Мышцы сосуды нервы ладони и тыла кисти

Лучевая анатомия кисти

а) Определения:

• В статьях данного раздела сайта началом кисти считается запястно-пястный сустав

• Анатомическое положение кисти – положение супинации

• Лучевой: в сторону лучевой кости, синоним – латеральный

• Локтевой: в сторону локтевой кости, синоним – медиальный

• Срединный (мезиальный): к срединной линии:

о III палец считается срединной линией кисти и рассматривается как наиболее мезиально расположенная структура

о II и IV пальцы расположены мезиальнее I и V пальцев

• Отведение: движение от срединной линии

• Приведение: движение к срединной линии

б) Анатомия костей:

1. Пястные кости:

• Выделяют основание, диафиз, шейку и головку (от проксимального отдела к дистальному)

• Центр оссификации (эпифиз) в норме расположен в дистальном отделе (головке) II—V пальцев и в проксимальном отделе (основании) – I пальца

• Основания имеют трапециевидную форму (расширяются к тылу) с вогнутой суставной поверхностью

• I пястная кость сочленяется с костью-трапецией

• II—V пястные кости сочленяются с трапециевидной, головчатой и крючковидной костями (IV и V), а также друг с другом

• В поперечном срезе диафиз имеет практически треугольную форму с вершиной, обращенной кпереди, образуя медиальную и латеральную ладонные поверхности и тыльную поверхность

• На ладонной поверхности тело кости немного вогнутое (выпуклое по тыльной поверхности) по всей длине от проксимального конца до дистального

• Головка имеет относительно сферическую форму с неглубокой бороздой на передней поверхности и небольшими вырезками с латеральной и медиальной сторон

• В передней борозде головки при разгибании располагаются сухожилия сгибателей и ладонная пластинка (особенно при сгибании)

• Латеральная и медиальная вырезки – места начала комплекса коллатеральных связок

2. Фаланги:

• II—V пальцы имеют по три (проксимальная, средняя и дистальная) фаланги

• I палец имеет две фаланги (проксимальную и дистальную)

• Выделяют основание, диафиз и головку

• Центр оссификации (эпифиз) расположен в проксимальном конце (основании)

• На ладонной поверхности головка имеет два мыщелка, разделенных неглубокой бороздой

• В борозде при разгибании располагаются сухожилия сгибателей и ладонная пластинка (особенно при сгибании)

• Проксимальные суставные поверхности проксимальных фаланг равномерно вогнутые

• Проксимальные суставные поверхности средней и дистальной фаланг имеют двояковогнутую форму со срединным гребнем, проходящем спереди назад

• Срединный гребень продолжается в борозде между мыщелками; предотвращает латеральное смещение

б) Суставы кисти:

1. I запястно-пястный сустав:

• Седловидный высокоподвижный сустав; играет ключевую роль в противопоставлении и хватании

• В отличие от других запястно-пястных суставов находится в положении отведения и наружной ротации

• Осуществляет отведение и приведение большого пальца в плоскости, перпендикулярной другим пальцам

• Отдельная суставная полость

2. II—V запястно-пястные суставы и межпястные суставы:

• Имеют практически плоские суставные поверхности

• Небольшие углубления между пястными костями считаются межпястными суставами

• Имеют общую с межзапястным суставом суставную полость

• II-III запястно-пястные суставы образуют стабильную основу для движений кисти

• V запястно-пястный сустав имеет наибольшую подвижность (участвует в противопоставлении)

• Движения: сгибание и разгибание, сжимание кисти в виде чаши

• Связки: продольные и поперечные связки, ладонные, тыльные и межкостные связки

• Межпястные связки (тыльные, ладонные и межкостные) – ориентиры оснований всех пястных костей

3. Пястно-фаланговые суставы:

• Округлая головка пястной кости сочленяется с небольшим углублением основания проксимальной фаланги

• Движения: сгибание/разгибание и ограниченноеотведение/приведение

• Связки: ладонные и тыльные связки, коллатеральные связки, сухожильное растяжение и продольные пучки

• Ладонная пластинка

о Утолщение суставной капсулы наладонной поверхности, препятствует переразгибанию

• Глубокая поперечная ладонная связка:

о Проходит между головками пястных костей

о Соединяет ладонные пластинки II—V костей

о Сухожилия сгибателей проходят кпереди от связки, межкостные мышцы-кзади

• Коллатеральные связки:

о Участвуют в стабилизации при отведении/приведении

• Продольные пучки: соединяют сухожильное растяжение с коллатеральными связками

о Стабилизируют сухожилие разгибателей и сустав

• Сухожильное растяжение: см. раздел «Сгибательный и разгибательный механизмы кисти»

4. Межфаланговые суставы:

• Двухмыщелковая головка фаланги имеет центральное углубление

• Основания средних и дистальных фаланг имеют двояковогнутую поверхность с центральным срединным гребнем

• Движение: сгибание >> разгибание; в проксимальном межфаланговом суставе возможно сгибание большей амплитуды, чем в дистальном межфаланговом суставе

• Связки: ладонная пластинка, коллатеральные связки, суставная капсула

• Ладонная пластинка: утолщение суставной капсулы:

о От шейки фаланги до основания более дистальной фаланги о Предотвращает переразгибание

о Отрыв ладонной пластинки от основания фаланги часто встречается при переломах

Лучевая анатомия кисти
Места начала собственных мышц ладонной поверхности кисти показаны красным цветом. * указывает, что помимо показанного места начала от кости, мышца отходит также и от удерживателя сгибателей.
Лучевая анатомия кисти
Место прикрепления сухожилий ладонной поверхности показаны синим цветом. ** обозначено аналогичное прикрепление к II-V пальцам, несмотря на отсутствие указателей.
Лучевая анатомия кисти
Места начала собственных мышц тыльной поверхности кисти показаны красным цветом.

Прикрепления сухожилий на тыльной поверхности показаны синим цветом. ** обозначено аналогичное прикрепление к II-V пальцам, несмотря на отсутствие указателей.
Лучевая анатомия кисти
Несмотря на то что мышца, приводящая большой палец, не считается одной из мышц тенара, ее часто относят к ним из-за близкого расположения. На рисунке показано прикрепление мышцы к кости. Мышца, приводящая большой палец, прикрепляется также к ладонной пластинке и сухожильному растяжению большого пальца. Не показано продолжение мышцы, приводящей большой палец на сухожильное растяжение I пальца, так как в этой проекции оно располагается кзади и латеральнее запястно-пястного сустава. Лучевая артерия проходит от ладочной поверхности к тыльной между двумя головками мышцы, приводящей большой палец, перед формированием глубокой ладонной дуги.

Лучевая анатомия кисти
Добавлены две противопоставляющие мышцы (большого пальца и мизинца). Обратите внимание, что кроме начала от кости, обе эти мышцы отходят также и от удерживателя сгибателей (образующего крышу запястного канала).

Лучевая анатомия кисти
На этом рисунке были добавлены два сгибателя (короткий сгибатель большого пальца и сгибатель мизинца). Как и предыдущие, они отходят как от кости, так и от удерживателя сгибателей.
Лучевая анатомия кисти
На этом рисунке добавлены отводящие мышцы (большого пальца и мизинца). Обратите внимание, что мышца, отводящая мизинец, имеет общее со сгибателем мизинца костное место прикрепления к основанию проксимальной фаланги V пальца. Кроме того, часть ее волокон образует локтевой латеральный пучок мизинца. Аналогичным образом короткая мышца, отводящая большой палец, имеет общее место прикрепления к кости с коротким сгибателем большого пальца и отдает волокна к сухожильному растяжению большого пальца.

Лучевая анатомия кисти
Червеобразные мышцы начинаются от сухожилий глубокого сгибателя пальцев, как показано на рисунке. Обратите внимание, что 1-я и 2-я червеобразные мышцы отходят только от сухожилий II и III пальцев соответственно (одноперистые), тогда как 3-я и 4-я червеобразные мышцы начинаются от сухожилий к III-IV и IV-Vпальцам соответственно (двуперистые).

Лучевая анатомия кисти
Ладонные межкостные мышцы прикрепляются к основаниям прилежащих проксимальных фаланг и к прилежащим латеральным пучкам. 2-я и 3-я ладонные межкостные мышцы участвуют в образовании лучевых латеральных пучков IV и V пальцев соответственно, а 1-я ладонная межкостная мышца участвует в образовании локтевого латерального пучка II пальца.

Лучевая анатомия кисти
Сухожилия тыльных межкостных мышц (вместе с сухожилиями ладонных межкостных мышц и червеобразных мышц) участвуют в образовании латеральных пучков. Обратите внимание, что каждая межкостная мышца отдает пучки только наиболее срединному прилежащему латеральному пучку. Тыльные межкостные мышцы не отдают волокон к латеральным пучкам I и V пальцев.

в) Мышцы кисти:

1. Для детального описания функции мышц, мест их прикрепления и иннервации см. «Анатомия большого пальца» и «Сгибательный и разгибательный механизмы кисти»:

• Ниже представлено краткое описание с целью классификации мышц

2. Внешние сгибатели:

• Поверхностный сгибатель пальцев, глубокий сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца

• Система блоков обеспечивает их фиксацию при сгибании

3. Собственные сгибатели:

• Ладонные межкостные мышцы, червеобразные мышцы, короткий сгибатель большого пальца, сгибатель мизинца

• Червеобразные мышцы выполняют сгибание в пястно-фаланговых суставах и разгибание в межфаланговых суставах

4. Мышцы тенара:

• Мышца, противопоставляющая большой палец, короткая мышца, отводящая большой палец, короткий сгибатель большого пальца

5. Мышцы гипотенара:

• Мышца, противопоставляющая мизинец, мышца, отводящая мизинец, сгибатель мизинца

6. Внешние разгибатели:

• Общий разгибатель пальцев, разгибатель указательного пальца, длинный разгибатель большого пальца, разгибатель мизинца

• Сухожильное растяжение фиксирует их при разгибании

7. Собственные разгибатели:

• Червеобразные мышцы, тыльные межкостные, короткий разгибатель большого пальца

• Червеобразные мышцы выполняют сгибание в пястно-фаланговых суставах и разгибание в межфаланговых суставах

8. Приводящие мышцы:

• Мышца, приводящая большой палец, ладонные межкостные мышцы

9. Отводящие мышцы:

• Мышца, отводящая большой палец, мышца, отводящая мизинец, тыльные межкостные мышцы

Лучевая анатомия кисти
После отхождения ветви, образующей поверхностную ладонную дугу, лучевая артерия огибает запястье с латеральной стороны, направляясь к тылу кисти через анатомическую табакерку. Затем она проникает в I промежуток между головками 1-й тыльной межкостной мышцы, а также между поперечной и косой головками мышцы, приводящей большой палец, образуя затем глубокую ладонную дугу.

г) Сосуды кисти:

1. Ладонные артериальные дуги:

• Поверхностная и глубокая ладонные дуги образованы локтевой и лучевой артериями:

о Поверхностная ладонная дуга образована преимущественно локтевой артерией

о Глубокая ладонная дуга образована преимущественно лучевой артерией

2. Лучевая артерия: от проксимального отдела к дистальному:

• На уровне лучезапястного сустава отдает ветвь, которая прободает короткую мышцу, отводящую большой палец, после чего соединяется с поверхностной ладонной дугой

• Проходит поверхностно (кнаружи от длинного разгибателя большого пальца и удерживателя разгибателей), огибая лучевую поверхность запястья, и направляется кзади через анатомическую табакерку

• Дистальнее анатомической табакерки отдает ветвь, которая делится на собственную артерию большого пальца и лучевую артерию указательного пальца

• Поворачивает вглубь, в пространство между I и II пястными костями

• Проходит между головками первой тыльной межкостной мышцы и мышцей, приводящей большой палец, затем образует глубокую ладонную дугу

• Глубокая ладонная дуга расположена между сухожилиями сгибателей пальцев и пястными костями

3. Локтевая артерия: от проксимального отдела к дистальному:

• Проходит над удерживателем сгибателей

• Лежит с латеральной стороны от гороховидной кости

• Отдает глубокую ветвь к глубокой ладонной дуге непосредственно проксимальнее крючка крючковидной кости:

о Проходит между мышцей, отводящей мизинец и сгибателем мизинца

• Образует поверхностную ладонную дугу:

о Проходит между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей

• Артериальное кровоснабжение латеральных отделов мизинца обычно осуществляется только локтевой артерией

4. Общие ладонные пальцевые ветви:

• Между шейками и головками пястных костей во II-IV межпястных промежутках

• В разной степени кровоснабжаются из поверхностной и глубокой ладонных дуг

5. Собственные пальцевые артерии:

• Отходят на уровне пястно-фаланговых суставов

• Лежат в подкожной жировой клетчатке в латеральных отделах пальцев

Лучевая анатомия кисти
Срединный нерв проходит под удерживателем сгибателей (в запястном канале). Локтевой нерв проходит кнаружи от удерживателя сгибателей под гороховидно-крючковидной связкой (в канале Гийона). Имеется риск сдавления обоих нервов внутри костно-фиброзных каналов. Срединный нерв обеспечивает двигательную иннервацию мышц тенара (через возвратную ветвь), 1-й и 2-й червеобразных мышц. Двигательные волокна локтевого нерва иннервируют все собственные мышцы кисти, не иннервируемые срединным нервом. При развитии мышечной атрофии необходимо исследовать соответствующий нерв.

д) Нервы кисти:

1. Срединный нерв:

• Проходит в запястном канале

• После выхода из запястного канала отдает возвратную ветвь (двигательная, к мышцам тенара)

• Двигательная иннервация кисти:

о Мышцы тенара (противопоставляющая большой палец, короткая мышца, отводящая большой палец, короткий сгибатель большого пальца)

о 1-я и 2-я червеобразные мышцы

• Чувствительная:

о Ладонная поверхность: латеральная половина ладони, I-III пальцы и латеральная половина IV пальца

о Тыльная поверхность: от проксимальных межфаланговых суставов до кончиков пальцев, НИ пальцы и латеральная половина IV пальца

2. Локтевой нерв:

• Двигательная иннервация кисти:

о Мышцы гипотенара (противопоставляющая мизинец, отводящая мизинец, сгибатель мизинца)

• Все межкостные, 3-я и 4-я червеобразные мышцы и мышца, приводящая большой палец

• Чувствительная иннервация:

о От лучезапястного сустава до кончиков V пальца и половины IV пальца с ладонной и тыльной стороны

3. Лучевой нерв:

• Обычно не визуализируется при стандартных исследованиях

• Не имеет двигательных волокон на кисти

• Чувствительная иннервация:

о Тыльная поверхность от лучезапястного сустава до уровня непосредственно дистальнее проксимальных межфаланговых суставов I-III пальцев и лучевой половины IV пальца.

– Также рекомендуем “Лучевая анатомия большого пальца кисти”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.6.2019

Источник

Кожа тонкая, подвижная, имеет потовые, сальные железы и волосяной покров.

Подкожная клетчатка рыхлая, почти лишена жира, подвержена отекам. Она содержит венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus), вены лучше развиты, чем на ладонной поверхности, латерально содержит поверхностные ветви лучевого нерва, медиально тыльные ветви локтевого нерва. Широко представлены отводящие лимфатические сосуды с ладонной поверхности.

Под подкожным клетчаточным пространством располагается хорошо выраженная тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus), которая крепится ко II и V пястным костям.

Тыльное подапоневротическое клетчаточное пространство, в котором находятся широкие плоские сухожилия разгибателей пальцев. Данное клетчаточное пространство через тыльные каналы запястья сообщается с задним ложем предплечья.

Тыльные межкостные мышцы кисти и пястные кости.

На тыле кисти имеются два клетчаточных пространства: подкожное и подапоневротическое.

В подкожном клетчаточном пространстве проходят:

1) на лучевой стороне истоки латеральной подкожной вены руки;

2) на локтевой – истоки медиальной подкожной вены руки.

Вены образуют тыльную венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus);

3) поверхностная ветвь лучевого нерва(r.superficialis n.radialis);

4) тыльная ветвь локтевого нерва (r.dorsalis n.ulnaris).

Нервы формируют десять тыльных пальцевых нервов: пять из лучевого нерва и пять из локтевого.

Лучевой нерв обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и лучевую сторону III кольца.

Локтевой нерв IV V и локтевую сторону III кольца.

Под сухожилиями разгибателей расположены:

тыльные пястные артерии (a.a.metacarpeae dorsales), которые у основания пальцев разделяются на тыльные пальцевые артерии (a.a.digitales dorsales).

Топографическая анатомия пальцев.

Кожа ладонной поверхности пальцев отличается развитием всех слоев, содержит большое количество потовых желез; волос и сальных желез не имеет.

Подкожная клетчатка с ладонной стороны содержит большое количество жировой ткани, которая разделена фиброзными пучками, соединяющими сосочковый слой с надкостницей концевых фаланг, и с фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей. На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше и подкожно-жировой слой развит слабо.

Кожа и подкожная клетчатка имеет развитую сеть лимфатических капилляров, особенно на ладонной поверхности. Мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев, образуют 1–2 отводящих ствола, которые в области межпальцевых складок проходят на тыл кисти.

Наличие рыхлой клетчатки и густой сети лимфатических капилляров объясняет тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдаются, как правило, отек тыла кисти.

Костно-фиброзные каналы

Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и к их надкостнице, образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий, которые окружены синовиальными влагалищами.

В образовании костно-фиброзные каналов участвуют также продольные пучки ладонного апоневроза, которые, проходя на пальцы, прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг.

Фиброзные влагалища укрепляются связками (кольцевыми, косыми, крестообразными), благодаря которым, сухожилия пальцев прижимаются к фалангам и не отходят от них при сгибании.

Сухожилия сгибателей, находящиеся в фиброзных каналах покрыты синовиальными влагалищами от головок пястных костей до основания ногтевых фаланг.

Синовиальные оболочки

Синовиальные влагалища имеют два листка, переходящих один в другой:

1) Париетальный листок – перитендиний (peritendineum) – выстилает фиброзный канал изнутри.

2) Висцеральный листок (эпитенон – epitenon) покрывает сухожилие по всей окружности, за исключением небольшого участка сзади, где к сухожилию подходят питающие сосуды. Этот участок называют брыжейкой сухожилий (мезотендиний – mesotendineum). Здесь париетальный листок переходит в висцеральный.

При гнойных процессах экссудат сдавливает сосуды, т.к. полость влагалища узкая, а стенки фиброзного канала, в котором располагаются синовиальное влагалище, мало податливы. В результате сдавливания может наступить некроз сухожилия.

Каждый палец на ладонной поверхности имеет два сухожилия:

– сухожилие поверхностного сгибателя, расщепляется на две ножки и прикрепляется к основанию средней фаланги;

– сухожилие глубокого сгибателя проходит между этими ножками и прикрепляется к основанию ногтевой фаланги.

Кровоснабжение

На каждом пальце имеется 4 пальцевые артерии. Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, образующие артериальную сеть в клетчатке пальцев. Артерии не сопровождаются венами.

Венозный отток

Кровь от ладонной поверхности пальцев оттекает на тыл.

Иннервация

Иннервация пальцев осуществляется:

на ладонной поверхности – срединного и локтевого нервов,

на тыльной – лучевого и локтевого.

Тыльные нервы доходят до средних фаланг, ладонные снабжают кожу ладонной, и тыльной поверхности концевых фаланг.

Лимфоотток

Лимфа от кожи пальцев оттекает преимущественно в подмышечные узлы. Однако лимфоотток от V и IV пальцев вначале может осуществляться в локтевые узлы, а затем и узлы подмышечной области. Особенностью лимфооттока II и III пальцев является наличие обособленного ствола, который проходит вдоль v. cephalica и оканчивается в подключичных или даже надключичных узлах. Таким образом, при панариции II и III пальцев возможно возникновение гнойного воспаления под- или надключичных лимфатических узлов.

Топография сосудисто-нервных образований кисти

Кровоснабжение

· Поверхностная артериальная дуга (arcus palmaris superficialis)

Располагается в клетчатке в подапоневротической щели срединного ложа.

Формируется, в основном, за счет локтевой артерии (a. ulnaris), которая анастомозирует с поверхностной ветвью лучевой артерии (ramus palmaris superficialis a.radialis).

Из ладонной артериальной дуги образуются три общие ладонные пальцевые артерии (a.a.digitalis palmares communes), которые в комиссуральных отверстиях, приняв в себя пястные артерии из глубокой артериальной дуги, делятся, каждая на две собственные ладонные пальцевые артерии (a.a.digitales palmares propriae).

Проекция поверхностной ладонной артериальной дуги

Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проецируется на середине линии, проведенной от гороховидной кости к медиальному краю ладонно-пальцевой складки указательного пальца.

· Глубокая артериальная ладонная дуга (arсus palmaris profundus)

Располагается под глубокой собственной фасцией ладони на межкостных мышцах.

Формируется преимущественно за счет продолжения основного ствола лучевой артерии, которая переходит с тыла через I межпястный промежуток и глубокой ладонной ветви локтевой артерии.

От дуги отходят четыре ладонные пястные артерии (a.a.metacarpeae palmares), которые отдают прободающие ветви (r.r.perforantes). Они анастомозируют с тыльными пястными артериями, отходящими от тыльной сети запястья.

Проекция глубокой ладонной артериальной дуги

Вершина глубокой ладонной артериальной дуги проецируется на 1,5см проксимальнее проекции поверхностной ладонной дуги или на уровне слияния ладонных складок возвышений I и V пальцев кисти.

Тыльная артериальная сеть запястья

В формировании тыльной артериальной сети запястья принимают участие тыльная запястная ветвь локтевой артерии, передняя и задняя межкостная артерии.

Кровоснабжение большого пальца кисти

Проникнув на ладонь, лучевая артерия отдает артерию большого пальца кисти (a.princeps pollicis), которая направляется к обеим сторонам I пальца и к лучевой стороне II пальца (a. radialis indicis).

На тыле кисти от лучевой артерии там, где она входит в толщу первой межкостной мышцы отделяется первая тыльная пястная артерия (a.metacarpalis dorsalis prima), которая отдает ветвь к лучевой стороне I пальца и к смежным сторонам I и II пальцев.

· Иннервация

Ладонная поверхность кисти

Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (r.n. medianus) и поверхностные ветви локтевого нерва (r. superficialis n. ulnaris). Из этих ветвей образуются общие ладонные пальцевые нервы(n.n.digitales palmares communes), которые, подходя к пальцам, делятся на собственные ладонные пальцевые нервы (n.n.digitales palmares propria). Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальца, локтевой – V и локтевую сторону IV пальца.

Тыльная поверхность кисти иннервируется поверхностной ветвью лучевого и тыльной ветвью локтевого нервов. Лучевой – обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и лучевой стороны III пальцев, локтевой – IV, V и локтевой стороны III пальца.

Источник