Методичка гайворонского сосуды и нервы

И.В.Гайворонский,
Г. И. Ничипорук
КЛИНИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
СОСУДОВ И НЕРВОВ
учебное пособие
(издание 6-е, переработанное, исправленное и дополненное)
Рекомендовано Межвузовским редакционно-издательским советом по медицинской литературе г. Санкт-Петербурга в качестве учебного пособия для факультетов подготовки врачей
С а н к т – П е т е р б у р г
« Э Л Б И – С П б »
2 0 0 9

Клиническая анатомия сосудов и нервов. Учебное пособие. Издание 6-е.
И.В.Гайворонский, Г.И.Ничипорук. СПб.: «Издательство «ЭЛБИ-СПб», 2009.
— 144 с. ил.
ISBN 978-5-91322-001-1
Ангионеврология является завершающим разделом в изучении анатомии, в
котором наряду с освоением нового материала, перед обучающимися стоит задача
по формированию целостного представления о строении человеческого организма.
На кафедре нормальной анатомии Военно-медицинской академии накоплен
многолетний опыт преподавания по регионально-топографическому принципу этого
наиболее трудного раздела анатомии, в процессе которого одновременно
рассматриваются сосуды, нервы и топографо-анатомические образования
конкретной области.
Поскольку конечной целью обучения является получение комплексного
представления о взаимоотношениях сосудов, нервов и окружающих их тканей,
такой подход к обучению способствует формированию врачебного мышления.
Мы считаем это оправданным и особенно важным для подготовки военного врача,
так как ранение или травма в любой области тела человека влечет за собой
повреждение целого ряда анатомических образований.
На протяжении последних 10 лет при изучении данного раздела анатомии
человека использовалось пособие «Ангионеврология» И.В. Гайворонского и
И.Ф.Конкина, которое выдержало 4 издания и было востребовано не только
студентами и курсантами факультетов подготовки врачей, но и клиницистами
различных специальностей. В связи с принятием новой международной номеклатуры
потребовались дополнения и уточнения при изложении учебного материала.
Авторами учтены пожелания специалистов-морфологов, высказанные в процессе
преподавательской работы и созданы отдельные оригинальные иллюстрации.
Подготовленное издание предназначено для студентов факультетов
подготовки врачей при изучении анатомии человека, оно будет полезно для
повторения основных вопросов анатомии сосудов и нервов при изучении
топографической анатомии и оперативной хирургии, а также может быть
использовано врачами-клиницистами различных специальностей.
© И.В.Гайворонский, Г.И.Ничипорук, 2009
© «Издательство «ЭЛБИ-СПб», 2009
Подписано в печать 26.10.2009. Формат 60×88 1/16. Бумага офсетная.
Печать офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 9 п.л.
Тираж 3000 экз. Заказ № 19406.
«Издательство «ЭЛБИ-СПб*
СПб., Новолитовская д.5, литера А, 322-9257, E-mail: an@elbi.spb.su
Отпечатано по технологии CtP
в ОАО «Печатный двор» им. А. М. Горького
197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.
ВВЕДЕНИЕ
В разделе ангионеврология предстоит изучить:
– основные артерии тела человека и их макроскопически видимые ветви;
– вены, их корни и притоки;
– основные артериальные анастомозы;
– кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы;
– спинномозговые и черепные нервы, а также их ветви;
– основные лимфатические стволы и протоки;
– главные группы лимфатических узлов.
Артерии. Кровеносные сосуды, несущие кровь от сердца к органам, называются артериями. Стенка артерий состоит из трех оболочек: внутренняя оболочка, tunica intima, выстлана со стороны просвета эндотелием; средняя оболочка, tunica media, построена из двух слоев гладких мышечных волокон, чередующихся с эластическими волокнами; наружная оболочка, tunica ex­
terna (adventitia), содержит соединительнотканные волокна. По отношению к органу различают экстраорганные и внутриорганные или интраорганные артерии.
Для характеристики артериального русла используются понятия: магистральный ствол, экстраорганные и интраорганные артерии, их ветви различных порядков, источники кровоснабжения, зона кровоснабжения, межсистемные и внутрисистемные анастомозы; для артерий характерен дивергентный (рассыпной) принцип распределения сосудов.
Магистральный артериальный ствол – это крупная артерия, как правило, расположенная в составе определенного сосудисто-нервного пучка и снабжающая кровью отдельную часть тела. Основными магистральными стволами принято считать: аорту и ее отделы (восходящая часть, дуга, грудная и брюшная части нисходящей аорты), подключичные артерии; общие сонные, наружные и внутренние сонные артерии; общие подвздошные, наружные и внутренние подвздошные артерии; чревный ствол; верхняя и нижняя брыжеечные артерии; почечные артерии; яичковые
(яичниковые) артерии, а также в виду особой важности – венечные артерии.
Экстраорганные и интраорганные артерии имеют ветви, порядок которых исчисляется от магистрального ствола.
Источник кровоснабжения – это экстраорганная артерия, обеспечивающая кровоснабжение органа или области тела. Обычно у органов имеется несколько источников кровоснабжения. Они могут происходить из одного или разных магистральных стволов.
Зона кровоснабжения – это часть органа или участок тела, в пределах которого разветвляется один из источников кровоснабжения.
Артериальные анастомозы – это соустья между экстраорганными или интраорганными артериями. Как правило, анастомозируют мелкие артерии.
3

В зависимости от происхождения источника кровоснабжения артериальные анастомозы делят на межсистемные и внутрисистемные.
Межсистемные анастомозы – это соустья между ветвями магистральных стволов. К этой группе также относятся анастомозы соименных магистральных стволов с противоположных сторон тела.
Внутрисистемные анастомозы – это соустья между ветвями одного и того же магистрального ствола. Более выгодными для формирования окольного
(коллатерального) кровообращения являются межсистемные анастомозы.
Вены несут кровь от органов к сердцу. Стенка их устроена по тому же плану, что и стенка артерий, но она значительно тоньше, в ней меньше эластической и мышечной ткани, отсутствует внутренняя эластическая мембрана. Обратному току венозной крови препятствуют особые приспособления – клапаны, представляющие собой складки эндотелия.
Для характеристики венозного русла применяют понятия: коллектор вены, бассейн вены, основные венозные системы, корни и притоки вен, кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы; для вен характерен конвергентный (сходящийся) принцип распределения сосудов.
Коллектор вены – это камера сердца (предсердие) или венозный ствол, в который поступает кровь по вене предшествующего порядка. Например, для верхней и нижней полых вен коллектором служит правое предсердие, а для плечеголовных вен – верхняя полая вена. Бассейн вены – это область тела, из которой дренируется кровь в экстраорганную вену.
Основные венозные системы: система верхней полой вены, система нижней полой вены и система воротной вены.
Корни вены – это сосуды, из которых образуется более крупный венозный ствол. Например, по отношению к верхней полой вене корнями являются плечеголовные вены; корнями нижней полой вены являются общие подвздошные вены. Притоки – это венозные сосуды, впадающие непосредственно в ствол вены. Например, притоком верхней полой вены является непарная вена.
Анастомозы между венами (корнями или притоками) системы верхней и нижней полых вен называют кава-кавальными, а между венами системы полых вен и венами системы воротной вены называют порто- кавальными. Порто-кавальные и кава-кавальные анастомозы являются межсистемными. Между корнями и притоками вен внутри одной системы существуют многочисленные внутрисистемные анастомозы. Анастомозы служат субстратом (основой) для развития окольных путей кровотока
(коллатералей).
Описание вен во время ответа мы рекомендуем проводить по следующей схеме: корни вены; ее анатомо-топографическое расположение; притоки; коллектор вены и дренируемый бассейн.
Периферическая нервная система включает периферические отделы соматической и вегетативной нервных систем.
К периферическому отделу соматической нервной системы
относят анатомические образования, связанные со спинномозговыми и черепными нервами (корешки и стволы этих нервов, чувствительные узлы спинномозговых нервов, ветви, сплетения, регионарные и органные нервы).
По составу волокон спинномозговые и черепные нервы и их ветви могут быть преимущественно чувствительными, двигательными и смешанными.
Периферический отдел вегетативной нервной системы – это анатомические образования, входящие в состав парасимпатической и симпатической нервной системы (вегетативные сплетения, ганглии и их ветви, содержащие преганглионарные и постганглионарные волокна).
Следует отметить, что существуют значительные морфологические различия не только между соматической и вегетативной нервными системами, но и между отделами вегетативной нервной системы (парасимпатическим и симпатическим).
При характеристике периферической нервной системы необходимо указать происхождение указываемого нерва: ветвь черепного нерва или сплетение спинномозговых нервов; ход нерва; состав его волокон; основные ветви и их области иннервации.
В процессе изучения ангионеврологии все перечисленные анатомические образования сосудистой и нервной систем демонстрируются на практических занятиях. Теоретическое обоснование основных понятий представлено в учебнике и излагается с современных функционально- клинических позиций в лекционном курсе.
В результате изучения ангионеврологии следует научиться:
– различать артерии и вены;
– показывать на трупе и анатомических препаратах макроскопически видимые артерии, вены и нервы;
– читать рентгеноангиограммы;
– препарировать сосудистые и нервные образования.
Надеемся, что данное пособие облегчит работу студентов не только на занятиях, но и при самоподготовке.
5

СОСУДЫ И НЕРВЫ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ
Цель занятия
Изучить:
– собственные кровеносные сосуды сердца;
– ветви дуги аорты;
– внутреннюю грудную артерию и ее ветви;
– корни и притоки внутренней грудной вены;
– диафрагмальный нерв.
Уметь показать на трупе и препаратах:
– собственные кровеносные сосуды сердца;
– крупные присердечные сосуды;
– дугу аорты и отходящие от нее ветви;
– внутреннюю грудную артерию и ее ветви;
– внутреннюю грудную вену, ее корни и притоки;
– диафрагмальный нерв и сопровождающие его сосуды.
Повторить:
– круги кровообращения;
– средостение;
– строение сердца;
– строение легких и плевры;
– строение диафрагмы.
Фактический материал занятия
Средостение, mediastinum, – это комплекс органов, расположенных в грудной полости между листками средостенной плевры. Граница между передним и задним средостением проходит по передней поверхности трахеи и главных бронхов.
К органам переднего средостения относятся:
– сердце с перикардом;
– вилочковая железа;
– крупные присердечные сосуды;
– плевро-перикардиальный сосудисто-нервный пучок.
– лимфатические узлы переднего средостения.
Для изучения сосудов и нервов переднего средостения вскрывают грудную полость. Разрез мягких тканей производят параллельно верхнему краю грудины на 1 см ниже яремной вырезки, затем по середине большой грудной мышцы и далее – по задней подмышечной линии до подвздошного гребня. Ребра и грудину перепиливают соответственно разрезу мягких тканей. Диафрагму отсекают по краю реберной дуги, затем пересекают круглую связку печени по середине ее длины. Переднюю грудную стенку откидывают вниз. При этом вскрываются полости правой и левой плевры и органы переднего средостения. Для обнажения сердца рассекают переднюю стенку перикарда. Препарируют крупные присердечные сосуды
(восходящую аорту, верхнюю и нижнюю полые вены, легочный ствол и легочные вены). При этом на указанных сосудах демонстрируется место перехода париетального листка перикарда в висцеральный.
Начальный расширенный отдел восходящей части аорты, pars ascend-
ens aortae, называется луковицей, bulbus aortae. Восходящая часть аорты продолжается в дугу аорты, arcus aortae, и наконец, – в нисходящую часть аорты, pars descendens aortae. В последней выделяют грудную и брюшную части, pars thoracica et pars abdominalis.
На отдельном препарате изучают собственные сосуды сердца, а затем их препарируют на трупе. Кровоснабжение сердца осуществляется правой и левой венечными артериями, которые отходят от восходящей части аорты в области ее правого и левого синусов, sinus aortae dexter et sinus aortae sinister.
Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, располагается сначала между правым ушком и началом легочного ствола, затем по венечной борозде идет направо и продолжается на заднюю поверхность сердца – она снабжает кровью, главным образом, правую половину сердца. Ее ветвями являются:
1) задняя межжелудочковая ветвь, г. interventricularis posterior, которая является конечной ветвью и по одноименной борозде достигает верхушки сердца;
2) правая краевая ветвь, г. marginalis dexter, спускается вниз вдоль края правого желудочка.
Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, представляет собой короткий ствол (1,5-2 см), который после отхождения от аорты делится на две ветви:
1) переднюю межжелудочковую ветвь, г. interventricularis anterior,
которая направляется в переднюю межжелудочковую борозду, sulcus inter­
ventricularis anterior, достигает верхушки сердца, где анастомозирует с г.
interventricularis posterior;
2) огибающую ветвь, г. circumflexus, которая сначала идет по венечной борозде налево, проходит под левым ушком, а затем продолжается на заднюю поверхность сердца, отдавая по пути многочисленные мышечные ветви к стенке левого предсердия и левого желудочка.
Вены сердца собираются в общий венозный сосуд, называемый венечным синусом, sinus coronarius, который располагается в одноименной борозде и открывается в правое предсердие непосредственно под устьем нижней полой вены.
7

В венечный синус впадают:
1) большая вена сердца, v. cordis magna, начинается в области верхушки сердца, поднимается по передней межжелудочковой борозде, в венечной борозде она поворачивает влево и, обогнув сердце, продолжается в венечный синус;
2) средняя вена сердца, v. cordis media, начинается в области верхушки сердца, поднимается по задней межжелудочковой борозде до венечной борозды и впадает в венечный синус вблизи от его устья;
3) малая вена сердца, v. cordis parva, образуется в результате слияния двух или трех передних вен сердца, w. cordis anteriores, в области венечной борозды у правого ушка и направляется вправо, впадает в венечный синус или в среднюю вену сердца;
4) задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri,
поднимается по задней поверхности левого желудочка и впадает в большую вену сердца или непосредственно в венечный синус;
5) косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistri, располагается в области задней поверхности левого предсердия и также впадает в венечный синус или в v. cordis magna.
Кроме названных вен, расположенных под эпикардом, венозная кровь от стенки органа оттекает по многочисленным наименьшим венам сердца, w.
cordis minimae, которые открываются непосредственно в правое предсердие.
Их устья в виде foramina venarum minimarum видны на внутренней поверхности правого предсердия, особенно в области межпредсердной перегородки вблизи овальной ямки.
От выпуклой поверхности дуги аорты отходят плечеголовной ствол,
truncus brachiocephalicus, левая общая сонная артерия, a. carotis communis
sinistra, и левая подключичная артерия, a. subclavia sinistra. Плечеголовной ствол разделяется на правую общую сонную артерию, a. carotis communis
dextra, и правую подключичную артерию, a. subclavia dextra.
На задней поверхности передней стенки грудной клетки препарируют ветвь подключичной артерии – внутреннюю грудную артерию, a. tho-
racica interna. Она проходит параллельно краю грудины на расстоянии примерно одного сантиметра от него. Нижний отдел ее прикрыт поперечной мышцей груди, которую следует рассечь, чтобы увидеть артерию на всем протяжении.
На уровне V или VI межреберных промежутков a. thoracica interna
делится на две свои конечные ветви:
1) верхнюю надчревную артерию, a. epigastrica superior, которая является продолжением внутренней грудной артерии: она проникает во влагалище прямой мышцы живота, где анастомозирует с нижней надчревной артерией (ветвью наружной подвздошной артерии);
2) мышечно-диафрагмальную артерию, a. musculophrenica, которая идет латерально и разветвляется в реберной части диафрагмы.
По ходу от a. thoracica interna отходят:
1) перикардо-диафрагмальная артерия, a. pericardiacophrenica,
начинается от внутренней грудной артерии на уровне I ребра, присоединяется к одноименным венам и диафрагмальному нерву, спускается к диафрагме в составе плевро-перикардиального сосудисто-нервного пучка (см. ниже);
2) передние межреберные ветви, rr. intercostales anteriores, расположены в шести верхних межреберных промежутках; направляясь латерально, они анастомозируют с аа. intercostales posteriores, отходящими от грудной части аорты;
3) прободающие ветви, rr. perforantes, в пяти или шести верхних межреберных промежутках пронизывают межреберные мышцы; они отдают мышечные ветви к большой грудной мышце, к коже груди и молочной железе;
4) грудинные ветви, rr. sternales, незначительные по величине, идут медиально к задней поверхности грудины;
5) передние средостенные ветви, rr. mediastinals anteriores,
направляются к клетчатке и органам переднего средостения.