. На этом же срезе дифференцируются венечная борозда, место прикрепления сосочковой мышцы и нисходящая аорта. Последующие срезы выделяют как в краниальном, так и в каудальном направлении. Включение томографа синхронизировано с записью ЭКГ. Для того чтобы получить четкое изображение полостей сердца, томограммы выполняют после быстрого автоматического введения контрастного вещества. На полученных томограммах выбирают два изображения, сделанных в конечные фазы сокращения сердца – систолическую и диастолическую. Сопоставив их на экране дисплея, можно рассчитать регионарную сократительную функцию миокарда.

Новые перспективы в изучении морфологии сердца открыла МРТ, особенно выполняемая на последних моделях аппаратов – ультраскоростных. При этом можно наблюдать сокращения сердца в реальном времени, производить съемку в заданные фазы сердечного цикла и, естественно, получать параметры функции сердца.

Ультразвуковое сканированиев разных плоскостях и при различном положении датчика позволяет получить на дисплее изображение структур сердца: желудочков и предсердий, клапанов, папиллярных мышц, хорд; кроме того, удается выявить и дополнительные патологические внутрисердечные образования. Как уже отмечалось, важным достоинством сонографии является возможность оценить с ее помощью все параметры сердечных структур.

Допплерэхокардиографияпозволяет регистрировать направление и скорость движения крови в полостях сердца, выявлять участки турбулентных завихрений на месте возникающих преград нормальному кровотоку.

Инвазивные методики исследования сердцаи сосудов связаны с искусственным контрастированием их полостей. Эти методики применяют как для изучения морфологии сердца, так и для исследования центральной гемодинамики. При ангиокардиографии 20-40 мл рентгено-контрастного вещества вводят с помощью автоматического шприца через сосудистый катетер в одну из полых вен или в правое предсердие. Уже во время введения контрастного вещества начинают видеосъемку на кинопленку или магнитный носитель. За все время исследования, которое продолжается 5 – 7 с, контрастное вещество последовательно заполняет правые отделы сердца, систему легочной артерии и легочные вены, левые отделы сердца и аорту. Однако из-за разбавления контрастного вещества в легких изображение левых отделов сердца и аорты оказывается нечетким, поэтому ангиокардиографию используют преимущественно для изучения правых отделов сердца и малого круга кровообращения. С ее помощью удается выявить патологическое сообщение (шунт) между камерами сердца, аномалию сосудов, приобретенное или врожденное препятствие на пути кровотока.

Для детального анализа состояния желудочков сердца контрастное вещество вводят непосредственно в них. Исследование левого желудочка сердца (левая вентрикулография) производят в правой косой передней проекции под углом 30″. Контрастное вещество в количестве 40 мл вливают автоматически со скоростью 20 мл/с. Во время введения контрастного вещества начинают выполнять серию кинокадров. Съемку продолжают спустя некоторое время после окончания введения контрастного вещества, вплоть до полного его вымывания из полости желудочка. Из серии кадров выбирают два, сделанные в конечно-систолическую и конечно-диастолическую фазы сокращения сердца. Сопоставив эти кадры, определяют не только морфологию желудочка, но и сократительную способность сердечной мышцы. Таким методом можно выявить как диффузные нарушения функции сердечной мышцы, например при кардиосклерозе или миокардиопатии, так и локальные зоны асинергии, которые наблюдаются при инфаркте миокарда.

Для исследования коронарных артерий контрастное вещество вводят непосредственно в левую и правую коронарные артерии (селективная коронарография). На снимках, выполненных в различных проекциях, изучают положение артерий и их основных ветвей, форму, контуры и просвет каждой артериальной ветви, наличие анастомозов между системами левой и правой венечных артерий. Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев коронарографию выполняют не столько для диагностики инфаркта миокарда, сколько в качестве первого, диагностического этапа интервенционной процедуры – коронарной ангиопластики.

В последнее время для исследования полостей сердца и сосудов в условиях их искусственного контрастирования все чаще применяют дигитальную субтракционную ангиографию (ДСА). ДСА на основе компьютерной технологии позволяет получать изолированное изображение сосудистого русла без теней костей и окружающих мягких тканей. При соответствующих финансовых возможностях ДСА со временем полностью заменит обычную аналоговую ангиографию.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник