Нейрохирургия заболеваний сосудов головного мозга

Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я

Министерство здравоохранения Забайкальского Края

–

Государственное учреждение здравоохранения

КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Коханского ул., д. 7, г. Чита, ,

E-mail: *****@***ru

_________________________________________________________________

№__354-о__ «__31___»___08_ 2012г.

«Утверждаю»

Главный врач ККБ__________________________

Информационное письмо

Нейрохирургические методы лечения

сосудистой патологии головного мозга

Врач – нейрохирург ККБ

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) головного мозга являются очень распространенной патологией в современном мире. Заболеваемость мозговым инсультом – одна из самых высоких, и составляет от 360 до 526 случаев на 100 000 жителей в год. В мире около 9 млн. человек страдают ЦВЗ. Каждый год инсультом поражается от 5.6 до 6.6 млн. человек и уносит около 4.6 млн. жизней. Инсульт занимает 1 место среди причин стойкой утраты трудоспособности и 3 –й по частоте причиной смерти. Летальность в течение первого года после инсульта составляет 39%. Россия опережает развитые страны по показателю смертности (854 на 100 000 населения) в 2-2.5 раза, Япония 278, Канада 399, США 456, Германия 483.

Из огромного круга цереброваскулярных заболеваний для нейрохирургического воздействия представляют интерес несколько ситуаций:

– Аневризматическая болезнь мозга,

– Артериовенозные мальформации,

– Геморрагический инсульт,

– Артериально-синусные соустья,

– Окклюзирующие поражения артерий головного мозга и магистральных артерий шеи.

Аневризмы сосудов головного мозга

Аневризма это местное выпячивание стенки артерии из-за повреждения или поражения ее стенки, истончения среднего слоя и эластической мембраны, чаще в области деления мозговых артерий.

Аневризмы являются причиной субарахноидальных кровоизлияний в 10-16 случаях на населения.

Факторы, приводящие к развитию аневризм

– дегенеративные заболевания сосудов головного мозга,

– артериальная гипертензия,

– атеросклеротическое повреждение артериальной стенки,

– пролиферация внутренней оболочки с утратой эластической ткани сосудов мозга,

– врожденные аномалии,

– травма головы.

40% аневризм встречаются у больных до 40 лет.

Аневризмы бывают единичными и множественными, могут сочетаться с артериовенозными мальформациями, опухолями головного мозга.

Классификация аневризм:

По размеру аневризмы делятся на:

– милиарные – до 2-3 мм,

– средние – от 4 до 20 мм.

– большие – от 20 до 25 мм.

– гигантские – более 25 мм.

По форме:

– мешотчатые, имеют дно, тело, шейку

– фузиформные, веретенообразные.

Клиника разрыва аневризмы сосудов головного мозга.

Кровоизлияние наступает внезапно, среди полного здоровья. Появляется резкая головная боль, «удар по голове», тошнота, многократная рвота, слабость, потеря сознания, редко судорожный припадок. Менингиальные симптомы появляются несколько позже. Очаговая симптоматика определяется локализацией аневризмы и включает поражение глазодвигательных нервов, гемипарез или гемиплегия, нарушения речи, возможны психические нарушения при поражении лобной доли.

Варианты течения:

-апоплексический – острое начало с сильных головных болей, частой потерей сознания, и развитием менингиального синдрома, развитием очаговой симптоматики.

-псевдотуморозное с постепенным появлением указанной клиники.

Разорвавшаяся аневризма склонна к повторным кровоизлияниям, которые происходят чаще всего в так называемые критические периоды, это 2-3 сут., 7-9, 10-12, 14-19, 21-24.

При повторных кровоизлияниях увеличивается количество летальных исходов, так если после первого разрыва аневризмы умирает около 20% больных, после второго 65%, после третьего около 90%.

Тяжесть состояния пациентов с разрывом аневризм определяется по нескольким шкалам, разработанным разными авторами (шкала Ханта-Гесса, шкала международной ассоциации нейрохирургов WFNS).

Диагностика аневризм сосудов головного мозга

-клинический осмотр, сбор анамнеза.

-проведение люмбальной пункции, для выявления субарахноидального кровоизлияния,

– КТ головного мозга для выявления степени распространенности САК,

– спиральная КТ ангиография.

– ангиография, для уточнения локализации аневризмы. Противопоказанием к проведению АГ является – грубое нарушение дыхания центрального и периферического типа, снижение АД до 100 мм рт ст. и поддерживаемое вазопрессорами,

– МРТ ангиография для уточнения локализации аневризмы.

Оперативное лечение заключается в краниотомии и клипировании аневризмы, выключение аневризмы из кровообращения, при сохранении проходимости несущего сосуда, окружающих мелких сосудов, отмывание крови и сгустков из базальных цистерн мозга. При наличии оболочечных или внутримозговых гематом – удаление последних.

Артериовенозные мальформации (АВМ)

Артериовенозные мальформации (артериовенозные аневризмы, артериовенозные ангиомы, сосудистые мальформации.) это врожденные аномалии сосудистой системы головного мозга и представляют собой различной формы и величины клубки патологических, беспорядочно переплетенных сосудов.

Наиболее часто располагаются в бассейне ВСА. Характерной особенностью строения АВМ является отсутствие в них капиллярной сети, что ведет к прямому шунтированию крови из артериального бассейна в систему поверхностных и глубоких вен. Это ведет к формированию 2х систем кровотока – через нормальные сосуды головного мозга и сосудистую сеть мальформации, при этом кровоснабжение нормальной мозговой ткани уменьшается, что ведет к увеличению ишемических и дегенеративных явлений в головном мозге.

АВМ составляют 16-28% от всех внутричерепных аневризм. Чаще клинические проявления АВМ приходится на возраст от 20 до 40 лет.

Классификация АВМ

По морфологии:

– кавернозные

– рацемозные

По локализации

– супратенториальные

– субтенториальные

По размерам

– малые до 3мл.

– ограниченные до 20 мл

– распространенные от221мл до 100мл.

По характеру дренирующей системы

– поверхностные

– глубокие.

Клиника АVM.

2 основных варианта течения АВМ

– торпидный, в виде эпилептических припадков без внутричерепных кровоизлияний, для которого характерны головные боли, симптоматика объемного образования головного мозга или прогрессирующий неврологический дефицит.

– геморрагический, в виде внутричерепных кровоизлияний, как следствие разрыва АВМ. Основным клиническим проявлением является картина САК, иногда с клиникой характерной для формирования внутримозговых, субдуральных, эпидуральных гематом. Среди полного здоровья или после периодических головных болей внезапно развивается резкая головная боль, нередко с потерей сознания. Головная боль сопровождается тошнотой, рвотой, затем появляется менингиальная симптоматика. При формировании гематом появляется полушарная симптоматика: гемипарез, нарушения чувствительности, гемианопсия. Тампонада желудочков обуславливает появление в клинике гормеотоний, грубого окклюзионно-гидроцефального синдрома.

Диагностика

-клинический осмотр, сбор анамнеза.

-проведение люмбальной пункции, для выявления субарахноидального кровоизлияния,

– КТ головного мозга,

– Ангиография,

– МРТ

– МРТ ангиография,

– Спиральная КТ ангиография.

В настоящее время эффективных способов консервативного лечения АВМ нет. Радикальное удаление АВМ возможно у 66-81% больных. Частичное удаление АВМ приводит к тому, что через 1-6 мес. размеры АВМ восстанавливаются.

Противопоказанием к операции при АВМ является терминальное состояние больного.

Хирургическое удаление АВМ.

Все кровотечения из АВМ подлежат хирургическому лечению, если они сопровождаются образованием внутричерепной гематомы. При отсутствии гематом операции подлежат только те АВМ, которые можно тотально удалить. Объем операции при разорвавшихся АВМ может быть полным – удаление самой АВМ, гематомы, отмывание крови из желудочков мозга при прорыве ее в них, и неполным – аспирация внутричерепной гематомы для ликвидации компрессии мозга и его дислокации, санация желудочков от крови, и ликвидация их окклюзии.

Если после удаления внутримозговой гематомы оказывается, что сама мальформация неоперабельна, то операцию на этом заканчивают.

В течение первых 24 часов после операции необходимо тщательное наблюдение из-за опасности развития кровоизлияния или отека мозга. Наиболее часто эти осложнения встречаются при диаметре АВМ 6 см и более.

Внутрисосудистая эмболизация

С течением времени стало ясно, что полная облитерация АВМ посредством эмболизации труднодостижима. И используется как дополнение к хирургическому лечению, особенно при глубинных АВМ. Предоперационная эмболизация может успешно уменьшить размер АВМ и приводит к большей надежности выполнения операции, уменьшаются технические трудности, гемодинамические изменения происходят плавно, что уменьшает риск возникновения феномена срыва ауторегуляции. Осложнения эмболизации:- мозговой инфаркт, – кровоизлияние при манипуляциях катетером, или расширением баллона, – кровоизлияние как результат гемодинамических изменений, которые приводят к разрыву питающей артерии, дренирующей вены или расширенных капилляров, – инфаркт легкого после прохождения материала, для эмболизации через АВМ.

Радиохирургия в условиях специализированных центров. ( «гамма» – нож, линейный ускоритель, техника протонного пучка). Метод фокусного облучения не намного безопаснее и, вероятно, менее эффективен по сравнению с хирургическим удалением на небольшом отрезке времени. Этот метод должен быть использован, если АВМ является недоступным для хирургического вмешательства или эмболизации, т. е. при небольших и глубоко расположенных АВМ, снабжаемых небольшими сосудами.

Результаты различных методов устранения АВМ не сравнивались должным образом с исходами естественного течения заболевания. На данный момент считается, что прямое хирургическое вмешательство дает наилучший эффект при поверхностно расположенных АВМ. Внутрисосудистая эмболизация предпочтительна при глубоко расположенных и больших, 3-5 см и более, поражениях часто в комбинации с прямым хирургическим вмешательством. Радиохирургия предназначена для набольших, глубоко расположенных АВМ.

Внутримозговые кровоизлияния (геморрагические инсульты)

ГИ – клиническая форма ОНМК, возникающая вследствии разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.

Гематомы чаще всего возникают в полушариях большого мозга – 94-96%, реже в полушариях мозжечка – 3-5%, и стволе мозга (варолиев мост) – 1-2%.

В 15% случаев развивается геморрагическое пропитывание вещества мозга, отсутствуют четкие границы и возникают вследствие слияния нескольких мелких очагов диапедезного характера.

Причины геморрагических инсультов:

– артериальная гипертензия с типичной локализацией в подкорковые узлы, зрительный бугор. Связано это с тем, что перфорирующие артерии отходят от СМА под прямым углом, количество анастомозов мало, поэтому нет достаточной амортизации.

– аневризмы

– АВМ

– амилоидная ангиопатия

-осложнение фибринолитической терапии

– гипокоагуляционный синдром

– инфекционные болезни.

– васкулиты, заболевания крови.

Клиника геморрагических инсультов:

Весьма разнообразна и зависит от многих факторов, от преморбитного состояния, возраста пациента, объема и локализации кровоизлияния, степени перифокальной ишемии. Представлена общемозговой, очаговой менингиальной, вегетативной симптоматикой.

Дебют заболевания острый, острейшая головная боль, потеря сознания, психомоторное возбуждение, выраженные вегетативные реакции. На фоне грубой общемозговой симтоматики рано проявляются очаговые симптомы, соответствующие локализации гематомы (контрлатеральный гемипарез или гемиплегия, с патологическими знаками, насильственным поворотом головы и глаз в сторону кровоизлияния). При прорыве крови в желудочки и при значительном объеме гематомы отмечается картина аксиальной дислокации мозга.

Осложнением острого периода кровоизлияния являются:

– прорыв крови в желудочки (30-85%),

– дислокационный синдром

– развитие острой окклюзионной гидроцефалии,

– вторичные геморрагии в ствол мозга.

Диагностика

-клинический осмотр, сбор анамнеза.

-проведение люмбальной пункции, для выявления субарахноидального кровоизлияния,

– КТ головногомозга,

– МРТ с различными сосудистыми программами.

– Осмотр глазного дна

По расположению к внутренней капсуле различают:

– латеральные, т. е. расположенные

кнаружи от внутренней капсулы – у 55% больных,

– медиальные, т. е. расположенные кнутри от внутренней капсулы – у 30% больных,

– смешанные и субкортикальные у 15% больных, расположенные вблизи коры и, как правило, не распространяющиеся за пределы одной доли мозга.

Основными компонентами инсультной службы являются следующие:

– организатор

– мультидисциплинарная бригада,

– немедленная госпитализация в отделение для острых больных

– быстрая амбулаторная оценка специалистом тех больных, которые не нуждаются в госпитализации,

– возможность быстрого проведения КТ для госпитализированного и амбулаторного больного.

– быстрый доступ к неинвазивным методам обследования сосудов, каротидная ангиография (КАГ), при необходимости, к хирургическому воздействию,

– инсультное отделение,

– возможность длительного ухода на дому, или в специализированных лечебных учреждениях

Основная цель хирургического лечения ГИ заключается в максимально полном удалении сгустков крови при минимальном повреждении окружающей паренхимы мозга, с целью уменьшения масс-эфекта, снижение общего и локального ВЧД, уменьшение высвобождения из гематомы нейротоксических веществ. Чем раньше выполнена операция, тем лучше результат. Ставится под сомнение необходимость операций в первые 6 часов после кровоизлияния, когда наиболее велик риск повторных кровоизлияний.

Хирургическое лечение

По разным данным хирургическому лечению с ГИ подлежат 3 человека на 100 000 населения. При отборе больных на операцию ведущими факторами являются тяжесть состояния пациента, степень угнетения сознания, характер кровоизлияния. Наличие и степень выраженности внутричерепной гипертензии и ДС

Открытые транскортикальные операции показаны при

– лобарных ГИ

– ГИ в мозжечок

– латеральных ГИ причем, если у пациента быстро нарастает клиника дислокационного синдрома, операция рассматривается как этап реанимационного пособия.

Во всех других случаях риск летального исхода или грубого неврологического дефицита после подобного открытого вмешательства равен таковому при консервативной терапии или выше.

К малотравматичным методам удаления гематом относятся эндоскопические и стереотаксические операции.

Эндоскопически удается удалить больший объем гематом. Современные модели эндоскопов позволяют удалять до 100 % объема гематом. Тем не менее, гематому часто при эндоскопических операциях полностью не удаляют, чтобы не спровоцировать кровотечение, а оставшуюся ее часть аспирируют после фибринолиза.

Метод пункционной аспирации и локального фибринолиза сегодня является распространенным и эффективным способом удаления глубинно расположенных гематом без нанесения дополнительной травмы мозгу. Метод может быть использован как самостоятельная операция, выполняемая по анатомическим ориентирам головы, под интраоперационным контролем УЗИ, КТ или МРТ, либо как дополнение к стереотаксической или эндоскопической операции.

Смертность, даже при тщательном отборе больных, при открытых вмешательствах, составляет до 39%, при локальном фибринолизе до 18%.

Артериосинусные соустья

Артерио-синусные соустья головного мозга встречаются относительно редко. Среди них наиболее часто встречаются каротидно-кавернозные соустья, сопровождающиеся развитием пульсирующего экзофтальма. Другие артерио-синусные соустья являются редким видом поражения сосудов и его оболочек.

Основная причина формирования ККС ЧМТ.

В клиническом течении выделяют 3 периода

– острый, когда появляются основные симптомы

– период компенсации, когда возможен регресс некоторых симптомов

– период суб – и декомпенсации когда симптоматика нарастает.

Симптомы ККС

– непосредственно связанные с ККС пульсирующий шум, выслушивающийся над орбитой. Шум исчезает при передавливании ОСА, экзофтальм, пульсация глазного яблока, расширение и пульсация вен лица и свода черепа, отек конъюнктивы – хемоз, нарушении подвижности глазного яблока, птоз, диплопия,

– вторичные симптомы, связанные с длительным застоем в кавернозном синусе, глазнице, изменения в роговице, панофтальмит, атрофия зрительного нерва, снижение зрения, носовые кровотечения

– симптомы, связанные с причиной ККС повреждение ЧН, общемозговые симптомы.

Диагностика ККС

– характерная клиника,

– КАГ

Прогноз при ККС относительно неблагоприятен. 10-15% погибают от внутричерепных или носовых кровотечений, 50-60% теряют зрение, и психически неполноценными, 5-10% выздоравливают от спонтанного тромбоза ККС.

Хирургическое лечение

Методом выбора в настоящее время является окклюзия соустья баллон-катетером, со стороны кавернозного синуса с сохранением проходимости ВСА. Другие виды операций применяются значительно реже, такие как перевязка сонной артерии на шее, перевязка верхней глазничной вены, клипирование или выключение ВСА.

Мировой приоритет в лечении ККС отделяемым баллоном-катетером принадлежит , который не только разработал эту методику, но и ввел ее в практическую медицину.

Для улучшения результатов лечения сосудистой патологии головного мозга предлагается действовать по единому алгоритму. При поступлении больного с подозрением на сосудистое заболевание головного мозга, необходимо в первую очередь обеспечить восстановление нарушенных витальных функций, добиться их стабилизации. Провести консультацию с неврологом ЗТЦМК, при необходимости и по рекомендации невролога – консультация нейрохирурга. Решить вопрос о возможности транспортировки больного с анестезиологом ЗТЦМК. Проводить курс лечения и, что самое важное, ранней реабилитации в условиях ЦРБ в соответствии с рекомендациями консультантов. После выписки из стационара, при благоприятном исходе необходимо решить вопрос о проведении больному в плановом порядке обследования сосудистой системы головного мозга (КАГ, МРТ по сосудистой программе, МСКТ по сосудистой программе). Проводить реабилитационные мероприятия в ЛПУ по месту жительства или направление больных в реабилитационные центры Забайкальского края.

В заключении следует сказать, что сосудистая патология головного мозга очень сложная, многогранная, во многом нерешенная проблема. Решение ее требует нестандартных подходов, хорошего владения хирургической техникой, объединения технологий и ресурсов, создания высокотехнологичных центров по оказанию специализированной помощи с наличием большого количества разнообразных специалистов. В настоящее время этой проблемой занимается множество специалистов самых разных специальностей и областей знаний, что позволяет надеяться, на получение хороших результатов в будущем.