Мед помощь при тромбозе мезентериальных сосудов
К55.0 Острые сосудистые болезни кишечника
Основные клинические симптомы
Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов
Начальный период
- Внезапное развитие острых абдоминальных болей без четкой локализации;
- Тошнота, возможна рвота, позывы на дефекацию;
- Пальпаторно: разлитая выраженная болезненность, живот мягкий.
Стадия ишемии
- Резкие абдоминальные боли;
- Возможно несоответствие между интенсивностью болей при пальпации и отсутствием мышечного напряжения;
- Незначительное вздутие живота, перистальтика сохранена или снижена;
- Возможна диарея.
Стадия паралитической непроходимости кишечника (некроз)
- Нарастание вздутия живота, без защитного напряжения мышц передней брюшной стенки;
- Аускультативно: перистальтика не выслушивается;
Стадия перитонита
- Сохраняются симптомы паралитической непроходимости кишечника;
- Нарастают симптомы перитонита (см. «Острый перитонит»).
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Пульсоксиметрия;
- Термометрия общая;
- Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологое:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа);
- Контроль диуреза.
Лечебные мероприятия
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При выраженном болевом синдроме и типичной клинической картине:
- Фентанил – 0,1-0,2 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или, и
Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
- Кетамин – 0,2-0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (с предварительным введением: Атропин – 0,5 – 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + Диазепам – 0,15-0,3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
- При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Коллоиды – в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин. на месте и во время медицинской эвакуации;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»)
Общие тактические мероприятия
При уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100 % О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст.:
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник
Мезентериальный тромбоз – закупорка сосудов брыжейки (ткани, с помощью которой кишечник крепится к брюшной стенке). Артерии и вены, проходящие через эту структуру, осуществляют кровообращение органов брюшной полости, в первую очередь – кишечника. Тромбоз мезентериальных сосудов кишечника — крайне тяжелое состояние, которое зачастую развивается стремительно и может привести к летальному исходу.
Причины
Мезентериальный тромбоз характеризуется затруднением кровотока по артериям и венам брыжейки. Подобный диагноз чаще регистрируется у пожилых людей, так как имеет непосредственную связь с сердечно-сосудистой патологией. Кровяные сгустки, сформировавшиеся в местах повреждения тканей миокарда, могут отрываться и перемещаться, в результате развивается тромбоз сосудов брыжейки.
Существуют первичные и вторичные причины тромбоза брыжеечной артерии.
Первичные причины тромбоза мезентериальных артерий:
- стеноз митрального клапана;
- аритмия;
- аневризма сердечной перегородки;
- инфаркт миокарда;
- травмы брыжеечных сосудов, например, при ударе в живот.
При поражении сердечной мышцы наблюдается значительное снижение ее сократительной способности. Замедление скорости кровотока приводит к формированию эмбола. Наиболее часто кровяной сгусток попадает в мезентериальные артерии из аорты, но в некоторых случаях возможно формирование тромба непосредственно в сосудах брыжейки.
Вторичные причины тромбоза мезентериальных артерий:
- стеноз в результате отложения атеросклеротических бляшек;
- сердечная недостаточность с выраженным падением артериального давления;
- операции по удалению тромба из просвета аорты (при удалении тромбов из ее полости кровь с большой скоростью устремляется в сосуды нижних конечностей, минуя мезентериальные артерии, в условиях непроходимости которых формируются множественные сгустки и очаги некроза кишечника, при этом магистральные стволы артерий могут не поражаться).
Тромб формируется в средней части брюшной аорты и распространяется нисходящим путем, вызывая развитие тромбоза верхней брыжеечной артерии. Этот процесс может происходить в течение длительного времени. В результате возможно поражение нижней мезентериальной артерии, а также развитие тромбоза чревного ствола.
Основные причины тромбоза мезентериальных вен:
- портальная гипертензия;
- гнойные воспалительные процессы в брюшной полости;
- сепсис;
- новообразования;
- травмы.
Кроме того, существуют факторы риска, наличие которых существенно повышает риск развития тромбоза брыжеечных сосудов:
- тромбофилия;
- хирургические вмешательства;
- травмы;
- длительный прием препаратов, которые повышают вязкость крови;
- продолжительная иммобилизация, особенно в послеоперационном периоде;
- беременность и период после родов;
- синдром портальной гипертензии;
- цирроз печени;
- панкреатит;
- сахарный диабет;
- ожирение;
- курение.
Образовавшийся тромб может закупорить любой сосуд. Риск поражения мезентериальных артерий или вен возрастает при наличии тяжелого заболевания кишечника.
Симптомы
Ишемия кишечника, которая развивается в результате тромбоза мезентериальных сосудов, по тяжести подразделяется на три степени, развитие которых зависит от калибра пораженного сосуда, а также от возможности коллатерального кровотока:
- компенсированная ишемия – хроническая патология, при этой форме болезни кровообращение полностью восстанавливается по коллатералям;
- субкомпенсированная ишемия – кровоток частично восстанавливается по обходным путям;
- декомпенсированная ишемия является самой тяжелой формой поражения артерий брыжейки, начинается с фазы обратимых изменений (длится 2 часа), если вовремя не оказать медицинскую помощь, ее сменяет этап необратимых изменений, которая грозит развитием гангрены кишечника.
Тромбоз мезентериальных артерий протекает в три этапа:
- ишемия возникает при перекрытии просвета артерии более чем на 70%, характеризуется недостаточностью кровообращения;
- инфаркт кишки – некроз тканей, кровоснабжаемой пораженным сосудом;
- перитонит – развитие воспалительных процессов в брюшине сопровождается явлениями интоксикации, этот этап является угрожающим жизни состоянием.
Мезотромбоз имеет различные симптомы, которые объясняются патологическими процессами, происходящими на различных его стадиях. На этапе ишемии нарастают симптомы интоксикации организма, это проявляется бледностью кожи и болями в животе, которые могут иметь различную интенсивность и характер. Возникает рвота, в которой обнаруживаются примеси крови и желчи, присутствует устойчивый запах фекалий. Развивается диарея, стул при этом имеет жидкий, водянистый характер. Этот симптом возникает в результате усиления перистальтики.
Диарея, сопровождающаяся болями и рвотой, иногда ошибочно принимается пациентом за кишечную инфекцию. Ожидая, что заболевание пройдет самостоятельно, больной упускает время, когда можно предотвратить развитие необратимых процессов, ухудшая тем самым прогноз.
Инфаркт кишечника развивается при полном прекращении кровотока в брыжеечных сосудах спустя 5-17 часов от начала болезни. Этот этап характеризуется некрозом тканей кишечника. Уровень летальности на этом этапе заболеваний крайне высок. Инфаркт кишечника проявляется сильной интоксикацией, рвотой, запором, который возникает в результате разрушения тканей кишечника. Болевой синдром сначала усиливается, а затем стихает. Подобное облегчение симптоматики свидетельствует об отмирании нервных окончаний. Артериальное давление нестабильно. Живот при пальпации мягкий, под пупком обнаруживается уплотнение. Иногда инфаркт кишечника сопровождается шоковым состоянием.
Перитонит развивается через 17-36 часов после начала болезни как осложнение мезентериального тромбоза. Он становится результатом разрушения кишечной стенки, при ее прободении содержимое попадает в брюшную полость. Развивается воспалительный процесс, это сопровождается повышением температуры тела, вздутием живота, напряжением брюшной стенки. Боль может исчезать на несколько часов и появляться снова.
Тромбоз мезентериальных артерий может иметь стремительное течение, поэтому при появлении первых симптомов следует незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь.
Тромбоз мезентериальных вен проявляется выраженными болями в животе, частым жидким стулом, в котором обнаруживаются примеси крови и слизи. По мере развития некроза в тканях кишечной стенки развивается перитонит. Закупорка вен брыжейки так же, как и артерий – крайне опасное состояние, которое требует оказания медицинской помощи. Однако для этого типа болезни характерно медленное нарастание симптоматики, которое может происходить в течение 5-7 дней.
Прогноз
Прогноз зависит от стадии, на которой был диагностирован брыжеечный тромбоз. Закупорка мезентериальных артерий требует оказания экстренной медицинской помощи. Если лечение проведено на ранних стадиях, летальность не превышает 30%. В случае начала терапевтических мероприятий через 8 часов от начала развития болезни, каждый час промедления ведет к увеличению смертности. На 2 и 3 стадии даже при успешном проведении операции по удалению тромба летальность может достигать 70%. Подобный неблагоприятный прогноз объясняется нарастающими симптомами интоксикации и прогрессированием основного заболевания, которое привело к тромбозу.
Диагностика
На этапе диагностики тромбоза мезентериальных артерий и вен важно отличить это заболевание от других видов поражения кишечника, которые имеют схожую симптоматику: аппендицит, язвенная болезнь кишечника, а также от патологии женской репродуктивной системы.
При подозрении на тромбоз сосудов брыжейки пациент экстренно доставляется в хирургическое отделение стационара, в котором проводится диагностика и лечение. Хирург уточняет анамнез больного и оценивает имеющиеся симптомы. После проведения осмотра назначаются лабораторные анализы и инструментальные исследования.
При подозрении на мезентериальный тромбоз проводятся:
- общий анализ крови определяет повышение уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов;
- биохимический анализ крови: некроз при мезентериальном тромбозе проявляется повышением уровня белка;
- коагулограмма отображает изменения в свертывающей системе крови;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- компьютерная и магнитно-резонансная томография;
- ангиография (контрастный метод исследования) позволяет обнаружить тромбоз и определить его локализацию;
- диагностическая лапароскопия – малоинвазивное вмешательство, которое позволяет осмотреть органы брюшной полости и установить наличие патологии;
- при отсутствии возможности выполнения лапароскопии возможно проведение лапаротомии.
На ранней стадии развития болезни, когда изменения обратимы, диагностировать тромбоз позволят только ангиография и лапароскопия. Другие методы будут информативны только в случае тяжелой формы патологии.
Лечение
Выбор лечения при мезентериальном тромбозе кишечника зависит от стадии, на которой была диагностирована болезнь. На ранних этапах возможно проведение терапии в амбулаторных условиях с примирением медикаментов. Больному назначаются антикоагулянты для рассасывания тромба. Если же тромбоэмболия мезентериальных сосудов диагностирована на поздней стадии, показано экстренное хирургическое вмешательство.
Хирургическое лечение острого мезентериального тромбоза включает в себя следующие этапы:
- осмотр кишечника и пальпация сосудов брыжейки;
- определение наличия пульсации в артериях на границе пораженной области, в случае сомнения проводится рассечение мезентерия для установления артериального кровотечения;
- удаление тромба;
- реконструкция поврежденного сосуда;
- если операция проводится на поздней стадии болезни, и имеются очаги некроза в тканях, необходимо удаление пораженного участка кишечника;
- на 3 стадии патологии проводится промывание брюшной полости;
- послеоперационный период включает обязательное назначение антикоагулянтов (Гепарин, Варфарин).
Реконструкция сосуда в зоне стеноза или тромбоза предусматривает создание шунта, который обеспечивает кровоток между артерией брыжейки и аортой. Этот метод эффективен.
Профилактика
Тромбоз мезентериальных сосудов – опасное состояние, которое требует незамедлительного оказания медицинской помощи. Однако даже лечение не гарантирует благоприятный прогноз. Именно поэтому следует особое внимание уделить профилактическим мероприятиям.
Для предупреждения развития тромбоза мезентериальных сосудов следует:
- исключить факторы риска: лишний вес, вредные привычки, малоподвижный образ жизни;
- вовремя лечить заболевания сердечно-сосудистой системы;
- пациенты из группы риска должны раз в 6 месяцев сдавать кровь на коагулограмма, при выявлении повышения свертывающей способности крови назначается профилактический прием средств разжижающих кровь;
- вовремя лечить патологию кишечника;
- в послеоперационном периоде соблюдать рекомендации врача относительно приема медикаментов и раннего начала двигательной активности;
- при хирургических вмешательствах на сосудах принимать антикоагулянты и антиагреганты, назначенные врачом.
Кроме того, следует понимать важность ведения здорового образа жизни и соблюдения принципов правильного питания. Подобные меры служат профилактикой многих заболеваний, в том числе патологии сердечно-сосудистой системы, которая часто становится причиной тромбоза мезентериальных артерий.
Видео: мезентериальный тромбоз — инфаркт кишечника
Источник
Мезотромбоз, или тромбоз мезентериальных сосудов, – это процесс закупорки сосудов брыжейки (мезентерия). В результате образования тромба ухудшается кровообращение в сосудах мезентериальной пленки, покрывающей органы брюшной полости. Из-за нарушения кровоснабжения в пораженных участках происходят необратимые изменения и некроз этих отделов брыжейки. При тромбозе мезентериальных сосудов требуется немедленное удаление сгустка крови.
Наиболее часто мезентериальный тромбоз локализуется в верхней брыжеечной артерии, реже – в мезентеральных венах и в нижней брыжеечной артерии. Поражение артерий брыжейки происходит чаще, чем поражение вен. Смешанная форма тромбоза мезентерия встречается в запущенных случаях.
По МКБ-10 это заболевание имеет код K55.0, включенный в интервал «острые сосудистые заболевания кишечника». Чаще всего оно возникает у пациентов пожилого возраста, у женщин немного чаще, чем у мужчин. В редких случаях мезентериальный тромбоз диагностируется у новорожденных с врожденными патологиями кишечника и у лиц моложе 40 лет.
Брыжейка фиксирует петли кишечника в «подвешенном» состоянии. Между ее листками проходят вены, нижняя и верхняя брыжеечная артерия.
Распределение кровоснабжения между сосудами брыжейки:
Верхняя брыжеечная артерия (на 90% обеспечивает кровоснабжение ЖКТ) – питает тонкий кишечник, слепую, восходящую, 70% поперечно-ободочной кишки;
Нижняя мезентериальная артерия – питает 30% поперечно-ободочной кишки, прямую, сигмовидную, нисходящую кишку;
Коллатеральные сосуды (анастомозы) – перекачивают кровь из верхней брыжеечной в нижнюю мезентериальную артерию, при тромбозе верхней артерии кишечные коллатерали не в состоянии обеспечить кровоснабжение мезентерия.
Венозный отток крови из кишечника происходит через воротную вену. В результате закупорки сосуда тромбом развивается острое нарушение кровоснабжения кишечника, ишемия его стенок. Дальнейшее развитие процесса приводит к необратимой деструкции тканей, геморрагическому некрозу стенок кишечника. Патологию отличает тяжелое течение, высокая вероятность летального исхода.
Содержание:
- Пути поступления тромбов в брыжейку
- Классификация мезентериального тромбоза
- Симптомы тромбоза мезентериальных сосудов
- Диагностика
- Лечение тромбоза мезентериальных сосудов
- Прогноз развития
Пути поступления тромбов в брыжейку
Движение сгустка крови по артериальной системе:
Из сердца – при отрыве от стенки аневризмы аорты, возникшей в результате инфаркта;
Из грудного или брюшного отдела аорты – при расслоении сосуда;
Отрыв атеросклеротической бляшки;
Непосредственно из мезентериальной артерии – как следствие ее поражения в результате травмы (например, при ударе в живот).
Образование сгустка крови в венозной системе:
Воспалительные патологии кишечника, затрагивающие вены (тромбофлебит);
Снижение ад на фоне ухудшения деятельности сердечной мышцы;
Портальная гипертония, как осложнение гепатитов;
Застой крови при тромбозе воротной вены;
Заболевания и состояния, повышающие вязкость крови – последствия спленэктомии, длительный прием гормональных оральных контрацептивов, патологии органов кроветворения.
При пороке сердца, характеризующемся сообщением его камер, тромб может из сосудов ноги попасть в мезентериальные артерии через полую вену, правое предсердие, левый желудочек, брюшную аорту.
Классификация мезентериального тромбоза
В зависимости от локализации и распространенности поражения различают следующие формы тромбоза брыжейки:
Компенсация – функциональность кишечника полностью восстанавливается;
Субкомпенсация – в результате не до конца восстановленного кровотока развиваются такие патологии кишечника, как колит, энтерит, брюшная жаба;
Декомпенсация – приводит к развитию гнойного перитонита и абдоминального сепсиса.
Симптомы тромбоза мезентериальных сосудов
Перед началом проявления острых симптомов тромбоза могут проявляться такие предвестники, как брюшная жаба, или хроническая окклюзия брыжеечных сосудов. Ее симптомы – поносы, боль в животе после еды, заметное снижение веса.
Симптомы острого тромбоза в первые 6-12 часов:
Внезапный дебют, острые схваткообразные боли в животе;
Общее беспокойство больного, он находится в вынужденной позе с прижатыми к животу ногами;
Тошнота, рвота с кровью, с желчью, с запахом кала;
Частый жидкий стул с кровью;
Цианоз кожи;
Симптом блинова – повышение ад на 60-80 мм рт. Ст;
Замедление сердцебиения.
В начале патологии симптомы раздражения брюшины отсутствуют, живот остается мягким и почти безболезненным.
Симптомы тромбоза в стадии инфаркта (спустя 6-12 часов):
Ухудшение общего состояния;
Снижение интенсивности болевого синдрома;
Увеличение боли при пальпации зоны поражения;
Симптом мондора – появление припухлости тестовидной консистенции между лобком и пупком;
Учащение пульса;
Сохранение выделительной функции кишечника.
Симптомы тромбоза брыжейки в стадии перитонита (спустя 18-36 часов):
Выраженное ухудшение состояния;
Признаки интоксикации;
Симптомы перитонита;
Сильная боль при движении;
Паралич кишечника, непроходимость.
Важно отличать мезентериальный тромбоз от острого панкреатита, прободной язвы 12-перстной кишки, непроходимости кишечника, острого аппендицита. Основное отличие тромбоза – нет боли при пальпации живота в проекции поджелудочной железы, имеется жидкий стул, у рвоты присутствует оттенок кофейной гущи.
Диагностика
Диагностируя патологию, врач изучает анамнез больного, наличие у него заболеваний сердца и сосудов, анализирует клинические симптомы, наличие острого болевого симптома.
Лабораторные и инструментальные диагностические методы:
Анализ крови на коагулограмму;
Анализ крови на холестерин;
Определение количества тромбоцитов;
Рентген брюшной полости;
Селективная мезентрикография, определяющая наличие или отсутствие кровотока в артериях брыжейки;
Магнитно-резонансная томография сосудов брыжейки;
Диагностическая лапароскопия для обнаружения признаков инфаркта кишечника, изменений в брюшной полости.
Лечение тромбоза мезентериальных сосудов
Единственно возможный метод устранения мезентериального тромбоза – экстренная операция.
Цель хирургического вмешательства:
Оценка жизнеспособности кишечника;
Восстановление кровотока;
Удаление участков некроза кишечника;
Ревизия мезентеральных сосудов;
Профилактика сепсиса и перитонита.
Существует несколько методов оперативного устранения мезентериального тромбоза. Хирург реконструирует магистральные сосуды, восстанавливая их кровоснабжение. В области стеноза кишечника создаются условия для шунтирования. При некрозе выполняется резекция гангренозного участка, далее восстанавливается кровоснабжение, проводятся мероприятия по предупреждению пареза кишечника. Спустя 1-2 суток выполняется повторная лапаротомия для повторной ревизии брюшной полости.
Послеоперационные мероприятия:
Введение антитромботических препаратов для предупреждения повторного образования тромба;
Восстановление общей циркуляции крови;
Лечение последствий интоксикации;
Стабилизация функционирования сердечной мышцы;
Стимуляция метаболизма тканей;
Санация брюшной полости;
Антибактериальная терапия для профилактики сепсиса и перитонита.
Прогноз развития
Если больному оказать помощь в первые 4-6 часов после нарушения кровотока в сосудах брыжейки, можно полностью восстановить функционирование кишечника и предотвратить его инфаркт. При оказании помощи на более поздних стадиях нарастает количество необратимых изменений, летальность возрастает до 90%. Наличие в анамнезе основного заболевания, пожилой возраст больного ухудшает прогноз.
Чтобы предупредить развитие тромбоза сосудов брыжейки, нужно своевременно лечить основное заболевание, становящееся источником образования тромбов – аневризм, ревматический порок сердца, атеросклероз.
Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог
Образование:
Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Наши авторы
Источник