Метод рентгенологического исследования сосудов
Лучевая ангиология и лучевая сосудистая хирургия выросли в обширную дисциплину, развивающуюся на стыке медицинской радиологии и хирургии. Успехи этой дисциплины связаны с четырьмя факторами:
- лучевому исследованию доступны все артерии, все вены и венозные синусы, все лимфатические пути;
- для изучения сосудистой системы могут быть использованы все лучевые методы: рентгенологический, радионуклидный, магнитно-резонансный, ультразвуковой, а это создает возможность сопоставления их данных, при котором они взаимно дополняют друг друга;
- лучевые методы обеспечивают сопряженное исследование морфологии сосудов и кровотока в них;
- под контролем лучевых методов могут осуществляться различные лечебные манипуляции на сосудах (рентгено-эндоваскулярные вмешательства). Они представляют собой альтернативу хирургическим операциям при ряде патологических состояний сосудов.
Грудная аорта
На рентгенограммах достаточно хорошо выделяется тень восходящей аорты, ее дуги и начало нисходящей части. В надклапанном отделе ее калибр доходит до 4 см, а затем постепенно уменьшается, составляя в нисходящей части в среднем 2,5 см. Длина восходящей части варьирует от 8 до 11 см, а длина дуги аорты – от 5 до 6 см. Верхняя точка дуги на рентгенограмме находится на 2 – 3 см ниже яремной вырезки грудины. Тень аорты интенсивная, однородная, контуры ее ровные.
Ультразвуковое исследование дает возможность оценить толщину стенки аорты (в норме 0,2-0,3 см), скорость и характер движения крови в ней. КТ позволяет видеть не только аорту, но и отходящие от ее дуги плечеголовной ствол, левую общую сонную артерию и левую подключичную артерию, а также правую общую сонную и подключичную артерии, обе брахиоцефальные вены, обе полые вены, внутренние яремные вены. Возможности КТ в визуализации аорты значительно расширились с введением в медицинскую практику спиральных компьютерных томографов. На этих аппаратах стала доступной трехмерная реконструкция изображения аорты и ее крупных ветвей. Особенно примечательны возможности МРТ.
Атеросклеротическое поражение аорты в обычной клинической практике можно предположить уже на основании результатов обзорного рентгенологического исследования. На атеросклероз аорты указывают ее расширение и удлинение, хорошо видимые на рентгенограмме грудной полости. Верхний полюс дуги аорты располагается на уровне яремной вырезки, а сама дута сильно изогнута влево. Удлиненная аорта образует изгибы, тоже отчетливо видимые на рентгенограммах. Изгибы нисходящей части аорты могут сдавливать и оттеснять пищевод, что определяется при его искусственном контрастировании. В стенках аорты нередко определяются отложения извести.
Рентгенограмма является надежным средством обнаружения аневризмы восходящей аорты. Аневризма имеет вид образования округлой, овальной или неправильной формы, неотделимого от аорты. Важное значение в диагностике аневризмы аорты отводится сонографии. С помощью КТ и МРТ можно уточнить ее взаимоотношение с окружающими органами, состояние стенки аневризмы, в том числе возможность расслаивающей аневризмы, установить тромбоз аневризматического мешка. С еще большей детализацией определяются все эти признаки в условиях искусственного контрастирования аорты – аортографии.
Однако особенно необходима аортография для изучения плечеголовного ствола и брахиоцефальных ветвей аорты, чтобы диагностировать в общем нередкие в этой области сосудистые аномалии, а также окклюзионные поражения, т.е. сужения сосудов вследствие артериита или атеросклероза.
Брюшная аорта и артерии конечностей
На обычных рентгенограммах брюшная аорта и артерии конечностей не дают изображения. Они могут быть заметны лишь при отложении извести в их стенках, поэтому основное значение в исследовании этой части сосудистой системы имеют сонография и допплеровское картирование. Важные диагностические сведения получаются при КТ и МРТ. В некоторых случаях предпочтение отдают инвазивной методике – аортографии.
На сонограммах достигается непосредственное изображение брюшной аорты и крупных артерий. По ним можно судить о положении, форме и очертаниях аорты, толщине ее стенок, величине просвета, наличии в нем атероматозных бляшек и тромбов, отслоении интимы. Ясно вырисовываются местные сужения и расширения сосуда. Важное значение отводится сонографии при обследовании больных с аневризмой брюшной аорты. С помощью этого метода легко удается определить диаметр аневризмы, который имеет решающее прогностическое значение. Так, аневризмы диаметром более 4 см являются показанием к хирургическому лечению, поскольку при таких размерах аневризмы увеличивается вероятность ее разрыва. Аналогичные морфологические данные могут быть получены с помощью других неинвазивных методик – КТ и МРТ.
МРТ в последние годы заняла прочное место в обследовании больных с заболеваниями периферических сосудов. Современные среднепольные и особенно высокопольные томографы позволяют получать неинвазивным методом изображение сосудистого русла всех участков тела, вплоть до сосудов среднего калибра, а применение контрастных веществ открыло дорогу перед МРТ для визуализации довольно мелких артерий – вплоть до 5-6-го калибра и объемной реконструкции сосудистого русла (МР-ангиография).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Ангиосцинтиграфия
Определенное значение в диагностике поражений артериальных сосудов имеет их радионуклидная визуализация – ангиосцинтиграфия.
Методика неинвазианая, может быть применена в поликлинических условиях у амбулаторных больных, обусловливает низкую лучевую нагрузку. В целом данный метод может быть использован в качестве скрининга при отборе пациентов для инвазивных исследований, таких, как, например, рентгеновская ангиография.
[11], [12], [13]
Аортография
Решающую роль в оценке состояния брюшной аорты и подвздошно-бедренных сегментов, особенно при планировании хирургического или рентгено-эндоваскулярного вмешательства, играет аортография.
Исследование проводят путем транслюмбальной пункции аорты или ее катетеризации ретроградным путем из периферической артерии (чаще всего бедренной). В любом случае необходимо получить изображение всей брюшной аорты, артерий таза и обеих нижних конечностей, так как классическими местами атеросклеротического поражения являются область бифуркации аорты, подвздошные сосуды, бедренные артерии, область приводящего (гунтерова) канала (средняя и дистальная части бедра).
Тень нормальной аорты имеет вид постепенно суживающейся книзу полосы, расположенной кпереди от позвоночника и несколько влево от срединной линии тела. На уровне отхождения почечных артерий имеется физиологическое уменьшение просвета аорты. Дистальный диаметр аорты у взрослого человека в среднем равен 1,7 см. От аорты отходит ряд ветвей к органам живота. На уровне нижнего края тела LV аорта делится на общие подвздошные артерии. Те в свою очередь разделяются на наружные и внутренние подвздошные артерии. Первые непосредственно переходят в бедренные артерии.
Как сама брюшная аорта, так и ее крупные ветви у здорового человека имеют четкие и ровные контуры. Их калибр постепенно уменьшается в дистальном направлении. Атеросклероз вначале вызывает выпрямление сосуда и его умеренное расширение, но по мере нарастания склероза возникает извилистость пораженного сосуда, неровность, волнистость его очертаний, неравномерность просвета, изъяны контура в местах атеросклеротических бляшек. В случае аортоартериита преобладает сужение сосуда при сравнительно гладких контурах его. Перед суженным участком отмечается расширение сосуда. В связи с нарушением кровотока при окклюзионных поражениях обнаруживается развитие коллатеральной сети сосудов, которая также четко вырисовывается на артериограммах и при магнитно-резонансной ангиографии. Нарушения кровотока в артериях демонстративно определяются при допплерографии с цветовым картированием. При обнаружении тромба в артерии рассматривается вопрос о тромбэктомии с применением гидродинамического катетера и последующей установкой стента, покрытого политетрафлюороэтиленом.
[14], [15], [16], [17], [18], [19]
Источник
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ
По материалам учебника «Радиология. Том 1. Лучевая диагностика» (авторы: М.С.Каменецкий, М.Б.Первак, И.Н.Дыкан, В.А.Рогожин, В.Е.Медведев, Е.В.Котлубей)
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Сердечно-сосудистые заболевания в последние десятилетия являются наиболее частой причиной инвалидизации и смертности во всех развитых странах. Своевременная диагностика этой патологии позволяет выбрать оптимальный вариант лечения, улучшить состояние больного и надолго сохранить его трудоспособность. Этим объясняется значение данной темы для последующего изучения курсов внутренней медицины, хирургии, а также для будущей врачебной деятельности.
Основными рентгенологическими методами исследования сердца и сосудов являются рентгенография, ангиография, компьютерная томография. Значительно реже в последнее время применяются рентгеноскопия и томография.
Рентгенологическое исследование сердца и крупных сосудов позволяет выявить в теневом изображении сердце (форму и размеры) и сосуды. Анализ рентгенологической картины невозможен без умения интерпретировать рентгенологическую анатомию.
Для этого необходимо уметь:
1) определять в типичных проекциях дуги сердечно-сосудистой тени, являющиеся краеобразующими различных камер сердца и крупных сосудов;
2) определять размеры сердца и его камер;
3) оценивать положение сердца;
4) интерпретировать рентгенологическую анатомию малого круга кровообращения:
– трактовать структуру корней лёгких;
– отличать тени артерий от теней вен;
– трактовать нормальный лёгочный рисунок.
Традиционно стандартными проекциями при рентгенологическом исследовании сердца являются:
1) прямая передняя проекция (пациент обращён грудью к просвечивающему экрану или кассете);
2) первая (правая) косая проекция (пациент повёрнут правым плечом к экрану или кассете под углом 45°, при этом правое грудинно-ключичное сочленение находится на расстоянии 2-4 см от переднего края позвоночника);
3) вторая (левая) косая проекция (пациент повёрнут левым плечом к экрану или кассете под углом 50-60°). Правильность установки определяется положением грудины – она должна делить передне-верхнее средостение на две равные части;
4) левая боковая проекция (пациент обращён левым боком к экрану или кассете).
В последние десятилетия появились более информативные лучевые методы исследования сердца, в частности ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. В отличие от вышеназванных методов, рентгенологическое исследование подвергает пациентов облучению. Всё это привело к тому, что оно реже применяется для диагностики патологии сердца.
Однако до настоящего времени больным производят обзорные рентгенограммы (прямую и левую боковую) органов грудной полости. Поэтому необходимо уметь их анализировать.
При исследовании органов грудной полости в передней проекции (рис.3, 4) сердце и сосудистый пучок занимают срединное положение, образуя интенсивную тень неправильной треугольной формы. По контурам этой тени более или менее чётко видны выпуклые дуги, которые являются краеобразующими различных камер сердца и крупных сосудов.
По левому контуру выявляются 4 дуги:
1-я обусловлена дугой аорты,
2-я – стволом лёгочной артерии,
3-я – ушком левого предсердия,
4-я – левым желудочком.
Место, где сходятся на левом контуре 2-ая и 3-ья дуги, называется левым атриовазальным углом. Вогнутый контур сердечной тени в области 2-й и 3-й дуг называется «талией» сердца.
По правому контуру
1-ая дуга образована верхней полой веной, хотя у некоторых лиц, особенно старше 50 лет и у гиперстеников, в нижней части первой дуги на контур может выходить восходящий отдел грудной аорты.
2-ая дуга обусловлена правым предсердием.
Место, где сходятся на правом контуре 1-ая и 2-ая дуги, называется правым атриовазальным углом. В норме он расположен посередине правого контура сердца и практически на одном уровне с левым атриовазальным углом.
1-ая дуга правого контура, а также 1-ая и 2-ая дуги левого контура сердечной тени образуют так называемый сосудистый пучок.
Следует отметить следующее нормальное соотношение дуг (рис.3, 4):
а) по левому контуру 1-ая дуга больше 2-ой;
б) 3-ья дуга слева иногда не выражена и всегда меньше 2-ой;
в) справа 1-ая и 2-ая дуги равны.
Левая 1-я дуга обычно находится на уровне 1 межреберья, причём верхний её край отдалён от уровня грудинно-ключичного сочленения на 1,5-2,0 см.
Рис.3. Рентгенограмма органов грудной полости в передней прямой проекции. 
Рис.4. Схема рентгенограммы сердца в передней прямой проекции: aA – дуга аорты, AP – ствол легочной артерии, AS – ушко левого предсердия, VS – левый желудочек, VCS – верхняя полая вена, AD – правое предсердие.
Сердечная тень расположена несколько асимметрично: на левые отделы приходится 2/3 тени, а на правые – 1/3.
Нижняя граница сердца не видна, так как нижние его отделы погружены в диафрагму.
Для оценки величины сердца принято измерять следующие основные стандартные показатели (рис.5):
– Мl + Мr – горизонтальный поперечник сердца – сумма перпендикуляров, опущенных из наиболее удалённых точек левого и правого контуров сердца на срединную линию тела, – соответственно поперечников левого желудочка и правого предсердия. У мужчин 19 – 21 года в норме он не более 14 см, 22 – 50 лет – 15,5 см; у женщин соответственно – 12,7 и 13,5 см;
– L – длинник сердца (продольный размер) – линия, проведенная от правого атриовазального угла к верхушке сердца. В норме он не более 15 см;
– Q – базальный поперечник сердца – линия, соединяющая верхний край дуги левого желудочка и правый кардиодиафрагмальный угол. В среднем у здоровых людей он не более 11,2 см.
Рис.5. Схема рентгенограммы сердца в передней прямой проекции.
Учитывая, что абсолютные величины размеров сердца могут колебаться в широких пределах у лиц различной конституции, для их оценки предложены относительные показатели:
– сердечно-лёгочный индекс – процентное отношение поперечника сердца (Мl + Мr) к внутреннему диаметру грудной клетки (ТР), проведенному на уровне правой половины купола диафрагмы. В норме он не превышает 50%;
– коэффициент Мура – процентное отношение поперечника лёгочной артерии (РА) к половине диаметра грудной клетки. Поперечник лёгочной артерии – перпендикуляр из наиболее выступающей точки её дуги на срединную линию. У практически здоровых людей коэффициент Мура не превышает 30%.
Различают 3 положения сердца (рис.6): косое (а), вертикальное (б), горизонтальное (в).
При косом длинник сердца образует с горизонтальной линией угол 43°-48°, при вертикальном – 49°-56°, при горизонтальном – 35° – 42°.
Положение сердца в значительной мере зависит от уровня стояния диафрагмы и типа строения грудной клетки. При высоком стоянии диафрагмы и широкой грудной клетке сердце обычно горизонтально расположено, при низком стоянии диафрагмы и удлинённой грудной клетке – вертикально, при обычной конусообразной клетке – косо (рис. 7).
В норме при косо расположенном сердце левый контур его не доходит на 1,5-2 см до линии, проведенной вертикально из точки пересечения изображения ключицы с передним отрезком 1 ребра (среднеключичная линия). Правый контур сердца отстоит от правого края позвоночника на 0,5-1 см.
При горизонтально расположенном сердце левый контур почти доходит до среднеключичной линии, а правый отстоит от правого края позвоночника на 2,0-2,5 см.
Рис.6. Схема определения положения сердца в зависимости от угла наклона длинника сердца по отношению к горизонтальной линии.
Рис.7. Рентгенограммы сердца в прямой проекции в зависимости от типа конституции: а) нормостенический тип, б) астенический тип, в) гиперстенический тип.
В правом сердечно-диафрагмальном углу при низком стоянии диафрагмы, особенно на высоте глубокого вдоха, нередко определяется тень, образованная нижней полой веной;
в левом сердечно-диафрагмальном углу часто отмечается тень, обусловленная жиром, расположенным экстраперикардиально (абдомино-медиастинальная липома).
В левойбоковой проекции (рис.8, 9) тень сердца прилежит к передней грудной стенке, образуя острый угол.
По заднему контуру тени определяются 2 дуги: левого предсердия (1) и левого желудочка (2),
по переднему – также 2 дуги: восходящей аорты (3) и правого желудочка (4).
При глубоком вдохе в сердечно-диафрагмальном углу по заднему контуру часто отмечается косо идущая тень нижней полой вены.
В левой боковой проекции определяются все отделы грудной аорты и хорошо визуализируются ретростернальное и ретрокардиальное пространства.
В этой проекции в норме размер правого желудочка, прилегающего к грудной стенке, и размер левого желудочка, прилегающего к диафрагме, составляют не более 7 см.
Боковые рентгенограммы часто выполняют с контрастированным пищеводом, чтобы определить заднюю границу левого предсердия. В норме пищевод имеет прямолинейный ход.
Наибольшее расстояние от переднего контура сердца до передней стенки контрастированного пищевода называется глубинным (передне-задним) диаметром сердца.
Рис.8. Рентгенограмма органов грудной полости в левой боковой проекции.
Рис.9. Схема рентгенограммы сердца в левой боковой проекции.
1 – аорта, 2 – ствол лёгочной артерии, 3 – ушко левого предсердия, 4 -левый желудочек, 5 – правое предсердие.
да
Тени корней лёгких и лёгочный рисунок в норме обусловлены сосудами малого круга кровообращения (рис.11).
Верхняя часть (головка) корня правого легкого является отображением вены верхней доли (1), 
средняя часть (тело) – нисходящей ветви правой лёгочной артерии (2).
Головка и тело корня левого легкого обусловлены стволом лёгочной арт. и её нижнедолевой ветвью (3).
Хвост корня с обеих сторон – суммация теней артерий и вен сегментов нижней доли.
В норме ширина корня правого легкого в области головки – до 2,0 см, в области тела – до 1,6 см.,
корня левого легкого – до 2,0. см.
Рис.11. Схема сосудов малого круга кровообращения в прямой проекции.
В норме лёгочный рисунок (рис.3, 11) наиболее выражен в верхних и нижних полях, преимущественно в медиальной и срединной зоне. По направлению к периферии он обедневает (уменьшается количество и калибр элементов легочного рисунка), а в самых периферических отделах вообще не прослеживается. В средних полях нет теней крупных и средних сосудов.
На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, выполненной в вертикальном положении исследуемого, сосуды нижних отделов легких шире, чем сосуды верхних отделов.
На рентгенограмме, выполненной в горизонтальном положении исследуемого лежа на спине, сосуды нижних и верхних отделов легких одинакового калибра. Это объясняется действием гравитации.
Наибольшие трудности представляет дифференциация артериальных и венозных сосудов (4, 5). Для достоверного отличия необходимо проследить их ход.
Если тень сосуда заканчивается на тени корня, то это артерия.
Сосудистая тень, пересекающая тень корня и продолжающаяся по направлению к сердцу, обусловлена веной. Это объясняется тем, что вены впадают в левое предсердие, а артерии являются ветвями крупных стволов, обусловливающих тень корня.
1 – вена верхней доли правого легкого, 2 – нисходящая ветвь правой лёгочной артерии, 3 – левая лёгочная артерия.
Рентгеновская компьютерная томография сердца производится в горизонтальном положении пациента. Срезы выполняются в аксиальной плоскости. Для лучшей визуализации камер сердца и крупных сосудов средостения применяют внутривенное контрастирование (усиление). 
На томограммах, выполненных на разных уровнях, определяются различные анатомические структуры. Например, на томограмме на уровне IХ грудного позвонка (рис.13) хорошо видны правые предсердие (1) и желудочек (2), левое предсердие (3) с впадающей в него легочной веной (4), левый желудочек (5), восходящая (6) и нисходящая (7) части грудной аорты, верхняя полая вена (8)
Рис.13. Компьютерная томограмма сердца
Информативными современными лучевыми методами исследования анатомии и физиологии сердца являются электронно-лучевая (ЭЛКТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).
1.Вначале выполняются компьютерные томограммы органов грудной полости в условиях естественного контрастирования.
2.Затем внутривенно болюсно пациенту вводят неионное иодсодержащее контрастное вещество и выполняют серию томограмм в плоскости, параллельной короткой оси сердца (рис.14, А). Вначале контраст появляется в правых отделах сердца, затем – в левом предсердии и левом желудочке.
В последующем по этим компьютерным томограммам судят о миокардиальной перфузии (по времени и степени усиления изображения). Для нормального миокарда характерно раннее и выраженное усиление (за счет нахождения контрастного вещества в сосудах).
Рис.14. Электронно-лучевая компьютерная томография органов грудной полости: А. Срезы по короткой оси сердца. Определение миокардиальной перфузии: “зонами интереса” являются вся стенка левого желудочка (а), а также ее перегородочный (б), верхушечный (в) и латеральный (г) регионы. Б. Срезы по длинной оси. Хорошо видны все камеры сердца: 1 – левый желудочек, 2 – левое предсердие, 3 – правый желудочек, 4 – правое предсердие.
3. Затем пациенту внутривенно болюсно вводят еще порцию контрастного вещества и выполняют серию томограмм в плоскости, параллельной длинной оси сердца – для оценки функции левого желудоч (рис14, Б).
При этом определяют КДО, КСО, УО, МО, ФВ, массу миокарда левого желудочка, ее отношение к КДО, общее максимальное утолщение стенки левого желудочка в систолу.
Для изучения регионарной сократимости миокард левого желудочка разбивают на сегменты и в каждом из них измеряют толщину стенки в систолу и диастолу.
Кроме того, МСКТ и ЭЛКТ дают возможность малоинвазивной оценки состояния коронарного кровотока (рис.15).
В последнее время роль мультиспиральной КТ значительно возросла, и она постепенно вытесняет электронно-лучевую
Рис.15. Мультиспиральная компьютерно-томографическая коронарография. Трехмерная реконструкция сердца и коронарных артерий.
Соседние файлы в папке луч
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник