Мезентериальные сосуды в составе связки трейца

Хирургическая анатомия гастродуоденопанкреатобилиарной области чрезвычайно сложна и вариабельна. Ниже приведены как общеизвестные анатомические факты, так и результаты собственных исследований топографо-анатомических взаимоотношений в дуодено-панкреатическом комплексе и нормальной анатомии связочного аппарата ДПК, поджелудочной железы и корня брыжейки тонкой кишки на трупном материале, а также интраоперационных исследований хирургической патоморфологии дуодено-панкреатического комплекса у больных компрессионными формами ХДН.

Наиболее интимно фиксирована ДПК к поджелудочной железе, головку которой она огибает и срастается особенно в зоне большого и малого дуоденальных сосочков. Нижнегоризонтальная часть ДПК, имея свой фасциальный футляр, расположена в рыхлой забрюшинной клетчатке между корнем брыжейки и задней брюшной стенкой. При ХДН эта клетчатка значительно уплотнена и тупо плохо разъединяется, ее рубцовые тяжи необходимо пересекать.

Весьма вариабельно взаимоотношение нижнегоризонтальной и нисходящей частей ДПК (дистальнее бульбодуоденального сфинктера) и головки поджелудочной железы. При этом были обнаружены крайние варианты нормальных анатомических взаимоотношений этих образований: ДПК широко и плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, особенно в зоне большого дуоденального сосочка, за счет сращения фиброзной капсулы поджелудочной железы и собственной фасции ДПК, при этом передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии максимально широко отстоят друг от друга (рис. 2.1, «А»); ДПК имеет собственную брыжейку, являющуюся дупликатурой пред- и позадиподжелудочных фасций (фасциальной капсулы поджелудочной железы), в которой проходят питающие кишку ветви от передней и задней поджелудочно-двенадцатиперстных артериальных и венозных дуг (рис. 2.1, «Б»).

Рисунок 2.1. Крайние варианты взаимоотношения нижнегоризонтальной и нисходящей части двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы.

А – ДПК плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии максимально широко отстоят друг от друга;

Б – ДПК имеет собственную брыжейку, передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии максимально сближены.

Наименее фиксированными к поджелудочной железе, т.е. наиболее подвижными, лежащими внутрибрюшинно, являются: луковица ДПК, имеющая рыхлую клетчатку на задней стенке и дуоденоеюнальный переход, также имеющий сзади рыхлую клетчатку (рис. 2.2). Данные образования имеют собственные связки, обеспечивающие им подвижность.

Рисунок 2.2. Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки

1-луковица ДПК

2-дуоденоеюнальный переход

3-нисходящая часть ДПК

4-нижнегоризонтальная часть ДПК

5-начальные отделы тонкой кишки

6-верхняя брыжеечная артерия

7-верхняя брыжеечная вена

8-Корень брыжейки тонкой кишки

9-илеоцекальный переход

10-восходящая ободочная кишка

Как было показано, наиболее выраженные связки ДПК расположены именно в этих местах. Среди них можно выделить двенадцатиперстно-панкреатическую связку, боковые связки луковицы, печеночно-двенадцатиперстную, двенадцатиперстно-почечную, двенадцатиперстно-ободочную связки и связку Трейтца. Двенадцатиперстно – панкреатическая связка представляет собой брюшину, переходящую ниже привратника с задней стенки луковицы на поджелудочную железу. Ниже связки между задней стенкой луковицы и поджелудочной железой до бульбодуоденального сфинктера имеется рыхлая клетчатка, обеспечивающая луковице свободное перемещение вниз и вверх.

Рисунок 2.3. Хирургическая анатомия связочного аппарата двенадцатиперстной кишки.

1 – печеночно-двенадцатиперстная связка

2 – двенадцатиперстно-почечная связка

3 – собственная связка нижнегоризонтальной ветви ДПК

4 – позадипанкреатическая фасция

5 – предпанкреатические фасции

6 – связка Трейтца

Луковица ДПК имеет также боковые связки, которые являются продолжением малого и большого сальников. В их составе проходят кровеносные сосуды, васкуляризирующие луковицу ДПК со стороны ее малой и большой кривизны (по типу желудочного кровоснабжения). У больных ХДН данная связка практически не меняет своей нормальной анатомии. Только в случаях сочетания с язвой ДПК, пенетрирующей в вышеописанную связку, происходит ее рубцовая трансформация с укорочением.

Печеночно-двенадцатиперстная связка (рис. 2.3) наиболее крупная связка ДПК, которая не только поддерживает ее луковицу, верхний изгиб и нисходящую часть, но вместе с поджелудочной железой и остальные части ДПК. По своему происхождению она представляет собой часть вентральной брыжейки ДПК, расположенной между воротами печени, ДПК и поджелудочной железой и включает важнейшие анатомические структуры ДПК – желчный, панкреатический протоки и магистральные сосуды.

Двенадцатиперстно-почечная связка (рис. 2.3) представляет собой широкую горизонтальную желобообразную складку брюшины. Она расположена между наружным краем ДПК и областью ворот или нижней половины правой почки и вверху ограничивает сальниковое отверстие. В зоне двенадцатиперстно-почечной связки иногда врожденно формируются широкие фиброзные тяжи с выраженной сосудистой сетью, которые перекидываются через ДПК под бульбодуоденальным сфинктером, сдавливая начало или всю нисходящую часть ДПК. Здесь формируется первый перегиб ДПК при гастробульбоптозе – зона постбульбарного стаза.

По нижнепереднему краю луковицы ДПК в горизонтальном направлении расположена короткая и рыхлая двенадцатиперстно-ободочная связка.

Дуоденоеюнальный переход удерживается в своем положении прочной вертикально расположенной связкой Трейтца (рис. 2.3). Эта связка содержит пучки гладких мышечных волокон, берущих начало из циркулярного мышечного слоя кишки в месте ее крутого перегиба. Связка направляется вверх и несколько вправо, позади поджелудочной железы, веерообразно расширяется и прикрепляется у устья верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и левой ножки диафрагмы, вплетаясь в волокна покрывающего их листка предпозвоночной фасции. Анатомические варианты двенадцатиперстной кишки и связки Трейтца представлены на рисунке 2.4.

Рис. 2.4. Анатомические варианты двенадцатиперстной кишки и связки Трейтца.

(по П. А. Романову с соавт. 1986г)

А – нормодуоденум; Б – долиходуоденум; В – дуоденоптоз. 1 – верхняя брыжеечная артерия; 2 – верхняя брыжеечная вена; 3 – нижний изгиб ДПК; 4 – крючковидный отросток поджелудочной железы; 5 – головка поджелудочной железы; 6 – нисходящая часть ДПК; 7 – верхняя часть ДПК; 8 – ножки диафрагмы; 9 – пищевод; 10 – связка Трейтца; 11 – чревный ствол; 12 – левая ножка связки Трейтца; 13 – правая ножка связки Трейтца; 14 – дуоденоеюнальный переход.

В составе связки проходят симпатические ветви солнечного сплетения, иннервирующие тонкую кишку, в связи с чем мобилизация данной связки приводит к парциальной десимпатизации тонкой кишки. У больных ХДН зачастую наблюдается укорочение и высокая фиксация связки (рис. 2.5). В некоторых случаях укороченной связкой Трейтца дуоденоеюнальный переход оказывается втянут между селезеночной и левой почечной венами.

Рисунок 2.5. Укорочение и высокая фиксация связки Трейтца (интраоперационное фото – слева, схема – справа.)

1 – первая петля тощей кишки; 2 – дуоденоеюнальный переход; 3 – связка Трейтца; 4 – поперечно-ободочная кишка; 5 – восходящая часть ДПК.

ДПК на большем протяжении динамично фиксирована к поджелудочной железе, ее связочный и фасциальный аппарат переходит на ДПК и является практически важным элементом связочного аппарата 12-перстной кишки. Вокруг ДПК из фасций передней и задней поверхностей головки поджелудочной железы формируется футляр, между стенками этого футляра и стенкой ДПК имеется слой рыхлой клетчатки, обеспечивающий свободу перистальтики стенки ДПК. Этот слой рыхлой клетчатки всегда при мобилизации ДПК следует сохранять – т.е. следует сохранять футляр вокруг ДПК.

Практический интерес представляет собственный связочный аппарат поджелудочной железы, удерживающий ее и ДПК на задней брюшной стенке. Поджелудочная железа, находясь забрюшинно, получает кровоснабжение из бассейнов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Паравазальные структуры, кровоснабжающих поджелудочную железу сосудов и образующих артериальное кольцо в ткани железы во фронтальной плоскости, интимно срастаются с собственной капсулой железы и ее отрогами, что формирует ее мощный фиксирующий аппарат.

В формировании фиксирующего аппарата ПЖ и ДПК также принимают участие следующие элементы: желудочно-поджелудочная, привратниково-поджелудочная, поджелудочно-селезеночная связки и собственная связка крючковидного отростка.

От корня брыжейки поперечноободочной кишки двенадцатиперстную киш¬ку отделяет фасция, подобная таковой на задней стенке кишки. На месте перехода мезоперитонеальной части кишки в интраперитонеальную собственная фасция срастается с переходными складка¬ми брюшины. Часть двенадцатиперстной кишки, расположенная ниже двенадцатиперстно-ободочной связки находится в «футляре» («рубашке»), который образован слиянием по ее наружному контуру пред- и позадипанкреатических фасций (фасциальной капсулы поджелудочной железы).

Позадибрыжеечные фасции представляют собой до¬вольно плотные соединительнотканные листки, которые своими свободными краями сращены с переходными складками парие¬тальной брюшины. Они достигают значительной плотности бла¬годаря тому, что в толщу их вплетаются брыжеечные сосуды, нервные сплетения и лимфатические узлы с их фасциальными футлярами. Наиболее прочной из позадибрыжеечных фасций яв¬ляется фасция брыжейки тонкой кишки, так как фасциальный футляр верхней брыжеечной артерии образован плотной фиброз¬ной тканью и множеством нервных стволов чревно-мезентериального сплетения. Позадибрыжеечные фасции за¬мыкают соответствующие брыжейки сзади и отграничивают их жировую клетчатку от забрюшинной области, где кроме фасциальных футляров мышц и сосудов, имеется позадибрюшинная фасция. Медиально она делится на пред- и позадипочечные фасции. Кпереди от предпочечной фасции располагаются фасциальные футляры органов брюшной полости (двенадцатиперстной кишки, поджелу¬дочной железы, восходящей и нисходящей ободочных кишок). Между фасциальными футлярами органов и внутрибрюшинной фасцией с ее листками имеются клетчаточные пространства и клетчаточные щели, выполненные жировой или рыхлой клет¬чаткой.

Проведенные нами интраоперационные и секционные исследования позволяют выделить комплекс структур, формирующих, на наш взгляд, еще одну, пятую связку ДПК, фиксирующую ее нижнегоризонтальную ветвь. В этой связке мы выделяем две порции – левую и правую (рис. 2.6, 2.7 и 2.8). Правая порция расположена от места перехода нисходящей ветви ДПК в нижнегоризонтальную до правого края корня брыжейки тонкой кишки и образована за счет слияния пред- и позадипанкреатических фасций, фасции Toldti и отрогов печеночно-толстокишечной связки. Вторая (левая) порция расположена от правого края корня брыжейки тонкой кишки до связки Трейтца и образована за счет слияния пред- и позадипанкреатических фасций, фасций корня брыжейки и связки Трейтца.

Рисунок 2.6. Правая порция связки нижнегоризонтальной ветви ДПК (поперечный срез на уровне перехода нисходящей части ДПК в нижне-горизонтальную – схема)

1 – позадипанкреатическая фасция

2 – головка поджелудочной железы

3 – предпанкреатическая фасция

4 – корень брыжейки поперечноободочной кишки

5 – слияние вышеперечисленных фасций и фасции Toldti – правая порция связки нижнегоризонтальной ветви ДПК

6 – фасция Toldti

Рисунок 2.7. Левая порция связки нижнегоризонтальной ветви ДПК (поперечный срез на уровне верхней брыжеечной артерии – схема)

1 – пред- и позадипанкреатические фасции переходящие на ДПК

2 – собственная связка крючковидного отростка головки поджелудочной железы

3 – верхняя брыжеечная артерия

4 – перешеек поджелудочной железы

5 – клетчатка брыжейки тонкой кишки

6 – рыхлые сращения между корнем брыжейки тонкой кишки и нижней горизонтальной ветвью ДПК

7 – слияние позадибрыжеечных, пред- и позадипанкреатических фасций – левая порция связки нижней горизонтальной ветви ДПК

8 – аорта

Рисунок 2.8 Связка нижнегоризонтальной ветви ДПК

1 – правая порция связки нижне-горизонтальной ветви ДПК

2 – нижнегоризонтальная ветвь ДПК

3 – нисходящая ветвь ДПК

4 – верхняя брыжеечная артерия

5 – связка Трейтца

6 – дуоденоеюнальный переход

7 – корень брыжейки тонкой кишки

8 – левая порция связки нижне-горизонтальной ветви ДПК

За счет слияния по большой кривизне ДПК предпанкреатических и позадипанкреатических фасций (переднего и заднего листков фасциальной капсулы поджелудочной железы) нисходящая и нижнегоризонтальная части ДПК заключены в фасциальный футляр. Между футляром и стенкой кишки, как и вокруг него, располагается слой рыхлой клетчатки, в связи с чем он является физиологическим «динамическим ложем» кишки. Связка веерообразно вплетается в наиболее мощную из позадибрыжеечных фасций – в фасцию корня брыжейки тонкой кишки, предпочечную, предмочеточниковую, паракавальные и парааортальные фасции. Соответственно данная связка играет важную роль в фиксации двенадцатиперстной кишки, что имеет немаловажное значение в хирурги транспозиции ДПК из зоны компрессии (рис. 2.9).

Рисунок 2.9. Связка нижне-горизонтальной ветви ДПК слева – интраоперационное фото, справа – схема,

1 – нижняя полая вена

2 – печеночно-двенадцатиперстная связка

3 – задняя поверхность головки поджелудочной железы

4 – нисходящая ветвь ДПК

5 – нижне -горизонтальная ветвь ДПК

6 – позадипанкреатические фасции

7 – предпанкреатические фасции

8 – правая порция связки нижне-горизонтальной ветви ДПК

9 – брыжейка поперечноободочной кишки

10 – неразделенный участок места слияния предпанкреатической фасции с mesocolon (стрелка)

Взаимоотношения верхней брыжеечной артерии с окружающими образованиями различны у ее позадиподжелудочного, поджелудочно-дуоденального и брыжеечного отделов (рис. 2.10).

Первый позадиподжелудочный участок верхней брыжеечной артерии располагается между ножками диафрагмы и, влагалище сосуда здесь связано с футлярами этих ножек. Далее кпереди арте¬рия идет через парааортальную клетчатку, прободает левый край собственной связки крючковидного отростка, от которой фасциальные отроги переходят на влагалище артерии. По сторонам от начального от¬дела верхней брыжеечной артерии лежат узлы верхне¬го брыжеечного сплетения, капсулы которых обменива¬ются соединительнотканными тяжами с влагалищем артерии.

Последнее связано также с параневральными структурами чревного сплетения и с фасциально-клетчаточным влагалищем чревного артериального ствола. К влагалищу верхней брыжеечной артерии на его пер¬вом участке прикрепляется посредством плотной соеди¬нительной ткани заостренный край крючковидного отростка поджелудочной железы. Этот отдел верхней брыжеечной артерии нахо¬дится слева от одноименной вены и кпереди от крючко¬видного отростка поджелудочной железы, который до¬ходит позади верхней брыжеечной вены до задней стен¬ки артерии.

Источник