Нарушение сосудов спинного мозга
Нарушения спинномозгового кровообращения – острые и хронические циркуляторные расстройства, обусловленные патологией или экстравазальной компрессией сосудов, кровоснабжающих спинной мозг. Клиническими проявлениями нарушения спинномозгового кровообращения могут служить пара- и тетраплегии, парезы, нарушение различных видов чувствительности, расстройство мочеиспускания и дефекации. В диагностике сосудистых нарушений используются КТ и МРТ позвоночника, ангиография, электрофизиологические исследования. Для нормализации спинального кровообращения проводится медикаментозная терапия, иногда – хирургическая реваскуляризация спинного мозга. Для восстановления нарушенных функций показана реабилитация.
Общие сведения
Сосудистые поражения спинного мозга, сопровождающиеся нарушением спинномозгового кровообращения, могут иметь различную этиологию. Различная патология сосудов спинного мозга или их сдавление извне приводят к нарушению нормального кровотока и поражению кровоснабжаемого ими участка спинного мозга. В большинстве случаев нарушения спинномозгового кровообращения встречаются в виде миелоишемии (ишемический спинальный инсульт). Реже наблюдаются кровоизлияния в спинной мозг (гематомиелия).
В одних случаях нарушения спинномозгового кровообращения могут носить обратимый характер, в других – приводить к необратимым неврологическим нарушениям и стойкой инвалидизации. В неврологии их принято рассматривать, как критические неотложные состояния, требующие немедленного реагирования.
Нарушения спинномозгового кровообращения
Причины нарушения спинномозгового кровообращения
Среди причин ишемического нарушения спинномозгового кровообращения выделяют 3 группы факторов:
1. Патологические изменения сосудов, кровоснабжающих спинной мозг, являются причиной 20% миелоишемий.
- врожденные: гипоплазия сосудов, аневризмы, коарктация аорты;
- приобретенные: атеросклероз, тромбоз, эмболия, варикоз, артериит, флебит, недостаточность кровообращения при сердечной недостаточности
2. Сдавление сосудов, кровоснабжающих спинной мозг, извне наиболее распространенная причина ишемических нарушений спинномозгового кровообращения, она встречается в 75% случаев миелоишемий. Так опухоли или увеличенные лимфоузлы грудной и брюшной полости могут сдавливать аорту и ее ветви; межпозвоночная грыжа, опухоль, воспалительный инфильтрат, обломки позвонка при его переломе могут приводить к сдавлению артерий и корешковых вен спинного мозга.
3. Влияние ятрогенных факторов является этиологическим фактором 5% миелоишемий. Это осложнения оперативных вмешательств на позвоночнике или аорте, диагностических операций (люмбальная пункция), спинномозговой анестезии, локального введения лекарственных препаратов в позвоночник, мануальной терапии и др.
Нарушения спинномозгового кровообращения в виде спинального кровоизлияния, как правило, вызваны разрывом аневризмы спинального сосуда или повреждением сосуда при травме позвоночника. К развитию гематомиелии могут привести такие заболевания, как инфекционный васкулит, геморрагический диатез и другие.
Классификация нарушения спинномозгового кровообращения
Нарушения спинномозгового кровообращения разделяют на:
- острые – внезапно возникающие: ишемический и геморрагический спинальный инсульт;
- преходящие (транзиторные) – внезапные нарушения спинномозгового кровообращения, при которых все симптомы исчезают в течение первых суток от момента их появления, к ни относятся: синдром «падающей капли», синдром Унтерхарншейдта, миелогенная перемежающаяся хромота, каудогенная перемежающаяся хромота;
- хронические – длительно протекающие и медленно прогрессирующие: хроническая миелоишемия.
Симптомы нарушения спинномозгового кровообращения
Ишемический спинальный инсульт. Острые ишемические нарушения спинномозгового кровообращения чаще развиваются в течение нескольких минут или 1-2 часов, но в отдельных случаях симптомы могут нарастать постепенно в течение нескольких суток. Приступы преходящих ишемий могут быть предвестниками развития ишемического спинального инсульта. Если инсульт развивается быстро, у пациента может наблюдаться повышение температуры тела и озноб. В остальном клиническая картина инсульта зависит от локализации и степени распространения ишемии по поперечнику спинного мозга.
При ишемическом инсульте на уровне С1-С4 сегментов спинного мозга (верхнешейный отдел) отмечается отсутствие движений во всех конечностях (тетраплегия), повышение мышечного тонуса, нарушение всех видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной) ниже уровня поражения, задержка мочеиспускания. Возможно развитие паралича дыхательной мускулатуры, а при быстром развитии ишемии – спинальный шок.
Ишемическое поражение шейного утолщения (С5-С6) характеризуется мышечной слабостью всех конечностей (тетрапарез или тетраплегия) с понижением мышечного тонуса в руках и повышением его в ногах, нарушением всех видов чувствительности ниже уровня поражения, задержкой мочеиспускания. Характерен синдром Горнера – энофтальм, сужение зрачка и глазной щели.
Для острого ишемического нарушения спинномозгового кровообращения в грудном отделе характерны слабость в ногах с повышением мышечного тонуса (нижняя спастическая параплегия), нарушение чувствительности, задержка мочеиспускания. При этом брюшные рефлексы не выявляются.
При ишемии на поясничном уровне развивается периферический (вялый) паралич верхних отделов ног, характеризующийся снижением мышечного тонуса. При этом мышечная сила в ступнях сохранена, ахилловы рефлексы повышены, а коленные – не определяются. Нарушены все виды чувствительности от паховой складки и ниже. Происходит задержка мочеиспускания. При ишемическом нарушении спинномозгового кровообращения в области мозгового конуса (нижние поясничные и копчиковый сегменты) наблюдается нарушение чувствительности в промежности, недержание мочи и кала. При нарушении спинномозгового кровообращения на любом уровне спинного мозга происходят трофические изменения иннервируемых тканей и образуются пролежни.
Геморрагический спинальный инсульт развивается остро при травме позвоночника или после значительной физической нагрузки (например, подъем тяжестей). Клинические симптомы зависят от уровня расположения гематомы, образовавшейся в результате кровоизлияния. Появляется мышечная слабость, развиваются нарушения чувствительности и изменения мышечного тонуса, как и при ишемическом инсульте, соответствующие уровню поражения. Может произойти нарушение мочеиспускания и дефекации. При кровоизлиянии в верхнешейные сегменты спинного мозга возможен паралич мышц диафрагмы, приводящий к нарушению дыхания.
Синдром «падающей капли» – это транзиторное нарушение спинномозгового кровообращения, происходящее при запрокидывании головы назад или ее резком повороте. При этом пациент внезапно падает из-за резкой слабости в конечностях, потери сознания не происходит. Часто отмечается боль в шее и затылке. Через несколько минут приступ проходит и сила в мышцах конечностей восстанавливается. Но при очередном резком повороте головой приступ может повториться. Такие состояния происходят из-за ишемии шейных сегментов спинного мозга и наблюдаются при тяжелых дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника в шейном отделе, выраженных атеросклеротических поражениях позвоночных артерий.
Синдром Унтерхарншейдта имеет клиническую картину, сходную с синдром «падающей капли», но для него характерна потеря сознания. Приступ внезапной слабости в конечностях возникает при резких поворотах головой и сопровождается отключением сознания на 2-3 минуты. После приступа сознание восстанавливается несколько раньше, чем мышечная сила, и пациент очнувшись не может двигать ни рукой, ни ногой. Через 3- 5 минут движения восстанавливаются, остается чувство слабости во всем теле. Синдром Унтерхарншейдта возникает, когда ишемические нарушения спинномозгового кровообращения затрагивают не только шейные сегменты спинного мозга, но и примыкающий к ним сверху ствол головного мозга.
Миелогенная перемежающаяся хромота – это приступообразно возникающая слабость в нижних конечностях, сопровождающаяся их онемением, а в некоторых случаях – внезапным и сильным позывом к мочеиспусканию или дефекации. Приступы возникают при физической нагрузке или ходьбе на большие расстояния. После 10-минутного отдыха все симптомы проходят и пациент идет дальше. Такие больные отмечают частое подворачивание ног при ходьбе. Этот вариант нарушения спинномозгового кровообращения зачастую развивается на фоне сопутствующих болей в пояснице (люмбалгия) или болей по ходу седалищного нерва (люмбоишиалгия). В таком случае он обусловлен остеохондрозом и сдавлением одной из корешково-спинномозговых артерий поясничного отдела грыжей диска. Реже перемежающая хромота возникает при атеросклеротическом поражении ветвей брюшной аорты или спинальном васкулите.
Каудогенная перемежающаяся хромота проявляется появляющимися при ходьбе приступами парестезий в виде онемения, покалывания, ползанья мурашек. Парестезии начинаются в дистальных отделах ног, поднимаются выше, захватывают паховую область и половые органы. Если пациент пытается продолжить ходьбу, то он отмечает резкую слабость в ногах. После непродолжительного отдыха все эти симптомы проходят. Такой вид нарушения спинномозгового кровообращения характерен для сужения позвоночного канала на поясничном уровне. В некоторых случаях встречается сочетанная миелогенная и каудогенная хромота, для которой характерна как слабость в ногах, так и выраженные парестезии.
Хроническая недостаточность спинального кровообращения, как правило, начинается с возникновения преходящих нарушения спинномозгового кровообращения. Постепенно развиваются стойкие и часто прогрессирующие нарушения двигательной сферы и чувствительности. В зависимости от уровня поражения они могут проявляться мышечной слабостью в руках и ногах (тетрапарез) или только в ногах (нижний парапарез), снижением или выпадением чувствительности, изменением мышечного тонуса, нарушенем мочеиспускания и дефекации.
К неврологическим осложнениям нарушений спинномозгового кровообращения относится отек спинного мозга, к соматическим – пролежни, вторичные инфекционные заболевания мочевыводящих путей, сепсис.
Диагностика нарушения спинномозгового кровообращения
Для постановки точного диагноза, дифференцировки нарушений спинномозгового кровообращения от опухолевых и воспалительных процессов, определения ишемического или геморрагического характера спинального инсульта применяется магнитно-резонансная томография (МРТ позвоночника), а при невозможности ее проведения – компьютерная томография (КТ позвоночника).
Для диагностики патологических изменений в сосудах и при решении вопроса об оперативном вмешательстве проводят спинальную ангиографию. Электрофизиологические методы исследования (электронейрография, электромиография, вызванные потенциалы, транскраниальная магнитная стимуляция) назначаются для определения степени и уровня поражения проводящих нервных волокон и состояния нервно-мышечной передачи.
Лечение нарушения спинномозгового кровообращения
Пациент с острым нарушением спинномозгового кровообращения должен быть как можно скорее госпитализирован в отделение неврологии. При транспортировке больной лежит на спине на специальном щите. Медикаментозная терапия ишемического спинального инсульта сходна с лечением ишемического инсульта головного мозга. Применяют препараты, расширяющие мозговые сосуды (винпоцетин, ницерголин, циннаризин); сосудорасширяющие препараты, улучшающие коллатеральное кровобращение (бендазол, эуфиллин, папаверин, никотиновую кислоту, дротаверин); препараты, стимулирующие работу сердечно-сосудистой системы (никетамид, скополамин) и препараты, разжижающие кровь (пентоксифиллин, дипиридамол, декстраны). Под контролем свертывания назначают антикоагулянты (гепарин, надропарин, аценокумарол, фениндион и др.).
Медикаментозная терапия геморрагического спинального инсульта соответствует лечебным мероприятиям при геморрагическом инсульте головного мозга. Это препараты, способствующие формированию тромба и прекращению кровотечения, направленные на укрепление стенки сосуда и понижение ее проницаемости.
Независимо от вида инсульта пациенту необходим постельный режим, регулярное опорожнение мочевого пузыря, предупреждение пролежней. Для профилактики отека мозга проводится дегидратационная терапия (маннитол, фуросемид). Медикаментозную терапию, направленную на восстановление утраченных функций, обычно начинают на вторые или третьи сутки. В нее входят неостигмин, галантами. Через неделю назначают нейропротекторы (препарат из мозга свиньи), ноотропы (пирацетам, экстракт гинко билоба), антигипоксанты (гопантеновая кислота, фенибут, мельдоний), антиоксиданты (карнитин, витамин Е), витамины группы В и др. Наряду с медикаментозным лечением применяют лечебную физкультуру, физиотерапию и массаж пораженных конечностей.
Хирургическое лечение проводится нейрохирургами. Операция реваскуляризации спинного мозга показана при неэффективности консервативной терапии. Операции на позвоночнике необходимы и в случаях, когда нарушение спинномозгового кровообращения вызвано сдавлением артерии опухолью, межпозвонковой грыжей, очагом воспаления и т. п. Вмешательство необходимо при выявлении аневризмы сосуда, поскольку позволяет предупредить ее разрыв и кровоизлияние в спинной мозг.
Прогноз и профилактика нарушения спинномозгового кровообращения
Прогноз нарушения спинномозгового кровообращения зависит от его вида, локализации и обширности поражения вещества спинного мозга. Раннее прекращение повреждающего воздействия этиологического фактора и начало лечения улучшают прогноз. Однако даже в случае благоприятного исхода часто сохраняются стойкие нарушения двигательной и чувствительной сферы. Пролежни и инфекционные осложнения могут привести к развитию сепсиса и летальному исходу.
Профилактика нарушений спинномозгового кровообращения предусматривает раннее выявление факторов, приводящих к их развитию (например, аневризм).
Источник
Узнать больше о нервных заболеваниях на букву «Н»: Нарушение сна; Нарколепсия; Наследственная мозжечковая атаксия Пьера-Мари; Нарушения спинномозгового кровообращения; Невралгия тройничного нерва; Невралгия подчелюстного и подъязычного узлов; Невралгия языкоглоточного узла; Невралгия ушного узла; Неврастения; Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута; Невринома слухового нерва; Невринома; Неврит зрительного нерва; Неврит глотки; Неврит лицевого нерва; Неврит; Невроз навязчивых состояний; Невроз глотки; Неврозы; Неврозоподобное заикание; Невропатия бедренного нерва.
Нарушения спинномозгового кровообращения – расстройства, относящиеся к кровообращению в сосудах спинного мозга, протекающие остро или в хронической форме. Вызываются патологическими преобразованиями или экстравазальным сжиманием сосудов, предоставляющих спинному мозгу кровь.
Отличием заболевания становится потеря движений конечностей. Утрата двигательных функций может быть, как в верхних, так и в нижних конечностях. В тяжелых случаях утрачивается движение всех конечностей, расстройство процессов дефекации и мочеиспускания. К инструментальным методам обследования относятся КТ, МРТ позвоночного столба, анализ сосудов. Лечение направлено на восстановление кровообращения. Целесообразно совмещение хирургических и медикаментозных приемов.
Общие данные
Нарушение кровообращения в сосудах спинного мозга активизируется при сдавлении или патологических переменах в васкулярных структурах. Это служит источником поражения зон спинного мозга, которые испытывают недостаточность питания с током крови. Чаще всего приводят к ишемическому спинальному инсульту, кровоизлияниям в субстанцию спинного мозга.
В зависимости от факторов появления, нарушения спинномозгового кровообращения могут быть обратимыми или оказаться причиной невозвратимых неврологических состояний, вплоть до инвалидизации.
Причинные факторы
Факторы образования расстройств спинномозгового кровообращения можно разделить на 3 большие группы:
- Дефекты кровоснабжающих сосудов, приводящие к миелоишемии (20% случаев):
- врожденные – аномалии развития церебральных сосудов;
- приобретенные – последствия заболеваний сосудов конечностей, сердечно-сосудистых патологий.
- Компрессия кровеносных сосудов извне (75% случаев). Причинами являются новообразования и лимфомы грудной клетки, абдоминальных органов, сдавливающие аорту и ее ответвления. Межпозвоночные грыжи, отломки позвонков после травм компрессируют артерии и корешковые вены.
- Компликация после инструментальных вмешательств – спинномозговой анестезии, пункции, мануальной терапии.
Классификация
По форме происхождения нарушения спинномозгового кровообращения делят на:
- Острые – происходят внезапно – спинальные инсульты.
- Транзиторные – преходящие – наступают непредвиденно, но симптомы уходят в течение первых 24 часов с момента появления – синдром Унтерхарншейда, перемежающаяся хромота, синдром падающей капли.
- Хронические – длятся долгое время, усугубляются довольно медленно – хроническая миелоишемия.
Клинические симптомы
Ишемический спинальный инсульт – начинается остро, развивается до 1-2 часов, редко несколько дней. Признаки преходящее ишемии могут выступать предвестниками спинальной ишемии. У пациента фиксируется повышение температуры тела при быстром нарастании симптоматики. Общие проявления зависят от области спинного мозга, подвергшейся ишемии.
Во время процесса, протекающего в верхнем шейном участке, на уровне позвонков С1-С4, у больного замечается отсутствие движения в нижних и верхних конечностях (тетраплегия), мышечная активность растет, все виды сенситивности нарушаются, происходит задержка мочеиспускания. Не исключен паралич дыхательных мышц и спинальный шок.
Ишемическое нарушение на уровне С5-С6 – представляется слабостью мышц рук и ног, отсутствием всех типов сенситивности ниже границы поражающего процесса, проблемами с мочеиспусканием. Отличительным фактором является сужение зрачка и глаза.
Если патологические изменения происходят в грудном отделе, возникает слабость в ногах с одновременным усилением тонуса мышц. Определяется нарушение чувствительности и проблемы с мочеиспусканием. Абдоминальные рефлексы на фиксируются.
Дряблый паралич бедер возникает при ишемии поясничного участка, сопровождающийся сдавлением мышечной активности. В ступнях сила сохраняется. Коленные реакции не проявляются, ахилловы – усилены. В паху и ниже нарушена чувствительность, мочеиспускание затруднено. Во время ишемии в нижних поясничных и копчиковых участках сенсетивность пропадает в зоне промежности, сопровождается недержанием испражнений.
Кровоизлияние в спинной мозг развивается после травмы. Сопровождается нарушением сенситивности, ухудшением мышечного тонуса, слабостью. Патологии мочеиспускания и дефекации. Поражение верхних шейных участков приводит к параличу диафрагмальных мышц, расстройствам дыхания.
Преходящее нарушение спинномозгового кровообращения при закидывании головы или ее резких поворотах называется «синдромом падающей капли». Внезапная слабость приводит к падению с сохранением сознания. По окончании приступа сила мышц восстанавливается. Повторный поворот может снова привести приступу. Мотивом выступают дегенерационно-дистрофические изменения шейного участка позвоночника, атеросклерозе артерий позвоночника.
Синдром Унтерхарншейдта имеет похожую симптоматику, но сопровождается потерей сознания на 2-3 минуты после падения. По окончании приступа сначала восстанавливается сознание, а потом возвращается мышечная сила. Синдром возникает при нарушении кровотока в шейных отрезках и стволе головного мозга.
Атаки миелогенной перемежающейся хромоты возникают во время ходьбы или физической нагрузке (при подъеме значительной тяжести). Проявляется слабостью в ногах, онемением, иногда резким позывом к дефекации или мочеиспусканию. Через 10 минут все признаки проходят и больной может передвигаться дальше. Пациенты обозначают подворачивание ног во время ходьбы, боли в пояснице. Причиной состояния являются грыжи дисков поясничного участка, атеросклероз брюшной аорты.
Каудогенная перемежающаяся хромота происходит резко, во время ходьбы и сопровождается слабостью в ногах, онемением, чувством ползания мурашек. Парестезии берут свое начало в нижних частях ног и поднимаются выше, к половым органам. Состояние наступает при сужении позвоночного канала на высоте поясницы.
Устойчивые клинические симптомы нарушений спинномозгового кровообращения приводят к осложнениям в виде отека спинного мозга, пролежней, второстепенных инфекционных патологий мочевыводящих путей, пиемии.
Диагностика
Установление точного диагноза требует дифференциации нарушений кровообращения от воспалительных процессов, новообразований. Необходимо проведение магнитно-резонансной томографии или компьютерная томография позвоночника. Спинальная ангиография показывает сосудистые патологии. Электрофизиологические обследования выявляют степень и границу повреждений нервных волокон, а также возможность передавливания нервно-мышечных сигналов
Лечение
Все лечебные мероприятия при острых нарушениях спинномозгового кровообращения проводятся исключительно в условиях неврологического отделения. Транспортировка больного осуществляется лежа на жестком щите. Лекарственные препараты назначаются те же, что и при инсультах головного мозга. В первую очередь назначаются сосудорасширяющие препараты, средства обеспечивающие коллатеральный кровоток и стимулирующие сердечно-сосудистую деятельность. Препараты, способствующие разжижение крови, антикоагулянты, назначаются с постоянным контролем анализов состава крови.
При геморрагической спинальной ишемии назначают лекарственные средства, которые помогают образованию тромба, прекращению кровотечения и укрепляют сосудистую стенку.
Неукоснительно соблюдение постельного режима, контроль за регулярным мочеиспусканием, профилактика пролежней. Дегидратационная терапия с назначением мочегонных средств направлена на предупреждение отека мозга. Через 2-3- суток проводят лечение, направленное на восстановление утраченных функций. На седьмые сутки применяют нейропротекторы, ноотропы, антигипоксанты, витамины. Обязательно проведение лечебных физических упражнений и массаж пораженных участков.
При неэффективности медикаментозного лечения назначается нейрохирургическая операция, в ходе которой проводится реваскуляризация спинного мозга. Нейрохирурги вмешиваются, когда артерии спинного мозга сдавливаются опухолями, межпозвоночной грыжей, воспалительными инфильтратами. Для предупреждения разрыва аневризмы сосуда и кровоизлияния в спинной мозг также предпринимается нейрохирургическое вмешательство.
Прогноз и профилактика
Первопричина происхождения нарушения спинномозгового кровообращения, его тип, местонахождение процесса откровенно воздействует на дальнейший прогноз заболевания. Купирование воздействия причины заболевания и начальное проведение лечебных мероприятий значительно оптимизирует дальнейший прогноз. Восстановительная терапия направлена на восстановление и сохранность двигательных функций и чувствительности пострадавших участков. К летальному исходу могут привести вторичные инфекции, сепсис и развитие пролежней.
Профилактические меры направлены на раннюю диагностику нарушений спинномозгового кровообращения, своевременное определение первопричин, способствующих их развитию. Рекомендованы профилактические осмотры невролога и проведение сосудистой диагностики.
Источник