Наркоз при шунтировании сосудов сердца
Шунтирование сердца – это перенаправление кровоснабжения с забившихся коронарных артерий, выполняемое посредством операционного вмешательства. Сердечная мышца перекачивает кровь по всему телу для питания клеток организма и обеспечения его кислородом. Само сердце снабжается им через миокард посредством двух главных коронарных артерий.
Стрессы, неправильный образ жизни и несбалансированное питание способны привести к развитию атеросклероза, понижению проходимости коронарных артерий, потере ими эластичности и накоплению в сосудах холестерина, кальция и жира.
Это, в свою очередь, приводит к недостатку питания сердца, отмиранию его участков, некрозу тканей и смертельно опасным инфарктам и инсультам, которых можно избежать, проведя аортокоронарное шунтирование.
Понятие и сущность
Принцип этой непростой операции был разработан советским учёным и врачом Владимиром Демиховым, под его же авторством в 1960 вышел первый трактат по трансплантологии, который практически сразу перевели на английский. Коронарные артерии носят своё название из-за «венчающего» расположения их соединения с сердцем.
При проводившихся в 1507 году Леонардо да Винчи незаконных вскрытиях трупов в целях изучения анатомии, учёный заметил, что причиной смерти могут служить пробки в этих артериях. Склеротические бляшки чаще всего появляются в ближайшем к миокарду участке левой из них, вызывая стенокардию и даже инфаркт.
Идея обеспечивать сердце кровью обходным путём пришла Демихову во время Великой Отечественной Войны, когда молодого физиолога мобилизовали в качестве патологоанатома в госпиталь при фронте. План заключался в переносе грудной внутренней артерии к сердцу и сшивании её с коронарной в области ниже образования пробки, этот трансплантат зовётся шунтом.
В современном шунтировании выполняется и сшивание с лучевой артерией руки и большой ножной подкожной веной. Первые операционные опыты проводились с расчётом того, чтобы не превысить крайне сжатое допустимое для сердца время без подачи крови.
В нынешнее время применяется аппарат, обеспечивающий искусственное питание сердца, малоинвазивный метод, либо же оперируется бьющееся сердце.
На ранних этапах закупорку сосудов и артерий лечат медикаментами, координацией образа жизни и лечебными процедурами. Шунтирование сердца – это распространённая по всему миру высокоэффективная операция на артериях и сердечной мышце для возобновления питания сердца обходным путём подачи крови, применяемая в запущенных случаях.
Не следует путать его со стентированием, заключающемся в установке в суженные сосуды и тракты расширяющего каркаса.
Аортокоронарное шунтирование делится на такие виды как:
- Самое распространённое стандартное аортокоронарное шунтирование с использованием аппарата искусственного кровоснабжения. В малом числе случаев может вызвать послеоперационные осложнения. Цена варьируется от 70 до 450 тыс. руб.
- Более безопасное для организма аортокоронарное шунтирование без искусственного кровоснабжения. Оно требует высокой квалификации и опыта хирурга, не останавливающего работу сердца при оперировании его пораженного участка. Стоимость составляет от 60 до 400 тыс. руб.
- Аортокоронарное шунтирование с протезированием поражённого клапана потребует от 70 до 410 тыс. руб.
- Гибридное шунтирование, выполняющееся при обширных поражениях сердечнососудистой системы и включающее различные виды дополнительных операционных процедур. Конечная цена зависит от их вида и количества.
Приведённые цены являются приблизительными, стоимость операции устанавливает ценовая политика выполняющей её организации.
Достоинства и недостатки
Аортокоронарное шунтирование благотворно влияет на качество жизни больного, являясь более эффективным и дольше сохраняющим свой эффект методом по сравнению с, к примеру, стентированием или баллонной ангиопластикой.
Необходимость повторных обращений к врачу по причине идентичных проблем со здоровьем возникает гораздо реже, чем после идентичных кардиологических манипуляций с меньшей степенью операционного вмешательства. Данный тип лечения назначают в основном при ухудшении проходимости трёх и более артерий, в иных случаях применяют установку стента или англиопластику.
Выполняемое посредством вскрытия грудной клетки шунтирование позволяет более точно установить место появления бляшек. Минусами этой лечебной практики является более высокая стоимость, чем у методов, выполняющихся без открытого доступа. Также наложение шунтов имеет большее количество противопоказаний, вероятных осложнений и более длительный период восстановления.
Показания
Ухудшение проходимости сосудов является признаком заболевания атеросклероз, формирующего в них атероматозные образования. Впоследствии они обрастают соединительной тканью, сужающей проток сосуда вплоть до его окончательной закупорки.
Шунтирование сердца проводится при суженном протоке сосуда из-за закупорки.
Этот недуг часто путают с артериосклерозом Менкенберга, характеризующимся солевыми отложениями в средней артериальной оболочке и отсутствием бляшек. Он отличается тем, что не забивает сосуды, а вызывает аневризм.
Применение шунтирования в лечении артериосклероза Менкенберга не гарантирует исцеление. Следствием же атеросклероза является ишемическая болезнь сердца, выражающаяся в патологическом недостатке питания сердца и приводящая к поражению миокарда.
Шунтирование сердца – это хирургическая методика, предпосылками к назначению которой являются:
- вызванный атеросклерозом артериальный стеноз;
- три коронарные артерии, пораженные стенозом;
- атеросклероз ствола левой коронарной артерии;
- сильная сердечная недостаточность левого желудочка;
- ухудшение кровоснабжения с сужением просвета коронарных артерий атероматозными образованиями на 70% и выше;
- несовместимая с лечением препаратами стенокардия;
- неосуществимость использования ангиопластики или стентирования заблокировавшихся артерий коронарного типа;
- поражение их атеросклерозом, распространяющимся и на сердечные клапаны;
- рецидив деформации и закупорки сосудов, согласно статистике, происходящий не ранее 5-12 лет после шунтирования.
Атеросклероз протекает хронически, ишемическая болезнь сердца может выражаться и хронически, и остро. Самым эффективным методом лечения запущенного атеросклероза и ИБС является операционное вмешательство.
Противопоказания
Данная операция не выполняется в следующих условиях:
Индивидуальные противопоказания | Общие не рекомендующиеся тяжёлые недуги |
Симптомы сердечной недостаточности клинического типа | Почечная недостаточность |
Ожирение | Некомпенсированный сахарный диабет |
Острое снижение фракции выброса левого желудочка до уровня 30% и ниже, произошедшее по причине рубцового поражения. | Протекающие хронически неспецифические болезни лёгких (ХНЗЛ) |
Поражение всех артерий коронарного вида диффузного типа, наблюдающееся при артериосклерозе Менкенберга. | Болезни онкологического типа |
Данные показатели носят относительный характер. Эта операция не рекомендуется и пациентам пожилого возраста, но в этом случае условиями, определяющими возможность выполнения шунтирования, являются скорее риски в процессе операционного вмешательства и послеоперационные риски.
Препятствием для наложения шунтов может послужить и тяжёлое состояние оперируемого, гипертензия артерий неконтролируемого типа, неизлечимые недуги, стеноз крупных артерий, широко распространившийся как по многим их участкам, так и по более мелким сосудам, и произошедший незадолго до операции инсульт.
До недавнего времени наличие острого инфаркта миокарда в анамнезе категорически препятствовало шунтированию, сегодня возможность его проведения при этих условиях определяется оценкой врача.
Какие обследования необходимо пройти
Шунтирование сердца – это метод лечения, проводящегося как в запланированном варианте, так и в качестве срочного операционного вмешательства.
Экстренные обследования включают:
- выявление группы крови и её резус-фактора;
- электрокардиография;
- установление степени свёртываемости крови.
В число обследований, необходимых для запланированной операции, входят:
- анализ крови общего типа;
- проверка на наличие вирусов иммунодефицита и гепатита;
- анализ мочи общего типа;
- ЭКГ;
- выявление уровня свёртываемости крови;
- установление группы крови и её резус-фактора;
- анализ крови биохимического типа;
- сдача рентген снимков области груди;
- эхокардиоскопия.
Особое значение имеет предварительное доскональное исследование аорты, включающее визуальный осмотр, пальпаторную диагностику и обследование методом ультразвука.
Чреспищеводная эхокардиография и эпиаортальное обследование с помощью ультразвука служат наиболее подробными способами определить, в каком состоянии пребывают стенки аорты, помогают выявить необходимые нюансы в проведении операции и самый подходящий путь лечения больного.
При назначении регулярного медикаментозного лечения, в частности, антикоагулянтами, или хронически протекающих недугах, об этом обязательно следует заранее сообщить доктору. Цены обследований разнятся в зависимости от выбранного медицинского учреждения, клинический анализ крови, согласно постановлению врачебно-консультационной комиссии, проводят бесплатно.
Подготовка
Стандартными предварительными к операционному вмешательству мерами являются медицинские процедуры, ограничения по приёму пищи, медикаментов, и обработка области выполнения хирургических процедур. Больной должен подписать документ о согласии на операцию. Следует сбрить волосы в оперируемых местах, включая участки конечностей, откуда будут браться будущие шунты.
В день до операции можно позволить себе воду и лёгкий ужин, после наступления полуночи пить нельзя. Также необходимо проконсультироваться у анестезиолога, оперирующего врача и специалиста по вопросам лечебных дыхательных и физических упражнений. Поужинав, пациент выполняет последний приём лекарств. Ночью и утром следует принимать душ и выполнять очистку кишечника.
В качестве препаратов перед АКШ больным в основном рекомендуют средства, снижающие уровень холестерина, статины, клопидогрель и аспирин, приём последних двух должен быть отменён в период от 10 дней до недели перед шунтированием.
Приём лекарств и их видов регламентируется лечащим врачом. Дозировка статинов обычно составляет 10-80 мг в сутки во время ужина. Также употребляются лекарства, снижающие факторы риска и степень проявления ИБС и атеросклероза.
Процедура
В период часа-получаса до начала хирургического вмешательства больной в отделении принимает медикаментозные седативы, затем его везут на каталке и кладут на операционный стол. Здесь оборудуют катетеризацию мочевого пузыря и венозный ввод, пациента подключают к датчикам, следящим за АД, ЭКГ, интенсивностью дыхания и обогащения крови кислородом.
Происходит ввод медикаментов, после чего больной засыпает. Анестезиолог налаживает искусственное дыхание путём инкубации трахеи. Первым этапом выполнения стандартной процедуры шунтирования является открытие доступа к сердцу через вскрытие грудной клетки, затем происходит выделение левой грудной артерии и изъятие из конечностей вен для шунтирования.
Пациента подключают к аппарату искусственного кровоснабжения, останавливая сердце методом кардиоплегии, для выполнения АКШ применяются стабилизирующие обрабатываемую область миокарда приспособления. При операции без остановки сердца ИК не задействуется, врач для удобства временно фиксирует область работающего сердца с помощью оборудования.
Данная методика отличается более краткой реабилитацией и отсутствием вреда организму от ИК.
Заключительными шагами хирургического вмешательства являются выключение искусственного кровообращения, возвращение сердца в нормальный режим работы временным подсоединением к специальным электродам и установка дренажа при зашивании грудной клетки. Время проведения АКШ зависит от индивидуальных особенностей организма, числа создаваемых шунтов, и составляет от 4 до 6 часов.
Прооперированные помещаются под наблюдение в отделение реанимации на период около 2 дней. Конечность, из которой брали шунт, может на короткое время потерять чувствительность.
После стандартного профессионально выполненного аортокоронарного шунтирования без осложнений пациент может испытывать лишь лёгкие дискомфортные ощущения в области грудной клетки и малую степень головокружения.
Восстановление после
После операции следует постепенно наращивать физическую активность, проходя всё больше расстояния каждый день. Расход энергии нетренированным сердцем значительно превышает деятельность сердечной мышцы человека, ведущего здоровый образ жизни.
После наложения шунтов врачи консультируют больных о том, когда можно начинать ходить, как им двигаться, ложиться, вставать и поворачиваться в постели, чтобы не повредить швы. Шунтирование сердца – это операция, последствиями которой могут быть колебания настроения.
Прооперированным нельзя участвовать в стрессовых ситуациях и испытывать волнение, рекомендуется выработать контроль эмоций. Первое время необходимо не допускать подъёма предметов весом более 2 кг и напряжения плечевого пояса. Выписка из больницы обычно происходит к концу второй недели, для полного восстановления понадобится около 2-3 месяцев.
На это влияет возраст и состояние здоровья больного. Рекомендации к поведению и образу жизни после шунтирования, а также соответствующие лекарства, дозировка и время их приёма должны быть назначены врачом в индивидуальном порядке.
В большинстве случаев прописывают продолжительный или постоянный приём аспирина, бета-блокаторов, средств, снижающих уровень холестерина или статинов. Некоторые из медикаментов, которые, согласно данным Американской Организации Сердца, должны применяться для профилактики и препятствования развития атеросклероза, ИБС и восстановления после аортокоронарного шунтирования.
Таблица:
Лекарство | Дневная доза | Цена |
Аспирин | от 81 до 325 мг | от 73 руб. |
Клопидрогель | 75 мг | от 227 руб. |
Прасугрел | 10 мг | 3730 руб. |
Тикагрелор | 90 мг | от 2821 руб. |
Варфарин | МНО 2,0-3,0, цель-2,5 | от 88 руб. |
Аторвастатин | 40-80 мг | от 113 руб. |
Розувастатин | 20-40 мг | от 237 руб. |
Бисопролол | 5-20 мг | от 83 руб. |
Метопролол | 50-200 мг | от 26 руб. |
Карведилол | 25-50 мг | 106 руб. |
Данные препараты не являются лекарствами общего пользования и применяются в зависимости от индивидуальных особенностей здоровья пациента. Не следует употреблять медикаменты без назначения лечащего врача и превышать дневную дозировку лекарств даже при пропусках в графике приёма.
Как долго сохранится результат
Выполнение АКШ не означает, что ишемическая болезнь сердца полностью исчезнет, а повлёкшие операцию поведение и образ жизни можно оставить без изменений. Длительность периода улучшенного качества жизни после операции прямо зависит от соблюдения выданных врачом рекомендаций, избавления от вредных привычек и правильного питания.
Шунт, сформированный из бедренной подкожной вены, в среднем может прослужить 10 лет, как и шунт из артерии грудной клетки. Артерии из предплечья сохраняют хорошую проходимость в течение 5 лет. При неправильном питании и вредных привычках эти показатели могут составить около года.
Возможные осложнения после шунтирования сердца
Эффективность наложения шунтов может быть компенсирована распространёнными послеоперационными осложнениями различной степени тяжести. Наиболее к ним предрасположены люди, имеющие противопоказания к этой операции, пациенты женского пола и больные гипертонией.
Фибрилляция предсердий – это самое часто встречающееся осложнение, наблюдающееся почти у половины пациентов. Оно, в свою очередь, способствует повышению угрозы появления инсульта и могущего обернуться смертью кардиогенного шока в четыре и три раза соответственно.
Не застрахованы оперируемые методом остановки сердца с ИК и от ухудшения кровоснабжения мозга, чья вероятность составляет от 1,5 до 4%. Послеоперационная фибрилляция предсердий, как правило, пропадает спонтанно в период первых полутора месяцев.
30% оперируемых с использованием искусственного кровообращения испытывают непродолжительный когнитивный дисбаланс, 10% проявляют делирий. Это относится к осложнениям неврологического типа, предпосылками к которым служат патологические состояния ЦНС и недуги целеброваскулярного вида.
Шунтирование сердца – это метод, который может повлечь за собой воспаление, чьё развитие способно привести к полиорганной дисфункции. Прогресс данного осложнения обусловлен эндотоксемией, совмещением крови с экстракорпоральными путями кровоснабжения, реперфузионный контакт после съёма пересекающего аорту зажима и ишемия.
АКШ в 2-3% случаев способно вызвать у пациентов с протекающей хронически сердечной недостаточностью, больных женского пола, пациентов негроидной расы, больных, страдающих от сахарного диабета или имеющих низкий уровень фракции выброса левого желудочка острую почечную недостаточность, либо обострить этот недуг при его наличии у оперируемых.
От 10 до 20% лиц, страдающих ожирением или хронически протекающим бронхитом обструктивного типа (ХОБЛ), подвержены послеоперационным нозокомиальным инфекциям.
Предотвратить возникновение описанных угроз помогут доскональное планирование процедуры наложения шунтов, послеоперационного восстановления и ответственное отношение пациента к подготовке себя к хирургическому вмешательству.
Немаловажными факторами, определяющим успех этой непростой операции, её стоимость и отсутствие осложнений являются уровень выполняющего её медицинского учреждения и квалификация врачебного персонала. Выполнение аортокоронарного шунтирования сердца – это в первую очередь серьёзный пересмотр образа жизни и тщательное соблюдение врачебных предписаний.
Прооперированным пациентам необходимо соблюдать прописанный режим приёма медикаментов различной продолжительности. При следовании этим простым условиям, можно существенно повысить качество и продолжительность жизни после операции.
Видео о шунировании сердца
Коронарное шунтирование. О самом главном:
Источник
Операция – Шунтирование стеноза коронарной артерии артериальным или венозным трансплантатом
Длительность – З ч
Боль – +++/++++
Положение – На спине ± с отведенными в сторону руками (распятие)
Кровопотеря – Умеренная (совместить 4 дозы)
Практические рекомендации – ЭТТ, ИВЛ, инвазивное АД и ЦВД, уретральный катетер, обычно с применением АИКа
Перед операцией
К типичным сопутствующим терапевтическим проблемам относятся артериальная гипертензия, хроническое обструктивное заболевание легких, диабет, цереброваскулярная болезнь и почечная недостаточность, ИБС, недавно перенесенные ИМ или ОНМК в анамнезе.
Обследования: недавно выполненные общий анализ крови, мочевина и электролиты, рентгенограмма грудной клетки, ЭКГ и ангиограмма. Исследование функции внешнего дыхания и эхокардиография могут быть необходимы.
Тщательное исследование функции левого желудочка:
- Ортопноэ и пароксизмальная одышка — важные симптомы левожелудочковой недостаточности.
- ЭКГ при физической нагрузке.
- Коронарография в течение последних 12 месяцев.
- Эхокардиография (трансторакальная или трансэзофагал ьная):
- 50% фракции выброса левого желудочка = хороший левый желудочек;
- 30-50% фракции выброса левого желудочка = посредственный левый желудочек;
- < 30% фракции выброса левого желудочка = слабый левый желудочек.
- Наиболее информативное исследование функции левого желудочка — переносимость физической нагрузки.
Схема определения степени риска Парсоннета.
Премедикация, включающая опиоид и антихолинергический препарат в/м (например, пантопон/гиосцин 15 мг/0,3 мг для взрослого мужчины, выраженный амнестический и гипнотический эффект). Дополнительную инсуффляцию кислорода назначают с момента премедикации.
Продолжить всю кардиальную терапию интраоперационно (в некоторых центрах прекращают прием аспирина/ингибиторов АПФ).
Во время операции
- Периферические венозный и артериальный катетеры устанавливают до начала индукции, преоксигенируют и проводят индукцию с применением фентанила 10-15 мкг/кг и этомидата 5-10 мг. Миорелаксант панкурониум 0,1 мг/кг. Анестезия галотаном 0,5- 1,5 об. % на кислородно-воздушной смеси. Катетеризируют внутреннюю яремную вену и мочевой пузырь.
- Пятиэлектродное ЭКГ с мониторингом сегмента ST (II отведение для контроля ритма и V5 для контроля ишемии).
- Носоглоточный температурный датчик.
Показания для постановки катетера (Сван- Ганца) включают:
- Все случаи с уровнем фракции выброса <30%.
- Все вмешательства на митральном клапане, т. к. давление наполнения и в легочной артерии важны в послеоперационном периоде.
- Все пациенты с исходно повышенным креатинином.
- Альтернативой в периоперационном периоде является катетеризация левого предсердия или использование трансэзофагальной эхокардиографии, для оценки наполнения и фракции выброса левого желудочка.
- Желательно избегать артериальной гипертензии и тахикардии. Следует добиваться к сердечно-сосудистой стабильности при помощи объема, инфузии нитроглицерина и болюсного введения метараминола по 0,5-1 мг.
Антибиотикопрофилактика должна совпасть с проведением разреза на коже:
- 2 г флуклоксациллина (1 г ванкомицина в/в с премедикацией, если есть аллергия на пенициллин или риск инфицирования метициллин-резистентным стафилококком);
- гентамицин 1,5 мг/кг.
- Предотвратить скачок артериального давления при стернотомии можно за счет прикрытия фентанилом/увеличения дозы галотана и/или нитроглицерина.
- Вводят гепарин 300 ЕД/кг и обеспечивают активированное время тромбообразования > 400 с к моменту подключения АИК.
- Систолическое давление поддерживают в диапазоне 80-100 мм рт. ст. при канюляции аорты.
- Продолжить, как описано при ИК.
- Как только грудная клетка закрыта и пациент стабилизирован, его, не экстубируя, переводят в ОРИТ.
- Пациентам обычно необходимо большее восполнение растворами в послеоперационном периоде, особенно после кровотечения, при хорошем диурезе и вазодилатации во время согревания. Если была использована кардиоплегия, устанавливают электроды для временной кардиостимуляции которая срочно может потребоваться.
После операции
- Сделать развернутый анализ крови, коагулограмму, газы артериальной крови и убедиться, что потеря крови составляет меньше 200 мл/ч.
- Уже согретого, проснувшегося, отключенного и не кровоточащего (то есть стабильного) пациента экстубируют. Назначают морфин (0,02 мг/кг/ч) с нитроглицерином, чтобы поддерживать систолическое АД < 140 мм рт. ст. для защиты верхних концов трансплантата и уменьшения кровоточивости.
Особенности
- При тяжелом поражении левой главной стволовой артерии необходимо поддерживать уровень артериального давления на дооперационном уровне, поскольку это критично для перфузии миокарда.
- Если нестабильная стенокардия сочетается со снижением функций желудочков, необходимо подумать о возможности постановки катетера Сван-Ганца и внутриаортального баллонного контрапульсатора в анестезиологической комнате (перед операцией).
- Некоторые центры используют эпидуральную анестезию на грудном уровне, отмечая повышение гемодинамической стабильности и превосходное снижение послеоперационной боли, но это спорно вследствие существующего риска эпидуральной гематомы с тетраплегией во время применения антикоагулянтов при АИК.
- Артериальные трансплантаты (внутренняя грудная/лучевая артерия) склонны к спазмированию, поэтому послеоперационно назначают инфузию нитроглицерина.
Восстановление аортокоронарного шунта
Перед операцией
- Часто снижена функция левого желудочка.
- Венозный/артериальный доступ, как при АКШ, но зачастую более трудный.
- Совмещают 6 доз крови.
Во время операции
- Если необходима быстрая инфузия, то может быть полезен интродюсер катетера Сван-Ганца.
- Установить электроды внешнего дефибриллятора in situ на пациенте, поскольку есть риск фибрилляции желудочков при стернотомии и рассечении спаек. Может возникнуть проблема с использованием диатермии, поскольку она затеняет ЭКГ, но при фибрилляции желудочков можно увидеть сглаженную артериальную кривую (быть бдительным)!
- Иметь кровь в операционной наготове.
- Есть риск массивного кровотечения поскольку правый желудочек может быть спаян с внутренней поверхностью грудины.
- Рассмотреть возможность использования ингибиторов фибринолиза типа апротинина в течение операции. Тест-доза 1 мл, затем 2 миллиона единиц (200 мл) нагрузочная доза, 2 млн единиц основная доза, по 500 000 единиц (50 мл) в час в течение операции.
После операции
- Повышен риск послеоперационного кровотечения.
- Могут быть проблемы, связанные с левожелудочковой недостаточностью.
Экстренное АКШ (неудавшаяся ангиопластика)
Перед операцией
- Время крайне лимитировано риском развития остановки сердца, и пациент нуждается в экстренной операции для коррекции ишемии.
- Хороший бедренный венозный и артериальный доступы после ангиохирургического катетера необходимо сохранить.
- Пациенту будут, вероятно, нужны инотропы, если их введение еще не начато. Необходимо достичь некоторой степени стабильности, иначе остановка сердца последует за индукцией.
- Интрааортальная контрпульсация может помочь при слабой коронарной перфузии увеличением диастолического давления плюс работе желудочка разгрузкой сердца.
Во время операции
- Может понадобиться катетер Сван-Ганца, но не следует тратить впустую время, если важна скорость. Это может быть сделано позже в течение операции.
- Осторожная индукция со сниженной дозой фентанила (250-500 мкг) и этомидата (4- 6 мг). Необходима сердечно-сосудистая стабильность.
- Адреналин должен быть приготовлен для болюсного введения, при необходимости в разведении 10 или 100 мкг/мл.
- Подключить АИК как можно скорее.
После операции
- Инотропы следует продолжать и после АИК и/или интрааортальной контрпульсации.
- Нет необходимости срочно экстубировать пациента. Необходим период стабильности.
- Есть вероятность, что потребуется объемная инфузия.
- Высок риск развития почечной недостаточности.
Источник