Набор инструментов при операциях на сосудах

ОБЩЕТОРАКАЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Общеторакальные инструменты — специальные инструменты для выполнения операций на органах грудной полости (рис. 1-30).К ним относят инструменты для рассечения и резекции рёбер — рёберные распаторы, гильотинные рёберные ножницы, коробчатые кусачки с квадратным сечением для дополнительного скусы-вания концов резецированных рёбер, усиленные двухрычаговые костные щипцы; инструменты для рассечения грудины (стернотомы) или вы-кусывания её участков (мощные костные щипцы); специальные торакальные раневые расширители (см. рис. 1-22,б) и зеркала (см. рис. 1-21),раздвижные и винтовые крючки для оттягивания лопатки при высоких задних доступах; инструменты, облегчающие ушивание торакального разреза, — рёберные сближатели, прочные хирургические иглы, позволяющие сшивать грудину, рёбра и рёберные хрящи, дрели для тех же целей и соответствующий шовный материал.

38 «■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «■ Глава 1

Рис. 1-30. Инструменты для операций на органах грудной полости,а — стернотом Либши, б — рёберные кусачки Штилля-Гирца, в — рёберный сближатель Бейли. (Из. ChirurgieInstruments: General Catalogue. Version100. — Germany.)

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДАХ

При операциях на сердце и магистральных сосудах используют три типа инструментов: общехирургические, общеторакальные (см. выше) и специальные сердечно-сосудистые. Кроме того, могут понадобиться некоторые инструменты из набора для операций на органах грудной полости, щипцы для захватывания лёгкого, эластичные зеркала для сердца и др. Они облегчают возможность лучшей экспозиции сердца и крупных сосудов, а при операциях на магистральных сосудах служат, как и при лёгочных, для отстранения и защиты сердца.

Общехирургические инструменты

Общехирургические инструменты — скальпели, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, раневые крючки, иглы и пр. Их состав и количество зависят от объёма предстоящей операции. Необходимо лишь иметь в виду, что условия операции могут оказаться тяжёлыми (манипуляции в глубине при тесном доступе) и всегда может возникнуть неожиданное про-фузное кровотечение, остановка которого в таких условиях сопряжена с большими затруднениями. Поэтому следует приготовить много кровоостанавливающих зажимов, в том числе достаточное количество длинных зажимов для захватывания сосудов в глубине раны. Для тщательного гемостаза, особенно на сосудах сердца, необходимы миниатюрные прямые и изогнутые зажимы — «москиты».

Для доступа к сердцу, включая вскрытие перикарда и освобождение поверхности сердца от спаек с перикардом, можно обойтись общехирургическими инструментами, включающими распаторы, кусачки Люэра и Пистона и др., необходимые для пересечения и резекции рёбер или грудины.

Кроме того, искусственное экстракорпоральное кровообращение позволяет выполнять различные операции (комиссуротомию, ушивание дефектов в перегородке сердца, вальвулоплас-тику) на широко открытом обескровленном сердце при прямой визуализации операционного поля. При этом для самой операции не требуется каких-либо особых инструментов, принципиально отличающихся от обычных, но специально сконструированные модели иглодержателей, захватывающих зажимов и других инструментов облегчают работу. Выполнение этих операций без выключения сердца возможно лишь с использованием специальных инструментов, особых для каждого вида операций.

Специальные инструменты для операций на сердце

Выбор инструментов зависит от характера основного вмешательства. Для разделения рыхлых спаек при заращённой полости перикарда, выделения магистральных сосудов или расслоения межпредсердной перегородки при правостороннем доступе к митральному клапану удобны элеваторы (лопатки) различной модификации, но обязательно с тупыми краями.

При операциях кардиоперикардопексии (по Томпсону) необходимы те или иные скарификаторы — напильники или рашпили с достаточно острыми насечками; различные изгибы их поверхности и рукояток позволяют подойти к разным сторонам сердца, включая его заднюю поверхность.

При операциях на коронарных сосудах (суживании венозного коронарного синуса по Беку, тромбэктомии, сосудистых анастомозах венечной артерии и др.) необходимы инструменты для выделения сосудистых стволов и подведения лигатур. Игла Дешана мало подходит для этой цели; предпочтительнее пользоваться диссекторами, подобными зажиму Фёдорова для жёлчных путей, но более тонкими. Миниатюрные сосудистые инструменты — пинцеты, торсионные зажимы и др. — можно заимствовать из глазного операционного набора.

Инструменты, применяемые при операциях на клапанах сердца.Операции при стенозах клапанов хорошо разработаны, и их широко применяют на практике. Такие стенозы устраняют путём рассечения стенозирующего кольца, разрыва спаек-комиссур между створками клапана или выкусывания в нём достаточно широкого отверстия. Соответственно инструменты получили название вальвулотомов, комиссуротомов, дилататоров и резекторов (вы-кусывателей). В настоящее время названия «вальвулотом» и «комиссуротом» обычно применяют как синонимы.

Эти инструменты подводят к месту сужения через небольшой разрез в стенке сердца; иногда их вводят ретроградно, через разрез магистрального сосуда; часто пользуются доступом через ушко предсердия — этот доступ наиболее удобен для внутрисердечной манипуляции под контролем пальца.

Зажимы. При вскрытии полостей сердца, если операцию ведут без искусственного кровообращения, разрез стенки сердца можно открыть лишь на короткое время перед введением в его полость инструмента (комиссуротома, дилататора, вальвулотома) или пальца хирурга. Как только инструмент или палец будет выведен наружу, рану сердца необходимо немедленно закрыть. Для этой цели могут служить различные зажимы (рис. 1-31, 1-32).

Валъвулотомы • Простые вальвулотомы — режущие инструменты (ножи) без какого-либо подвижного

Введение ♦ 39

Рис. 1-31. Зажимы сосудистые для ушка предсердия,а —

зажим Вебера, б — зажим Де-Бейки, в — зажим Кули-Дер-ра. (Из: Chirurgie Instruments: General Catalogue. Version 100. — Germany.)

механизма. Они имеют различную форму и могут быть односторонними или обоюдоострыми, с копьевидным, полукруглым, прямым или крючковатым лезвием. Чаще инструмент имеет вид изогнутой (по форме согнутого пальца) плоской пластинки. Перстневидная разновидность простых вальвулотомов — подногтевые, или напёрстки, — неимеет рукоятки; их надевают, как кольцо, на указательный палец (рис. 1-33).• Раздвижные вальвулотомы снабжены механизмом, позволяющим раскрыть режущую часть.

40 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 1

Рис. 1-32. Зажим Додрила для выключения части полости предсердий,а — общий вид зажима, б — применение зажима для доступа к межпредсердной перегородке, зажим прижимает оба ушка к межпредсердной перегородке. (Из: Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Врождённые пороки сердца. — М., 1955.)

Рис. 1-33. Комиссуротомы для рассечения сужений клапанных отверстий сердца,а — перстень с ножом (инструмент Долиотти), б — крючковидный, копьевидный и односторонний с кольцом комиссуротомы. (Из: Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Врождённые пороки сердца. — М., 1955.)

Их делают с одним, двумя или тремя лезвиями для рассечения клапана на две или три створки. Степень раздвигания режущих планок регулируют ограничителем (рис. 1-34).• Гильотинные вальвулотомы занимают промежуточное место — они имеют ту же форму, что и простые, но снабжены подвижной в пазах режущей частью.

Рис. 1-34. Вальвулотомы с раздвижными ножами.(Из: Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Врождённые пороки сердца. — М., 1955.)

Дилататоры отличаются от раздвижных вальвулотомов тупыми краями рабочих планок (рис. 1-35).

Резекторы (выкусыватели) применяют для стенозэктомии, т.е. формирования достаточно широкого отверстия в стенозирующем кольце путём выкусывания. Как и раздвижными валь-вулотомами, этими инструментами управляют со стороны рукоятки; только лезвия у них заменены зубчатой фрезой, действующей при смыкании режущих поверхностей (рис. 1-36).В настоящее время резекторы применяют редко.

Инструменты, применяемые при операциях по поводу аневризмы сердца.Потребность в специальных инструментах возникает при резекции аневризмы. Главное в технике этой операции — надёжно удержать от выскальзывания сближенные под основанием аневризматического мешка края сердечной стенки. Этого можно достичь при помощи двух типов инструментов: рамочных зажимов, предназначенных для отжатая основания мешка при наложении швов

а

Рис. 1-35. Дилататоры для расширения суженного клапанного отверстия аорты,а— односторонний, б— аортальный Брока (в собранном виде), в — рабочая часть того же инструмента в открытом виде. (Из: Бакулев А.Н., Мешал-кинЕ.Н. Врождённые пороки сердца. — М.,1955.)

Введение ♦ 41

Рис. 1-36. Выкусыватели.а — полуциркулярный, б — циркулярный. (Из: Куприянов П.А., Григорьев М.С., Колесов А.П. Операции на органах груди. — П., 1960.)

и резекции выше отжатого места (рис. 1-37),и острозубых крепких зажимов («аллигаторов»), внедряющихся в стенку сердца без её раздавливания. Те же инструменты применяют и при резекции мешотчатых аневризм артерий для наложения бокового шва.

Рис. 1-37. Зажимы рамочные для выполнения операций при аневризмах аорты и сердца.

Инструменты для операций на магистральных сосудахпредставлены инструментами для препаровки сосудов, выключения их из кровотока и наложения сосудистого шва (применяют тонкие пинцеты, пуговчатые крючки, атрав-матичные иглы и длинные тонкие иглодержатели).

Возможно полное или частичное (пристеночное) временное выключение кровотока по сосуду. Полного выключения достигают при помощи всевозможных сосудистых зажимов. Зажимы имеют различную кривизну рукоятки и рабочей части, что позволяет их применять

2—1983

42 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 1

Рис. 1-38. Жёсткие зажимы для поперечного пережатия сосудов,а — зажим Кули, б — зажим Гловера. (Из: Chirurgie Instruments: General Catalogue. Version 100. — Germany.)

в глубине полостей (рис. 1-38, см. рис. 1-11, 1-12). Выбор зажима зависит от вида сосуда (артерия, вена), его калибра, условий операции и навыков хирурга. Для мелких сосудов можно применять сосудистые клеммы (рис. 1-39).

• Сосудистые зажимы различают по следующим признакам:

♦ упругости браншей (жёсткие и эластичные);

♦ способу сжатия (с кремальерой, с винтовым регулятором, пружинящие);

♦ форме рабочей части (прямые, кривые, изогнутые под углом или по плоскости);

♦ форме рукоятки (у некоторых зажимов, построенных по типу бельевых защипок, рукоятки нет);

♦ размерам.

• Частичной изоляции бокового отдела сосуда от центрального кровотока можно достичь при помощи специальных, достаточно жёстких зажимов с Г-, С- или П-образной формой браншей и винтовыми или зубчатыми (кремальера) замками (рис. 1-40). Такие же зажимы применяют и для временной изоляции от кровотока некоторых отделов сердца (например, ушка или части предсердия).

■Шк

N^-

Рис. 1-39. Мелкие сосудистые клеммы,а — Диффенба-ха, б, в —Де-Бейки, г — Гловера. (Из: Chirurgie Instruments: General Catalogue. Version 100. — Germany.)

Рис. 1-40. Г-образные зажимы Блэлока для пережатия лёгочной артерии.(Из: Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Врождённые пороки сердца. — М., 1955.)

• Для выключения части просвета аорты и лёгочной артерии с целью наложения анастомоза Лотте предложил использовать цилиндрический окончатый зажим. Зажим позволяет сохранить ток крови по левой подключичной артерии в течение всей операции (рис. 1-41, 1-42).

• При наложении сосудистых анастомозов удобны парные зажимы, смыкаемые вместе (рис. 1-43) или смонтированные в одной рукоятке (рис. 1-44).

Введение -О- 43

Рис. 1-41. Окончатые зажимы Поттса. (Из: Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Врождённые пороки сердца. — М., 1955.)

Рис. 1-43. Парные зажимы с колодкой для наложения сосудистого анастомоза конец в конец,а — в разобранном виде, б — в собранном виде. (Из: Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Врождённые пороки сердца. — М., 1955.)

Рис. 1-42. Применение окончатого зажима Поттса при резекции суженного перешейка аорты.(Из: Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Врождённые пороки сердца. — М., 1955.)

Рис. 1-44. Двойные изогнутые зажимы Долиотти-Виш-невского для одновременного выключения части просветов двух сшиваемых между собой сосудов.(Из: Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Врождённые пороки сердца.— М., 1955.)

44 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 1

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

В акушерско-гинекологической практике используют как общехирургические инструменты (скальпели, кровоостанавливающие зажимы, пинцеты и т.д.)) так и специальные, которые можно разделить на две основные группы: инструменты для исследования и оперативные инструменты.