Наложение заплаты на сосуд

Âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè êðîâåíîñíîãî ðóñëà íàëîæåíèåì ñîñóäèñòîãî øâà

Ïðåðâàííûé â àðòåðèàëüíîé ñèñòåìå êðîâîòîê íåçàâèñèìî îò ïðè÷èíû (÷àñòè÷íîå ïîâðåæäåíèå ñîñóäà, íåáîëüøèå íàäðûâû èëè íàäðåçû â ïðîäîëüíîì èëè â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèÿõ è ò. ä.) ìîæåò áûòü âîññòàíîâëåí íàëîæåíèåì ñîñóäèñòîãî øâà. Îäíî èç ãëàâíûõ óñëîâûé ïðè ýòîì – èçáåæàòü ñóæåíèÿ ïðîñâåòà ñîñóäà!

×àùå âñåãî íàêëàäûâàåòñÿ îáû÷íûé íåïðåðûâíûé øîâ. Óçëîâûå èëè íåïðåðûâíûå ìàòðàöíûå øâû äîëæíû íàêëàäûâàòüñÿ òîëüêî ïîïåðå÷íî ïî îòíîøåíèþ ê õîäó ñîñóäà. Òåì ñàìûì ñâîéñòâåííîå äëÿ äàííûõ øâîâ íåêîòîðîå ñóæåíèå ïðîñâåòà ñîñóäà áóäåò â êàêîé-òî ìåðå ïðåäîòâðàùåíî. Íà î÷åíü êîðîòêèõ îòðåçêàõ ñîñóäîâ ïðèìåíÿþò îáû÷íûå óçëîâûå øâû èëè øîâ ñ ïîâòîðíûì ïðîêàëûâàíèåì ïåðåä òåì, êàê åãî çàâÿçàòü (øîâ «âîñüìåðêîé»). Íà ïðàêòèêå áûëî ïðîâåðåíî, ÷òî ðÿä øâîâ íå ñóæèâàåò ïðîñâåò â òîì ñëó÷àå, åñëè îí ïðîøèâàåòñÿ âáëèçè îò êðàÿ íåíàìíîãî áîëüøå, ÷åì òîëùèíà ñòåíêè ñîñóäà. Ýòî îñîáåííî òðóäíî îñóùåñòâëÿòü ïðè íàëîæåíèè øâà íà òîíêîñòåííûå ìàëåíüêèå ñîñóäû.

Âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè êðîâåíîñíîãî ðóñëà âøèâàíèåì çàïëàòû

Â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà èìååòñÿ äàæå íåáîëüøîå ïîäîçðåíèå íà âîçìîæíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ ñóæåíèÿ ïðîñâåòà ñîñóäà íàêëàäûâàåìûì øâîì, â îñîáåííîñòè êîãäà ÷àñòü ñòåíêè ñîñóäà ðàçîðâàíà èëè ðàçäàâëåíà, ñëåäóåò ïîñëå «îáðàáîòêè» ýòîé ðàíû ñîñóäà íàëîæèòü çàïëàòó, êîòîðàÿ çàêðîåò îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò. Ýòî, îäíàêî, íå îçíà÷àåò, ÷òî âî âñåõ ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ äîëæíà ïðèìåíÿòüñÿ ïëàñòèêà çàïëàòîé. Ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî íàèáîëåå ïîëíîöåííóþ êîððåêöèþ êðîâîòîêà â ïðîñâåòå ñîñóäà äàåò ñîñóäèñòûé øîâ, à íå âøèâàåìàÿ â åãî ñòåíêó çàïëàòà. Âîêðóã çàïëàòû âî âñåõ ñëó÷àÿõ âîçíèêàþò òîé èëè èíîé âåëè÷èíû çàâèõðåíèÿ êðîâîòîêà, òîãäà êàê îáû÷íûé øîâ ïî÷òè íå íàðóøàåò ãëàäêóþ ïîâåðõíîñòü âíóòðè ñîñóäà.

Âøèâàíèå çàïëàòû â ïðîäîëüíûé äåôåêò ñîñóäà Ïðè çíà÷èòåëüíûõ ïðîäîëüíûõ àðòåðèîòîìèÿõ ïðèãîòîâëÿåòñÿ çàïëàòà, íàïîìèíàþùàÿ ïî ñâîåé ôîðìå òîíêèé ëèñò áðóñíèêè è èçãîòîâëåííàÿ èç ñòåíêè âåíû èëè ñèíòåòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà. Ýòó çàïëàòó ñëåäóåò áðàòü íå ñëèøêîì ìàëåíüêóþ, à âñåãäà ñ çàïàñîì òêàíè, êîòîðàÿ ìîæåò áûòü ïîñëå îêîí÷àíèÿ øâà îäíîé ïîëîâèíû ñðåçàíà ñ äðóãîé ïîëîâèíû. Íàðÿäó ñ ýòèì ñëåäóåò òàêæå ó÷èòûâàòü, ÷òî ñëèøêîì áîëüøîé ðàçìåð âøèòîé çàïëàòû ìîæåò ïðèâåñòè ê àíåâðèçìîïîäîáíîìó ðàñøèðåíèþ, à îáðàçóþùèåñÿ òàì çàâèõðåíèÿ êðîâîòîêà ïðèâåäóò ê äàëüíåéøåìó óâåëè÷åíèþ àíåâðèçìû. Ýòî îòíîñèòñÿ îñîáåííî ê òåì ñëó÷àÿì, êîãäà ïðèìåíÿåòñÿ çàïëàòà èç ñòåíêè âåíû. Â ðàñøèðåííîì ìåñòå ìîæåò âîçíèêíóòü òðîìáîç, êîòîðûé ïðè îòðûâå òðîìáîòè÷åñêèõ ìàññ ìîæåò ïðèâåñòè ê ýìáîëè÷åñêîé çàêóïîðêå íàõîäÿùèõñÿ íà ïåðèôåðèè ó÷àñòêîâ ñîñóäèñòîãî ëîæà. Âñå ñêàçàííîå çäåñü îòíîñèòñÿ òàêæå ê íàëîæåíèþ çàïëàòû èç ñèíòåòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà.

Ïðè íàëîæåíèè çàïëàòû, êàê è ïðè âñåõ äðóãèõ ñîñóäèñòûõ øâàõ, õèðóðã íà÷èíàåò øèòü ñ íàèáîëåå îòäàëåííîé îò íåãî ÷àñòè, íàêëàäûâàÿ øâû ñ öåíòðàëüíîãî êîíöà ïî õîäó ñîñóäà. Ïåðâûé øîâ íàêëàäûâàþò íå íà ñàìîì êîíöå, à íà íåñêîëüêî ìèëëèìåòðîâ îòñòóïÿ îò íåãî. Ïðè ýòîì óäîáíåå øèòü, êîãäà îáà êîíöà íèòè ñíàáæåíû èãëàìè, è ìîæíî ïîñëåäîâàòåëüíî ïðîäîëæàòü íàëîæåíèå øâà â îáîèõ íàïðàâëåíèÿõ. Åñëè íèòêà äîñòàòî÷íîé äëèíû, òî ýòîé îäíîé íèòêîé ìîæíî âøèòü âñþ çàïëàòó, çàâÿçàâ êîíöû íèòè ïî îêîí÷àíèè øâà. Â ýòîì ñëó÷àå âïîëíå äîñòàòî÷íî çàâÿçàòü äâà óçëà ñ ïåðâûì øâîì. Áîëüøîå êîëè÷åñòâî óçëîâ â äàííîì ñëó÷àå íå èìååò ïðåèìóùåñòâà. Ïåðåä íàëîæåíèåì ïîñëåäíåãî øâà ïðèîòêðûâàþò ñíà÷àëà öåíòðàëüíûé, à çàòåì äèñòàëüíûé çàæèì, ÷òîáû ïðîèçâåñòè ïðîìûâàíèå êðîâüþ îáëàñòè âìåøàòåëüñòâà íà ñîñóäå. Çàòåì ýòà îáëàñòü ïðîìûâàåòñÿ åùå ðàç ÷åðåç êàíþëþ, ââåäåííóþ ÷åðåç îñòàâøååñÿ ìåæäó øâàìè îòâåðñòèå, ãåïàðèíîì â ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå. Ýòî ïðîèçâîäèòñÿ äëÿ òîãî, ÷òîáû îòìûòü îáðûâêè òêàíåé è êðîâÿíûõ ñãóñòêîâ (÷òîáû ïîñëå îïåðàöèè íå âîçíèêëè «òðóäíî îáúÿñíèìûå» ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ). Â çàâåðøåíèå âñåãî êîíòðîëèðóåòñÿ ãåðìåòèçì íàëîæåííûõ øâîâ. Åñëè ãäå-òî ïðîáèâàåòñÿ èç-ïîä øâîâ êðîâü, òî ýòî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü îá îñëàáëåíèè èëè íåäîñòàòî÷íîñòè øâà â ýòîì ìåñòå.

Ïðè âøèâàíèè çàïëàòû øîâ íàêëàäûâàåòñÿ íà òêàíè ðàçëè÷íîé êîíñèñòåíöèè àðòåðèè ñ âåëîé èëè àðòåðèè ñ ñèíòåòè÷åñêîé òêàíüþ. Ïðè ñøèâàíèè áîëåå æåñòêîé è ðèãèäíîé ñèíòåòè÷åñêîé òêàíè ñëåäóåò, êàê ïðàâèëî, ñíà÷àëà ïðîêàëûâàòü èãëîé àðòåðèþ, ïðîäâèãàÿ åå ïî íàïðàâëåíèþ ê òðàíñïëàíòàòó. Áîëåå ìÿãêîñòåííàÿ àðòåðèÿ áóäåò â ýòîì ñëó÷àå â èçâåñòíîé ìåðå ïðåäîõðàíÿòüñÿ áîëåå æåñòêîé ñòåíêîé ñèíòåòè÷åñêîé òêàíè. Åñëè æå ïðîêîë èãëû âåñòè â îáðàòíîì íàïðàâëåíèè ÷åðåç ñèíòåòè÷åñêóþ òêàíü ê àðòåðèè, ìîæåò ïðîèçîéòè ïîâðåæäåíèå ïîñëåäíåé, òàê êàê åå áîëåå ìÿãêàÿ ñòåíêà ïîñëå ïðîêîëà áîëåå æåñòêîé ìîæåò ëåãêî íàäîðâàòüñÿ. Êîãäà ïðèìåíÿåòñÿ çàïëàòà èç âåíû, òî íå èìååò îñîáîãî çíà÷åíèÿ, â êàêîì íàïðàâëåíèè íà÷èíàåòñÿ íàëîæåíèå øâà.

Ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå âî âðåìÿ ïëàñòèêè èìååò òî, ÷òîáû îïåðèðóþùèé õèðóðã â ïðîöåññå íàëîæåíèÿ øâà íåñêîëüêî íàòÿãèâàë ïèíöåòîì çàïëàòó â íàïðàâëåíèè íàêëàäûâàåìûõ øâîâ. Áëàãîäàðÿ ýòîìó ïðèåìó íàëîæåíèå çàïëàòû óëó÷øàåòñÿ è íå âîçíèêàåò íåáîëüøèõ ñêëàäîê ìåæäó øâàìè, êîòîðûå ìîãóò çàòåì ñëóæèòü ïðè÷èíîé íåïðèÿòíîãî ïðîíèêíîâåíèÿ êðîâè è êðîâîòå÷åíèÿ. Ñïîñîáíîñòüþ îáðàçîâàíèÿ ñêëàäîê îáëàäàåò â îñîáåííîñòè ãîôðèðîâàííàÿ ñèíòåòè÷åñêàÿ òêàíü.

Êîãäà âî âðåìÿ íàëîæåíèÿ øâà îí äîñòèãàåò íèæíåãî óãëà çàïëàòû, ìîæíî èçìåíèòü íàïðàâëåíèå èãëû òàê, ÷òî ñíà÷àëà áóäåò ïðîêàëûâàòüñÿ òðàíñïëàíòàò, à çàòåì àðòåðèÿ. Òåì ñàìûì íèòêà ïîäòÿãèâàåò çàïëàòó ðàâíîìåðíî â íàïðàâëåíèè óãëà è ôèêñèðóåò åå òàì. Ïðè ýòîì èçìåíåíèè íàïðàâëåíèÿ èãëû øâû äîëæíû ïðèëåãàòü òåñíî îäèí ê äðóãîìó, òàê êàê Ï-îáðàçíàÿ ôîðìà âîçíèêøåãî çäåñü øâà ìîæåò îáðàçîâàòü ñêëàäêó. Ñëàáûì ìåñòîì íàëîæåíèÿ òðàíñïëàíòàòà ÿâëÿåòñÿ òîëüêî ÷òî óïîìÿíóòûé óãîë, îñîáåííî ïðè ïðèìåíåíèè ñèíòåòè÷åñêèõ ïðîòåçîâ. Åñëè íå ïðèäåðæèâàòüñÿ âûøåîòìå÷åííîãî ïðèåìà, òî â ïðîñâåò ñîñóäà ìîæåò ñâåøèâàòüñÿ íèòêà, à ìåæäó ñòåíêîé ñîñóäà è ïðîòåçîì ìîæåò îáðàçîâàòüñÿ íåáîëüøîé êàðìàí.

Âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè êðîâåíîñíîãî ðóñëà ýíäàðòåðýêòîìèåé ïî Dos Santos

Õðîíè÷åñêèå îáëèòåðèðóþùèå çàáîëåâàíèÿ ñîñóäîâ (àòåðîñêëåðîç, îáëèòåðèðóþùèé àðòåðèèò) ïðèâîäÿò ê ñóæåíèþ ñîñóäîâ ñ ÷àñòûì ïåðåõîäîì ê ïîëíîìó èõ çàêðûòèþ. Òåîðèÿ àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ àîðòû è àðòåðèé âñëåäñòâèå èíôèëüòðàöèè õîëåñòåðèíà áûëà âûäâèíóòà . Í. Àíè÷êîâûì (1913 ã.). Ýòà òåîðèÿ ëåãëà â îñíîâó êëèíè÷åñêîãî ïîíèìàíèÿ ïðîöåññîâ, âûçûâàþùèõ íàðóøåíèå ïðîõîäèìîñòè àðòåðèé. Â ïîñëåäóþùåì ïîÿâèëèñü ïðåäëîæåíèÿ ïî âîññòàíîâëåíèþ ïðîõîäèìîñòè àðòåðèé. Ýíäàðòåðýêòîìèÿ, èëè, òî÷íåå, òðîìáýíäàðòåðýêòîìèÿ, ÿâëÿåòñÿ âìåøàòåëüñòâîì, ïðè êîòîðîì óäàëÿåòñÿ èçìåíåííàÿ ÷àñòü âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ñòåíêè ñîñóäà âìåñòå ñ ïðèêðåïëåííûì òðîìáîì, è òàêèì îáðàçîì âîññòàíàâëèâàåòñÿ ïðîõîäèìîñòü ïðîñâåòà ñîñóäà.

Òðîìáýíäàðòåðýêòîìèÿ áûëà ïðåäëîæåíà DOS Santos â 1947 ãîäó, îäíàêî ýòà îïåðàöèÿ ïîëó÷èëà øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ëèøü ïîñëå 1960 ãîäà. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ îíà ÿâëÿåòñÿ äîâîëüíî ðàñïðîñòðàíåííûì âìåøàòåëüñòâîì, õîòÿ åå ïîñòåïåííî íà÷èíàþò âûòåñíÿòü ïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè. Ðàçëè÷àþòñÿ äâà ñïîñîáà òðîìáýíäàðòåðýêòîìèè: îòêðûòûé, ëîêàëüíûé ñïîñîá (êîãäà çàêóïîðêà èìååòñÿ íà íåáîëüøîì ïðîòÿæåíèè) è ïîëóçàêðûòûé (êîãäà áîëåå ïðîòÿæåííàÿ çàêóïîðêà óñòðàíÿåòñÿ ïðè ïîìîùè ïåòëè).
Ìû ñ÷èòàåì íåöåëåñîîáðàçíûì ïðîèçâîäèòü î÷åíü ïðîòÿæåííûå äåçîáëèòåðàöèè èç îäíîãî èëè èç íåñêîëüêèõ íåáîëüøèõ ðàçðåçîâ.
Ñòåíêà àðòåðèè ñîñòîèò èç òðåõ îñíîâíûõ ñëîåâ: íàðóæíîãî (àäâåíòèöèÿ), ñðåäíåãî (ìåäèÿ) è âíóòðåííåãî (èíòèìà). Ïî âíóòðåííåé ñòîðîíå ñðåäíåãî ñëîÿ ïðîõîäÿò äëèííûå âîëîêíà âíóòðåííåé ýëàñòè÷åñêîé ìåìáðàíû, ñíàðóæè ïðîõîäèò íàðóæíàÿ ýëàñòè÷åñêàÿ ìåìáðàíà.

Ïðîèçâîäÿ ïðåïàðîâêó ïðè ýíäàðòåðýêòîìèè, ëó÷øå âñåãî âûáðàòü ñëîé âäîëü âíóòðåííåé ýëàñòè÷åñêîé ìåìáðàíû ïî âíóòðåííåé ñòîðîíå ìåäèè è ðåæå ïî åå íàðóæíîé ñòîðîíå âäîëü íàðóæíîé ýëàñòè÷åñêîé ìåìáðàíû. Ïîñëå âûäåëåíèÿ àðòåðèè è åå ïåðåæàòàÿ â ïðåäåëàõ çäîðîâûõ òêàíåé ïðîèçâîäÿò ëîêàëüíóþ ýíäàðòåðýêòîìèþ ÷åðåç ïðîäîëüíóþ àðòåðèîòîìèþ. Ðàíåå ïðèìåíÿâøàÿñÿ ïîïåðå÷íàÿ àðòåðèîòîìèÿ íå îïðàâäàëà ñåáÿ, òàê êàê öåëûé ðÿä ïðîáëåì, âîçíèêàþùèõ â õîäå îïåðàöèè, èç ïîïåðå÷íîãî ðàçðåçà ïðàêòè÷åñêè íåðàçðåøèì, è äëÿ õèðóðãà ìîæåò âîçíèêíóòü ðÿä òÿæåëûõ ñèòóàöèé. Â ðÿäå ñëó÷àåâ âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü ïðîäëèòü ïîïåðå÷íûé ðàçðåç â ïðîäîëüíîì íàïðàâëåíèè, òîãäà ìåñòî ïåðåñå÷åíèÿ ýòèõ äâóõ ðàçðåçîâ ñòàíîâèòñÿ íàèáîëåå óÿçâèìûì («ñëàáûì») ïðè íàëîæåíèè øâîâ. Ïðîäîëüíûé æå ðàçðåç ìîæåò áûòü ïðè íåîáõîäèìîñòè ëåãêî ïðîäëåí, è âìåøàòåëüñòâî ïåðåìåñòèòñÿ â íóæíîì íàïðàâëåíèè.

Îòêðûòàÿ ëîêàëüíàÿ ýíäàðòåðýêòîìèÿ

Ïðîäîëüíóþ àðòåðèîòîìèþ äëÿ îòêðûòîé (ëîêàëüíîé) ýíäàðòåðýêòîìèè ïðîèçâîäÿò òàêèì ïóòåì, ÷òîáû öåíòðàëüíûé è ïåðèôåðè÷åñêèé ó÷àñòêè ðàçðåçà íåñêîëüêî çàõîäèëè çà ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííûé ó÷àñòîê (ñòåíîç, ñåãìåíòàðíàÿ çàêóïîðêà). Èçìåíåííûé ó÷àñòîê ñîñóäà ìîæåò áûòü ëåãêî ëîêàëèçîâàí íà îñíîâàíèè àíãèîãðàôè÷åñêîé êàðòèíû è ïàëüïàòîðíûõ äàííûõ.

Ïîñëå âñêðûòèÿ ïðîñâåòà ñîñóäà íà÷èíàþò âûäåëÿòü ñêëåðîòè÷åñêè èçìåíåííûé ñòåðæåíü îò íåèçìåíåííîé ÷àñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè, ñîñòîÿùåé èç àäâåíòèöèè è ÷àñòè ìåäèè. Èíîãäà ñðàùåííàÿ ñ òðîìáîì, óòîëùåííàÿ è ðèãèäíàÿ èíòèìà ëåãêî îòõîäèò îò ýëàñòè÷íîé ìåäèè è àäâåíòèöèè ïðè îäíîì ëèøü ïðèêîñíîâåíèè àòðàâìàòè÷íûì ïèíöåòîì. Ýòî ðàçúåäèíåíèå îáû÷íî ïðîèñõîäèò âäîëü âíóòðåííåé ýëàñòè÷åñêîé ìåìáðàíû. Â ýòîì ñëîå ïðè ïîìîùè òîíêîãî ïëîñêîãî øïàòåëÿ, çàêðóãëåííîãî íà êîíöå, öèðêóëÿðíî îòäåëÿþò èçìåíåííûé ñëîé îò íåèçìåíåííîãî. Òàêîå âûäåëåíèå ïðîèçâîäÿò äî òåõ ïîð, ïîêà àòåðîìàòîçíûé ñòåðæåíü íå ñòàíåò ñîâñåì òîíêèì â öåíòðàëüíîì è â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèÿõ. Çàòåì èñòîí÷åííûé ñëîé îáîèõ êîíöîâ ïåðåñåêàåòñÿ íîæíèöàìè â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè. Ïîñëå îòñå÷åíèÿ èçìåíåííîãî ñòåðæíÿ îñòàåòñÿ íåáîëüøàÿ ñòóïåíü ïî ìåñòó îòñå÷åíèÿ èíòèìû.
Òàêàÿ ñòóïåíü, ðàñïîëîæåííàÿ â öåíòðàëüíîì íàïðàâëåíèè, íå èìååò îñîáîãî çíà÷åíèÿ, òàê êàê êðîâîòîê ëåãêî îáõîäèò åå, à äèñòàëüíàÿ ñòóïåíü, íàïðîòèâ, èìååò äëÿ êðîâîòîêà áîëüøîå çíà÷åíèå. Ýòà äèñòàëüíàÿ ñòóïåíü ïðîòèâ êðîâîòîêà ïîäîáíà âåíòèëþ, îíà îòñëàèâàåòñÿ â ïðîñâåò ñîñóäà, ÷òî âåäåò ê åãî ñóæåíèþ èëè äàæå ïîëíîìó çàêðûòèþ. ×òîáû èçáåæàòü òàêîþ îñëîæíåíèÿ, ýòà ñòóïåí÷àòàÿ ÷àñòü èíòèìû ìîæåò áûòü îòäåëåíà ó ñâîåãî îñíîâàíèÿ, ÷òî ìîæåò èñêëþ÷èòü îòñëîéêó è ñìåùåíèå åå â ïðîñâåò ñîñóäà. Êðîìå òîãî, íåîáõîäèìî ïðîâåðèòü, ÷òîáû ïî õîäó òîêà êðîâè íå áûëî ó÷àñòêîâ îòñëàèâàþùèõñÿ òêàíåé ñîñóäà. Íóæíî òîíêèì àòðàâìàòè÷íûì øâîì ôèêñèðîâàòü îòñëîåííûå ó÷àñòêè ê ñòåíêå ñîñóäà.

Ôèêñàöèþ ñòóïåí÷àòîãî âûñòóïà èíòèìû èëè îòñëîéêè ëó÷øå âñåãî ïðîèçâîäèòü íèòêîé ñ èãëàìè íà îáîèõ êîíöàõ. Äëÿ ýòîãî âûáèðàåòñÿ íèòü ñîîòâåòñòâóþùåé êðåïîñòè (7/0, 6/0, 5/0 = ÅÐ1:0,50,71), è øîâ íàêëàäûâàåòñÿ Ï-îáðàçíî. Ïðîêîëû èãëû ïðîèçâîäÿòñÿ èçíóòðè (ñî ñòîðîíû ïðîñâåòà) íàðóæó è çàâÿçûâàþòñÿ íà íàðóæíîé ñòåíêå ñîñóäà. Ï-îáðàçíûé øîâ íàêëàäûâàþò îáû÷íî â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè, âäîëü êðàÿ ñòóïåíè. Â èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷àÿõ ýòè øâû ìîãóò áûòü íàëîæåíû è â ïðîäîëüíîì òîêó êðîâè íàïðàâëåíèè. Ïðè ýòîì îäèí êîíåö Ï-îáðàçíîãî øâà ïðîõîäèò ÷åðåç ñòóïåí÷àòûé âûñòóï, à äðóãîé – ÷åðåç ýíäàðòåðýêòîìèðîâàííûé ó÷àñòîê ñîñóäà.

Ï-îáðàçíûé øîâ íå ñóæàåò ïðîñâåò ñîñóäà, åñëè åãî êîíöû ðàñïîëàãàþòñÿ áëèçêî äðóã îò äðóãà è ïðèìåíÿåòñÿ íàñòîëüêî òîíêàÿ íèòêà, ÷òî íå ìîæåò îáðàçîâàòüñÿ ñêëàäêà â ñòåíêå ñîñóäîâ.

Ïîñëå îêîí÷àíèÿ âìåøàòåëüñòâà ðàçðåç â ñîñóäèñòîé ñòåíêå çàêðûâàåòñÿ øâîì èëè çàïëàòîé. Åñëè âñå æå îñòàåòñÿ óòîëùåíèå ñòåíêè, òî äëÿ çàêðûòèÿ ðàçðåçà ïðèìåíÿþò çàïëàòó, ðàñïîëàãàÿ åå òàê, ÷òîáû óòîëùåíèå èíòèìû ïðèõîäèëîñü ïðîòèâ ñåðåäèíû çàïëàòû.

Ýíäàðòåðýêòîìèÿ ïîëóçàêðûòûì ñïîñîáîì

Ýòî âìåøàòåëüñòâî òàêæå íà÷èíàåòñÿ íåáîëüøîé àðòåðèîòîìèåé, êîòîðóþ ïðîèçâîäÿò â äèñòàëüíîé ÷àñòè èçìåíåííîãî ïî ïðîòÿæåííîñòè ñîñóäà.

Íà÷èíàþò ñ âûäåëåíèÿ íèæíåãî êîíöà óòîëùåííîãî ñòåðæíÿ èíòèìû, ïðåïàðóÿ åãî öèðêóëÿðíî. Ïîñëå çàâåðøåíèÿ öèðêóëÿðíîãî âûäåëåíèÿ çàâîäèòñÿ ìåòàëëè÷åñêàÿ ïåòëÿ. Ïåòëÿ, êîòîðîé ïðîèçâîäÿò öèðêóëÿðíûå äâèæåíèÿ, ïðîäâèãàåòñÿ â öåíòðàëüíîì íàïðàâëåíèè. Îòäåëåíèå ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííîãî ñòåðæíÿ ïðè ïîìîùè ïåòëè ìîæíî ïðîèçâîäèòü öèðêóëÿðíûìè èëè ñïèðàëåâèäíûìè äâèæåíèÿìè (Vollmar) èëè ïîñòóïàòåëüíûìè äâèæåíèÿìè âïåðåä-íàçàä, ïîñòåïåííî óãëóáëÿÿñü âäîëü ñòåðæíÿ â öåíòðàëüíîì íàïðàâëåíèè. Âî âðåìÿ ýòîé ìàíèïóëÿöèè ïåðåæàòèå öåíòðàëüíîãî ó÷àñòêà ñîñóäà îñóùåñòâëÿåòñÿ íå ñîñóäèñòûì çàæèìîì, à òóðíèêåòîì, ïðåäñòàâëÿþùèì ñîáîé òîëñòóþ íèòêó, îõâàòûâàþùóþ ñîñóä, êîíöû êîòîðîé ïðîâåäåíû ÷åðåç ðåçèíîâóþ òðóáêó è çàõâà÷åíû íà íåé çàæèìîì.

Òóðíèêåò ïðåïÿòñòâóåò íå òîëüêî âîçíèêíîâåíèþ êðîâîòå÷åíèÿ, íî òàêæå îòðûâó îòñëàèâàåìîãî ïåòëåé ñòåðæíÿ èíòèìû. Îòñëîéêà è óäàëåíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ òêàíåé ïðè ïîìîùè ïåòëè äîëæíû ïðîèçâîäèòüñÿ ñ áîëüøèì òåðïåíèåì, î÷åíü îñòîðîæíî è ìåäëåííî, èíà÷å ìîæíî ïåðôîðèðîâàòü è òàê óæå âåñüìà òîíêóþ ñòåíêó ñîñóäà ìåòàëëè÷åñêèì êîëüöîì âî ìíîãèõ ìåñòàõ. Òàêîå ïîâðåæäåíèå ñîñóäà ëèøü ðåäêî óäàåòñÿ óñòðàíèòü, è ýòî îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ÷àùå âñåãî çàêàí÷èâàåòñÿ ïåðåâÿçêîé îñíîâíîãî ñòâîëà ñîñóäà.
Ïðè îòäåëåíèè èíòèìû ïðîäâèãàþòñÿ îò ïåðèôåðèè â öåíòðàëüíîì íàïðàâëåíèè äî êîíöà óòîëùåïíîãî ñòåðæíÿ èíòèìû. Ýòî ïðîèçâîäèòñÿ íå äàëåå êàê äî ñëåäóþùåé áèôóðêàöèè (íàïðèìåð, â ïîâåðõíîñòíîé áåäðåííîé àðòåðèè äî ðàçâèëêè ñ ãëóáîêîé èëè îáùåé áåäðåííîé äî ðàçâèëêè ñ âíóòðåííåé ïîäâçäîøíîé àðòåðèåé). Êîãäà ïåòëÿ, çàêîí÷èâ âûäåëåíèå, ïîïàäàåò â ñâîáîäíûé ïðîñâåò, åå âðàùåíèå ñòàíîâèòñÿ áåñïðåïÿòñòâåííûì è âûäåëåííûé ñòåðæåíü â âèäå äëèííîãî öèëèíäðà óäàëÿåòñÿ. Ïîñëå ýòîãî èç öåíòðàëüíîé ÷àñòè ñîñóäà õîðîøî ïóëüñèðóåò ñòðóÿ êðîâè.

Â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îòñëîåííûé ñòåðæåíü íå óäàåòñÿ óäàëèòü, çàâîäÿò äåçîáëèòåðîòîì (Vollmar) è ïðè åãî ïîìîùè ïåðåðåçàþò ñòåðæåíü ó åãî öåíòðàëüíîãî îñíîâàíèÿ, èñõîäÿ èç àíãèîãðàôè÷åñêîé êàðòèíû â òîì ìåñòå, ãäå ïðîñâåò ñîñóäà ñâîáîäåí. Åñëè ïî êàêîé-ëèáî ïðè÷èíå óäàëåíèå ñòåðæíÿ èëè åãî ÷àñòåé íåîñóùåñòâèìî, òî âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü íàëîæèòü âòîðîé ðàçðåç íà öåíòðàëüíîì ó÷àñòêå. Òàêîé âòîðîé ðàçðåç íàäî ïðîèçâîäèòü è â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïåòëÿ ãäå-òî çàñòðåâàåò, íà êàêîì-òî ó÷àñòêå îáðûâàåò èíòèìó èëè âîçíèêàåò ïîäîçðåíèå íà ïðè÷èíåííóþ èíñòðóìåíòîì ïåðôîðàöèþ.

Àðòåðèîòîìè÷åñêèé ðàçðåç çàêðûâàåòñÿ ïî îïèñàííîìó óæå ñïîñîáó ïðè ïîìîùè øâà èëè çàïëàòû.

Источник

сосудистый шов

Шов на сосуды нужен при травматическом рассечении, оперативном лечении болезней артерий и вен. Наиболее распространенным вариантом является непрерывное соединение частей по кругу методом Карреля. Также может использоваться боковой и механический способ. В детской практике предпочтение отдается узловым швам.

Когда необходимо вмешательство по Каррелю

Все операции на сосудах (за исключением эндоваскулярных) предусматривают по завершении наложение сосудистого шва. Заболевания, при которых может понадобиться эта техника:

пороки строения сосудов, комбинированные аномалии развития сердечно-сосудистой системы;
сосудистая опухоль;
артериовенозная мальформация;
аневризма, в том числе и травматического происхождения;
артериальный тромбоз, тромбангиит;
сужение аорты, коарктация;
открытый Боталлов проток;
аортоартериит Такаясу;
облитерирующий эндартериит, атеросклероз нижних конечностей, гангрена;
болезнь Рейно;
ишемия миокарда, головного мозга;
травма с частичным или полным пересечением сосуда;
острая, хроническая закупорка просвета артерии, вены;
тромбоэмболия.

Повреждение сосуда может возникать как осложнение в ходе любой хирургической операции или при диагностических манипуляциях, что требует сшивания его краев.

Рекомендуем прочитать статью о протезировании артерий. Из нее вы узнаете о видах протезов, технике протезирования артерий, возможных осложнениях и о том, когда нужна пластика сосудов.

А здесь подробнее об операции на бедренной артерии.

Особенности наложения сосудистого шва

Есть различные техники и виды швов, но основные этапы соединения сосудов, как правило, следующие:

Выделение сосудистой ветви из окружающих тканей.
Осмотр раны, мягких тканей, локализации нервных сплетений, костей, остановка кровотечения.
Подготовка к проведению – наложение зажимов или резиновых турникетов.
При необходимости резекция сегмента, протезирование.
Прошивание концов сосуда.
Снятие дальнего, а затем ближнего зажима (по отношению к направлению движения крови).
Проверка герметичности и проходимости в области шва.

При этом соединение краев проводится от внутренней оболочки кнаружи для того, чтобы не допустить расслоения, особенно при атеросклеротическом поражении. При обратном направлении часто формируются тромбы в месте шва. Расстояние между двумя стежками должны быть 2 мм.

Если сшивается вена, то от края отступают на 1 мм, а для артерии нужно 2 мм, при слабых стенках можно увеличить отступ. Нить держат в натянутом состоянии, место соединения промывают физраствором с гепарином для предупреждения тромбообразования.

До того, как завершить операцию, нужно убедиться в том, что в просвете сосуда нет сгустков. Для этого на несколько секунд снимают зажим и током крови их прочищают, вводят гепаринизированный раствор и восстанавливают полную целостность артерии или вены.

В зависимости от причины, по которой проводится операция, необходимо восстановить основные показатели гемодинамики:

ликвидировать последствия потери крови при ранении (введение плазмозаменителей, крови, эритроцитарной массы);
обеспечить защиту от повышенной активности свертывающей системы при помощи антикоагулянтов;
поддерживать нормальное артериальное давление и частоту пульса;
провести общеукрепляющее лечение ослабленным пациентам.

Обезболивание

Нужно учитывать, что наложение сосудистого шва технически сложная операция, она иногда продолжается несколько часов. Хирургу нужно длительное время для того, чтобы не только тщательно сшить сосуд, но и предотвратить опасность его перекрывания тромбом или рубцовым сужением в последующем.

Для этого чаще всего применяется общее обезболивание. При крупных реконструктивных вмешательствах наркоз может быть эндотрахеальным (ингаляционным). Выбор препарата для анестезии подбирают с учетом возраста пациента и расположения сосуда. Небольшие сосудистые дефекты поверхностных ветвей оперируют с местными анестетиками.

Инструменты для проведения

Для операции могут понадобиться:

артериальные, аортальные, венозные зажимы;
ножницы, скальпель, пинцет;
резиновые держатели;
катетеры для расширения сосуда;
атравматичные иглы, в которые впаяна нить.

Важной составляющей сосудистой операции является качественный шовный материал. Он должен быть гладким, не пропитываться кровью, иметь достаточную прочность, не вызывать воспаления или аллергических реакций. Преимущественно применяют пролен, этилон, мерсилен от 3 до 10 условного номера. Они обеспечивают надежный шов, не задерживаются при прохождении слоев стенки артерии или вены, их можно легко затянуть.

Иглы выбирают изогнутые с очень тонким острием и круглым телом – режуще-колющие. Диаметр колющей части почти наполовину меньше, чем основной. Канал, созданный таким инструментом, предупреждает послеоперационное кровотечение, негерметичность соединения и повреждение хрупких сосудов.

Требования к исполнению

Со времени изобретения сосудистого шва требования к его проведению изменились с появлением нового инструментария, в том числе и микрохирургического, специальных нитей. В настоящее время необходимо соблюдение следующих условий:

сближение краев сосудов не должно превышать их естественную растяжимость, так как при сильном натяжении разрывается внутренний слой или вся стенка, что вызывает тромбоз, кровотечение и некроз;
крайне важно, чтобы внутренний, мышечный и наружный слой соприкасались только с такими же по структуре, недопустимо проникновение средней и внешней оболочки в просвет, так как они сразу же становятся стимулом для формирования тромба;
при соединении ветвей артерии и вены нельзя, чтобы они сузились после операции или деформировались;
стежки шва не должны пропускать кровь.

Смотрите на видео о том, как выполняют сосудистый шов:

Техника наложения швов и их виды

Самый простой в исполнении боковой шов, за ним следует непрерывный круговой, а выворачивающий и соединение разных калибров наиболее сложные. Для определения методики хирурги ориентируются на клиническую ситуацию, диаметр сосуда, возрастные особенности, показатели гемодинамики.

Циркулярный

Круговой шов применим при полном рассечении артерии или вены из-за травмы, операции, удаления аневризмы или в процессе протезирования. Классической методикой является сшивание по Каррелю. Алгоритмом проведения операции считаются такие этапы:

Сближение концов до полной стыковки, но без перерастяжения.
Прошивание на равном расстоянии 3 стежками через все слои, завязывание нитей на узлы.
Использование этих стежков для растягивания просвета (швы-держалки).
Создание равностороннего треугольника.
Непрерывный шов между держателями.

Возможно применение и двух стежков (по Морозовой) двумя иглами с нитями, которые завязывают посередине. Одной сшивают переднюю стенку, переворачивают сосуд и соединяют швом заднюю. Если нужно наложить шов на аорту, крупную вену, то вначале со стороны внутренней оболочки прошивают дальний отрезок (задняя часть), а затем внешний, но уже используют наружный слой.

Для сближения концов подходит и метод Полянцева – два П-образных шва для выворачивания краев и обвивные стежки между ними по кругу. Такой шов можно наложить только при избыточной ткани между сосудистыми отрезками в зоне соединения.

Механический

Для него применяют танталовые скрепки и кольца Донецкого. При помощи особого аппарата производится соединение краев своеобразным степлером. Для этого сосуд фиксируют зажимами и устанавливают на скрепочную часть, нажимая рычаг, сшивают стенки артерии или вены. Это достаточно быстро, но из-за того, что нужно выделить из ткани большой отрезок, механический способ не подходит для глубоких ран. Им не пользуются также при разных диаметрах соединяемых частей.

Кольца Донецкого представляют собой круги из металла с шипами по краям. Сосуд вставляется в кольцо, и пинцетом его край выворачивается, затем надевается на шипы. Такую конструкцию помещают в просвет другой части и ее стенки прокалывают шипами. Манипуляция несложная, кольцо препятствует спаданию стенок, сохраняется проходимость, но одновременно шипы и металл травмируют стенки, что особенно опасно при атеросклерозе и сахарном диабете.

Боковой

Если есть поперечный разрез, то его прошивают по ходу дефекта обычным обвивающим швом от дальней части к ближней. При колотой ране или небольшом повреждении используют единичные узловые швы или в форме П. Такой вариант можно применять и при операционном надрезе боковой поверхности в ходе извлечения тромба или эмбола.

Продольный дефект зашить сложнее. На больших ветвях (от 0,8 см в диаметре) нужен непрерывный шов, а для более мелких – установка заплаты из собственной вены.

Если сшить без дополнительного расширения венозной вставкой, то просвет существенно уменьшается, что вызывает ишемические нарушения в ткани. При этом важно, чтобы размер установленной заплаты не давал ей возможность образовать аневризматическое выпячивание. Оно нарушает линейность движения крови и приводит к формированию кровяных сгустков.

В некоторых случаях сосудистые хирурги для ускорения соединения сосудов и сокращения продолжительности операции у ослабленных больных накладывают на мелких сосудах обвивной шов. Для этого устанавливают пластмассовый катетер в просвете. Такая техника требует высокого мастерства.

При разном размере сосудов

Обычные швы выполнить непросто, но ситуация усугубляется при соединении частей с разным калибром. Чаще всего сшивают циркулярным способом Карреля с модификацией Морозовой, а для того, чтобы не допустить сужения просвета, проводится:

выкраивание 2 — 3 лоскутов для смены направления шва и расширения его периметра;
создание скошенных краев;
продольное рассечение мелкого сосуда.

Смотрите на видео о сосудистом шве Карреля:

Особенности операций у детей

В детском и подростковом возрасте нужно предусмотреть возможность для роста артерии или вены. Поэтому традиционная методика непрерывного шва по кругу неприменима. Особенно опасен для формирования сосудистой сети сплошной П-образный шов, он нередко становится препятствием для последующего движения крови.

Соединение сосудов в детской хирургии проводится узловыми швами. После установки 2 стежков-держалок прошивают все слои соединения и завязывают узлы. Их расположение может быть с одной стороны или с разных.

К достоинствам этого шва относятся:

можно полностью сопоставить внутренние слои;
опасность сужения места сшивания ниже, чем у непрерывных;
сосуд меняет свой просвет при сокращении и расслаблении;
есть условия для роста.

Недостатками являются: меньшая прочность и герметичность шва, большая кровопотеря и длительность наложения.

Рекомендуем прочитать статью о реконструкции сосудов. Из нее вы узнаете об операциях на аорте и крупных артериях, способах их проведения.

А здесь подробнее о травме сосудов.

Необходимость соединения сосудов может возникнуть при травматических и операционных повреждениях, восстановлении питания органов в ходе шунтирования, удаления тромба.

Выбор вида сосудистого шва проходит с учетом заболевания, места расположения, калибра артерии или вены, возраста пациента. Классической методикой считается способ Карреля – циркулярный непрерывный обвивающий шов. У детей нужно использовать узловые швы. Любое из соединений должно предусматривать защиту от последующего сужения и тромбообразования.

Источник