На рубце могут ли быть сосуды

В фильмах супергерои падают с высоты, сбивают колени, их пытают, в них стреляют и уже в следующем кадре мы видим лишь легкие ссадины и ушибы. В жизнеутверждающем кино нет места шрамам и рубцам – на то оно и кино.

В повседневной жизни наша кожа мужественно выполняет свою защитную функцию, спасая нас в тысячи случаях, но порой ее восстановительного резерва бывает недостаточно, и на нашем теле или лице появляются участки замещенные соединительной тканью, то что мы знаем под названием шрам, рубец, растяжка…

Долгое время устойчиво считалось, что бороться с рубцами и шрамами неблагодарное занятие. «Что есть – то есть» или «тут ничего не поделать » и другие фразы, заставляющие погаснуть глаза и смириться, успокоить себя мыслью, что с годами все рубцы бледнеют, почти сливаются с цветом кожи и не стоит так на этом концентрироваться. Но неизбежное стремление к совершенству не позволяет остановиться и просто ждать.

Проблема коррекции рубцов является общей и для хирургов и для дерматокосметологов. Для достижения максимального терапевтического эффекта очень важно выделять стадии рубцевания и подбирать процедуры направленной коррекции рубца, исходя из «срока давности», сформированной рубцовой ткани.

В этой статье мы хотели провести обзор современных методов коррекции уже сформированных рубцов, вне зависимости от их происхождения (травма, ожог, постакне или послеоперационный рубец) на разных стадиях рубцевания.

Если повреждение затрагивает только эпидермис, то следов практически не остается, так как клетки базального слоя эпидермиса сохраняют способность к полной регенерации в течение всей жизни. Если же повреждение затрагивает более глубокие слои кожи (дерму), то тканевый дефект заполняется грануляционной тканью, которая в дальнейшем формируется в рубец. При нормальном течении процесса рубцевания ткань рубца постепенно уплощается и приобретает цвет окружающих тканей (нормотрофический рубец). Если же течение процесса нарушается, то велика вероятность образования патологических рубцов.

Стадии формирования рубцов

В своем формировании рубец проходит 4 последовательно сменяющие друг друга стадии:

I – стадия воспаления и эпителизации

Протекает от 7 до 10 суток с момента возникновения травмы. Характеризуется постепенным уменьшением отека и воспаления кожи. Формируется грануляционная ткань, сближающая края раны, рубец пока отсутствует. Если не происходит инфицирования или расхождения раневой поверхности, то рана заживает первичным натяжением с формированием едва заметного тонкого рубца. С целью профилактики осложнений на данном этапе накладываются атравматичные швы, щадящие ткани, проводятся ежедневные перевязки с местными антисептиками. Ограничивается физическая активность, чтобы избежать расхождения раневых краев.

II – стадия образования «молодого» рубца

Охватывает период с 10-х по 30-е сутки с момента травмы. Характеризуется формированием в грануляционной ткани коллаген-эластиновых волокон. Рубец незрелый, рыхлый, легко растяжимый, ярко-розового цвета (из-за усиленного кровоснабжения раны). На этой стадии следует избегать вторичной травмы раны и усиленных физических нагрузок.

III – стадия образования «зрелого» рубца

Длится с 30-х по 90-е сутки со дня травмы. Волокна эластина и коллагена разрастаются в пучки и выстраиваются в определенном направлении. Уменьшается кровоснабжение рубца, из-за чего он уплотняется и бледнеет. На этом этапе нет ограничений по физической активности, но повторная травма раны может вызвать формирование гипертрофического или келоидного рубца.

IV – стадия окончательной трансформации рубца

Начиная с 4 месяца после травмы и до года, происходит окончательное созревание рубца: отмирание сосудов, натяжение волокон коллагена. Рубец уплотняется и бледнеет.

Гистологическая классификация физиологического рубцевания включает три стадии и дает доктору дополнительную информацию о состоянии рубцевой ткани на различных сроках:

1-я стадия – фибробластическая – продолжается до 30 суток, она характеризуется появлением юных фибробластов, обилием сосудов.
2-я стадия – волокнистая – формируется к 33-м суткам с момента нанесения травмы; характеризуется присутствием зрелых фибробластов и накоплением в рубцовой ткани волокнистых конструкций, в первую очередь – коллагеновых волокон.
3-я стадия – гиалиновая – формируется к 42-м суткам; характеризуется уменьшением количества клеток и сосудов.

Изучив стадии рубцевания, можно провести тщательную диагностику и разработать эффективный план лечения.

Виды рубцов

Очень важно правильно определить тип рубца для определения срока и выбора метода лечения. Различают следующие виды рубцов:

Нормотрофические рубцы

Нормотрофические рубцы находятся на одном уровне с окружающей кожей, имеют бледный или телесный цвет и обладают эластичностью, близкой к нормальным тканям. Они чаще всего не беспокоят пациента. Как правило, их не рекомендуется лечить радикально, то есть прибегать к хирургии. Но это не значит, что ими не нужно заниматься. Здесь на помощь доктору приходят поверхностные( иногда срединные) химические пилинги. При своевременно начатой терапии нормотрофические рубцы можно сделать практически незаметными.

Атрофические рубцы

Атрофические рубцы – часто такие рубцы называют «минус ткань», в силу того, что они располагаются ниже уровня окружающей кожи. Такие рубцы, остающиеся, как правило, после акне или ветряной оспы, формируются в результате недостаточного образования соединительной ткани. Одним из примеров атрофических рубцов являются так же стрии (растяжки).

Гипертрофические и келоидные рубцы

Гипертрофические и келоидные рубцы, напротив, являются избыточными. Их формирование связано с чрезмерно интенсивной работой клеточного матрикса. Такие рубцы образуются на месте нарушения целостности кожи: вследствие ран, ожогов, хирургических вмешательств, прокалывания ушей или сведения татуировок. Гипертрофические рубцы выступают над поверхностью кожи, ограничены травмированной областью и спонтанно регрессируют в течение двух лет, хотя регресс может быть и неполным. Лучший косметический результат достигается при хирургическом лечении – иссечении рубцовой ткани и дальше этот рубец ведется дерматокосметологами как нормотрофический. Если рубец небольшого размера, то прекрасно проходит лечение химическими пилингами. В последние годы все большую популярность завоевывает фракционный фототермолиз в устранении как атрофических, так и нормотрофических рубцов.

Келоидные рубцы

Келоидные рубцы появляются в результате индивидуальных патологических изменений в структуре рубцовой ткани. Келоидные рубцы могут иметь различную форму и размеры, часто не совпадающие с линиями операционного разреза или травмы. Такие рубцы доставляют много неприятностей. Они начинаются с небольшого узелкового уплотнения, затем быстро растут и увеличиваются в размерах, сохраняя склонность к росту в течение многих лет. Формирование и рост келоида сопровождается зудом, болезненностью, жжением и напряжением тканей. Поверхность келоидного рубца резко отграничена от здорового кожного покрова. Сам рубец выпуклый, блестящий, имеет багровый или синюшный цвет. В случае с келоидными рубцами процесс лечения длительный, требующий осторожного выбора метода коррекции. Тактику ведения келоидных рубцов имеет смысл рассмотреть отдельно.

Успешную коррекцию может гарантировать только максимально верная диагностика вида рубца, с анализом данных анамнеза, выбор адекватного метода коррекции и грамотным и тщательным домашним уходом. Выраженного результата всегда легче достичь при коррекции свежих рубцов (существующих до 1 года).

Определившись с тем, к какому типу относится рубец, на какой он стадии хронологического и гистологического развития, мы можем подобрать оптимальную лечебную программу.

Поговорим подробнее о методах коррекции.

Коррекция рубцов: обзор методов

Хирургическое иссечение рубцов

Хирургическая коррекция рубцов позволяет заменить имеющиеся рубцы на более аккуратные и менее заметные. Зачастую хирургический способ коррекции рубцов – иссечение рубца с пластикой или без нее местными тканями, является единственным способом улучшения внешнего вида рубца, особенно если это касается уменьшения ширины рубца.

Хирургическое иссечение рубцов способствует:

уменьшению ширины рубца;
коррекции нарушений рельефа тканей в области рубца;
удалению инородных частиц из ткани рубца (если есть);
перемещению рубца в скрытую зону.

Хирургическая коррекция рубцов предполагает использование местной инфильтрационной анестезии (1% раствор лидокаина, 0,25%, 0,5% раствор новокаина), или эндотрахеального наркоза. Рубец иссекают скальпелем или лазером (лазерная коррекция рубцов). Выполняют мобилизацию (подъем) краев раны, с одновременной коагуляцией сосудов. Последним этапом хирургического иссечения рубцов является наложение швов.

В удалении рубцов очень важен послеоперационный период, в котором выделяют ряд ключевых моментов. После того как было проведено хирургическое удаление рубцов, на рану накладывают давящую повязку, которая способствует остановке кровотечения. Она накладывается на сутки. После операции нужно как можно дольше избегать воздействия солнечных лучей, а также травмирования и натяжения в области рубца.

Одним из осложнений является несоответствие результата операции ожиданиям пациента. Но если операция проведена правильно, пациент адекватен, информирован и имеет реалистические ожидания, практически всегда он будет доволен.

В первые дни после операции, может быть небольшой подъем температуры. Если температура поднимается до высоких показателей, возникает сильный отек, или появляется интенсивная боль в области раны надо немедленно обратиться в клинику, возможно, это воспаление. Хотя хирургическое иссечение рубцов воспаление вызывает крайне редко, тем не менее, всегда назначаются антибиотики в качестве превентивной меры.

Хирургический метод коррекции является вариантов выбора при обширных гипертрофических рубцах. Очень важно провести дифференциальную диагностику от келоидных рубцов перед иссечением.

Химические пилинги

Химические пилинги очень успешный инструмент для работы с рубцами уже на ранних этапах их формирования. Наилучшим образом для работы с рубцами и стриями зарекомендовали себя поверхностные и срединные пилинги.

Курс поверхностных химических пилингов при атрофических и гипертрофических рубцах условно может быть разделен на два этапа:

Подготовительный этап
На первом этапе используются поверхностные химические пилинги с частотой раз в шесть-семь дней проводится две-четыре процедуры поверхностного пилинга( используются гликолевая, салициловая , молочная и пировиноградные кислоты).
Этап стимуляции естественных репаративных (восстановительных) процессов
На этом этапе проводят пять – десять процедур, увеличивая время экспозиции кислоты – для стимуляции естественных физиологических процессов, реорганизации капилляров дермы и коллагеновых волокон. Кроме того, пилинг оказывает дефиброзирующее воздействие, улучшая трофические процессы в окружающих здоровых тканях.

Срединные пилинги

Один из наиболее частых вариантов срединного пилинга в коррекции рубцов предусматривает использование трихлоруксусной кислоты в сочетании с лимонной и аскорбиновой кислотами. Процедура срединного пилинга не ограничивается только удалением рогового слоя кожи, но и оказывает глубокое стимулирующее действие на все ее слои. Есть четкие критерии глубины проникновения кислоты. Глубина воздействия пилинга может быть от средне-поверхностной до средне-глубокой. Срединный пилинг это более серьезная процедура, чем поверхностный пилинг , однако в коррекции рубцов этот метод дает результат, во многом превосходящем все щадящие методики.

Химические пилинги применяются для работы как с атрофическими, так и гипертрофическими рубцами.

При выраженных гипертрофических рубцах пилинги проводятся через шесть-восемь месяцев после иссечения патологического рубца или проведенного курса физиотерапии (гальвано-, фонофорез) с гиалуронидазой и гепарином.

Фракционный фототермолиз в коррекции рубцов

Современная дерматокосметология и пластическая хирургия очень широко использует фракционный (селективный) фототермолиз для работы с изменной рубцовой тканью. Итак, подробнее о лазерной коррекции рубцов.

Фракционный принцип воздействия лазерного излучения на кожу заключается в следующем: достаточно тонкий сфокусированный луч лазера формирует в коже микрозону повреждения, окруженную неповрежденной тканью. Клетки, находящиеся в вокруг микрозоны повреждения, активируются и начинают восстанавливать поврежденный участок. При операции важны как глубина так и диаметр микрозоны, поскольку от глубины зависит в ряде случаев эффективность лечения, а от диаметра – безопасность. В зависимости от длины волны лазера и от используемой энергии микрозона повреждения может представлять из себя столбик коагулированной ткани, зону абляции (выпаривания) ткани и зону абляции, окруженную коагулированной тканью. Всё зависит от способности лазера нагревать воду, поскольку в этом случае основным хромофором является вода. Удаление рубцов лазером достаточно популярно сегодня за счет надежности и эффективности.

Лазерная коррекция рубцов: принцип действия

Точечно (фракционно) воздействуя на поверхность кожи, проникая на глубину до 1 мм, лазерный луч запускает механизм естественного восстановления тканей с формированием нового коллагена. Коллаген, в свою очередь, буквально вытесняет соединительную ткань, из которой состоят рубцы, в этом и заключается лазерная коррекция рубцов. Результатом является сглаженность рельефа, улучшение текстуры рубцовой ткани. Положительный терапевтический результат достигается после курса процедур. Их количество индивидуально подбирает доктор на первичной консультации после оценки стадии и типа рубца.

Фракционный фототермолиз используется для лечения следующих видов рубцов: атрофических, гипертрофических рубцов, стрий. Помимо этого, удаление рубцов лазером применяется при лечении постакне.

Лазерная коррекция рубцов требует соблюдения определенных рекомендаций непосредственно после операции. Очень важным моментом реабилитации после процедуры является использование солнцезащитных средств и необходимость избегать избыточной инсоляции в течение трех недель.

Наружная терапия

Какими бы интенсивными и революционными не были современные методы коррекции, например, удаление рубцов лазером, ни в коем случае нельзя забывать об использование наружных (топических) средств.

Чем моложе рубец, тем меньше времени может понадобиться для его лечения. В домашний уход важно включить средства с компонентами, помогающие выравнивать поверхность кожи и наращивать ее. Например, ретинол и фруктовые кислоты. Чтобы ретинол оказывал должное воздействие, нужно использовать его не менее года. И в летнее время, то есть в период агрессивного воздействия солнечных лучей, препараты с ретинолом и фруктовыми кислотами нужно использовать в комплексе со средствами с защитой от УФ-лучей.

Во время проведения активных процедур в домашний уход назначается силиконовый дерматологический крем, с целью сглаживания рубцовой гипертрофии, который создает окклюзионную пленку, защищая кожу от потери влаги, снимает воспаление и эритему, стимулирует репарацию.

Сравнительно новым методом избавления от рубцов является применение специальных силиконовых пластин. Они сдавливают рубец, делают его более плоским и, что немаловажно, предупреждают его разрастание.

Учитывая тот факт, что люди не биороботы и все мы подвержены риску получить нежелательный участок соединительной ткани на нашем теле, произойдет ли это случайно или вполне сознательно в ходе операции, тем не менее, нам нужен четкий алгоритм действия, чтобы минимизировать риск развития грубой рубцовой ткани:

Определиться с типом рубца и сроком эпителизации
Избегать травматизации этой зоны на ранних сроках заживления
Использовать силиконовый дерматологический крем или пластины на самых ранних сроках
Определиться со своим косметологом и пластическим хирургом с дальнейшей тактикой коррекции рубцовой ткани и последовательностью выбора методик.

И надо обязательно помнить, что если еще несколько лет назад сама идея окончательно побороть рубцовую ткань казалась недостижимой, то в настоящее время постоянно совершенствующиеся технологии позволяют нам смотреть на эту проблему гораздо оптимистичнее.

Источник

Гипертрофические рубцы часто объединяют в общую с келоидными рубцами группу патологических рубцов в связи с тем. что оба вида отличаются избыточным образованием фиброзной ткани и возникают в результате затяжного воспаления, гипоксии, присоединения вторичной инфекции, снижения местных иммунологических реакций. В анамнезе у таких пациентов иногда обнаруживаются эндокринопатии.

Однако, в отличие от келоидных рубцов, рост гипертрофического рубца начинается сразу после заживления и характеризуется образованием «плюс ткани» по площади равной раневой поверхности. Субъективные ощущения отсутствуют. Динамика изменения цвета рубца от розового до белесого происходит в те же сроки, что и у нормотрофических рубцов. Затяжная воспалительная реакция, нарушение микроциркуляции и гипоксия, затягивание репаративных процессов способствуют накоплению в ране продуктов распада, вызывающих активизацию фибробластов. их синтетической и пролиферативной активности.

В результате в месте кожного дефекта происходит избыточное накопление коллагена. Образование коллагена преобладает над его распадом из-за увеличения синтеза коллагенового белка, вследствие чего развивается фиброз и рубцы приобретают возвышающий над поверхностью кожи рельеф. Известно, что в гипертрофических рубцах клеток фибробластического ряда меньше чем в келоидных рубцах, отсутствуют гигантские, незрелые формы, «зоны роста». Доказано, что синтез коллагена в келоидах происходит приблизительно в 8 раз активнее, чем в гипертрофических рубцах, что объясняет меньшее количественное содержание коллагеновых волокон в гипертрофических рубцах, а следовательно, и массу рубца. Качественный состав коллагена также имеет отличия. Так в молодых гипертрофических рубцах обнаружено увеличение коллагена I и III типов, а также увеличение димера (бета-цепей).

Сравнительная клиническая характеристика келоидных и гипертрофических рубцов

Вид рубцов	Келоидные рубцы	Гипертрофические рубцы
Клиническая картина	Синюшно-красный цвет, (+ ткань). Увеличиваются во всех направлениях, зуд, парестезии. Уменьшение яркости цвета и объема рубца происходит очень медленно, в течение нескольких лет. Иногда вообще рубец с возрастом не меняется.	Приподнимаются над уровнем кожи – (+ ткань). Субъективные ощущения отсутствуют. цвет изменяется, по срокам как у нормальных рубцов.
Сроки появления	Через 2-3 недели, иногда через несколько месяцев и лет после травмы.	Сразу после эпителизации раны.
Причина появления	Генетическая и этническая предрасположенность, зндокринопатии, иммунологические сдвиги, нарушение адаптационных способностей организма, хронический стресс, присоединение вторичной инфекции. хроническое воспаление, гипоксия, нарушение микроциркуляции.	Снижение местной реактивности, присоединение вторичной инфекции, нарушение микроииркуляции, и как следствие – хроническое воспаление, гипоксия. Возможны эндокринопатии.

Строение келоидных и гипертрофических рубцов

Гистологическая картина растущего келоида

Эпидермис истончен, состоит из 3-4 слоев клеток, среди которых преобладают клетки нетипичной для различных слоев эпидермиса формы. Имеется вакуольная дистрофия кератиноцитов, сглаживание сосочкового рисунка, отмечается гипоплазия шиповатого слоя, слабая перифокальная вакуолизация отдельных шиповатых клеток, увеличение меланинсодержащих базальных клеток, кариопикноз. Роговой слой не изменен или истончен. Отмечается увеличение количества гранул меланина в меланоцитах и базальных кератиноцитах.

В келоидных рубцах выделяют три зоны – субэпидермальную, зону роста, глубокую зону.

В верхних, субэпидермильимх отделах имеется – сглаженность эпидермальных отростков и дермальных сосочков, явления неспецифического воспаления, мукоидное набухание коллагеновых волокон. В субэпидермальном слое – очаги юной соединительной ткани с так называемыми «зонами роста», расположенными приблизительно на глубине 0,3-0,5 см. Зона роста состоит из очагов, представленных концентрическим скоплением фибробластов, в центре которых находится отрезок регрессирующего капилляра. Считается, что перицит капиляров является стволовой клеткой для фибробластов. Поэтому скопления клеток в зонах роста – это перициты, трансформирующиеся в фибробласты. Коллагеновые волокна в зонах роста в виде рыхлых неориентированных пучков с незрелыми коллагеновыми фибриллами, диаметром 250-450 А (ангстрем) в стадии мукоидного набухания. Отмечается их некоторая «растянутость» и хаотичность ориентировки в связи с повышением тургора ткани из-за отека. Наряду с толстыми, встречаются и тонкие «коммуникационные волокна». В келоидных рубцах большое количество функционально активных малодифференцированных, юных и патологических (гигантских) фибробластов, размером от 10×45 до 12×65 мкм. с усиленным метаболизмом (70-120 в поле зрения). Многие авторы отмечают уменьшенное количество сосудов в келоидных рубцах по сравнению с физиологическими и гипертрофическими. Возможно это относительное уменьшение общей площади сосудистого русла по отношению к площади рубцовой ткани. Однако очевидно, что в растущих келоидных рубцах сосудов значительно больше, чем в старых.

В средних отделах рубца отмечается пестрая морфологическая картина. обусловленная сочетанием обширных регионов ткани с толстыми, хаотично ориентированными коллагеновыми волокнами, с очагами юной соединительной ткани, локализованными в толще рубца и локусами дистрофических изменений и воспалительных реакций. Основным структурным белком келоида является коллаген. Пучки коллагена отличаются рыхлой упаковкой, дезориентацией. Толщина коллагеновых волокон от 8 до 50 мкм. Наиболее массивные пучки коллагеновых волокон находятся в средней зоне келоида. Между коллагеновыми волокнами расположены различные популяции фибробластов – от незрелых и гигантских до фиброцитов с типичной удлиненной формой и нормальными размерами. Имеется отложение гиалина в средней и верхней части дермы. Редкие очаговые лимфоцитарно-гистиоцитарные инфильтраты вокруг сосудов поверхностной и глубокой сети. Встречается незначительное количество эластических волокон, сосудов (1-3 капилляра в 1-3 полях зрения при увеличении х504).

В межуточном веществе – отек, преобладаетгиалуроновая кислота и суль-фатированные фракции гликозаминогликанов, что рассматривается как один из признаков незрелого состояния соединительной ткани.

В средних и глубоких слоях рубца уменьшено количество клеточных элементов, межуточного вещества. Отмечается увеличение количества морфологически зрелых форм коллагеновых фибрилл. Наиболее массивные пучки коллагена в средней зоне келоида. С увеличением возраста рубца отмечается появление фиброза и склероза коллагена нижней части дермы и гиподермы.

Сосуды: Капилляры в келоидном рубце двух видов – распределительные и функциональные. В распределительных – стаз, застойные явления, что обуславливает синюшность келоидных рубцов. Отмечается диапедез эритроцитов, что свидетельствует о гипоксии тканей. В субэпидермальном слое сосудов – 3-5 в поле зрения, в зонах роста – 1 сосуд на 1 -3 поле зрения. Функциональные или питающие капилляры имеют просвет не больше 10 мк., некоторые находятся в редуцированном состоянии.

Клеточная популяция келоидов представлена редкими лимфоцитарно-гистиоцитарными инфильтратами вокруг сосудов и обилием клеток фибробластического ряда. Фибробластов – 38-78 клеток в поле зрения при увеличении х 504. Патогномоничным признаком келоида являются атипичные гигантские фибробласты. Молодые фибробласты составляют подавляющее большинство популяции. Обращает на себя внимание склонность юных клеток к симпластообразованию и формированию очагов роста, которые являются очагами незрелой соединительной ткани, локализующиейся периваскулярно. Вне очагов роста фибробласты лежат среди коллагеновых волокон.

Отсутствие плазматических клеток, незначительное количество лимфоидных клеток на различных этапах образования келоидного рубца является типичным для него признаком.

Пиронинофильная цитоплазма фибробластов свидетельствует об их высокой биосинтезирующей активности. Фиброциты встречаются в средних и глубоких слоях рубца, присутствие которых отражает протекание процесса созревания ткани.

Имеются также тучные клетки, полибласты.

Эпидермальные производные (сальные, потовые железы, волосяные фолликулы) в келоидных рубцах отсутствуют.

Разделение келоидных рубцов на молодые (до 5 лет существования) и старые (после 5 лет) весьма условное, так как мы наблюдали активные келоиды и в 6-10-летнем возрасте. Тем не менее, процесс старения (созревания) келоидных рубцов также происходит и стабилизированный, и «старый» келоидный рубец видоизменяет свою клиническую и морфологическую картину. Морфологическая картина келоидных рубцов различного возраста представлена на таблице.

Морфология келоидных рубцов

Возраст рубца	Растущий келоид (молодые – до 5 лет)	Старый келоид (после 5 лет)
Субэпидермальный слой	Тонкий эпидермис, сглаженность сосочков. Макрофаги, молодые, атипичные гигантские фибробласты, тонкие пучки коллагеновых волокон. Сосудов 3-4 в поле зрения	Эпндермис со сглаженными сосочками. Накапливаются пигментные клетки с зернами липофусцина Коллагеновыe волокна укомплектованы в параллельные эпидермису пучки, между ними незначительное количество фиброластов макрофагов сосудов.
«Зона роста» представлена очагами роста и рыхлыми, незрелыми пучками колагеновых волокон	В 5-10 раз шире. «Очаги роста» состоят из групп фибробластов и окружены слоем ретикулиновых и коллагеновых волокон. Сосудов 1-3 в 1-3 полях зрения. Межклеточное вещество представлено в основном гиалуроновой кислотой и фракциями гликозаминогликанов. Нет плазматических, лимфоидных клеток, мало тучных.	Сосудов 3-5 в поле зрения, уменьшается число фибробластов. Коллагеновые волокна уплотняются, уменьшается количество кислых мукополисахаридов. Появляются плазматические, лимфоидные клетки, увеличивается количество тучных.

Гистологическая картина молодого гипертрофического рубца

Эпидермис в зависимости от формы и размеров рубца, может быть утолщенным или нормальным. Граница между эпидермисом и верхним отделом рубца часто представляет собой резко выраженный акантоз. Однако может быть сглажена, без выраженных сосочков.

Сравнительная гистологическая характеристика келоидных и гипертрофических рубцов (по данным литературы)

Гистологическая картина	Келоидные рубцы	Гипертрофические рубцы
«Очаги роста»	В среднем слое рубца большое количество.	Отсутствует.
Эпидермис	Истончен, сглаженность эпидермальных сосочков	Утолщены все слои, акантоз, в шиповатом слое часто митоз.
Клеточные элементы	Отсутствуют лимфоциты, плазматические клетки, мало тучных клеток, группы полибластов.	Обширная лимфоплазмоцитарная периваскулярная инфильтрация.
Фибробласты	78-120 в поле зрения, представлено много разновидностей.	57-70 в поле зрения.
Гигантские фибробласты	Много, размером 10×45 до 12×65 мкм.	Отсутствуют.
Миофибробласты	отсутствуют	преобладают
Коллагеновые волокна	Толщина от 250 до 450 А в верхнем слое, глубже – от 50 мкм в виде рыхлых с мукоидным набуханием неориентированных пучков, окружают очаги роста.	От 12 до 120 мкм. Собраны в пучки, лежат волнообразно и параллельно поверхности рубца.
Гликозаминогликаны	В большом количестве, преобладает гиалуроновая кислота, сульфатированные фракции гликозамнногликанов	В умеренном количестве, преобладают хондронтинсульфаты
Эластические волокна	Есть только в глубоких слоях рубца.	Располагаются параллельно пучкам коллагеновых волокон
Эпидермальные производные (волосяные фолликулы, сальные, потовые железы)	Отсутствуют.	Количество несколько уменьшено по сравнению с нормальными рубцами.
Сосуды	1-3 в 1-3 полях зрения в «зоне роста», в субэпидермальном слое 3-4 в 1 поле зрения.	2-4 в 1 поле зрения.

В верхних, субэпидермальных отделах молодых гипертрофических рубцов отмечается сглаженность эпидермальных отростков и дермальных сосочков. Рыхло расположенные тонкие коллагеновые волокна в межклеточном веществе, сосуды, клеточные элементы (лимфоциты, тучные клетки, плазматические клетки, макрофаги, фибробласты). Фибробластов больше, чем в нормальных рубцах, но приблизительно в 1,5 раза меньше, чем в келоидных. Коллагеновые волокна в верхних отделах тонкие, имеют рыхлую ориентацию и находятся в межклеточном веществе, где преобладают хондроитинсульфаты. В нижних отделах они собраны в пучки, ориентированы в горизонтальном направлении, диаметр их толще. В нижних отделах рубца плотность пучков выше, а межклеточного вещества меньше. Имеется незначительное количество эластических волокон.

В средних отделах рубца рубцовая ткань состоит из горизонтально ориентированных коллагеновых волокон, сосудов, межуточного вещества и клеточных элементов, количество которых уменьшено по сравнению с верхними отделами рубца.

В зависимости от возраста рубца соотношение между клеточными элементами, сосудами, межуточным веществом и массой коллагеновых волокон меняется в сторону преобладания волокнистых структур, а именно коллагеновых волокон.

Клеток фибробластического ряда в гипертрофических рубцах в 2-3 раза больше чем в нормальном рубце, (57- 70 в поле зрения), отсутствуют гигантские, незрелые формы. В норме 15-20 фибробластов в поле зрения. Некоторые авторы отмечают наличие в гипертрофических рубцах крупных, отросчатых, богатых актиническими филаментами фибробластов, которые называют миофибробластами. Считают, что благодаря этим актиническим филаментам, фибробласты обладают большой сократительной способностью. Было также сделано предположение, что связь актинических филаментов миофибробластов с внеклеточным фибронектином, располагающимся на коллагеновых волокнах ограничивает рост гипертрофических рубцов. Некоторые считают эту теорию надуманной, так как фибробласт – активно перемещающаяся клетка, благодаря способности образовывать длинные отростки. Актинические филаменты, по всей вероятности, и являются тем сократительным аппаратом, который помогает клеткам перемещаться. Более того, при электронно-микроскопическом исследовании мы обнаруживали их в фибробластах келоидных рубцов и в нормальных фибробластах дермы.

Сосуды: В субэпидермальном слое гипертрофического рубца сосудов 3-5 в поле зрения.

В средних отделах -2-4 в поле зрения.

Эпидермальные производные. В гипертрофических рубцах наряду с деформированными имеются нормальные волосяные фолликулы, потовые и сальные железы, но в меньшем количестве, чем в обыкновенных рубцах.

Эластические волокна: располагаются параллельно пучкам коллагеновых волокон.

Гликозаминогликаны: доминируют хондроитинсульфаты.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Источник